sinh thiết gan qua da,tiêu chảy cấp và tăng áp cửa

SINH THIẾT GAN QUA DA I ĐẠI CƯƠNG Lấy mô gan sống (sinh thiết gan) thường bước cần thiết lượng giá bệnh lý gan mật bệnh lý toàn thân có liên quan đến gan Có nhiều cách lấy mô gan sống Bài đề cập đến sinh thiết gan qua da II CHỈ ĐỊNH Lượng giá bất thường nói chung gan Viêm gan / vàng da ứ mật sơ sinh Ứ mật Viêm gan / men gan tăng Gan lách to Chẩn đóan/lượng giá tiến triển bệnh gan đặc hiệu Teo đường mật Viêm gan tế bào khổng lồ (giant) Viêm gan siêu vi Xơ gan Thiếu 1-antitrypsin Các bất thường ductal plate Viêm đường mật ( đặc biệt có sốt, tăng men gan ứ mật trở lại sau mổ Kasai) Hội chứng Alagille Viêm xơ đường mật Hội chứng Byler Ứ mật gan kéo dài có tính gia đình Lượng giá bệnh gan ghép gan Thải mảnh ghép cấp / mạn Nhiễm trùng Bệnh tăng sinh lympho bào Thiểu mạch máu Lượng giá rối loạn chuyển hóa Bệnh ứ đọng glycogen Galactosemia Bất dung nạp Fructose di truyền Tyrosinemia Rối loạn chuyển hóa lipid MCAD & LCAD Bệnh Gaucher Bệnh Niemann-Pick Bệnh Wolman Bệnh dự trữ cholesterol ester Các khiếm khuyết chu trình urê Rối loạn peroxisomal Bệnh Wilson Hội chứng Zellweger Hội chứng Ivemark Lượng giá bệnh gan bệnh gan bệnh hệ thống Bệnh ký chủ thải mảnh ghép Histiocytosis tế bào Langerhan Hội chứng thực bào máu Thoái biến dạng bột Sarcoidosis Bệnh u hạt Bệnh nhiễm trùng Bệnh ruột viêm Ngộ độc thuốc / chất độc III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Tương đối:  Rối loạn đông máu mức độ vừa  Tràn dòch màng phổi phải / viêm phổi phải  Cổ chướng  Cần lấy nhiều mẫu mô gan Tuyệt đối:  Rối loạn đông máu nặng, không điều chỉnh  K gan  Sang thương mạch máu  Thiếu người có kinh nghiệm IV XÉT NGHIỆM TRƯỚC THỦ THUẬT  Công thức máu  Tiểu cầu đếm: < 50.000 con/mm3  truyền tiểu cầu trước làm sinh thiết  Đông máu toàn bộ: PT > 1,5 lần so với giá trò cao trò số bình thường  truyền huyết tương tươi đông lạnh 10-15ml/kg trước sinh thiết 30 phút liên tục sau  Nhóm máu: đăng ký sẵn máu tươi nhóm trường hợp cần điều chỉnh đông máu, giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh V CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN & DỤNG CỤ  Nhòn ăn  Giấy cam kết phẫu thuật  Chuẩn bò đường truyền TM  Midazolam (Hypnovel) : tùy cân nặng  Lidocain 2% : 01 ống  Normal saline 0.9% : chai  Kim sinh thiết gan : Hepafix  Ống chích 5cc : 01  Gant vô trùng : 01  Bộ đề : 01  Lọ đựng mẫu sinh thiết : 01 lọ  Máu: đăng ký sẵn máu tươi nhóm trường hợp cần điều chỉnh đông máu, giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh VI TIẾN HÀNH THỦ THUẬT  Kiểm tra lại phần chuẩn bò dụng cụ  Bệnh nhân nằm nghiêng trái nằm ngữa đặt tay phải vòng qua sát đỉnh đầu  Siêu âm đánh dấu chổ sinh thiết, ước lượng chiều dài qua da độ sâu xuyên gan  Sát trùng, trải khăn lổ, gây