Nuốt phải dị vật

Nuốt phải dị vật Posted in Cấp cứu, Đau bụng, Đau họng, Hô hấp, Nhi khoa, Tai mũi họng By admin On Tháng Ba 22, 2015 Nuốt phải dị vật Nuốt dị vật vấn đề thường gặp với trẻ em lứa tuổi từ tháng đến tuổi, gặp lứa tuổi khác (ví dụ, trẻ tháng nuốt phải dị vật anh chị chúng “nghịch ngợm” chơi đùa) Việc có thể xảy trước sự chứng kiến của bố mẹ Với trẻ lớn người lớn nuốt dị vật xảy Nó thường xảy một cách vô ý cũng có thể là cố ý, ví dụ bệnh nhân có các bệnh về tâm thần, [1] thiểu trí tuệ, tù nhân [2] hay người buôn lậu thuốc phiện [3] (những người vận chuyển ma túy cách “giấu thuốc” vào đường tiêu hóa) dễ gặp các vấn đề nuốt dị vật cách cố ý Trichobezoar là một trường hợp hiếm gặp người thường xuyên nuốt tóc tạo thành búi tóc dạ dày [4] Thực tế vật nhỏ qua vùng hầu họng bị nuốt vào Trẻ em thường nuốt vật đồng xu, các đồ chơi nhỏ, bút chì, bút và ngòi bút, pin, kim băng, kẹp tóc và kim khâu – hầu hết vật cản quang phim X quang Người lớn trẻ lớn thường nuốt vật không cản quang xương cá hay xương gà Ở người già, giả hay các bộ phận của giả có thể bị nuốt vô tình vào thực quản và điều được báo cáo y văn [5] Việc nuốt dị vật làm thủ thuật miệng xảy ra.[6] Phần lớn các dị vật sẽ qua ruột và ngoài cùng với phân (những thứ đến được dạ dày có 80-90% hội thải ngoài), [7] một số dị vật gây tổn thương cho đường tiêu hóa và/hoặc gây tắc ruột [8] Bệnh nhân nuốt các dị vật thường không có triệu chứng có triệu chứng khác nhau, chí nguy hiểm tới tính mạng tắc ruột cao bít tắc đường thở Dịch tễ học Khó có thể ước tính tỷ lệ nuốt dị vật ở trẻ em, nó xảy phổ biến Một khảo sát năm tại một khoa cấp cứu thành phố lớn Mỹ đã nhận thấy 255 ca dị vật thực quản trẻ em, đó có 214 ca có người chứng kiến [9] Một nghiên cứu cắt ngang cho thấy 4% số 1500 cha mẹ thông báo về việc họ nuốt phải đồng xu – vật mà trẻ em hay nuốt phải.[10] Triệu chứng Triệu chứng khác nhau, phụ thuộc vào nạn nhân trẻ em hay người lớn Ở trẻ em, tai nạn có thể được người khác chứng kiến, trẻ nói, hoặc được nghi ngờ/phát hiện sau trẻ bị ốm Phần lớn triệu chứng phụ thuộc vào nơi bị tắc nghẽn dị vật Ở trẻ em, khoảng 75% số trẻ sẽ có triệu chứng ở ngang mức thắt thực quản trên; còn người lớn 70% có triệu chứng mức thắt thực quản dưới [7] Trẻ em thường nuốt phải vật đồng xu, đồ chơi nhỏ, bút chì, bút và ngòi bút, pin, kim băng, kẹp tóc và kim khâu – hầu hết vật cản quang phim X-quang Người lớn trẻ lớn thường nuốt vật không cản quang xương cá hay xương gà Ở người già giả hay các bộ phận của giả có thể vô tình bị nuốt thực quản Ảnh minh họa (Ngô Việt Dũng): Xử trí hóc xương cá trẻ lớn bệnh viện Tai mũi họng Trung ương Dị vật vùng hầu họng – Nhìn chung, khoảng 60% dị vật bị mắc lại ở khu vực này (thường là ở ngang hoặc