Định nghĩa và phân loại mới về tăng áp phổi

Định nghĩa và phân loại mới về tăng áp phổi New definition and classification of pulmonary hypertension Dương Qúy Sỹa,b, Lê Đồng Nhật Nama, Dương-Ngô Carinea, Mai Hữu Thanh Bìnhb, Hứa H

Định nghĩa và phân loại mới về tăng áp phổi

New definition and classification of pulmonary hypertension

Dương Qúy Sỹa,b, Lê Đồng Nhật Nama, Dương-Ngô Carinea, Mai Hữu Thanh Bìnhb, Hứa Huy Thônga

Đinh-Xuân Anh Tuấna

a Bệnh viện Cochin - Trường ĐH Y Khoa Paris Descartes, Pháp

b Trường CĐYT Lâm Đồng, Việt Nam

TÓM TẮT

Những tiến bộ đáng kể trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh tăng áp phổi đã đặt được trong những năm vừa qua, nhờ chúng ta hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh học Trong phân loại bệnh tăng áp phổi, cơ chế bệnh sinh rất đa dạng Vì thế, tốt nhất nên đưa bệnh nhân đến những trung tâm đặc biệt để tiến hành khảo sát chẩn đoán đầy đủ, bao gồm cả việc thực hiện thông tim Tuy nhiên, việc phát hiện sớm tăng áp phổi là cần thiết trước khi tiến hành thông tim nhằm xác định chẩn đoán Vì bản chất phức tạp của bệnh lý tăng áp phổi ,việc phối hợp

đa chuyên môn trong điều trị vẫn là thiết yếu

Tạp chí Hô hấp Pháp-Việt 2010;01(01):42-48

 Hội Phổi Pháp-Việt (AFVP) 2010 Bản quyền riêng

Từ khóa

Tăng áp phổi

Áp lực động mạch phổi

Tổn thương dạng đám rối

Tác giả liên hệ

TS Dương Qúy Sỹ

Laboratoire UPRES-2511

ĐH Y Khoa René-Descartes

Bệnh viện Cochin, Paris, Pháp

Trường CĐYT Lâm Đồng, Việt Nam

Tel : +33 0158413065

Địa chỉ e-mail :

sy.duong-quy@cch.aphp

THÔNG TIN BÀI VIẾT

ABSTRACT

Many advances in diagnosis and treatment of pulmonary hypertension have been considera-bly obtained in recent years due to a better understanding of pathogenesis of the disease In the classification of pulmonary hypertension, the etiology of the disease is diverse Hence, it would be preferable to refer the patients to specialist centers earlier to perform the whole diagnosis including right heart catheterization However, before the proceeding of catheteri-zation to confirm the diagnosis, the screening and early diagnosis of the disease are neces-sary Given the complexity in pathogenesis of pulmonary hypertension, the multidisciplinary management is still required

J Fran Viet Pneu 2010;01(01):42-48

  Association Franco-Vietnamienne de Pneumologie (AFVP) All right reserved

Key-words

Pulmonary hypertension

Pulmonary arterial pressure

Plexiform lessions

Xung đột quyền lợi : không

MỞ ĐẦU

Việc chẩn đoán và điều trị bệnh tăng áp phổi (TAP) đã tiến bộ một cách đáng kể trong hai năm gần đây Nhờ vào sự hiểu biết rõ ràng hơn về cơ chế bệnh học và nhờ những tiến bộ trong điều trị, tỉ lệ sống trung bình của bệnh nhân bị TAP đã được nâng cao rõ rệt Hiện tại,

có hơn một nửa bệnh nhân vẫn sống 5 năm sau khi phát hiện ra bệnh [1]

Vào năm 2009, sự xuất hiện những Khuyến cáo chung của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC : European Society of Cardiology) (2) và Hội Hô hấp Châu Âu (ERS : European Respiratory Society) [3] trong việc điều trị TAP đã mang lại những thông tin chính xác hơn trong việc định nghĩa, phân loại cũng như điều trị

Trên quan điểm của những khuyến cáo mới đây, bài báo tổng quan này sẽ tổng hợp chung

về sinh lí bệnh học, định nghĩa cũng như phân loại bệnh TAP

TỔNG HỢP VỀ CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH VÀ SINH BỆNH HỌC

PHÂN TỬ CỦA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI (TAP)