tê da thành bụng  Kiểm tra nòng kim sinh thiết  Rút 3-5ml normalsaline (dùng kim có sẵn sinh thiết)  Lắp kim sinh thiết  Rạch da  Đâm kim thẳng góc mặt da, có cảm giác vào khoang phúc mạc dừng lại, bơm 1ml normalsaline (để rữa mô da, dính kim), từ từ đẩy kim hướng mũi ức chạm bao gan dừng lại Đánh dấu chiều dài qua gan Rút ngược piston (tạo áp lực âm) Đâm kim vô gan nhanh, dứt khoát rút kim liền (thời gian kim sinh thiết nằm mô gan không (một) giây)  Cho mô gan vào lọ đựng bệnh phẩm Tránh không đụng kim vào thành lọ phải dùng lại mẩu sinh thiết không đạt yêu cầu Chú ý:  Nếu lâm sàng đánh giá gan mềm vừa đâm kim vừa rút piston để mô gan không bò nát  Mẫu sinh thiết đủ thường có chiều dài > 1cm ( số khoảng cửa = 0.8±0.5 /mm2 hay khoảng cửa/cm2 dùng kim 16G)  Cấu trúc mô học gan ngoại biên khác mô gan nằm sâu Nói chung đâm kim qua bao gan > 0.5cm đủ  Chỉ đâm kim qua gan tối đa lần sinh thiết VII THEO DÕI SAU THỦ THUẬT  Đè ép điểm sinh thiết phút ngón tay  Đặt bệnh nhân nằm yên tư sấp / nghiêng bên phải (Trẻ nhỏ cho người nhà bế bất động trẻ tốt miễn không để trẻ khóc)  Theo dõi sinh hiệu 15 phút giờ, sau 30 phút giơ,ø Nhòp tim nhanh hạ huyết áp: phải xem có xuất huyết có chứng ngược lại VIII BIẾN CHỨNG Do thuốc  Dò ứng  Suy hô hấp  Nôn / buồn nôn  Sốt Biến chứng nhẹ  Ngứa chổ sinh thiết  Đau : gian sườn, hoành  Đau máu tụ bao gan  Bầm máu da  Tràn khí màng phổi, tràn khí da  Mẫu mô lấy không đạt yêu cầu Biến chứng nặng  Xuất huyết gan  Tràn khí màng phổi  Tràn máu màng phổi  Du khuẩn huyết  Abces gan  Rỉ mật  Rỉ dòch báng  Chảy máu đường mật  Đâm trúng túi mật  Đâm trúng ruột  Tử vong TĂNG ÁP CỬA I ĐẠI CƯƠNG Tăng áp cửa tình trạng áp lực hệ tónh mạch cửa tăng bất thường kéo dài Nguyên nhân trước gan, gan sau gan (Bảng 1) Vì hệ cửa van, nên lưu lượng máu tăng làm tăng đồng thời áp lực hệ tạng Hậu hình thành tuần hoàn bàng hệ làm cho máu hệ cửa bỏ qua gan mà hệ chủ, thường vò trí thực quản , dày, đại tràng Khi chênh lệch áp lực hệ cửa – chủ tăng vượt 12mmHg có biến chứng tăng áp cửa vỡ dãn tónh mạch, lách to cường lách, cổ chướng, bệnh não gan II CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh: Bảng1 Nguyên nhân tăng áp cửa  Xuất huyết tiêu hóa: triệu (thường gặp) chứng thường gặp (50Trước gan: 90%), xảy trẻ nhũ  Huyết khối tónh mạch cửa nhi Thường ói máu, tiêu phân  Huyết khối tónh mạch lách đen, tiêu máu đỏ tươi (chảy Tại gan máu nặng tró) Trước xoang  Tiền căn:  Nhiễm Schistosomia  Nhiễm trùng sơ sinh (rốn, đặt  U tân sinh catheter tónh mạch rốn, nhiễm  Nang gan trùng huyết, tiêu chảy), Tại xoang  Chấn thương, viêm tụy  Xơ gan  Bệnh gan trước Sau xoang b) Khám lâm sàng:  Bệnh tắc nghẽn tónh mạch  Lách to (25%) Sau gan  Cổ chướng  Huyết khối tónh mạch gan  Tuần hoàn bàng hệ (hội chứng Budd-Chiari}  Tró, đặc biệt trẻ nhỏ  Suy tim phải  Gan: bình thường, to  Viêm màng tim co thắt teo  Các dấu hiệu bệnh gan mạn: suy dinh dưỡng, vàng da, ngón tay dùi trống, vú to bé trai, mạch, bàn tay son… c) Đề nghò cận lâm sàng  CTM, tiểu cầu đếm: cường lách ?  