dưới mức nhẫn hầu) – Bệnh nhân thường có cảm giác rõ ràng thứ bị mắc lại mà họ dễ dàng xác định vị trí – Những vật dài xương hay tăm xỉa thường hay mắc lại khu vực từ amidan/vùng lưỡi sau đến rãnh thượng thiệt và thực quản – Thường có cảm giác khó chịu tuỳ mức độ từ nhẹ đến nặng – Có thể chảy nước dãi hoặc mất khả nuốt – Bít tắc đường thở vật lớn bị mắc kẹt – Dấu hiệu muộn: có biểu nhiễm trùng bị thủng loét nơi dị vật bị mắc kẹt Dị vật thực quản – Ở người lớn, biểu thường cấp tính sau họ nuốt phải dị vật thức ăn bị mắc lại – Thường có cảm giác không rõ ràng một vật bị mắc kẹt ở giữa ngực hoặc vùng thượng vị, cho thấy dị vật nằm ở vị trí ngang mức quai động mạch chủ mức thắt thực quản – Có thể có khó nuốt hoặc tăng tiết/chảy nước bọt nếu tắc nghẽn hoàn toàn thực quản – Các triệu chứng này hay gặp ở người dùng giả, ăn thịt hoặc uống nhiều rượu.[7] – Trẻ em có dị vật thực quản thường triệu chứng có người nhìn thấy trẻ nuốt dị vật – Nôn khan, nôn, buồn nôn, đau cổ và/hoặc đau họng hay gặp ở trẻ có dị vật thực quản – Ở trẻ có tắc nghẽn thực quản không hoàn toàn có đợt ăn, chậm lớn, sốt, viêm phổi tái tái lại thở rít (do ảnh hưởng tới khí quản) Dị vâṭ dưới thưc ̣ quan ̉ Có thể biểu hiện với các triệu chứng khác phụ thuộc vào tốc độ di chuyển của dị vật ruột Các triệu chứng không rõ ràng, chướng bụng và khó chịu, sốt, nôn tái tái lại, phân đen/có máu hoặc/và các triệu chứng của tắc ruột cấp bán cấp có thể xảy Các triêu ̣ chứ ng thung ̉ đường tiêu hoá Nếu một dị vật làm thủng thực quản, nó gây viêm trung thất cấp với biểu hiện đau ngực, khó thở và nuốt đau, cùng với triệu chứng của viêm phổi/tràn dịch màng phổi.[11] Vị trí thủng mức thực quản gây triệu chứng viêm phúc mạc cấp/bán cấp Khám người nghi ngờ dị vật đường tiêu hoá Việc thăm khám thường không hữu dụng, nên khám cẩn thận trường hợp cấp cứu liên quan đến pháp lý: – Đánh giá đường thở chức hô hấp để ý/loại trừ tổn thương đường hô hấp – Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn để loại trừ biến cố xảy tắc nghẽn đường thở thủng dày –ruột cấp, sốt trường hợp biểu muộn – Dùng đèn sáng kiểm tra vùng hầu họng – Xem xét việc soi quản gián tiếp và/hoặc khám quản ống sợi quang có đủ dụng cụ kinh nghiệm thực hành – Nhẹ nhàng sờ vùng cổ kiểm tra vị trí/chèn ép khí quản – Khám ngực nghe phổi cách hệ thống – Khám hệ tim mạch – Khám bụng cẩn thận Chẩn đoán phân biệt – Các bệnh cảnh lâm sàng thường không bị nhầm lẫn với bệnh khác; cần phân biệt với khối choán chỗ thực quản, ví dụ ung thư biểu mô thực quản gây tắc nghẽn khối thức ăn… – Luôn xem xét khả dị vật bị hít vào đường thở, đặc biệt bệnh nhân có biểu cấp tính hệ hô hấp triệu chứng mạn tính lồng ngực – Viêm trung thất cấp tính thứ phát thủng thực quản sau nuốt dị