Sinh lý bệnh của TAP

Về mặt sinh lý bệnh học, TAP có cơ chế chính liên quan tới sự co

mạch phổi gây ra bởi hiện tượng giảm oxy phế nang [4] Sự co

mạch này gây ra do một sự mất cân bằng giữa những yếu tố gây

dãn mạch (oxyt nitơ, prostacyclinE) và những chất gây co mạch

(thromboxanE A2, EndothelinE-1, Angiotensine-II) sau sự thiếu

oxy

Cơ chế sinh lý bệnh thứ hai trong bệnh TAP có liên quan tới sự

giảm bề mặt trên tiết diện ngang của mạng lưới mạch máu phổi

[5].Thông thường là do bệnh lý nhu mô phổi (xơ phổi, xơ cứng bì

hệ thống) và do sự tắc nghẽn do cục máu đông trong động mạch

phổi gần hoặc xa

Một cơ chế khác giữ vai trò khó bỏ qua trong cơ chế sinh lý bệnh

TAP là sự quá tải thể tích và áp lực trong các bệnh lý tim mạch

Sự quá tải gây ra bởi sự tồn tại của nối tắc (shunts) trong tim,

khiến tăng đổ đầy tim phải và tăng áp lực thượng nguồn của tĩnh

mạch và động mạch phổi Vì vậy, trường hợp sau cùng này

thường thấy trong bệnh lý thuyên tắc tĩnh mạch phổi và

héman-giomatose mao mạch phổi [6, 7]

Sinh bệnh học phân tử của TAP

Cơ chế bệnh học phân tử của TAP đáng chú ý là sự mất cân bằng

giữa những yếu tố gây co mạch và dãn mạch, gây nên bất thường

về trương lực mạch máu phổi Như vậy, vai trò của những chất

dẫn truyền tín hiệu gây co mạch và dãn mạch là chủ chốt trong

việc kiểm soát trương lực mạch máu phổi

Endotheline 1 (ET-1)

ET-1 là một chất co mạch rất mạnh và cũng mang tác động đối

với sự phân bào Nồng độ ET-1 trong máu có tương quan với

kháng lực mạch máu phổi và khả năng sống còn của bệnh nhân

mắc bệnh TAP [8, 9] Sự gắn kết giữa ET-1 và thụ thể ETA, ETB

kích hoạt protein G cặp với phospholipase C sẽ gây nên sự tăng

nồng độ canxi nội bào là nguyên nhân của sự co cơ trơn mạch

máu

Serotonine (5-hyroxytryptamine, 5-HT)

Hoạt tính của hệ thống 5-HT tăng cao trong bệnh TAP và gắn liền

với vai trò của thể vận chuyển của serotonine (SERT) và của

tryp-tophane hydroxylase 1 (TPH1), có tham gia vào quá trình tổng

hợp 5-HT [10,11]

Những chất gây chán ăn (aminorex và fenfluramine) gây tăng áp

phổi bằng cách tác động như chất nền (substrat) của SERT, gây

ra sự phóng thích 5-HT [12]

Monoxyt nitơ (NO)

NO được tổng hợp bởi enzyme NO synthase (NOS) với sự có mặt

của các yếu tố phụ khác NO kích hoạt men guanylate cyclase hòa

tan (sGC) có tác dụng chuyển hóa Guanosine Monophosphate

(GMPc) và gây sự dãn mạch thông qua protein kinase G (PKG)

NO cũng có vai trò chống tăng sinh trên những tế bào cơ trơn

(TBCT) và hiệu quả chống kết dính tiểu cầu [13]

Trong TAP, mức độ biểu hiện của men NOS nội mô, sự sản xuất

NO và độ khả dụng sinh học của NO đều giảm trong mô phổi

[14]

Prostacyclin (PGI2) và Thromboxane-A2 (TxA2) PGI2 là một chất dãn mạch nội sinh tác động trên sự tổng hợp adenosine monophosphate vòng (cAMP) Trong bệnh TAP, mức biểu hiện của PGI2 và của men tổng hợp prostacycline bị giảm trong động mạch phổi, đặc biệt trong TAP với tổn thương mạch máu hình đám rối (plexiforme) [15, 16]

Trái lại, TxA2 là một chất kết dính tiểu cầu mạnh cũng là một yếu

tố co mạch quan trọng của con đường cyclose - oxygenase Biểu hiện của thụ thể TxA2 và dạng chuyển hóa của nó tăng ở bệnh nhân bị mắc bệnh TAP nguyên phát [17, 18]

Peptide vận mạch ruột non (VIP) Được biết đến như một chất dẫn truyền nội tiết thần kinh và gây dãn mạch, VIP có vai trò phổ biến trong bệnh lý TAP [19] Ở các bệnh nhân TAP, sự suy giảm về biểu hiện của VIP đã được ghi nhận gần đây [20] VIP có thể là một mục tiêu điều trị hấp dẫn trong tương lai