Đông máu toàn  Chức gan  Siêu âm bụng (Doppler cần)  Nội soi tiêu hóa trên: tìm đánh giá mức độ dãn tónh mạch thức quản, dày  Sinh thiết gan qua da: xác đònh nguyên nhân, đánh giá mức độ tổn thương gan  Chụp động mạch số xóa (DSA) CT cản quang: xác đònh nguyên nhân, vò trí Chẩn đoán xác đònh  Tiêu chuẩn vàng: đo áp lực hệ cửa trực tiếp Đây thủ thuật xâm lấn nguy hiểm nên làm  Chẩn đoán xác đònh có dãn tónh mạch thực quản nội soi  Chẩn đoán có thể: có tình sau - Lách to - Tuần hoàn bàng hệ/ tró trẻ nhỏ - Cổ chướng dòch thấm - Xuất huyết tiêu hoá Siêu âm (+) Chẩn đoán phân biệt - Các nguyên nhân lách to, cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ khác - Các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa khác: có đến 30% trẻ có dãn tónh mạch thực quản lại xuất huyết từ chỗ khác dày, tá tràng ( viêm loét, bệnh dày cho tăng áp cửa) Chẩn đoán vò trí a)Trước gan: - Thường có đợt ói máu tái phát lách to, có cổ chướng - Gan bình thường lâm sàng, xét nghiệm siêu âm, tiền sử triệu chứng bệnh gan mạn tính - Tiền sử nhiễm trùng nặng thời kỳ sơ sinh nhũ nhi (nhiễm trùng rốn, tiêu chảy nước nặng, nhiễm trùng huyết, đặt catheter tónh mạch rốn kéo dài khó đặt) Tiền sử chấn thương, viêm tụy, viêm phúc mạc - Sinh thiết gan bình thường b) Tại gan: triệu chứng bệnh gan mạn tính, gan thường teo cấu trúc thô siêu âm, xơ gan giải phẫu bệnh c) Sau gan: - Thường bệnh cảnh cấp, đau bụng, gan to đau, suy gan nhanh, cổ chướng lượng nhiều luôn có Không có dấu bệnh gan mạn Mất phản hồi gan tónh mạch cổ Có thể có vàng da, tiêu chảy, ói, ói máu - Có yếu tố tăng đông, tắc nghẽn, bệnh lý tim mạch III ĐIỀU TRỊ Mục đích - Xử trí tốt đợt xuất huyết tiêu hóa cấp Dự phòng tái phát Dự phòng nguyên phát đợt xuất huyết phát tăng áp cửa bệnh nhi không xuất huyết tiêu hóa - Điều trò biến chứng khác: cường lách, cổ chướng, hôn mê gan - Điều trò nguyên nhân thích hợp Xử trí xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tónh mạch thực quản XHTH Xử trí ban đầu theo phác đồ XHTH Nghi vỡ dãn TMTQ Có Vasopressin* Somatostatin* Không Ổn đònh bệnh nhân Nội soi: nguyên nhân Ðiều trị Ổn đònh bệnh nhân Nội soi: , chích xơ Cầm máu Nội soi chích xơ tiếp (chương trình) Chảy máu không cầm Phẫu thuật * Chỉ không nội soi cấp cứu phương tiện, nhân chống đònh nội soi 3 Điều trò dự phòng a) Thứ phát: - Tránh yếu tố thúc đẩy làm nặng thêm tình trạng vỡ dãn tónh mạch thực quản: không dùng aspirin - Chích xơ varice qua nội soi: hiệu triệt mạch varice thực quản làm tăng nguy bệnh dày tăng áp cửa, varice