1 TIÊU CHẢY CẤP Ths. Bs. Nguyễn Thị Thu Cúc NỘI DUNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI TIÊU CHẢY 1.1. Định nghĩa tiêu chảy: tiêu chảy là đi ngoài phân lõng hoặc tóe nước trên 3 lần/24 giờ. Trừ những trẻ bú mẹ thường đi mỗi ngày một vài lần phân nhão. Đối với trẻ này xác định tiêu chảy phải dựa vào tăng số lần hoặc tăng mức độ lõng của phân mà các bà mẹ cho là bất thường. 1.2. Phân lọai bệnh tiêu chảy: Bệnh tiêu chảy chia làm 3 loại : + Tiêu chảy phân lõng cấp tính (tiêu chảy cấp) : tiêu chảy không quá 14 ngày, phân lõng tóe nước không có máu. Tỉ lệ mắc tiêu chảy cấp là 80%, tỉ lệ chết vì tiêu chảy cấp là 50% (nguồn : WHO 1992) + Hội chứng lỵ : Lúc đầu phân lõng nước sau đó tiêu phân lõng có đàm máu kèm theo mót rặn, đau quặn bụng. Tỉ lệ mắc hội chứng lỵ là 10%, tỉ lệ chết vì hội chứng lỵ là 15%) (nguồn : WHO 1992) + Tiêu chảy kéo dài : Tiêu chảy trên 14 ngày phân lõng hoặc có máu. Tỉ lệ mắc tiêu chảy kéo dài là 10%, tỉ lệ chết vì tiêu chảy kéo dài là 35% (nguồn : WHO 1992) 2.3. Nguyên nhân tiêu chảy : 2 - Cách đây vài năm chỉ mới xác định 25% nguyên nhân tiêu chảy - Ngày nay, xác định 75% nguyên nhân tiêu chảy nhờ vào các kỉ thuật mới - Các tác nhân quan trọng gây bệnh tiêu chảy cấp tính (có thể phân lỏng nước hoặc có máu) ở tất cả các nước đang phát triển : (nguồn : WHO 1992) + Rotavirus : tỉ lệ mắc 15-25% + ETEC : tỉ lệ mắc 10-20% + Shigella : tỉ lệ mắc 5-15% + Cryptosporidium : tỉ lệ mắc 5-15% + Campylobacter jejuni : tỉ lệ mắc 10% Ở một số vùng còn có Vibrio Cholerae 01 và Salmonella non- typhoid (tỉ lệ tử vong : 2%) Ngoài ra còn có một số tác nhân khác : + Virus : Norwalk virus, Adenovirus đường ruột, Astrovirus, Minirotavirus + Vi khuẩn : Aeromonas hydrophila, EAEC, EIEC, EHEC, Plesiomonas shigelloides, V.Cholerae không thuộc group 01, Yersinia enterocolitica + Đơn bào : Giardia Lamblia, Entamoeba histolitica Sau đây là cơ chế bệnh sinh và lâm sàng của một số tác nhân gây bệnh thường gặp ở các nước đang phát triển : 2.3.1. Rotavirus : 3 - Là loại tiêu chảy xuất tiết - Bám lên tế bào nhung mao ruột gây phá hủy cấu trúc liên bào và làm cùn nhung mao, việc mất các tế bào hấp thu bình thường của nhung mao và sự thay thế bằng tế bào bài tiết và tế bào chưa trưởng thành gây tiết nước và điện giải ở ruột. Sự phục hồi xảy ra khi các nhung mao tái sinh và liên bào nhung mao trường thành - Lâm sàng : + Ủ bệnh : < 48 giờ + Thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi + Sốt + Nôn + Viêm hô hấp trên (20 - 40%) + Tiêu phân lỏng tóe nước vàng không mùi, có ít chất nhầy, không đàm, không máu, không đau bụng, không mót rặn + Soi phân tươi : không có hồng cầu, không có bạch cầu + Bệnh thường tự giới hạn trong 5-7 ngày - Điều trị : Không dùng kháng sinh, chỉ điều trị triệu chứng và bù nước, duy trì tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân. 2.3.2. ETEC : - Là lọai tiêu chảy xuất tiết - Cơ chế : sinh độc tố ruột - Lâm sàng : giống như tả nhưng nhẹ hơn + Tuổi: xảy ra mọi tuổi + Sốt + Nôn 4 + Tính chất phân : giống như Tả nhưng nhẹ hơn, có nghĩa là tiêu phân lỏng nước hơi đục hoặc mờ , mùi tanh ít hơn tả + Không viêm hô hấp trên 2.3.3. Shigella và Campylobacter jejuni : - Cơ chế : xâm nhập niêm mạc ruột, chúng xâm nhập và phá hủy các liên bào niêm mạc (cuối hồi tràng và đại tràng), sau đó hình thành các abcès nhỏ và loét bề mặt màng ruột làm thoát hồng cầu, bạch cầu và