CẬP NHẬT VỀ ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI TĂNG ÁP PHỔI (TAP)

Định nghĩa TAP

Định nghĩa về huyết động học hiện nay của TAP là áp lực động mạch phổi trung bình (PAPm) ≥ 25 mmHg trong nghiệm pháp thông tim phải đo vào lúc nghỉ, kèm theo một áp lực động mạch phổi bít ≤ 15 mmHg (TAP tiền mao mạch) hoặc > 15 mmHg (TAP hậu mao mạch) [2, 3]

Các giá trị bình thường của áp lực động mạch phổi trung bình là 14,3 ± 3,3 mmHg ở người bình thường [21]

Định nghĩa trước kia của TAĐMP dựa trên mức PAPm > 30mmHg khi gắng sức đã được bỏ khỏi những khuyến cáo vì lí do không đủ

dữ liệu khoa học

Phân loại TAP

Phân loại mới về bệnh TAP được trình bày trong Bảng 1, trong đó vẫn giữ cấu trúc của bảng phân loại năm 1998 (Evian), được cập nhật năm 2003 (Venise) và được điều chỉnh gần đây vào năm

2008 (Dana Point) với các chỉnh lý đặc biệt

Nhóm 1 (tăng áp động mạch phổi, TAĐMP)

Trong bảng phân loại mới, TAĐMP gia đình được thay thế bằng TAĐMP di truyền, vì những đột biến gen mã hóa cho BMPR2, ALK1 hay endoglin đã được chứng minh rải rác trên những bệnh nhân bị TAĐMP nguyên phát (HTAPi)

TAĐMP liên quan tới bệnh lý cơ tim bẩm sinh đã được cập nhật bao gồm các biểu hiện lâm sàng và giải phẫu - sinh lý bệnh khác nhau nhằm xác định rõ hơn bệnh nhân

TAĐMP kèm theo bệnh lý khác Bao gồm những bệnh có cùng biểu hiện lâm sàng được tìm thấy trong TAĐMP với tổn thương mạch máu dạng plexiforme về mô học Trong nhóm này có TAĐMP đi kèm bệnh bilharziose và thiếu máu tán huyết mới được thêm vào

- TAĐMP trong bệnh bilharziose liên quan tới tới tăng áp lực cửa

- TAĐMP trong thiếu máu tán huyết thì liên quan tới hoạt động của đường dẫn truyền GMP vòng do sự tiêu thụ cao về NO

Nhóm 1’

Trong nhóm phụ này, bệnh lý thuyên tắc tĩnh mạch phổi và u

mạch máu (hémangiomatose) mao mạch cũng được xếp vào

Những bệnh lý này có chung một vài đặc điểm với TAĐMP tuy

nhiên chúng có khác biệt về xử trí

Nhóm 2 và Nhóm 3

Nhóm 2 bao gồm bệnh lý tim trái có sự rối loạn chức năng thất và

bệnh lý van tim

Nhóm 3 bao gồm những bệnh phổi mãn tính có hoặc không có

thiếu oxy máu như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hội

chứng ngưng thở khi ngủ, giảm thông khí phế nang

Nhóm 4

Bao gồm TAP sau tắc mạch phổi Như vậy sự phân biệt giữa tắc

mạch phổi nhánh gần và nhánh xa của bệnh lý này đã được bỏ đi

do thiếu những tiêu chuẩn chính xác cho phép phân biệt 2 thể

bệnh trên trong một vài trường hợp khó [25]

Nhóm 5

Nhóm này bao gồm những bệnh lý đa dạng dẫn tới TAP mà cơ

chế bệnh học chưa được hiểu rõ

CHẨN ĐOÁN TĂNG ÁP PHỔI

Chẩn đoán sớm Chẩn đoán TAP có thể khó khăn trong giai đoạn sớm vì tính chất không triệu chứng của căn bệnh vào giai đoạn này và những triệu chứng ban đầu không đặc hiệu Mặc dù với những khó khăn như vậy, việc xác định bệnh nhân theo bảng phân loại về chức năng của NYHA (Hội tim mạch Hoa Kỳ) là có thể Một phương tiện quan trọng trong việc xác định căn bệnh này ở giai đoạn sớm là tầm soát những nhóm có nguy cơ cao về tăng áp phổi