dày làm phẩu thuật tạo shunt sau khó khăn xơ hóa quanh tónh mạch lách - Propranolol: 1-3mg/kg/ngày chia 3-4 lần Mục đích làm giảm 25% nhòp tim b) Nguyên phát: - Tất bệnh nhân tăng áp cửa nên nội soi để tìm varice Nếu có dùng: - Propranolol: 1-3mg/kg/ngày chia 3-4 lần Mục đích làm giảm 25% nhòp tim Điều trò biến chứng khác a) Lách to cường lách: - Lách to: thận trọng sinh hoạt nguy vỡ lách chấn thương - Cường lách: tiểu cầu < 50.000 con/mm3  Làm nhồi máu phần lách (50-75% mô lách) cách thuyên tắc nhánh động mạch lách ngoại vi (chưa làm được)  Cắt lách: cố gắng trì hoãn trẻ > tuổi Chủng ngừa n phế cầu mão mô cầu cho trẻ > tuổi trước cắt lách dự phòng PNC sau cắt lách b) Cổ chướng: - Dinh dưỡng hỗ trợ - Giới hạn muối: 3-4meq/kg/ ngày - Lợi tiểu:  Spironolactone: 2-5mg/kg/ngày, phối hợp  Hydrochlorothiazide: 2-5mg/kg/ngày Nếu suy hô hấp cổ chướng căng: cách sau:  Albumin 1g/kg TTM 2giờ + Furosemide 1mg/kg truyền albumin  Bệnh nhân ngồi, chọc tháo dòch báng 20% cân nặng + truyền thay đồng thời Albumin 25% Cổ chướng trơ không đáp ứng điều trò: tiên lượng xấu,phải ghép gan - Viêm phúc mạc nguyên phát: Cefotaxime X 10-14 ngày Tử vong 2040% Tái phát cao (70%/ 1năm) Dự phòng tái phát Trimethoprim-sulfamethoxazole c) Hôn mê gan: xem suy gan 3 Điều trò nguyên nhân - Tạo hình mạch máu, tạo shunt nguyên nhân tắc nghẽn - Ghép gan trường họp xơ gan giai đoạn cuối IV TIÊN LƯNG - Tuỳ thuộc nguyên nhân, lứa tuổi - Tăng áp cửa trước gan: tùy thuộc vò trí, hiệu chích xơ, mạch máu lại để phẩu thuật tạo shunt kinh nghiệm phẩu thuật viên Tuổi bắt đầu ói máu lớn tiên lượng tốt Một số trẻ ổn đònh với điều trò nội khoa qua tuổi vò thành niên tiên lượng tốt - Tử vong tăng áp cửa sau gan tắc nghẽn tónh mạch gan cao 95% - Tiên lượng tăng áp cửa gan tiên lượng xơ gan TIÊU CHẢY CẤP I ĐỊNH NGHĨA  Tiêu chảy: tiêu phân lỏng hay tóe nước hay có máu phân > lần 24  Tiêu chảy cấp : tiêu chảy < 14 ngày II CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh sử:  Tiêu chảy: - Thời gian tiêu chảy - Đặc tính phân: có máu / phân  Dinh dưỡng  Thuốc dùng: Kháng sinh, thuốc cầm tiêu chảy …  Khóc kèm tím tái trẻ nhỏ gợi ý lồng ruột  Ở vùng dòch tể tả  Có sốt kèm theo không b) Thăm Khám:  Dấu hiệu nước: - Tri giác: Li bì, khó đánh thức, tri giác, kích thích vật vã - Mắt có trũng không - Không uống uống kém, uống háo hức, khát - Dấu véo da chậm (> 2giây), chậm (< giây)  Dấu hiệu biến chứng: - Rối loạn điện giải: Co giật, li bì, hôn mê, bụng chướng, liệt ruột giảm trương lực … - Rối loạn kiềm toan: Thở nhanh sâu - Hạ đường huyết: vã mồ hôi, da nhợt, nhòp tim nhanh, run giật chi, rối loạn tri giác, co giật, hôn mê - Suy thận cấp: tiểu ít, phù, cao huyết áp, lừ đừ  Dấu hiệu góp phần: - Suy dinh dưỡng: đánh gía dựa vào bảng cân nặng / chiều cao - Bệnh