KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG QUỐC GIA VỀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH VÀ TRẺ EM GIAI ĐOẠN 2016-2020

Phong tục, tập quán lạc hậu trong chăm sóc, nuôi dưỡng bà mẹ, trẻ sơ sinh, trẻ em, tình trạng phụ nữ có thai không được quản lý thai và đẻ tại nhà không có cán bộ y tế đỡ còn khá phổ biế

BỘ Y TẾ

KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG QUỐC GIA VỀ

CHĂM SÓC SỨC KHỎE BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH VÀ TRẺ EM

GIAI ĐOẠN 2016-2020

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 4177/QĐ-BYT, ngày 03 tháng 8 năm 2016 của

Bộ trưởng Bộ Y tế)

HÀ NỘI, NĂM 2016

MỤC LỤC

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 5

CHƯƠNG II THỰC TRẠNG, THÁCH THỨC VÀ CÁC ĐỊNH HƯỚNG CHÍNH ĐỐI VỚI SỨC KHỎE BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH VÀ TRẺ EM HIỆN NAY 9

I THỰC TRẠNG VÀ THÁCH THỨC 9

1 Sức khỏe bà mẹ 9

2 Sức khỏe trẻ em 15

3 Hệ thống y tế, mạng lưới CSSKSS/SKBMTE 23

II CÁC ĐỊNH HƯỚNG CHÍNH 31

CHƯƠNG III KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG 33

I MỤC TIÊU 33

1.1 Mục tiêu chung 33

1.2 Mục tiêu cụ thể 33

II ĐỐI TƯỢNG VÀ CÁC CAN THIỆP THIẾT YẾU 35

2.1 Đối tượng can thiệp 35

2.2 Các can thiệp thiết yếu 35

III CÁC GIẢI PHÁP CHÍNH 36

3.1 Nhóm giải pháp về cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc thiết yếu, khoa học, công nghệ 36

3.2 Nhóm giải pháp đảm bảo tài chính, đổi mới phương thức chi trả nhằm tăng khả năng tiếp cận và chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em 36

3.3 Nhóm giải pháp đảm bảo nguồn nhân lực chuyên ngành và nâng cao năng lực chuyên môn phụ sản/nhi-sơ sinh cho y tế các tuyến 37

3.4 Nhóm giải pháp tăng cường năng lực và hiệu quả quản lý, hoàn thiện cơ chế chính sách có liên quan đến sức khoẻ bà mẹ, trẻ em 38

3.5 Nhóm giải pháp tăng cường truyền thông và tuyên truyền vận động 39

3.6 Nhóm giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin và cải thiện chất lượng báo cáo thống kê y tế 40 3.7 Nhóm giải pháp nhằm nâng cao tính sẵn có và chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em, chú trọng phát triển các dịch vụ chăm sóc sản khoa, chăm

sóc sơ sinh, chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ nhỏ 41

IV CÁC KẾT QUẢ VÀ ĐẦU RA MONG ĐỢI 44

Kết quả mong đợi 1: Cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc thiết yếu được đảm bảo nhằm đáp ứng tốt hơn nhu cầu KCB ngày càng tăng của các đối tượng bà mẹ, trẻ em 44

Kết quả mong đợi 2: Tài chính cho chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, trẻ sơ sinh, chăm sóc nuôi dưỡng trẻ nhỏ được đảm bảo 44

Kết quả mong đợi 3: Nhân lực sản/nhi ở các tuyến, đặc biệt là tuyến cơ sở ở các vùng khó khăn được cải thiện cơ bản 45

Kết quả mong đợi 4: Năng lực quản lý/quản trị công tác chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh được nâng cao 47

Kết quả mong đợi 5: Nhận thức, thái độ của người dân trong cộng đồng và lãnh đạo các cấp được cải thiện, từ đó thay đổi hành vi và tăng cường sự ủng hộ đối với công tác LMAT và CSSS, chăm sóc nuôi dưỡng trẻ nhỏ 48

Kết quả mong đợi 6: Hệ thống thông tin, báo cáo thống kê về sức khoẻ sinh sản/sức khỏe bà mẹ-trẻ em được cải thiện 49

Kết quả mong đợi 7: Nâng cao tính sẵn có, chất lượng và sự tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, trẻ sơ sinh 50

V TỔ CHỨC THỰC HIỆN 56

5.1 Thành lập Ban chỉ đạo thực hiện Kế hoạch hành động 56

5.2 Phân công trách nhiệm thực hiện 56

VI DỰ KIẾN NHU CẦU KINH PHÍ 58

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CSSKSS Chăm sóc sức khoẻ sinh sản

IMCI Lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh KHHGĐ Kế hoạch hoá gia đình

NCBSM Nuôi con bằng sữa mẹ

PKĐKKV Phòng khám đa khoa khu vực

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

Năm 2015 là mốc thời gian quan trọng để các quốc gia trong đó có Việt Nam đánh giá việc thực hiện các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ Đối với Việt Nam, năm 2015 cũng là năm kết thúc giai đoạn đầu thực hiện các mục tiêu của Chiến lược về Dân số và Sức khỏe sinh sản giai đoạn 2011-2020