Lưu đồ chẩn đoán (Bảng 2) Theo bảng phân loại hiện thời, bệnh căn của TAP đa dạng, bao gồm các thể nguyên phát, di truyền, do thuốc hoặc độc chất, đi kèm nhiều bệnh lý khác nhau (bệnh hô hấp, viêm mô liên kết, nhiễm HIV) Vì vậy cần phải gửi bệnh nhân đến những trung tâm chuyên biệt để đánh giá chẩn đoán toàn thể bao gồm thực hiện thông tim phải, xét nghiệm quyết định để chẩn đoán TAP Việc tầm soát và xử trí sớm rất quan trọng vì theo số liệu cho thấy những bệnh nhân TAP độ II NYHA có tiên lượng và khả năng sống cao so với những bệnh nhân độ III [25]

Phân loại lâm sàng tăng áp phổi (TAP)

(Dana Point - Californie, 2008)

1 Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP)

1.1 Nguyên phát

1.2 Gia đình

1.2.1 BMPR2

1.2.2 ALK1, endogline (có hoặc không có bệnh dãn mạch xuất huyếtdo di truyền)

1.2.3 Không xác định

1.3 Gây ra bởi thuốc và độc chất

1.4 Đi kèm với:

1.4.1 Bệnh lý viêm mô liên kết

1.4.2 Nhiễm HIV

1.4.3 Tăng áp cửa

1.4.4 Bệnh lý tim bẩm sinh

1.4.5 Bilharziose

1.4.6 Thiếu máu tán huyết mãn tính

1.5 TAĐMP trường diễn ở trẻ sơ sinh

1’ Bệnh tắc tĩnh mạch phổi và/hoặc u máu mao mạch phổi

2 TAP có nguồn gốc tim trái

2.1 Rối loạn tâm thu

2.2 Rôi loạn tâm trương

2.3 Bệnh van tim

3 TAP kèm theo những bệnh lý hô hấp và/hoặc thiếu oxy máu

3.1 Bệnh hô hấp tắc nghẽn mạn tính

3.2 Bệnh phổi mô kẽ

3.3 Những bệnh phổi khác với hội chứng hỗn hợp tắc nghẽn và hạn chế

3 4 Ngưng thở khi ngủ

3.5 Giảm thông khí phế nang

3.6 Sống ở độ cao

3.7 Bất thường về phát triển

4 TAP sau thuyên tắc phổi mạn tính

5 TAP gây ra bởi những cơ chế chưa rõ và hoặc đa cơ chế

5.1 Rối loạn về máu : hội chứng tủy tăng sinh, bệnh của lách

5.2 Rối loạn hệ thống, Sarcoidosis, histiocytose X, lymphoangioléiomatose, neurofibromatose, viêm mạch máu

5.3 Rối loạn chuyển hóa : bệnh lý glycogène, bệnh Gaucher, rối loạn tuyến ức

5.4 Nguyên nhân khác : tắc nghẽn do khối u, xơ hóa trung thất, suy chức năng thận mạn hoặc thẩm phân

ALK-1: activin receptor-like kinase 1 gene ; BMPR2: bone morphogénétique protein receptor 2 [24]

Tableau 1 Nouvelle classification de l’hypertension pulmonaire

Bảng 2 Lược đồ chẩn đoán tăng áp phổi

* Bao gồm :

- Tìm dấu hiệu lâm sàng, kháng thể kháng nhân, CT scan cho TTMP, UMMP

- Hỏi bệnh sử : viêm mô liên kết ?

- Test HIV

- Thuốc, độc chất ?

- SA tim, SA tim qua thực quản, MRI tim : bệnh tim bẩm sinh ?

- Siêu âm bụng, xét nghiệm chức năng gan : tăng áp cửa ?

- Tìm thiếu máu tán huyết và bệnh bilharziose

TAP = tăng áp phổi ; SA : siêu âm

CNHH = chức năng hô hấp ; TTĐMP = thuyên tắc mạch phổi mãn tính

TTMP = tắc tĩnh mạch phổi ; UMMP = u mao mạch phổi

PAPm= áp lực động mạch phổi trung bình ; PCO = áp lực động mạch phổi bít [24]

Chẩn đoán TAĐMP (Nhóm 1)

