SUY TĨNH MẠCH CHI dưới mạn

SUY TĨNH MẠCH CHI DƯỚI MẠN PGS TS Nguyễn Hoài Nam Đại học Y dược TP HCM Đại cương Trong điều kiện sinh lý bình thường, máu hệ tĩnh mạch lưu chuyển từ hai chân tim theo chiều từ lên trên, ngược theo chiều trọng lực, dù thể tư đứng nhờ vào hệ thống van lòng tĩnh mạch Khi hệ thống van bị hư hỏng, suy yếu, dòng máu sinh lý nói trên, lòng tĩnh mạch xuất dòng máu chảy theo chiều ngược lại, gọi dòng trào ngược Chính dòng trào ngược gây triệu chứng suy tĩnh mạch chân: đau, nặng, mỏi, vọp bẻ, phù chân Ở nước tiên tiến Châu Âu, Mỹ v.v…, bệnh lý tĩnh mạch có ý nghĩa Y tếXã hội quan trọng bệnh thường gặp Theo thống kê Pháp, bệnh suy tĩnh mạch mạn tính chiếm đến 1% nam giới 4,5% nữ giới tuổi trưởng thành, có 70% nữ khoảng 35% người làm việc Ở Việt Nam, thực tế bệnh thường gặp chưa thực có ý thầy thuốc bệnh nhân Cho đến nay, chưa có thống kê đầy đủ loại bệnh Tuy nhiên, theo dự đoán chuyên gia Y tế, bệnh gia tăng với phát triển kinh tế thay đổi nếp sống nước ta Giải phẫu – sinh lý bệnh Các tĩnh mạch chi phân chia làm hệ thống: É Hệ tĩnh mạch sâu tĩnh mạch kèm với động mạch tĩnh mạch chày, tĩnh mạch mác, tĩnh mạch chậu v.v…các tĩnh mạch lớn có van, tĩnh mạch chủ van tĩnh mạch không bị giãn, bệnh chủ yếu hệ thống tĩnh mạch viêm tắc tĩnh mạch É Hệ tĩnh mạch nông chi có hai nhóm: tĩnh mạch hiển tĩnh mạch hiển Tĩnh mạch hiển lớn mặt đùi từ mặt trước mắt cá đến chỗ nối tĩnh mạch đùi-chậu (ngay nếp bẹn) Tĩnh mạch hiển nhỏ nằm phía từ mặt trước mắt cá lên đến khoeo chân đổ vào tĩnh mạch khoeo Ngoài ra, bao gồm tĩnh mạch da Bệnh lý suy tĩnh mạch mạn tính thường hay xảy hệ thống É Hệ tĩnh mạch xuyên có nhiệm vụ đưa máu từ hệ thống tĩnh mạch nông vào hệ tĩnh mạch sâu bao gồm nhiều nhóm Các val TM có tác dụng làm cho máu không chảy ngược TM nhỏ có nhiều van Máu di chuyển lòng tĩnh mạch theo chiều từ nông vào sâu từ lên nhờ hệ thống van mở máu trung tâm đóng lại không cho máu chảy ngược lực hút hoạt động hoành, sức hút tim, áp lực âm vùng trung thất lực đẩy hoạt động hệ thống Tùy theo vị trí nguyên nhân tổn thương bệnh giãn tĩnh mạch chi chia làm nhóm: É Nhóm giãn tĩnh mạch tiên phát hay gọi giãn tĩnh mạch vô căn: nhóm này, ban đầu tĩnh mạch bị giãn dài sau van tĩnh mạch dần chức Nguyên nhân thường từ hệ TM nông · Khiếm khuyết cấu trúc, chức van TM hiển · Thành TM yếu : sợi collagen nhiều sợi đàn hồi · Thông ĐTM nhỏ (bẩm sinh) → sung huyết TM → Giãn TM É Nhóm giãn tĩnh mạch thứ phát, thường viêm tĩnh mạch: Ở nhóm van tĩnh mạch bị chức trước, sau tĩnh mạch bị giãn dài Nguyên nhân thường từ hệ TM sâu → tổn thương hệ van TM sâu xuyên → giãn TM nông É Giãn tĩnh mạch người có thai, tác dụng nội tiết tố sinh dục nữ chèn ép tử cung bị to có thai É Giãn tĩnh mạch bẩm sinh, nguyên nhân bất thường