kèm: viêm phổi, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết… c) Cận lâm sàng:  Xét nghiệm máu: có sốt, tiêu phân có máu, có dấu hiệu nước  Phân: - Soi phân nghi ngờ lỵ phân có đàm, nghi ngờ tảø (vùng dòch tể, phân nước vo gạo, lượng nhiều), nhiễm trùng nặng - Cấy phân : điều trò thất bại  Xét nghiệm khác : - Ion đồ, đường huyết, khí máu nghi ngờ - Chức thận nghi ngờ có suy thận - Siêu âm bụng: tiêu máu, đau bụng, chướng bụng, ói nhiều … - XQ bụng không chuẩn bò bụng chướng - XQ phổi có nghi ngờ viêm phổi - ECG Kali máu  2,5mEq / L  6,5 mEq / L Chẩn đoán a) Mức độ nước: Mất nước nặng Có nước Có 02 dấu hiệu sau: Có 02 dấu hiệu sau: Li bì hôn mê Kích thích , vật vã Mắt trũng Mắt trũng Không uống uống Uống háo hức, khát Nếp véo da chậm Dấu véo da chậm Không nước Không có đủ dấu hiệu phân loại nước, nước nặng b) Chẩn đoán biến chứng:  Rối loạn điện giải : - Rối loạn Natri + Hạ Natri: Na < 125 mEq / L: ói, co rút cơ, lơ mơ Na < 115 mEq / L: hôn mê, co giật + Tăng Natri: Natri máu > 145 mEq / L - Rối loạn kali máu : + Hạ kali máu: Kali < 3,5 mEq / L  Cơ : yếu , yếu chi , liệt ruột , bụng chướng  Tim: chậm tái phân cực tâm thất: ST xẹp, T giảm biên độ, xuất sóng U Nếu giảm kali máu nặng: PR kéo dài, QT dãn rộng, rối loạn nhòp (giống ngộ độc digitalis )  + Tăng kali máu : Kali > mEq / L  Cơ : yếu  Tim : T cao nhọn, QT ngắn (K+ = 6.5 mEq / L), block A-V, rung thất (K+  mEq / L)  Rối loạn toan kiềm: Thường toan chuyển hóa: pH máu động mạch < 7,2 , HCO3- < 15 mEq / L, nhòp thở nhanh sâu  Hạ đường huyết: đường huyết  45 mg%  Suy thận cấp: BUN, Creatinin / máu tăng III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trò  Điều trò đặc hiệu: nước, kháng sinh  Xử trí kòp thời biến chứng  Dinh dưỡng Xử trí ban đầu : Xử trí cấp cứu  Xử trí sốc, co giật, rối loạn điện giải, suy thận …(xem phác đồ tương ứng)  Xử trí hạ đường huyết: - Cho uống nước đường 50 ml (1muỗng cà phê đường pha 50ml nước chín) - Hoặc truyền TM Glucose 10% 5ml / kg / 15 phút  Xử trí toan chuyển hóa : - Khi PH máu động mạch < 7,2 HCO3– < 15 mEq/L - Lượng HCO3– cần bù tính theo công thức : HCO3– ( mmol ) = Base excess  0,3  P ( Kg ) 1ml NaHCO3– 8,5% = mmol HCO32 Điều trò đặc hiệu a) Điều trò nước:  Điều trò nước nặng: - Bắt đầu truyền TM Trong thiết lập đường truyền cho uống Oresol trẻ uống - Dòch truyền lựa chọn: Dextrose 5% in Lactate ringer Lactate ringer Nếu loại dùng Normal saline - Cho 100ml / Kg dung dòch lựa chọn chia sau : Bước đầu truyền 30ml / Kg Sau truyền 70ml / Kg < 12 tháng *  12 tháng 30 phút * 30 phút * Lặp lại lần mạch quay yếu không bắt rõ - Đánh giá lại 15 – 30 phút đến mạch quay mạnh Nếu tình trạng nước không cải thiện cho dòch truyền tốc độ nhanh sau đánh giá lại tình trạng nước cải thiện - Khi truyền đủ lượng dòch