Biểu hiện lâm sàng

Những dấu hiệu lâm sàng của TAĐMP rất thay đổi và không đặc

hiệu, thường được gợi lên bởi ảnh hưởng của căn bệnh lên tim

phải (tâm phế mãn) hoặc bởi những biểu hiện của bệnh lý nền,

như dãn mạch máu, loét đầu ngón và mảng xơ cứng trong bệnh

xơ cứng bì hệ thống Những tiền sử gợi ý cho TAĐMP và những

yếu tố nguy cơ của căn bệnh cũng cần được thăm dò

Chẩn đoán lâm sàng có thể của TAĐMP dựa trên sự hiện diện của

những dấu hiệu lâm sàng gợi ý với một bệnh cảnh nghi ngờ Triệu

chứng khó thở khi gắng sức được tìm thấy trong hầu hết các

trường hợp (95%) Những cơn đau ngực, thiểu hoặc ngất xảy ra

khi gắng sức, gợi ý về độ nặng của bệnh Triệu chứng ho ra máu

số lượng ít cũng có thể xảy ra trong TAĐMP

Những dấu hiệu suy thất phải cũng cần được tìm kiếm có hệ

thống Nghe tim có thể tìm ra tiếng vang mạnh B2 ở vị trí động

mạch phổi, tiếng thổi tâm thu của hở van 3 lá, và đôi khi có thể

có tiếng thổi tâm trương của hở van động mạch phổi

Xét nghiệm kèm theo

Để xác định chẩn đoán TAĐMP, nhiều xét nghiêm phụ cần thiết

phải được thực hiện

- Chụp phim phổi và chụp cắt lớp (CT scan)

Trên phim phổi thấy được dấu hiệu phì đại thân và nhánh gần của

độngh mạch phổi với sự tăng chỉ số tim - lồng ngực trong bệnh

tâm phế mạn Phim phổi cũng cho phép tìm ra những tổn thương

nhu mô phổi xác nhận sự tồn tại của bệnh hô hấp kèm theo Tuy

nhiên, những bất thường này cần được kiểm tra lại bằng CT scan

lồng ngực

- Điện tâm đồ (ĐTĐ)

ĐTĐ cho phép phát hiện những dấu hiệu của dày nhĩ phải (sóng P

cao ở chuyển đạo DII-DIII và 2 pha ở V1) và dày thất phải (dạng

S1Q3 liên quan đến sự dịch chuyển của tim về bên phải, sóng R

cao ở V1 và R < S ở V6, những rối loạn tái cực nhánh phải)

- Siêu âm tim xuyên thành ngực (SAT)

SAT gắn với doppler là xét nghiệm xác định TAĐMP nhờ vào nhiều

thông số khác nhau (vận tốc tối đa hở ba lá, áp lực động mạch

phổi tâm trương, áp lực nhĩ phải) ETTcho phép đánh giá rối loạn

thất trái cũng như bệnh van tim Xét nghiệm này cũng cho phép

tìm bệnh lý tim bẩm sinh hoặc nối tắc phải - trái bởi sự mở của lỗ

bầu dục Siêu âm tim xuyên thực quản đôi khi cũng cần thiết để

xác định những bất thường về tim đặc biệt ở septum auriculaire

- Thông tim phải

Thông tim phải là xét nghiệm tiêu chuẩn không thể thiếu để xác

định chẩn đoán TAĐMP Nó cũng cho phép đánh giá độ nặng của

bệnh và thực hiện cùng lúc nghiệm pháp đánh giá đáp ứng dãn

mạch với NO (liều 10 - 20ppm trong 5 phút qua mặt nạ hoặc ống

thở) Nghiệm pháp dương tính khi áp lực động mạch phổi trung

bình giảm (PAPm) ≥ 10 mmHg để đạt được giá trị ≤ 40 mmHg

với cung lượng tim tăng hoặc không đổi [25]

Những chất chỉ thị sinh hóa học

Những chất đánh dấu sinh hóa là một xét nghiệm quan trọng

trong diễn tiến của bệnh Tỷ lệ acide uric cao trong huyết thanh

hướng tới tiên lượng xấu ở những bệnh nhân bị TAĐMP [26] Sự

tăng t ỷ lệ peptide natri uretic (BNP, NT-proBNP) có liên quan với

tiên lượng xấu trong TAĐMP nguyên phát hoặc TAĐMP kèm theo

xơ cứng bì [27-29]

Những tổn thương đặc hiệu của TAĐMP (Nhóm 1)

Tổn thương mô học của TAĐMP thường ở dạng bệnh lý mạch máu dạng đám rối (plexiforme) (Hình 1) vốn chưa từng quan sát được trong những bệnh lý tăng áp phổi khác hay TAP sau khi bị thuyên tắc huyết khối mạn tính Tổn thương này đặc trưng bởi sự dày lớp media có liên quan tới hiện tượng tăng sinh quá mức của các tế bào cơ trơn và tẩm nhuận của mạng lưới mô liên kết và sợi đàn hồi, bởi sự xơ hóa lớp intima lien quan tới tẩm nhuận tế bào sợi fibroblast, tb sợi cơ và tb cơ Những tế bào này thường đi kèm tổn thương plexiform và cục máu đông có tổ chức và tái tạo kênh Tuy nhiên, những tổn thương mạch máu trong TAĐMP có thể kết hợp hoặc riêng biệt trên cùng bệnh nhân và giữa những bệnh nhân khác nhau (Hình 2 và 3)