toàn máu theo phân. Độc tố do những vi khuẩn này sinh ra hủy họai các tổ chức và cũng có thể gây xuất tiết nước và điện giải ở niêm mạc ruột - Lâm sàng : gây bệnh cảm lỵ (sẽ được học kỹ hơn ở Block Lâm sàng) 2.3.4. Cryptosporidium - Cơ chế : bán dính lên liên bào ruột non và làm cùn nhung mao ruột, không làm tổn thương niêm mạc đ tiêu lỏng tóe nước - Tỉ lệ mắc bệnh 3-3.6% ở các nước đã phát triển, và 5-15% ở các nước đang phát triển - Tuổi : < 2 tuổi - Đường lây truyền : Súc vật nhiễm cryptosporidium, đặc biệt là bò và lan truyền từ súc vật bị nhiễm sang người. Những noãn nang (Oocysts) bị nhiễm theo phân và truyền bệnh từ người sang người (nhóm người chăm sóc ở các trung tâm y tế và những người tiếp xúc) 5 - Tính chất mùa: bệnh tăng cao vào những tháng nóng - Biểu hiện lâm sàng: + Ủ bệnh : thay đổi từ vài ngày -2 tuần. Thời gian bệnh tùy thuộc vào khả năng miễn dịch của ký chủ, có thể từ 2 ngày - 1 tháng. + Sốt : Thường không sốt , chỉ 1/3 ca có sốt, thông thường sốt nhẹ, sốt < 3 ngày + Nôn : >80% bệnh nhân bị nôn kéo dài từ 1-15 ngày. Phần lớn bệnh nhân tiêu chảy nhiều hơn nôn, nhưng có 1 nghiên cứu cho là 40% bệnh nhân nôn kéo dài trên 5 ngày. + Chán ăn, mệt mõi, lừ đừ , sụt cân + Tính chất phân : tiêu chảy phân lỏng nước, từ vài lần - 50 lần/ngày, dịch mất đi có thể > 10 lít/ngày + Một số ca suy giảm miễn dịch , như là giảm gammaglobulin máu bẩm sinh hoặc suy giảm miễn dịch nặng liên quan tới nhiễm HIV thì gây viêm ruột kéo dài , dẫn đến suy dinh dưỡng nặng, còi cọc, chán ăn và có khi tử vong. - Điều trị : Bệnh tự giới hạn, không dùng kháng sinh, chỉ điều trị triệu chứng và bù nước, đối với bệnh nhân có đề kháng miễn dịch. Kháng sinh chỉ được sử dụng khi bệnh nhân phối hợp với AIDS hoặc suy giảm miễn dịch. 2.3.5. Vibrio Cholerae 01 : 6 - Cơ chế : là một loại xuất tiết, sinh độc tố. Chính độc tố này làm giảm hấp thu Na+ và tăng tiết Cl- vào lồng ruột, hậu quả là gây xuất tiết ồ ạt nước và điện giải ở ruột non đ tiêu chảy - Lâm sàng : + Ói + Tiêu chảy xối xả nước đục như nước vo gạo, lợn cợn trắng, đặc biệt mùi rất tanh. Tiêu chảy có thể nặng dẫn tới tình trạng mất nước và trụy mạch trong vòng vài giờ, nếu không điều trị kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong 4. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN TIÊU CHẢY Bệnh nhân đến cơ sở y tế vì tiêu chảy phải được đánh giá mất nước và vấn đề khác trước khi có kế hoạch điều trị 4.1. Đánh giá tình trạng mất nước của bệnh nhi : CÁC DẤU HIỆU PHÂN LOẠI Hai trong các dấu hiệu sau : - Li bì hay khó đánh thức - Mắt trũng - Không uống được hay uống kém - Nếp véo da mất rất chậm (>2 giây) MẤT NƯỚC NẶNG Hai trong các dấu hiệu sau : - Vật vã kích thích CÓ MẤT NƯỚC 7 - Mắt trũng - Uống nước háo hức, khát - Nếp véo da mất chậm Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng KHÔNG MẤT NƯỚC Sau khi khám dấu hiệu mất nước, kết quả thăm khám được, xem lại để xác định độ mất nước và lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp. - Không có dấu hiệu mất nước, điều trị theo phác đồ A - Có mất nước, điều trị theo phác đồ B - Mất nước nặng, điều trị theo phác đồ C 4.2. Đánh giá những vấn đề khác của bệnh nhân : Sau khi bệnh nhân được đánh giá để tìm dấu hiệu mất nước, một số vấn đề khác kèm theo tiêu chảy cần phải được xem xét : - Lỵ : Cán bộ y tế phải xem phân có đàm máu hay không? Nếu có đàm máu thì bệnh nhân được coi như