truyền đánh giá lại tình trạng nước + Nếu dấu hiệu nước nặng: truyền lần thứ với số lượng thời gian + Nếu cải thiện dấu hiệu có nước: Ngưng dòch truyền cho uống Oresol (phác đồ B) Nếu trẻ bú mẹ khuyến khích cho bú thường xuyên + Nếu không dấu nước: điều trò theo phác đồ A khuyến khích bú mẹ thường xuyên Theo dõi trẻ trước cho xuất viện * Khi trẻ uống (thường sau 3-4 trẻ nhỏ 1-2 trẻ lớn) cho uống Oresol (5ml / Kg / giờ)  Điều trò có nước: - Bù dòch Oresol 75 ml / kg uống – - Trẻ < tháng không bú sữa mẹ, cho uống thêm 100 – 200ml nước bù nước - Nếu uống Oresol < 20ml / Kg / giờ: đạêt sonde dày nhỏ giọt - Nếu có bụng chướng nôn ói liên tục lần – tốc độ thải phân cao (>10ml / kg/ giờ), > 10 lần, TTM Lactate Ringer 75ml/ kg b) Điều trò trì (phòng ngừa nước):  Cho bệnh nhi uống nhiều nước bình thường: nước chín, nước trái (nước dừa), nước cháo muối, dung dòch Oresol  Tránh không cho bệnh nhi uống nước đường, nước công nghiệp…  Nếu cho dung dòch Oresol (ORS), áp dụng liều lượng theo bảng hướng dẫn : Tuổi Lượng Oresol uống sau Lượng Oresol tối đa/ngày lần tiêu chảy < 24 tháng 50-100ml 500 ml - 10 tuổi 100-200ml 1000ml > 10 tuổi theo nhu cầu 2000ml c) Điều trò kháng sinh:  Chỉ bệnh nhân tiêu chảy phân có máu nghi ngờ tả cho kháng sinh (xem phác đồ điều trò lỵ)  Soi phân có vi trùng dạng tả liên hệ chuyển Trung Tâm Bệnh Nhiệt Đới d) Điều trò hỗ trợ:  Trong bù nước không cho trẻ ăn sữa mẹ  Trẻ điều trò phác đồ B nên cho ăn sau điều trò  Khuyến khích trẻ ăn lần / ngày tiếp tục tuần sau tiêu chảy ngừng IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM  Tiêu chảy cấp: tái khám có dấu hiệu như: ăn uống kém, sốt cao, nôn ói nhiều, tiêu chảy nhiều, phân có máu, khát nước nhiều, trẻ không lên ngày V CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN:  Mất nước nặng  Có nước  Mất nước nhẹ có biến chứng Vấn đề Mức độ chứng cớ Sử dụng thường qui sữa lactose cho trẻ tiêu I chảy cấp không cần thiết (Nelson 2004) Các thuốc chống nhu động ruột (như dẫn xuất thuốc I phiện), thuốc hấp phụ (kaolin, pectin), bishmus salicylate (Nelson 2004) không khuyến cáo dùng tiêu chảy cấp Bù dòch đường uống điều trò tiêu chảy cấp II phương pháp an toàn hiệu quả, thất bại 3.6 % CAT of Rochester U [...]... Sử dụng thường qui sữa không có lactose cho trẻ tiêu I chảy cấp là không cần thiết (Nelson 2004) Các thuốc chống nhu động ruột (như dẫn xuất thuốc I phiện), thuốc hấp phụ (kaolin, pectin), bishmus salicylate (Nelson 2004) không được khuyến cáo dùng trong tiêu chảy cấp Bù dòch bằng đường uống trong điều trò tiêu chảy cấp là II phương pháp an toàn và hiệu quả, chỉ thất bại 3.6 % CAT of Rochester U ... ngoài sữa mẹ  Trẻ điều trò phác đồ B nên cho ăn sau 4 giờ điều trò  Khuyến khích trẻ ăn ít nhất 6 lần / ngày và tiếp tục như vậy 2 tuần