Theo số liệu mới nhất của Liên Hợp Quốc (LHQ), bất chấp nỗ lực của cộng đồng quốc tế, trên phạm vi toàn cầu trong giai đoạn 1990 - 2013, tử vong

mẹ (TVM) và tử vong trẻ em (TVTE) chỉ giảm tương ứng là 45% và 49% so với mục tiêu phải giảm là 75% và 67% Như vậy ở mức độ toàn cầu sẽ không đạt Mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ về giảm 2/3 tỷ suất TVTE và ¾ tỷ số TVM vào năm 2015 Trong khi phần lớn các ca TVM và tử vong sơ sinh (TVSS), TVTE là do các nguyên nhân có thể phòng tránh được bằng các can thiệp đã được chứng minh rất có hiệu quả (ước tính chỉ riêng tập trung vào can thiệp trong khi sinh, ngay sau sinh và tuần đầu sau sinh đã có thể giúp làm giảm 2/3 số TVM và 3/4 số ca TVSS nhưng về số tuyệt đối, hàng năm trên thế giới vẫn còn 289.000 trường hợp TVM (99% xảy ra ở các nước thu nhập thấp

và trung bình) và 6,3 triệu trường hợp TVTE 5 tuổi (trong đó TVSS chiếm

tới 45%)

Tuy không đạt về tốc độ cần phải giảm nhưng do số ca TVM đã giảm nên trên phạm vi toàn cầu và ở nhiều quốc gia đang có sự chuyển đổi mô hình bệnh tật và xu hướng TVM từ giảm dần các ca TVM do nguyên nhân trực tiếp

và bệnh truyền nhiễm sang tăng dần tỷ lệ TVM do nguyên nhân gián tiếp và

do các bệnh mãn tính không lây Việc thay đổi này đòi hỏi các quốc gia trong xây dựng chính sách, kế hoạch hành động cần có cách tiếp cận và giải pháp can thiệp thích hợp với tình hình

Nhằm tiếp tục triển khai Chương trình nghị sự sau năm 2015

(Post-2015 Agenda), Hội nghị thượng đỉnh của LHQ, tháng 9/(Post-2015 tại New York, Hoa Kỳ với sự tham gia của nguyên thủ 193 quốc gia thành viên đã thông qua Chương trình nghị sự của LHQ về phát triển bền vững đến năm 2030 với 17 Mục tiêu Phát triển Bền vững (SDGs) và 169 chỉ tiêu cụ thể, trong đó các chỉ tiêu về sức khỏe bà mẹ trẻ em (SKBMTE) chủ yếu tập trung tại Mục tiêu 2

“Xóa đói, đảm bảo an ninh lương thực, cải thiện dinh dưỡng và thúc đẩy nông nghiệp bền vững” và Mục tiêu 3 “Đảm bảo cuộc sống khỏe mạnh cho tất cả mọi người thuộc mọi lứa tuổi” Cũng liên quan đến lĩnh vực sức khỏe sinh sản (SKSS)/SKBMTE, dự thảo Chiến lược toàn cầu về Sức khỏe phụ nữ, trẻ em

và vị thành niên (GSWCAH) của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đề ra 3 nhóm mục tiêu: (i) Mục tiêu về cứu sống - chấm dứt những trường hợp tử vong có thể phòng tránh được; (ii) Mục tiêu về vươn tới - đảm bảo các tiêu chuẩn cao nhất về y tế; và (iii) mục tiêu về chuyển đổi - đạt được các thay đổi có tính chất chuyển đổi và bền vững

Ngoài dự thảo Chiến lược toàn cầu về sức khỏe phụ nữ, trẻ em và vị thành niên, mục tiêu “Loại trừ TVM, TVSS, TVTE do các nguyên nhân có thể phòng tránh được” (ending preventable maternal, newborn and child deaths) còn được nhấn mạnh trong các Chiến lược, Kế hoạch hành động khác của các

tổ chức LHQ như: Kế hoạch hành động về trẻ sơ sinh (ENPA), Chiến lược loại trừ TVM do các nguyên nhân có thể phòng tránh được (EPMM)…

Để đạt được các mục tiêu trên, các giải pháp và nội dung can thiệp chủ yếu được khuyến nghị, bao gồm:

1 Áp dụng cách tiếp cận chăm sóc liên tục theo vòng đời (continuum of care – life course) - đặc biệt là chăm sóc trong thời kỳ mang thai, chăm sóc trong và ngay sau khi sinh, chăm sóc tuần đầu sau sinh- và tiếp cận phổ cập dịch vụ CSSK (universal access, universal health coverage) được nhấn mạnh

2 Quan tâm giải quyết sự khác biệt trong sử dụng và tiếp cận dịch vụ CSSK giữa các vùng miền, các nhóm dân cư để đảm bảo công bằng trong CSSK

3 Quan tâm đến tất cả các khía cạnh: tính tiếp cận, tính sẵn có, khả năng chi trả và chất lượng của dịch vụ (AAAQ) trong việc cung cấp dịch vụ, đặc biệt nhấn mạnh đến vai trò của người đỡ đẻ có kỹ năng

4 Quan tâm đến các nguyên nhân gốc rễ (underlying causes), trong đó đặc biệt nhấn mạnh vai trò của dinh dưỡng trong 1000 ngày đầu đời - từ giai đoạn trong bụng mẹ cho đến 2 tuổi