thành tĩnh mạch làm nghẹt tĩnh mạch sâu dò động tĩnh mạch (dạng u máu hỗn hợp) Các ĐTB giải phóng chất gây viêm dẫn tới trình viêm É Các hóa chất trung gian gây viêm, hóa chất tự gây độc tế bào Các hóa chất có tính chất gây đau (đau, nóng, dị cảm đêm) É Tiêu hủy sợi collagen, tiêu hủy lớp áo TM → TM trở nên suy yếu giãn É Về lâu dài TM giãn ứ gây viêm đau, hậu thiếu oxy tế bào, tổn thương suy yếu thành mạch Biến chứng giãn tĩnh mạch: É Trước tiên biến chứng rối loạn huyết động học: cẳng chân bệnh nhân bị sưng to, có triệu chứng đau buốt mặt sau cẳng chân, chuột rút đêm É Nặng bệnh nhân bị viêm tắc tĩnh mạch, chân nóng, sưng đỏ, tĩnh mạch nông rõ viêm cứng É Giai đoạn cuối diễn tiến đến tình trạng giãn to toàn hệ tĩnh mạch, tĩnh giãn lớn, ứ trệ tuần hoàn rối loạn dinh dưỡng da chân phía gây viêm loét, nhiễm trùng khó điều trị É Cục thuyên tắc tách rời khỏi thành tĩnh mạch, tim gây thuyên tắc động mạch phổi, biến chứng nặng đưa đến tử vong không cấp cứu kịp thời Các yếu tố nguy Trên thực tế người có khả bị bệnh này, có số người thuộc nhóm có nguy cao hay mắc bệnh Di truyền mẫu số chung cho bệnh nhân này, thực hành bệnh viện hàng ngày nhận thấy có số người di truyền dễ bị mắc bệnh người khác, nguyên nhân thay đổi enzyme mô liên kết Nữ thường bị nhiều nam ảnh hưởng nội tiết tố nữ, thai nghén lên thành tĩnh mạch, phải đứng lâu số ngành nghề đặc biệt bán hàng, thợ dệt, khối lượng thấp dùng giày không thích hợp Tăng trọng mức yếu tố nguy lực tác động từ phía trước để hút máu bị giảm dòng trào ngược ly tâm phát sinh gia tăng áp lực từ ổ bụng Chủng tộc có nhiều ảnh hưởng đến bệnh này, trừ chúng kết hợp với phát triển kinh tế thay đổi cách sống Tại Pháp, cộng đồng người dân di cư đến từ nước vùng bắc Phi hay bị bệnh giãn tĩnh mạch, đa số họ người dân nghèo, sống điều kiện vật chất thiếu phải làm việc nặng nhọc, đứng lâu, nhiệt độ cao vùng chân: nội trợ, giặt quần áo, thợ dệt, tài xế v.v… Thuốc ngừa thai sử dụng nội tiết tố nên yếu tố nguy thai nghén Phẫu thuật gây biến chứng huyết khối tĩnh mạch viêm tĩnh mạch phẫu thuật vùng tiểu khung phẫu thuật sản khoa niệu khoa thủ thuật khác bó bột, bất động lâu gãy xương v.v… Tuy nhiên, gần tầm quan trọng yếu tố nguy giảm bớt Những bệnh theo chế độ ăn kiêng có nhiều chất bột, chất xơ hay bị táo bón dễ bị giãn tĩnh mạch Các triệu chứng chẩn đoán Theo thống kê nghiên cứu đa trung tâm Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh chủ xướng: Đa số bệnh nhân 77,6% bệnh tĩnh mạch trước Điều nói lên thực trạng bệnh lý tĩnh mạch nước ta, chủ yếu bệnh nhân quan tâm, ngại khám, thầy thuốc coi nhẹ bỏ sót triệu chứng Trong đó, 91,3% bệnh nhân không điều trị 8,7% điều trị không phương pháp chủ yếu sử dụng loại thuốc chữa triệu chứng Aspirin, lợi tiểu loại thuốc ĐôngY 