vật, nguyên phát [11] – Áp xe thành sau họng gây triệu chứng tương tự với dị vật đoạn thực quản – Tràn khí trung thất Cận lâm sàng Xét nghiệm máu thường không hữu dụng, trừ trường hợp biểu mạn tính sốt công thức máu/máu lắng gợi ý nguyên nhân gây bệnh X-quang thường quy Nếu bệnh nhân nuốt dị vật cản quang bị mắc lại đường tiêu hoá trên, nên tiến hành chụp X quang ngực để khẳng định loại trừ dị vật thực quản Không cần phải tiến hành X quang cấp cứu bệnh nhân đến muộn sau nhiều tình trạng bệnh nhân tốt, cần chụp X quang sớm tốt Nếu có nghi ngờ nuốt pin nhỏ dạng pin nút áo, nên khẩn trương chụp X quang có biện pháp xử lý cấp cứu – Khi nuốt phải dị vật không cản quang, chụp X quang thường tác dụng chí làm chậm việc thực thăm dò khác nội soi đường tiêu hóa – Những trẻ nhỏ chụp X quang miệng-hậu môn – Ở người lớn, nên chụp X quang ngực thẳng, nghiêng và/hoặc X quang bụng không chuẩn bị – Chỉ có khoảng 20-50% trường hợp nuốt xương thức ăn nhìn thấy X quang [7] – Đồng xu mắc lại thực quản cho thấy hình ảnh giống đĩa phim chụp thẳng – Đồng xu mắc lại khí quản thường thấy rõ phim chụp nghiêng, vòng sụn khí quản bị khuyết phía sau Chụp CT – Chụp CT ngực/bụng tốt nhiều so với X quang thường định vị nhiều loại dị vật khác nhau.[7] – Chụp CT lựa chọn thích hợp cho trường hợp nghi thủng đường tiêu hoá có ổ áp-xe – Không phải tất trường hợp khó nuốt/nuốt đau cấp tính nuốt xương cần chụp CT, số nhỏ (17-25%) người có cảm giác có dị vật mắc kẹt lại sau ăn có dị vật thật sự, số lại có cảm giác khó chịu tổn thương niêm mạc Nội soi – Nội soi cấp cứu bắt buộc trường hợp có tắc nghẽn đường thở có biến chứng nặng – Nếu người có bệnh sử rõ ràng việc nuốt phải dị vật, tăm xỉa và/hoặc nắp chai/vòng nhôm…, nội soi lấy dị vật lựa chọn phù hợp khả bị biến chứng cao loại dị vật này[7] – Nếu bệnh sử không rõ ràng, xem xét chụp CT trước tiên để phát dị vật.[7] – Chỉ định nội soi dị vật vật sắc, không cản quang, dài, nuốt nhiều vật hay nuốt vật có nguy cao gây tổn thương thực quản (vd loại pin cúc áo).[7] – Nội soi định dị vật dày đoạn gần tá tràng có đường kính >2cm, dài >5-7cm; dị vật méo mó, dễ làm thủng/giãn, ví dụ kim bang mở… [7] – Nội soi thủ thuật tương đối an toàn với người có kinh nghiệm, tốn kém, nên tránh thực không cần thiết Các xét nghiệm thăm dò khác – Chụp barit cản quang dùng để phát dị vật không cản quang chụp CT thường ưu tiên hơn, có chất lượng tốt không dùng barit có nghi ngờ thủng đường tiêu hoá (gastrografin thường sử dụng thay trường hợp này) – Máy dò kim loại cầm tay sử dụng để theo dõi di chuyển vật kim loại đường tiêu hóa làm giảm tiếp xúc với xạ ion hóa trình theo dõi; tính đặc hiệu định vị dị vật thấp, đặc biệt đường tiêu hóa Tuy nhiên, cho biết có dị vật kim loại nằm thực