5 Tăng cường chất lượng số liệu báo cáo thống kê, hoạt động theo dõi

đánh giá các chỉ số

Ở Việt Nam, trong những năm qua, được sự quan tâm chỉ đạo và đầu tư của Đảng và Nhà nước, công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSSKSS) /SKBMTE đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng Các chỉ số về SKBMTE

mà Việt Nam đạt được là khá tốt so với nhiều quốc gia có thu nhập bình quân/đầu người tương tự Tỷ số TVM đã giảm 3 lần từ 233/100.000 trẻ đẻ sống vào năm 1990 xuống còn 69/100.000 trẻ đẻ sống vào năm 2014 TVTE dưới 1 tuổi đã giảm gần 3 lần từ 44,4‰ vào năm 1990 xuống còn xuống còn

14,9‰ năm 2014 Tử vong trẻ em < 5 tuổi giảm hơn một nửa từ 58‰ vào năm 1990 xuống còn xuống 22,4 năm 2014

Mặc dù đã có sự cải thiện rõ rệt về tình trạng SKBMTE nhưng còn có

sự khác biệt khá lớn về TVM, TVTE và TVSS giữa các vùng, miền TVSS vẫn còn cao, chiếm đến 70% số TVTE dưới 1 tuổi và xu hướng giảm chưa rõ rệt Tốc độ giảm TVM, TVTE trong những năm gần đây đã có xu hướng chậm lại Tuy TVM và TVSS đã giảm mạnh, nhưng ước tính mỗi năm ở Việt Nam vẫn còn khoảng 580 - 600 trường hợp TVM và trên 10.000 trường hợp TVSS

Bên cạnh đó, tình trạng phá thai và vô sinh còn tương đối phổ biến Tình trạng phá thai lặp lại, phá thai không an toàn vẫn xảy ra Nhiễm khuẩn đường sinh sản, bệnh lây truyền qua đường tình dục, nhiễm HIV/AIDS và ung thư đường sinh sản còn cao Việc khám, phát hiện, điều trị, theo dõi và tư vấn sau điều trị chưa được quan tâm đúng mức Sự kết nối giữa hệ thống dịch vụ CSSKSS/SKBMTE và dự phòng các bệnh lây truyền từ cha mẹ sang con bao gồm cả HIV còn hạn chế Tỷ lệ phụ nữ nhiễm HIV từ chồng và bạn tình có xu hướng gia tăng Sức khỏe sinh sản/SKBMTE, sức khỏe tình dục (SKTD) ở các nhóm đối tượng đặc thù còn nhiều thách thức Tình trạng quan hệ tình dục trước hôn nhân, tình dục không an toàn, mang thai ngoài ý muốn và phá thai, mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục ở vị thành niên và thanh niên có

xu hướng gia tăng Hiểu biết, hành vi về SKSS/SKTD của vị thành niên và thanh niên còn nhiều hạn chế Kiến thức, thái độ và hành vi về CSSKSS/SKBMTE trong cộng đồng và ngay cả cán bộ y tế còn hạn chế

Nguyên nhân chủ yếu của tình trạng trên chủ yếu là do việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc trước, trong và sau sinh của người dân cũng như chất lượng dịch vụ, nhất là ở các vùng miền núi, vùng sâu, vùng xa, vùng biên giới, hải đảo còn nhiều hạn chế Phong tục, tập quán lạc hậu trong chăm sóc, nuôi dưỡng bà mẹ, trẻ sơ sinh, trẻ em, tình trạng phụ nữ có thai không được quản lý thai và đẻ tại nhà không có cán bộ y tế đỡ còn khá phổ biến ở khu vực miền núi, vùng đồng bào các dân tộc thiểu số Cơ sở vật chất, trang thiết bị, đặc biệt

ở các bệnh viện tuyến huyện chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc điều trị cấp cứu sản khoa và sơ sinh Nhân lực về chuyên ngành sản phụ khoa và nhi khoa rất thiếu, đặc biệt là tại tuyến huyện Hầu hết các bệnh viện huyện đều

bố trí khoa Sản chung với khoa Ngoại để tận dụng nhân lực Tỷ lệ bác sĩ đa khoa, bác sĩ chuyên khoa ngoại làm công tác sản khoa khá lớn Năng lực chuyên môn của nhân viên y tế làm công tác chăm sóc sản khoa, chăm sóc sơ sinh (CSSS), đặc biệt là ở tuyến y tế cơ sở cũng còn có những hạn chế trong việc phân loại, phát hiện nguy cơ, tiên lượng, theo dõi, cấp cứu và hồi sức sản

khoa, sơ sinh Cán bộ y tế làm công tác sản phụ khoa, nhi khoa, nhất là ở tuyến huyện, xã ít có cơ hội được tham gia các lớp tập huấn bổ túc, cập nhật kiến thức và thực hành chuyên môn do thiếu kinh phí và không bố trí được người làm thay Bên cạnh đó, còn có biểu hiện chủ quan, chưa kịp thời, chưa thực hiện nghiêm quy chế bệnh viện, quy định chuyên môn trong chẩn đoán, tiên lượng và xử trí cấp cứu, hồi sức sản phụ, trẻ sơ sinh khi có tai biến xảy ra Nhằm thực hiện giai đoạn 2 và hiện thực hóa các mục tiêu của Chiến lược về Dân số và Sức khỏe sinh sản giai đoạn 2011-2020 cũng như hướng tới thực hiện các chỉ tiêu của SDGs có liên quan đến SKSS/SKBMTE, Bộ Y tế xây dựng Kế hoạch hành động quốc gia về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh

và trẻ em giai đoạn 2016-2020 Kế hoạch hành động đã xác định các giải pháp

và can thiệp cơ bản dựa trên các bài học kinh nghiệm, các thực hành tốt và các bằng chứng khoa học cũng như cách tiếp cận và khuyến cáo cập nhật của quốc

tế

Tỷ số tử vong mẹ/100.000 trẻ đẻ sống đã giảm hơn 3 lần, từ 233 năm

1990 xuống còn 85 năm 2005 và 69 năm 20091 (mục tiêu đến năm 2015 là 58,3) Kết quả điều tra TVM ở Việt Nam 2006-2007 do Vụ SKBMTE kết hợp với Viện Chiến lược và Chính sách y tế- Bộ Y tế thực hiện cho thấy tỷ số TVM của Việt Nam là 63 trên 100.000 trẻ đẻ sống với khoảng giao động từ 42

- 84 ca TVM trên 100.000 trẻ đẻ sống2 Báo cáo tóm tắt “Xu hướng tử vong

mẹ từ 1990 đến 2015”3 của LHQ ước tính tỷ số tử vong mẹ năm 2015 tại Việt Nam là 54/100.000 trẻ đẻ sống Chênh lệch tỷ số tử vong mẹ từ năm 1990 đến

2015 là 61,2 Tốc độ giảm TVM trung bình trong cả giai đoạn 1990 đến 2015 đạt được 3,8%/năm Cũng theo tài liệu này, so sánh với một số nước trong khối ASEAN, cả tỷ số TVM và tốc độ giảm TVM của Việt Nam đạt được tốt hơn của Philippin (114 và 1,1); Indonesia (126 và 5,0); Myanmar (178 và 3,7); Lào (197 và 6,1); Cambodia (161 và 7,4)

Cũng tương tự như ở nhiều nước trên thế giới, TVM ở Việt Nam phần lớn (khoảng 70% các trường hợp) là do các nguyên nhân trực tiếp, trong đó chủ yếu là do băng huyết, sản giật và nhiễm khuẩn Một trong những giải pháp hữu hiệu nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc sản khoa là thực hiện thẩm định TVM đối với tất cả các trường hợp TVM Ở Việt nam, hoạt động thẩm định TVM đã được chính thức thực hiện trên phạm vi cả nước từ năm 2011 Mặc dù còn nhiều hạn chế trong báo cáo, các dữ liệu thu thập được cũng đã chỉ ra bức tranh tương đối toàn cảnh của TVM Tổng số ca TVM được báo cáo năm 2012 là 289, số ca đã được tiến hành thẩm định là 207, chiếm 71.4%

TVM trong quá trình mang thai chiếm 18%, trong chuyển dạ và 24 giờ đầu sau đẻ là 45% Có đến 38% các trường hợp TVM xảy ra tại tuyến huyện, tỉnh,

và bệnh viện chuyên khoa so với 36% các trường hợp TVM xảy ra tại nhà Con số này ít nhiều chỉ ra chất lượng chăm sóc sản khoa của các cơ sở y tế cũng như phản ánh mức độ nguy cơ của đẻ tại nhà Cũng theo Báo cáo thẩm định TVM năm 2012, mô hình 3 chậm trễ trong Làm mẹ an toàn [1] Chậm trong nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm và ra quyết định sử dụng dịch vụ y tế;

2 Chậm tiếp cận đến cơ sở và dịch vụ y tế; và 3 Chậm trong tiếp nhận điều trị thích hợp tại cơ sở y tế], được áp dụng để phân tích các nguy cơ TVM, và mức độ ứng phó của chăm sóc sản khoa tại Việt nam 159 trường hợp TVM được phân tích có liên quan đến 3 chậm trễ, trong đó 69% liên quan đến chậm

1, 40% liên quan đến chậm 2, và 58% có liên quan đến chậm 34

Có một điều đáng lưu ý là trong vòng 15 năm gần đây ở Việt Nam đã

có sự thay đổi theo hướng giảm dần tỷ lệ TVM do nguyên nhân trực tiếp và tăng tỷ lệ tử vong do nguyên nhân gián tiếp Theo Điều tra TVM 2001-2002, các nguyên nhân trực tiếp gây TVM là 76,3% và nguyên nhân gián tiếp chiếm 23,7%5 Tỷ lệ tương ứng của Điều tra 2006-2007 là 68% và 18,7% Số liệu mới nhất (năm 2014) của Vụ SKBMTE cho thấy nguyên nhân trực tiếp chiếm 59,7% và có tới 35,4% là do nguyên nhân gián tiếp6 Điều này cho thấy tính hiệu quả của các can thiệp về làm mẹ an toàn (LMAT), đặc biệt là các can thiệp về cấp cứu, hồi sức sản khoa được triển khai trong thời gian qua ở nước

ta nhưng mặt khác cũng cho thấy sự cần thiết phải quan tâm hơn đến các can thiệp nhằm làm giảm các nguy cơ dẫn đến TVM do các nguyên nhân gián tiếp gây ra

Thách thức:

- Còn có sự khác biệt khá lớn về tình trạng sức khoẻ và TVM giữa các vùng địa lý, giữa các vùng kinh tế xã hội và giữa các nhóm dân tộc khác nhau Điều tra TVM 2006-2007 cho thấy TVM ở khu vực nông thôn miền núi là 108 [72-144] trên 100.000 trẻ đẻ sống, cao hơn 3 lần so với khu vực nông thôn đồng bằng (36 trên 100.000 trẻ đẻ sống) và khu vực thành thị (40 trên 100.000 trẻ đẻ sống) Điều tra TVM tại 14 tỉnh miền núi phía Bắc và Tây Nguyên do Trường Đại học Y khoa Thái Bình tiến hành cho thấy tỷ số TVM là 119/100.000 trẻ đẻ sống, trong đó là vùng Tây Bắc là 242/100.000 trẻ đẻ sống

4 Bộ Y tế, Vụ SKBMTE Báo cáo thẩm định tử vong mẹ 2012

5 Bộ Y tế, Vụ Sức khỏe sinh sản Tử vong mẹ ở Việt Nam Nhà xuất bản y học, 2004

6 Bộ Y tế, Vụ SKBMTE Số liệu TĐTVM năm 2014

và Tây Nguyên là 108/100.000 trẻ đẻ sống Điều tra TVM và TVSS gần đây nhất tại 7 tỉnh miền núi phía Bắc do Dự án hỗ trợ y tế các tỉnh miền núi phía Bắc tiến hành cho thấy tỷ số TVM trong dân tộc thiểu số, đặc biệt là dân tộc H’mông cao hơn nhiều lần so với tỷ số TVM ở dân tộc Kinh (tỷ số TVM ở các dân tộc H’mông, Thái, Dao, Nùng, Tày và Kinh lần lượt như sau: 210, 64,

ra như tăng cường chất lượng quản lý, chăm sóc thai nghén, đảm bảo kịp thời các can thiệp về cấp cứu, hồi sức sản khoa trong các trường hợp nguy cơ…

- Tốc độ giảm TVM trong những năm gần đây đã có sự chậm lại Báo cáo của nhóm đánh giá độc lập thuộc Ủy ban Thông tin và Trách nhiệm giải trình về sức khỏe phụ nữ và trẻ em của LHQ phân tích số liệu của 75 quốc gia cho thấy, nếu như giai đoạn 1990-2003, Việt Nam đạt tốc độ giảm tỉ số TVM trung bình năm là -5,2% thì trong giai đoạn 2003-2013 tốc độ này chỉ còn -4,6%/năm và Việt Nam nằm trong số 19 quốc gia có xu hướng giảm tỉ số TVM chậm lại trong giai đoạn này Tương tự như vậy, Báo cáo quốc gia kết quả 15 năm thực hiện các Mục tiêu Phát triển thiên niên kỷ của Việt Nam cũng cho thấy: nếu trong giai đoạn 1990-2005 tốc độ giảm bình quân hàng năm đạt được là 9,8 trường hợp TVM trên 100.000 trẻ sơ sinh sống, thì đến giai đoạn từ 2006-2014 chỉ còn 2,14 trường hợp TVM trên 100.000 trẻ sơ sinh sống8

1.2 Chăm sóc trước, trong và sau sinh

Phụ nữ đẻ cần được khám thai 3 lần trở lên nhằm phát hiện sớm các nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe của bà mẹ và thai nhi Trong các năm từ

2005 –2009, tỷ lệ phụ nữ sinh con được khám thai 3 lần trở lên tăng đều qua

các năm, từ 84,6% năm 2005 tăng lên 87,7% năm 2009 Từ năm 2010, tỷ lệ này được thay thế bằng tỷ lệ phụ nữ sinh con được khám thai trên 3 lần trở lên trong 3 thai kỳ Thống kê của Vụ SKBMTE cho thấy tỷlệ này đã tăng từ 79,1% năm 2010 lên 86,68% năm 2011 và luôn đạt xấp xỉ 90% vào các năm tiếp theo trong giai đoạn từ 2012-20149

Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh đạt thấp ở khu vực miền núi và nông thôn; chỉ đạt dưới 50% ở 25 huyện nghèo nhất

Bảo đảm cuộc đẻ được cán bộ y tế đã qua đào tạo đỡ là một trong các yếu tố rất quan trọng giúp cuộc đẻ an toàn, góp phần làm giảm tai biến sản khoa, giảm TVM và TVSS Số liệu Báo cáo tổng kết công tác CSKSSS năm

2014 của Vụ SKBMTE cho thấy từ năm 2010 đến 2014, tỷ lệ phụ nữ sinh con được cán bộ y tế đã qua đào tạo đỡ luôn duy trì ở mức cao từ 97-98%

Chăm sóc sau sinh, đặc biệt là chăm sóc sớm ngay sau sinh là một trong những giải pháp quan trọng để phát hiện và xử trí sớm các tai biến ở bà mẹ và

sơ sinh, góp phần giảm TVM và trẻ sơ sinh Số liệu theo dõi cho thấy tỷ lệ bà mẹ/trẻ sơ sinh được chăm sóc tuần đầu sau sinh trong các năm từ 2010-2014 đạt các tỷ lệ tương ứng là 79,0%, 75,4%, 77,9%, 76,95% và 78,7 % Theo báo cáo, các vùng Trung du & miền núi phía Bắc và đặc biệt là Đông Nam bộ thường có tỷ lệ thấp hơn so với trung bình toàn quốc