bị lỵ và phải được điều trị ngay. - Tiêu chảy kéo dài : Cán bộ y tế phải hỏi tổng số ngày bị tiêu chảy, xem bệnh nhân có bị tiêu chảy kéo dài hay không? Cần phân biệt thế nào là một đợt tiêu chảy mới, trẻ đi ngoài bình thường trong 1-2 ngày, rồi lại tiếp tục bị tiêu chảy. Nếu phân thành khuông không quá 2 ngày thì vẫn xem là một đợt tiêu chảy. Nếu thời gian đi tiêu phân bình thường quá 2 ngày thì bất kỳ đợt tiêu chảy nào kế tiếp xảy ra đều được coi như là 1 đợt tiêu chảy mới. 8 - Suy dinh dưỡng : Một trẻ bị tiêu chảy, cần khám xem trẻ có suy dinh dưỡng không? nếu có, hãy phân thể nào mức độ nào? Cần hỏi thêm về tiền sử gia đình của trẻ trước khi bị tiêu chảy và trong lúc bị tiêu chảy (ví dụ : bú mẹ hay sữa động vật, bú ngày mấy lần, mỗi lần bao nhiêu, nếu trẻ đã ăn sam, hỏi thêm thành phần thức ăn, số lượng mỗi lần ăn, ăn mấy lần một ngày ) - Thiếu Vitamin A : hỏi xem trẻ có bị quáng gà không? hoặc khám mắt có vết Bitot's không? (hoặc khô, loét giác mạc) Nếu trẻ có quáng gà hay có vết Bitot's là biểu hiện của thiếu vitamin A và cần điều trị ngay bằng Vitamin A - Sốt : Cần phải hỏi trong 5 ngày qua trẻ có sốt không? phải đo nhiệt độ, nếu trẻ có sốt cần hỏi thêm tính chất sốt như thế nào, để tìm nguyên nhân sốt và điều trị thích hợp. - Tiêm phòng sởi : cần hỏi để biết trẻ được tiêm phòng sởi hay chưa. Nếu trẻ dưới 2 tuổi mà chưa tiêm phòng sởi thì phải tiêm cho trẻ. Ngoài 6 vấn đề khác đã nêu trên, chúng ta cần phải khám toàn thân xem trẻ có bệnh lý gì khác không, để có hướng điều trị thích hợp. 5. Các xét nghiệm cơ bản : 5.1. Soi phân tìm phẩy khuẩn tả, HC, BC nếu tiêu phân có máu 5.2. Cấy phân và kháng sinh đồ tìm nguyên nhân gây bệnh tiêu chảy 5.3. Điện giải đồ : định lượng các ion Na, K+, Cl-, có bị rối loạn hay không 9 5.4. Công thức máu :HC, BC, CTBC : thường trong nhiễm virus BC không tăng , chỉ tăng trong nhiễm khuẩn cấp (như Shigella) 6. CHẨN ĐOÁN: Dựa vào: - Lâm sàng : Chẩn đoán tiêu chảy cấp dựa vào lâm sàng nếu bệnh nhân tiêu phân lỏng trên 3 lần trong 24 giờ và tiêu chảy dưới 14 ngày. Đồng thời phải chẩn đoán sớm mức độ mất nước và điều trị tích cực để phòng mất nước, hầu giảm tỉ lệ tử vong vì mất nước. Chẩn đoán tiêu chảy cấp và mức độ mất nước có thể thực hiện được ở mọi tuyến (tuyến cơ sở, huyện, tỉnh) và không tốn kém. - Cận lâm sàng : Xét nghiệm Soi phân tươi, cấy phân, điện giải đồ, công thức máu chỉ thực hiện ở tuyến huyện và tuyến tỉnh trở lên. Hơn nữa, đa số các trẻ em tiêu chảy cấp thường do virus đường ruột gây nên và bệnh tự giới hạn, chỉ cần đánh giá mất nước và điều trị theo phác đồ của tổ chức y tế thế giới, ngoại trừ những bệnh nhân chuyển tuyến trên vì có phân loại bệnh nặng khác. Chẩn đoán xác định nguyên nhân tiêu chảy thường gặp khó khăn hơn, phải dựa vào cấy phân, chỉ thực hiện được từ tuyến tỉnh trở lên. . 3 loại : + Tiêu chảy phân lõng cấp tính (tiêu chảy cấp) : tiêu chảy không quá 14 ngày, phân lõng tóe nước không có máu. Tỉ lệ mắc tiêu chảy cấp là 80%, tỉ lệ chết vì tiêu chảy cấp là 50% (nguồn. 1 TIÊU CHẢY CẤP Ths. Bs. Nguyễn Thị Thu Cúc NỘI DUNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI TIÊU CHẢY 1.1. Định nghĩa tiêu chảy: tiêu chảy là đi ngoài phân lõng hoặc. trong nhiễm khuẩn cấp (như Shigella) 6. CHẨN ĐOÁN: Dựa vào: - Lâm sàng : Chẩn đoán tiêu chảy cấp dựa vào lâm sàng nếu bệnh nhân tiêu phân lỏng trên 3 lần trong 24 giờ và tiêu chảy dưới 14 ngày.