4.1 Triệu chứng Cơ năng: nặng, tê, chuột rút Các triệu chứng thường giảm vào buối sáng tăng lên vào buổi chiều, chuột rút hay xảy đêm Các triệu chứng bớt bệnh nhân kê chân cao buổi tối ngủ Thực thể: thường gặp giai đoạn đầu phù hai chi Về sau, triệu chứng nặng dần xuất mảng rối loạn dinh dưỡng da tĩnh mạch giãn dần, ngoằn nghoèo, có đợt viêm tắc tĩnh mạch với triệu chứng nhiễm trùng toàn thân sốt cao, môi khô lưỡi dơ chỗ tĩnh mạch bị viêm đỏ, bên lòng xuất cục thuyên tắc cứng v.v… Sờ để biết độ cứng phần mềm, đặc biệt vùng trước xương chày, so sánh hai bên Ngoài ra, sờ thấy đoạn tĩnh mạch cứng, phù nề, cục thuyên tắc xác định nhiệt độ da Các thủ thuật để đánh giá tình trạng van tĩnh mạch hiển như: thủ thuật Schwarz, thủ thuật ho, thủ thuật Trendelenburg thủ thuật Perthe É Thủ thuật Schwatz: gõ chỗ TM giãn với tay xem kết sóng truyền TM với tay kia, sóng truyền thấp dần van bị suy É Thủ thuật ho: Sự nẩy lên tĩnh mạch phản hồi sau ho tạo yếu van tĩnh mạch hiển lỗ đổ tĩnh mạch hiển, tĩnh mạch đùi É Thủ thuật Trendelenburg: Bảo bệnh nhân nằm ngửa, đưa chân cao đoạn TM giãn không máu nữa, buộc dây thun ngang qua phần đùi bảo người bệnh đứng lên; đoạn TM không giãn giãn mở dây thun, van chỗ đổ vào TM sâu bị suy É Thủ thuật Perthe : người bệnh đứng, buộc dây thun quanh qua đùi, đầu gối bảo người bệnh bước hay đứng đầu ngón chân, đoạn TM giãn không xuất mạch nối nông – sâu bình thường TM sâu hoạt động tốt Siêu âm Doppler màu mạch máu, với phương pháp cho phép xác định rối loạn huyết động học (máu trào ngược), tình trạng van tĩnh mạch, mức độ giãn tĩnh mạch cục thuyên tắc lòng mạch.SA Doppler TM hiển, TM sâu, TM xuyên đánh giá trình trạng dòng máu trào ngược, tình trạng van, có hay không huyết khối 4.2 Chẩn đoán Chẩn đoán xác định É Lâm sàng: thấy đoạn tĩnh mạch bị giãn, ngoằn ngoèo, da đổi màu, rối loạn dinh dưỡng, loét xuất u máu É SA Doppler tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt: É Phù chân voi: thường bị bên É Phù mỡ: chân to người béo É Loét động mạch: chân khô thiểu dưỡng, loét đầu ngón chân, chân teo É Loét dò động tĩnh mạch: có sẹo thượng lưu, vùng hạ lưu bị thiểu dưỡng nên bị loét, sờ thấy lạnh Phân chia giai đoạn É GĐ 1: không triệu chứng thực thể, có hội chứng É GĐ2 : suy TM nhẹ, phù nề mắt cá, giãn TM nhẹ khu trú hình lưới, mạng É GĐ 3: suy TM trung bình, phù nề xơ bì hóa, da sạm, giãn TM nặng É GĐ 4: suy TM nặng, phù nề rõ, loét loạn dưỡng Phân loại theo CEAP (Clinique Etiologie Anatomie Physiopathologie) É Độ 0: Chỉ có triệu chứng , chưa có ST thực thể É Độ 1: Giãn TM xa , TM dạng lưới , sưng mắc cá chân É Độ 2: Phình giãn TM ( varicose veins ) É Độ 3: Phù không thay đổi da É Độ 4: Da sạm , chàm , xơ mỡ bì É Độ 5: độ kèm loét lành É Độ 6: độ kèm loét tiến triển 5 