1.3 Sử dụng biện pháp tránh thai

Thực hiện Kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ) đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sức khỏe phụ nữ, trẻ em thông qua việc giúp phòng tránh thai quá sớm, quá muộn hoặc quá nhiều lần Theo Điều tra MICS 201410, có 75% (so với 77,8% của điều tra MICS 2011) phụ nữ tuổi từ 15-49 hiện đang có chồng hoặc đang chung sống như vợ chồng cho biết có sử dụng biện pháp tránh thai Biện pháp phổ biến nhất là đặt dụng cụ tử cung (28,2%), tiếp đến là tính vòng kinh (13,4%), bao cao su nam (11,8%), thuốc uống tránh thai (11,9%), xuất tinh ngoài (5,4%), đình sản nữ (2,8%) và thuốc tiêm tránh thai (1,7%) Cũng theo Điều tra MICS 2014, tổng nhu cầu KHHGĐ không được đáp ứng là 6,1%, hay nói cách khác trong 100 phụ nữ từ 15-49 tuổi đã kết hôn hoặc đang chung sống như vợ chồng thì có 6 người không được đáp ứng nhu cầu về KHHGĐ Tỷ lệ này cao hơn 1,8 điểm phần trăm so với điều tra MICs 2011 (4,3%) và cao hơn ở khu vực Tây Nguyên, Trung du, miền núi phía Bắc, ở nhóm phụ nữ nghèo, phụ nữ dân tộc thiểu số, đặc biệt là trong nhóm phụ nữ trẻ từ 15-19 và 20-24 tuổi

1.4 Giảm phá thai và phá thai an toàn

Số liệu thống kê của Vụ SKBMTE cho thấy tỷ số phá thai (số phá thai /100 ca đẻ sống) đã giảm qua các năm từ 2010-2015 với số tương ứng là 0,28, 0,25, 0,18, 0,19, 0,19 và 0,17

Về số phá thai phân theo tuổi thai, theo số liệu thống kê của Vụ SKBMTE năm 2015, phần lớn (74,3%) các ca phá thai là phá thai sớm (dưới 7 tuần tuổi) Phá thai từ 7-12 tuần chiếm 22,9% Các ca phá thai to (trên 12 tuần)

là các ca phá thai tiềm ẩn nguy cơ cao bị tai biến chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ (2,8%)

Cũng theo báo cáo trên của Vụ SKBMTE, năm 2015 cả nước ghi nhận

có 376 trường hợp tai biến phá thai so với 463 ca tai biến của năm 2014 Tỷ lệ tai biến do phá thai là 0,14%, giảm so với năm 2014 (0,15%), 2013 (0,22%), năm 2012 (0,24%) và năm 2011 (0,43%) Tỷ lệ tai biến do phá thai giảm thể hiện phần nào năng lực kỹ thuật và chất lượng dịch vụ phá thai an toàn được cải thiện hơn

- Ở một số vùng đồng bào dân tộc việc phá thai không an toàn vẫn xảy

ra do phong tục tập quán lạc hậu, tình trạng dân trí

1.5 Lây truyền HIV từ mẹ sang con

Hàng năm, ở Việt Nam có khoảng gần 2 triệu phụ nữ mang thai và ước tính tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm phụ nữ mang thai là 0,25% thì mỗi năm

ở nước ta có hơn 5000 phụ nữ mang thai bị nhiễm HIV Nếu không có can thiệp thì với tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con khoảng 30-40%, ước tính mỗi năm Việt Nam có khoảng 1500-2000 trẻ em sinh ra bị nhiễm HIV từ các bà mẹ bị nhiễm HIV Theo báo cáo năm 2009 của Cục Phòng, Chống HIV/AIDS, tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV tăng nhanh ở một số tỉnh miền núi như Điện Biên (2%) và Thái Nguyên (2,38%) Tuy nhiên, số liệu chính xác về số trẻ em nhiễm HIV hiện vẫn chưa được thống kê đầy đủ Các can thiệp về phòng lây truyền từ

mẹ sang con hiện đang được triển khai trên địa bàn toàn quốc với định hướng mới dùng thuốc ARV dự phòng lây truyền từ mẹ sang con ngay khi phát hiện

mẹ bị nhiễm HIV mà không phải chờ đến tuần thai thứ 14 như hướng dẫn trước đây Cho đến cuối năm 2013, toàn quốc có 226 điểm cung cấp dịch vụ dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, trong đó có 2 điểm tuyến trung ương, 92 điểm tuyến tỉnh, 132 điểm tuyến huyện chiếm khoảng 25% số huyện trong toàn quốc Số liệu của Cục Phòng, Chống HIV/AIDS cho thấy trong 9 tháng đầu năm 2013 trong số 1.048.534 phụ nữ có thai được tư vấn xét nghiệm có 794.681 (chiếm 75%) trường hợp được xét nghiệm HIV Trong đó, 449.718 trường hợp được xét nghiệm trong thời gian mang thai và 352.503 làm xét nghiệm trong lúc chuyển dạ và phát hiện 1.031 trường hợp phụ nữ mang thai bị nhiễm HIV11