sau khi tiêu chảy đã ngừng IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM  Tiêu chảy cấp: tái khám ngay khi có 1 trong các dấu hiệu như: ăn uống kém, sốt cao, nôn ói nhiều, tiêu chảy nhiều, phân có máu, khát nước nhiều, trẻ không khá lên trong 3 ngày V CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN:  Mất nước nặng... ngọt công nghiệp…  Nếu cho dung dòch Oresol (ORS), áp dụng liều lượng theo bảng hướng dẫn dưới đây : Tuổi Lượng Oresol uống sau Lượng Oresol tối đa/ngày mỗi lần tiêu chảy < 24 tháng 50-100ml 500 ml 2 - 10 tuổi 100-200ml 1000ml > 10 tuổi theo nhu cầu 2000ml c) Điều trò kháng sinh:  Chỉ những bệnh nhân tiêu chảy phân có máu hoặc nghi ngờ tả mới cho kháng sinh (xem phác đồ điều trò lỵ)  Soi phân có vi... máu động mạch < 7,2 , HCO3- < 15 mEq / L, nhòp thở nhanh sâu  Hạ đường huyết: đường huyết  45 mg%  Suy thận cấp: BUN, Creatinin / máu tăng III ĐIỀU TRỊ 0 Nguyên tắc điều trò  Điều trò đặc hiệu: mất nước, kháng sinh  Xử trí kòp thời các biến chứng  Dinh dưỡng 2 Xử trí ban đầu : Xử trí cấp cứu  Xử trí sốc, co giật, rối loạn điện giải, suy thận …(xem phác đồ tương ứng)  Xử trí hạ đường huyết: -... mơ Na < 115 mEq / L: hôn mê, co giật + Tăng Natri: khi Natri máu > 145 mEq / L - Rối loạn kali máu : + Hạ kali máu: Kali < 3,5 mEq / L  Cơ : yếu cơ , yếu chi , liệt ruột , bụng chướng  Tim: chậm tái phân cực của tâm thất: ST xẹp, T giảm biên độ, xuất hiện sóng U Nếu giảm kali máu quá nặng: PR kéo dài, QT dãn rộng, rối loạn nhòp (giống ngộ độc digitalis )  + Tăng kali máu : Kali > 5 mEq / L  Cơ :... Trong khi thiết lập đường truyền cho uống Oresol nếu trẻ uống được - Dòch truyền được lựa chọn: Dextrose 5% in Lactate ringer hoặc Lactate ringer Nếu không có 2 loại trên dùng Normal saline - Cho 100ml / Kg dung dòch được lựa chọn chia như sau : Bước đầu truyền 30ml / Kg trong Sau đó truyền 70ml / Kg trong < 12 tháng 1 giờ * 5 giờ  12 tháng 30 phút * 2 giờ 30 phút * Lặp lại lần nữa nếu mạch quay vẫn... mạch quay mạnh Nếu tình trạng mất nước không cải thiện cho dòch truyền tốc độ nhanh hơn sau đó đánh giá lại ít nhất mỗi giờ cho đến khi tình trạng mất nước cải thiện - Khi truyền đủ lượng dòch truyền đánh giá lại tình trạng mất nước + Nếu vẫn còn các dấu hiệu mất nước nặng: truyền lần thứ 2 với số lượng trong thời gian như trên + Nếu cải thiện nhưng còn dấu hiệu có mất nước: Ngưng dòch truyền và cho... thiện nhưng còn dấu hiệu có mất nước: Ngưng dòch truyền và cho uống Oresol trong 4 giờ (phác đồ B) Nếu trẻ bú mẹ khuyến khích cho bú thường xuyên + Nếu không còn dấu mất nước: điều trò theo phác đồ A và khuyến khích bú mẹ thường xuyên Theo dõi trẻ ít nhất 6 giờ trước khi cho xuất viện * Khi trẻ có thể uống được (thường sau 3-4 giờ đối với trẻ nhỏ 1-2 giờ đối với trẻ lớn) cho uống Oresol (5ml / Kg