Điều trị Các phương pháp điều trị É Tuân thủ nếp sinh hoạt ngừa bệnh É Băng thun vớ thun lúc đứng É Uống thuốc tăng trương lực mạch máu ngăn cản ứ trệ, viêm, đau, bảo vệ vi tuần hoàn É Chích xơ hoá TM É Phẫu thuật : rút bỏ TM giãn lớn, lấy máu đông, sửa van É Laser Phòng ngừa Phương pháp nhằm chặn đứng trào ngược làm cho lực tác động lên dòng chảy tĩnh mạch tốt Bao gồm: Để chân cao nằm nghỉ, tập mạnh hơn, tránh đứng hay ngồi lâu, mang vớ thun hay quấn chân băng thun, sửa lại vị trí bàn chân dị tật, tránh béo phì, tập hít thở sâu, ăn chế độ có nhiều chất xơ để tránh táo bón v.v… Băp ép chi Băng ép nhằm phục hồi áp suất chênh lệch hai hệ thống tĩnh mạch nông sâu thông qua hệ thống xuyên, giảm đường kính lòng tĩnh mạch để tăng khả vận chuyển nghỉ ngơi gắng sức Điều trị thuốc Điều trị nội khoa với thuốc làm bền thành mạch phần lớn có tác dụng giai đoạn đầu giãn tĩnh mạch Tác dụng chính: É Tăng trương lực TM, chống đông É Cải thiện dẫn lưu bạch huyết, bảo vệ hệ vi tuần hoàn É Cải thiện trao đổi chất máu mô tế bào Các thuốc É Daflon É Rutin C É Veinamitol Tiêm xơ hóa TM Tiêm gây xơ chỗ với thuốc làm xơ hóa lòng mạch máu Chỉ định: É Tĩnh mạch giãn nhỏ (Reticular Telangiectases) É TM giãn đơn độc É TM giãn gối É TM giãn lại sau rút bỏ TM hư Chống định: dị ứng thuốc Tác dụng phụ: chích xơ TM É Dị ứng É Viêm tắc TM É Hoại tử da É Sắc tố da Thuốc chích xơ: pha loãng hay đậm đặc tuỳ TM chích có kích thước nhỏ hay lớn dần ( 0,4 mm → mm → mm ) É Polidocanol (Aethoxysclerol) É Iodine É Sodium tétradecyl sulfate É Hypertonic saline Laser nội mạch RFA (Radiofrequency Ablation) phương pháp hủy mô nhiệt gây ma sát ion mô tác động dòng điện xoay chiều có tần số nằm khoảng sóng âm (200 - 1.200 MHz) Dòng điện từ máy truyền vào mô thể qua điện cực dạng kim (needle electrode), dòng sóng radio truyền vào đầu kim sinh nhiệt Nhiệt ma sát làm khô mô xung quanh dẫn đến làm nước tế bào hoại tử đông phần mô cần hủy RFA nhằm mục đích loại bỏ dòng máu trào ngược tĩnh mạch hiển lớn, thường thực cho bệnh nhân giãn tĩnh mạch chân độ trở lên theo phân độ CEAP Bệnh nhân suy tĩnh mạch điều trị nội khoa tích cực thuốc mang vớ áp lực tháng chưa thuyên giảm triệu chứng hay không cải thiện điểm độ nặng lâm sàng, siêu âm có dòng trào ngược hệ tĩnh mạch, điều trị RFA Cơ chế: É Làm tắc TM Laser đưa vào lòng TM É Phương pháp xâm hại É Tỉ lệ tắc mạch > 90% Laser gây tổn thương nhiệt cho lớp nội mạch, thành mạch đến áo (có thể gây hư tắc mạch) Thuận lợi: không cần nằm viện, phục hồi nhanh, giá thành rẻ Sau đốt Laser băng thun ngày, đeo tất khoảng tháng phải để tránh huyết khối Phẫu thuật Phẫu thuật với hai phương pháp chính: Lấy bỏ tĩnh mạch nông bị giãn gọi phương pháp Stripping dụng cụ chuyên dùng cho phép rút tĩnh mạch làm lòng gà phương pháp Chivas lấy đoạn tĩnh mạch bị giãn hệ thống xuyên, phương pháp điều trị triệt để có tỷ lệ tái phát thấp Ngoài ra, người ta áp dụng phương pháp làm lạnh với Nitơ lỏng âm 90oC để làm nghẹt lòng tĩnh mạch qua ống thông lòng tĩnh mạch, nhiên phương pháp cho tỷ lệ tái phát cao đến 30% trường hợp [...]