Tầm soát TAP

Những bệnh nhân có nguy cơ về TAP được đặt dưới sự tầm soát định kì bao gồm việc truy tìm sự đột biến của gène BMPR2, bệnh

xơ cứng bì hệ thống hoặc tăng áp cửa Xét nghiệm kèm theo phù hợp nhất ở những bệnh nhân nghi ngờ bị TAĐMP (dựa vào bảng câu hỏi, khám lâm sàng, phim phổi và điện tâm đồ (ECG) đã thực hiện trước đó) là siêu âm tim Việc đánh giá những nguyên nhân gây bệnh khác có thể, như bệnh lý thuyên tắc do cục máu đông, được khuyến cáo đối với tất cả mọi bệnh nhân nghi ngờ TAĐMP Cuối cùng, chẩn đoán TAĐMP cần phải khẳng định bằng thông tim phải

Những chi tiết mới trong việc chẩn đoán TAP

Rõ ràng là những bệnh nhân bị TAP có những trệu chứng về rối loạn huyết động và liên quan đến bệnh lý mạch máu phổi đi kèm Những triệu chứng của TAP không đặc hiệu và xuất hiện khi gắng sức, bao gồm khó thở, mệt mỏi, ngất, đau ngực và ho, vv Sự giữ nước, đặc biệt là ascite xuất hiện trong những trường hợp rất nặng

Nếu khám lâm sàng chó phép chứng minh được dấu hiệu của TAĐMP thì chẩn đoán lâm sàng có vẻ không đủ cho chỉ định điều trị trong trung tâm tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định Vì bản chất phức tạp của bệnh lý TAĐMP, việc xử trí đa chuyên ngành vẫn không thể thiếu

HÌNH 1 Hình ảnh đặc trưng của tổn thương mạch máu dạng đám

rối Nhuộm màu hématoxyline éosine (độ phóng đại 20 lần)

Chẩn đốn chắc chắn là cần thiết vì việc điều trị phù hợp được

hướng dẫn tùy theo từng nguyên nhân gây bệnh và độ nặng của

TAP Những thăm dị bao gồm siêu âm tim, phim phổi, xét

nghiệm máu đối với những bệnh lý kèm theo, đo khả năng gắng

sức, chức năng phổi và những thơng số huyết động trong thơng

tim Những xét nghiệm này thường được làm khẩn cấp [30]