Thách thức: tỷ lệ phụ nữ có thai được xét nghiệm HIV đạt còn thấp và

số xét nghiệm trong chuyển dạ vẫn chiếm đến gần một nửa số trường hợp được xét nghiệm Mất dấu và tiếp cận điều trị ARV muộn đối với các trường hợp nhiễm HIV còn cao Cung ứng test xét nghiệm và thuốc ARV điều trị liên tục cũng là vấn đề khó khăn, nhất là trong bối cảnh ngân sách và hỗ trợ quốc tế bị cắt giảm

1.6 Tình trạng dinh dưỡng của bà mẹ

Tình trạng dinh dưỡng của bà mẹ có liên quan chặt chẽ tới tình trạng dinh dưỡng của trẻ nhỏ Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tình trạng dinh dưỡng không đảm bảo của bà mẹ mang thai cũng là một trong các yếu tố chính dẫn đến đẻ non, cân nặng sơ sinh thấp, tăng tử vong chu sinh và sơ sinh Vì vậy có thể nói chăm sóc dinh dưỡng cho các bà mẹ tương lai, đặc biệt là phụ nữ mang thai chính là chăm sóc dinh dưỡng sớm cho trẻ Số liệu từ Tổng điều tra dinh dưỡng năm 2010 cho thấy tỷ lệ phụ nữ tuổi sinh đẻ bị suy dinh dưỡng là rất cao, hơn 1/4 phụ nữ tuổi từ 15 đến 24 tuổi và 1/5 phụ nữ từ 25 đến 34 tuổi bị suy dinh dưỡng Tỷ lệ phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ bị thiếu năng lượng trường diễn năm 2005 là 22,7%, năm 2010 là 21,2% - nghĩa là tỷ lệ này gần như không đổi sau 5 năm Bên cạnh

đó, tỷ lệ uống vitamin A của người mẹ sau sinh có xu hướng giảm đi Theo Tổng điều tra dinh dưỡng năm 2010 có 58,7 % bà mẹ sau sinh được uống vitamin A thì

tỷ lệ này chỉ còn 42,3% năm 2015 theo Điều tra quốc gia về vi chất dinh dưỡng 2014-2015 Số liệu về tỷ lệ phụ nữ có thai được uống viên sắt dự phòng thiếu máu cũng rất đáng quan tâm Trong khi 57,6% phụ nữ bắt đầu bổ sung sắt trong 3 tháng đầu tiên của thai kỳ, thì chỉ có 25% bà mẹ được bổ sung sắt trong 6 tháng

11

Cục Phòng, Chống HIV/AIDS Báo cáo tổng kết công tác phòngchống HIV/ADIS năm 2013, phương hướng 2014

tiếp theo và có tới 14,7% phụ nữ không bổ sung sắt trong suốt thai kỳ12

Điều tra quốc gia vi chất dinh dưỡng 2014-2015 của Viện Dinh dưỡng cho thấy tỷ lệ thiếu máu của phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và phụ nữ có thai đều khá cao (25,5% và 32,8%)13 Điều tra này cũng cho thấy mức độ đáng báo động về tỷ lệ thiếu kẽm ở phụ nữ có thai (80%) và ở trẻ em (70%) Việt Nam

2 Sức khỏe trẻ em

2.1 Tử vong trẻ em

Trong những năm qua, TVTE ở Việt Nam đã giảm đáng kể Theo Báo cáo quốc gia kết quả 15 năm thực hiện các Mục tiêu Phát triển thiên niên kỷ của Việt Nam, tử vong TE<5 tuổi đã giảm hơn một nửa từ 58‰ vào năm 1990 xuống còn 22,1 năm 2015 (so với mục tiêu còn 19,3‰ vào năm 2015) TVTE dưới 1 tuổi đã giảm xấp xỉ 2/3 từ 44,4‰ vào năm 1990 xuống còn 14,7‰ năm

2015

Tử vong trẻ sơ sinh (NMR) là một chỉ số quan trọng vì chỉ số này liên quan chặt chẽ với sức khỏe bà mẹ cũng như là chỉ báo quan trọng về tính tiếp cận và chăm sóc y tế Tuy nhiên, hệ thống chỉ tiêu thống kê quốc gia của Việt Nam vẫn chưa thu thập số liệu cho chỉ tiêu này Theo ước tính từ các cuộc điều tra, TVSS chiếm khoảng 70-75% số tử vong trẻ dưới 1 tuổi Với cách ước tính này, tỷ suất TVSS ở Việt Nam năm 2014 vào khoảng 10-11/1.000 trẻ sinh sống Báo cáo của nhóm đánh giá độc lập thuộc Ủy ban Thông tin và Trách nhiệm giải trình về sức khỏe phụ nữ và trẻ em của LHQ ước tính tỷ suất TVSS là 9,5‰- trong đó sơ sinh sớm (0-6 ngày tuổi) là 6,9‰và sơ sinh muộn (7-28 ngày tuổi) là 2,6‰

Theo nghiên cứu được đăng tải gần đây trên tạp chí Lancet, 5 nguyên nhân chính gây TVTE là TVSS (44%), viêm phổi (13%), tiêu chảy (9%), sốt rét (7%) và tai nạn thương tích (5%)14 Cũng theo nghiên cứu này, 4 nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh là đẻ non (15%), ngạt (11%), nhiễm khuẩn nặng (7%) và dị tật bẩm sinh (4%) Nhận định này cũng phù hợp với các nghiên cứu trong nước về nguyên nhân chính gây TVSS