... đích loại bỏ dòng máu trào ngược trong tĩnh mạch hiển lớn, thường được thực hiện cho những bệnh nhân giãn tĩnh mạch chân độ 2 trở lên theo phân độ CEAP Bệnh nhân suy tĩnh mạch đã điều trị nội khoa tích cực bằng thuốc và mang vớ áp lực hơn 1 tháng nhưng chưa thuyên giảm triệu chứng hay không cải thiện điểm độ nặng lâm sàng, siêu âm có dòng trào ngược trong hệ tĩnh mạch, cũng có thể điều trị bằng RFA Cơ... một dụng cụ chuyên dùng cho phép rút các tĩnh mạch như chúng ta làm lòng gà và phương pháp Chivas lấy các đoạn tĩnh mạch bị giãn của hệ thống xuyên, đây là phương pháp điều trị khá triệt để có tỷ lệ tái phát thấp nhất Ngoài ra, hiện nay người ta còn áp dụng phương pháp làm lạnh với Nitơ lỏng âm 90oC để làm nghẹt lòng tĩnh mạch qua một ống thông trong lòng tĩnh mạch, tuy nhiên phương pháp này cho tỷ lệ...Băng ép nhằm phục hồi áp suất chênh lệch giữa hai hệ thống tĩnh mạch nông và sâu thông qua hệ thống xuyên, giảm đường kính của lòng tĩnh mạch để tăng khả năng vận chuyển khi nghỉ ngơi cũng như khi gắng sức Điều trị thuốc Điều trị nội khoa với các thuốc làm bền thành mạch nhưng phần lớn chỉ có tác dụng trong giai đoạn đầu của giãn tĩnh mạch Tác dụng chính: É Tăng trương lực TM, chống đông É Cải thiện... É Phương pháp ít xâm hại É Tỉ lệ tắc mạch > 90% Laser gây tổn thương nhiệt cho lớp nội mạch, thành mạch đến áo ngoài (có thể gây hư tắc mạch) Thuận lợi: không cần nằm viện, phục hồi nhanh, giá thành rẻ Sau khi đốt Laser thì băng thun 1 ngày, đeo tất khoảng 1 tháng và phải đi bộ để tránh huyết khối Phẫu thuật Phẫu thuật với hai phương pháp chính: Lấy bỏ các tĩnh mạch nông bị giãn gọi là phương pháp... Rutin C É Veinamitol Tiêm xơ hóa TM Tiêm gây xơ tại chỗ với các thuốc làm xơ hóa lòng mạch máu Chỉ định: É Tĩnh mạch giãn nhỏ (Reticular và Telangiectases) É TM giãn đơn độc É TM giãn dưới gối É TM giãn còn lại sau rút bỏ TM hư Chống chỉ định: dị ứng thuốc Tác dụng phụ: chích xơ TM É Dị ứng É Viêm tắc TM É Hoại tử dưới da É Sắc tố da Thuốc chích xơ: có thể pha loãng hay đậm đặc tuỳ TM được chích có... dần ( 0,4 mm → 2 mm → 5 mm ) É Polidocanol (Aethoxysclerol) É Iodine É Sodium tétradecyl sulfate É Hypertonic saline Laser nội mạch RFA (Radiofrequency Ablation) là phương pháp hủy mô bằng nhiệt gây ra do bởi sự ma sát của các ion trong mô dưới tác động của dòng điện xoay chi u có tần số nằm trong khoảng sóng âm thanh (200 - 1.200 MHz) Dòng điện từ máy được truyền vào mô cơ thể qua một điện cực dạng