quản hay không, từ yêu cầu thăm dò khác Xử trí – Khẩn trương định vị lấy dị vật có nguy gây tắc nghẽn đường hô hấp – Nếu tắc nghẽn đường hô hấp đe dọa đến tính mạng dị vật lấy phải nhanh chóng hội chẩn bác sĩ cấp cứu/gây mê/tai mũi họng và/hoặc xem xét việc mở khí quản cấp cứu – Bệnh nhân với dấu hiệu rõ ràng tắc nghẽn đường thở đường tiêu hóa nên đưa cấp cứu lập tức; để bệnh nhân tư ngồi có catheter dẫn lưu nước bọt – Trẻ em có triệu chứng tắc nghẽn đường tiêu hóa và/hoặc chèn ép đường thở nên để bố mẹ bế giữ trẻ, tránh cho trẻ lo lắng làm tình trạng hô hấp xấu đi, lúc đến bệnh viện để kiểm tra – Các triệu chứng không ổn định, cần chuyển nhanh tới bệnh viện: + Chèn ép đường thở + Chảy nước dãi + Không có khả nuốt chất lỏng + Nhiễm khuẩn huyết + Nghi ngờ thủng ruột + Có chứng cho thấy chảy máu + Có chứng rõ ràng việc nuốt pin cúc áo – Những người có dị vật tắc thực quản thường yêu cầu tiến hành can thiệp nhằm phòng ngừa loét và/hoặc biến chứng khác; lựa chọn bao gồm nội soi, loại bỏ sonde Foley, bougienage (sử dụng cứng để đẩy dị vật đồng xu qua thắt thực quản dưới) điều trị nội khoa để làm giãn thắt thực quản – Những bệnh nhân ổn định, nuốt vật nhỏ, trơn nhẵn, mà chứng việc tắc nghẽn thực quản, kết chẩn đoán hình ảnh âm tính chứng tổn thương thường điều trị bảo tổn theo dõi 24h lâu để đảm bảo tình trạng bệnh nhân ổn định; việc thải dị vật qua phân cần vài ngày đến hàng tuần bố mẹ trẻ nên theo dõi vấn đề – Bệnh nhân có dị vật dày hay ruột non có bề rộng [...]... đoán hình ảnh và bỏ lỡ các dị vật kẹt ở thực quản trên – Tiến hành đặt catheter Foley để lấy dị vật thực quản ở trẻ em khi chưa đủ kinh nghiệm hoặc thiếu các thiết bị hồi sức đường thở – Ở những trẻ thường xuyên nuốt dị vật, có sự thiếu quan tâm chăm sóc của cha mẹ hoặc do hoàn cảnh gia đình khó khăn – Không đánh giá các nguyên nhân tâm lý ở trẻ lớn/người lớn khi nuốt các dị vật không liên quan đến thức... Các vật không cản quang nhỏ như nắp chai thường kẹt lại tại thực quản và không hiện ra trên phim X quang, do đó cần chụp CT và/hoặc nội soi, tuỳ thuộc mức độ tin cậy của bệnh sử về việc nuốt dị vật – Trẻ em có dị vật thực quản mà không được đánh giá đầy đủ có thể dẫn tới nguy hiểm đến tính mạng Có những dấu hiệu để đánh giá các đối tượng không triệu chứng này – Bỏ sót việc đánh giá tình trạng dị vật. .. chúng, nhưng với các biện pháp cơ bản của “ngôi nhà an toàn” sẽ rất hữu ích, chẳng hạn như dùng tủ bếp ngoài tầm với,và cảnh giác với việc để các đồ vật trong tầm với của trẻ – Khuyến cáo nên thảo luận với cha mẹ có trẻ nuốt dị vật nhằm ngăn chặn việc nuốt lặp lại của trẻ hoặc anh chị em của trẻ Tài liệu tham khảo 1 Gitlin DF, Caplan JP, Rogers MP, et al; Foreign-body ingestion in patients with personality