Xếp loại bệnh nhân theo bảng phân loại lâm sàng TAP là cần thiết

để điều trị thích hợp theo độ nặng của bệnh Đặc biệt, sự an tồn

và hiệu quả của trị liệu dành cho TAP chưa được xác lập rõ đối với

TAP do bệnh lý tim trái hoặc do bệnh hơ hấp cĩ hoặc khơng cĩ

thiếu oxy máu Chẩn đốn TAĐMP trở thành chẩn đốn loại trừ

Mơ hình hướng bệnh nhân đến những trung tâm đặc biệt về

TAĐMP đã tiến triển trong 5 năm qua, số bệnh nhân TAĐMP “giới

hạn” và suy tim với phân suất tống máu bảo tồn đã tăng cao Chỉ

duy nhất siêu âm tim khơng đủ nhạy để chẩn đốn TAĐMP và tất

cả những bệnh nhân mà chẩn đốn vẫn cịn nghi ngờ cần phải

làm thơng tim để đo chính xác những thơng số huyết động Xét

nghiệm xâm lấn này thường hữu ích khi nghi ngờ bệnh lý tâm

thất trái bởi sự tồn tại cùng lúc cao huyết áp, rung nhĩ, nhưng chỉ

khi ECG khơng cho phép xác định

Những phương tiện chẩn đốn mới và những phương pháp mới

nhằm phát triển những kỹ thuật này đã là đề tài của nhiều nghiên

cứu Chúng bao gồm những kỹ thuật, siêu âm tim như hiành ảnh

3 chiều tâm thất phải IRM được sử dụng để đo thể tích tống

máu, thể tích tâm trương của tâm thất trái và phải cĩ thể cĩ giá

trị tiên lượng đáng kể Mặt khác, người ta cũng cho thấy là những

biomarker huyết thanh như NT-proBNP cĩ giá trị tốt về tiên lượng

cho sự theo dõi, mặc dù chúng khơng hữu ích đối với chẩn đốn

dương tính TAĐMP

Trong khi test đi bộ 6 phút thì đơn giản trong việc thực hiện đối

với đa số bệnh nhân, những thơng tin khác về sinh lý bệnh như

cơ chế khĩ thở cĩ thể cĩ được nhờ test gắng sức tim-phổi Chúng

ta biết rằng việc xác định mức tiêu thụ tối đa Oxy (VO2 max) cĩ

giá trị tiên lượng, nhưng những thơng tin phụ cĩ thể đạt được từ

hệ số thơng khí/mức sản xuất CO2, đo Oxy máu động mạch và

những phép đo thường qui khác

KẾT LUẬN

TAP là một bệnh lý hiếm cĩ tiên lượng xấu Tỉ lệ tử vong của TAP

tăng cao với khoảng 15% trường hợp tử vong mỗi năm bất chấp

sự điều trị phù hợp Việc tầm sốt và chẩn đốn sớm bệnh là cần thiết trước khi tiến hành thơng tim phải tại trung tâm chuyên ngành để chẩn đốn xác định Vì bản chất phức tạp của bệnh lý TAP, việc xử trí đa chuyên ngành vẫn khơng thể thiếu

Lời cảm ơn

Tác giả chân thành cảm ơn GS F Capron, Trưởng khoa Giải

phẫu và Tế bào học bệnh lý - Bệnh viện Pitié Salpétrière đã cung cấp những hình ảnh minh họa trong bài

RÉFÉRENCES

1 Sitbon O, Humbert M, Nunes H, Parent F, Garcia G, Hervé P, Rainisio M, Simonneau G Long-term intravenous epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension: prognostic factors and survival J Am Coll Cardiol 2002 ; 40 : 780-8

2 Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, et al Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension Eur Heart

J 2009 ; 30 : 2493-537

3 Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, et al Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension Eur Res-pir J 2009 ; 34 : 1219-63

4 Sommer N, Dietrich A, Schermuly RT, Ghofrani HA, Guder-mann T, et al Regulation of hypoxic pulmonary vasoconstric-tion: basic mechanisms Eur Respir J 2008 ; 32 : 1639-51

5 Gan CT, Lankhaar JW, Westerhof N, Marcus JT, Becker A, Twisk JW, Boonstra A, Postmus PE, Vonk-Noordegraaf A Noninvasively assessed pulmonary artery stiffness predicts mortality in pulmonary arterial hypertension Chest 2007 ;

132 : 1906-12

6 Montani D, Price LC, Dorfmuller P, Achouh L, Jạs X, Yạci A, Sitbon O, Musset D, Simonneau G, Humbert M Pulmonary veno-occlusive disease Eur Respir J 2009 ; 33 : 189-200

7 Ito K, Ichiki T, Ohi K, Egashira K, Ohta M, Taguchi K,

Takeshi-ta A Pulmonary capillary hemangiomatosis with severe pul-monary hypertension Circ J 2003 ; 67 : 793-5

8 Stewart DJ, Levy RD, Cernacek P, Langleben D Increased plasma endothelin-1 in pulmonary hypertension: marker or mediator of disease? Ann Intern Med 1991 ; 114 : 464-9

HÌNH 2 Hình ảnh đặc trưng của tổn thương giải phẩu bệnh của

TAP sau thuyên tắc phổi Nhuộm màu với hématoxyline éosine

(độ phĩng đại 20 lần)

HÌNH 3 Hình ảnh đặc trưng của tổn thương giải phẩu bệnh của

tắc tĩnh mạch phổi Nhuộm màu với hématoxyline éosine (độ phĩng đại 20 lần)

9 Galie N, Grigioni F, Bacchi-Reggiani L Relation of endothelin-1

to survival in patients with primary pulmonary hypertension

Eur J Clin Invest 1996 ; 26 (suppl 1) : 273

10 Eddahibi S, Humbert M, Fadel E, Raffestin B, Darmon M,

Cap-ron F, Simonneau G, Dartevelle P, Hamon M, Adnot S

Sero-tonin transporter overexpression is responsible for pulmonary

artery smooth muscle hyperplasia in primary pulmonary

hy-pertension J Clin Invest 2001 ; 108 : 1141–50

11 Izikki M, Hanoun N, Marcos E, Savale L, et al Tryptophan

hydroxylase 1 (Tph1) knock-out and Tph2 polymorphism:

effects on hypoxic pulmonary hypertension in mice Am J

Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007 ; 293 : L1045–L1052

12 Rothman RB, Ayestas MA, Dersch CM, Baumann MH

Ami-norex, fenfluramine, and chlorphentermine are serotonin

transporter substrates-Implications for primary pulmonary

hypertension Circulation 1999 : 100 : 869–75

13 Keil A, Blom IE, Goldschmeding R, Rupprecht HD Nitric oxide

down-regulates connective tissue growth factor in rat

mesan-gial cells Kidney Int 2002 ; 62 : 401-11

14 Emerson M, Momi S, Paul W, Alberti PF, Page C, Gresele P

Endogenous nitric oxide acts as a natural antithrombotic

agent in vivo by inhibiting plateletaggregation in the

pulmo-nary vasculature Thromb Haemost 1999 ; 81 : 961-6

15 Tahara N, Kai H, Niivama H, et al Repeated gene transfer of

naked prostacyclin synthase plasmid into skeletal muscles

attenuates monocrotaline-induced pulmonary hypertension

and prolongs survival in rats.Hum Gene Ther 2004;15:1270-8

16 Tuder RM, Cool CD, Geraci MW, Wang J, Abman SH, Wright

L, Badesch D, Voelkel NF Prostacyclin synthase expression is

decreased in lungs from patients with severe pulmonary

hy-pertension Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 159 : 1925-32

17 Christman BW, McPherson CD, Newman JH, King GA, Bernard

GR, Groves BM, Loyd JE An imbalance between the excretion

of thromboxane and prostacyclin metabolites in pulmonary

hypertension N Engl J Med 1992 ; 327 : 70-5

18 Katugampola SD, Davenport AP Thromboxane receptor

den-sity is increased in human cardiovascular disease with

evi-dence for inhibition at therapeutic concentrations by the AT(1)

receptor antagonist losartan Br J Pharmacol 2001 ; 134 :

1385-92

19 Petkov V, Mosgoeller W, Ziesche R, Raderer M, et al Vasoac-tive intestinal peptide as a new drug for treatment of primary pulmonary hypertension J Clin Invest 2003 ; 111: 1339-46

20 Said SI, Hamidi SA, Dickman KG, et al Moderate pulmonary arterial hypertension in male mice lacking the vasoactive in-testinal peptide gene Circulation 2007 ; 115 : 1260-8

21 Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, Olschewski H Pulmonary arterial pressure during rest and exercise in healthy subjects:

a systematic review Eur Respir J 2009 ; 34 : 888-94

22 Montani D, Price LC, Dorfmuller P, Achouh L, et al Pulmonary veno-occlusive disease Eur Respir J 2009 ; 33 : 189-200

23 Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, et al Chronic thromboembolic pulmonary hypertension Eur Respir J 2004 ; 23 : 637-48

24 Duong-Quy S Hypertension artérielle pulmonaire Rev Mal Respir Actual 2010 ; 2 : 27-37

25 Zlupko M, Harhay MO, Gallop R, Shin J, Archer-Chicko C, Patel

R, Palevsky HI, Taichman DB Evaluation of disease-specific health-related quality of life in patients with pulmonary arterial hypertension Respir Med 2008 ; 102 : 1431-8

26 Nagaya N, Uematsu M, Satoh T, Kyotani S, Sakamaki F, Naka-nishi N, et al Serum uric acid levels correlate with the severity and the mortality of primary pulmonary hypertension Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 160 : 487-92

27 Fijalkowska A, Kurzyna M, Torbicki A, Szewczyk G, Florczyk M, Pruszczyk P, et al Serum N-terminal brain natriuretic peptide

as a prognostic parameter in patients with pulmonary hyper-tension Chest 2006 ; 129 : 1313-21

28 Nagaya N, Nishikimi T, Uematsu M, et al Plasma brain natri-uretic peptide as a prognostic indicator in patients with pri-mary pulmonary hypertension Circulation 2000; 102 : 865-70

29 Williams MH, Handler CE, Akram R, Smith CJ, Das C, Smee J,

et al Role of N-terminal brain natriuretic peptide (N-TproBNP)

in scleroderma-associated pulmonary arterial hypertension Eur Heart J 2006 ; 27 : 1485-94

30 Badesch DB, Champion HC, Sanchez MA, Hoeper MM, Loyd

JE, Manes A, et al Diagnosis and assessment of pulmonary arterial hypertension J Am Coll Cardiol 2009 ; 54 : S55-66