Các nguyên nhân chính gây TVSS như đẻ non, ngạt, nhiễm khuẩn là những nguyên nhân có thể phòng tránh được Nâng cao chất lượng chăm sóc

trước sinh, trong sinh, ngay sau sinh, đặc biệt hồi sức trẻ ngạt đúng, kịp thời là những can thiệp tích cực và hiệu quả để giảm tử vong trẻ sơ sinh Kinh nghiệm thế giới cho thấy 80% số TVSS có thể phòng tránh được bằng các can thiệp đơn giản, ít tốn kém15 Điều quan trọng là bà mẹ và trẻ sơ sinh phải được tiếp cận sớm với các can thiệp trong trường hợp có nguy cơ

Thách thức

- Cũng như TVM, còn có sự chênh lệch đáng kể về tỷ suất TVTE giữa các vùng thành thị và nông thôn, giữa dân tộc kinh và dân tộc thiểu số và giữa các vùng địa lý và kinh tế xã hội khác nhau Tây Nguyên và Trung du và miền núi phía Bắc là 2 vùng có tỷ suất TVTE dưới 1 tuổi và dưới 5 tuổi cao nhất cả nước Tỷ suất TVTE tại khu vực nông thôn cũng cao hơn gấp 2 lần so với khu vực thành thị Tỷ suất TVTE của dân tộc thiểu số cao gấp gần 3 lần so với ở trẻ em dân tộc kinh Năm 2013, ước tính tổng số tử vong dưới 5 tuổi ở Việt Nam là khoảng 26.600 trẻ em

- Tốc độ giảm tỷ suất TVTE đã chậm lại trong những năm gần đây Theo Báo cáo quốc gia kết quả 15 năm thực hiện các mục tiêu phát triển thiên niên

kỷ của Việt Nam, trong giai đoạn 1990-2004, tỷ suất TVTE dưới 5 tuổi duy trì tốc độ giảm trung bình khoảng 2‰ /năm, đến giai đoạn 2005-2010 chỉ còn 0,6‰ /năm và từ 2011 - 2014, tốc này giảm xuống chỉ còn 0,5‰/năm Tương

tự, trong giai đoạn 1990 - 2010, tỷ suất tử vong ở trẻ em dưới 1 tuổi giảm với tốc độ 1,4‰/năm nhưng từ 2011-2014, con số này chỉ đạt 1,15‰/năm Báo cáo của nhóm đánh giá độc lập thuộc Ủy ban Thông tin và Trách nhiệm giải trình về sức khỏe phụ nữ và trẻ em của LHQ cũng cho thấy, nếu như giai đoạn 1990-2000, Việt Nam đạt tốc độ giảm TVTE dưới 5 tuổi là 5%/năm thì đến giai đoạn 2011-2013 tốc độ giảm chỉ còn 3,4%/năm

- Mặc dù TVTE dưới 1 tuổi và dưới 5 tuổi đã giảm đáng kể nhưng tử vong trẻ sơ sinh vẫn còn cao, chiếm khoảng 70-75% TVTE dưới 1 tuổi và 50% TVTE dưới 5 tuổi Đáng lo ngại hơn, tỷ suất tử vong trẻ sơ sinh tuy có giảm nhưng tốc độ giảm rất chậm so với 2 chỉ số TVTE dưới 1 tuổi và dưới 5 tuổi Điều này cho thấy công tác chăm sóc trước sinh cũng như chăm sóc, điều trị, cấp cứu, hồi sức trong cuộc đẻ và chăm sóc ngay sau sinh đối với trẻ sơ sinh còn nhiều bất cập và hạn chế

15

WHO, UNICEF.2014 Every Newborn:an action plan to end preventable death: Executive summary Geneva: World Health Organization

2.2 Dinh dưỡng và nuôi dưỡng trẻ nhỏ

Suy dinh dưỡng là nguy cơ lớn nhất liên quan đến TVTE Theo ước tính của WHO và UNICEF, từ 30 - 50% TVTE dưới 5 tuổi có liên quan đến suy dinh dưỡng Thành tựu giảm TVTE ở nước ta trong những thập kỷ qua chắc chắn có phần đóng góp quan trọng của việc giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng

Điều tra giám sát dinh dưỡng hàng năm của Viện Dinh dưỡng cho thấy suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm đều và bền vững Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân (cân nặng trên tuổi) ở trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm từ 31,9% năm 2001 xuống còn 17,5% năm 2010 và 14% năm 2015 Suy dinh dưỡng thể thấp còi (chiều cao trên tuổi) ở trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm từ 43,4% năm 2000 xuống còn 29,3% năm 2010 và 24,9% năm 201516

Thách thức

- Mặc dù đã có những cải thiện đáng kể về tình trạng dinh dưỡng trẻ em nhưng tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em nước ta vẫn còn ở mức cao hơn các nước trong khu vực Điều đáng quan tâm là tỷ lệ suy dinh dưỡng chiều cao theo tuổi

đã giảm những hiện nay vẫn còn ở mức cao (24,9%) Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng thể thấp còi trong 2 năm đầu là rất quan trọng đến chiều cao khi trưởng thành và sức khỏe nói chung Vì vậy cần có những can thiệp dài hạn, tích cực

và toàn diện kể từ khi mang thai cho đến khi trẻ được 2 tuổi nhằm giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng nói chung và suy dinh dưỡng thể thấp còi nói riêng trong chiến lược lâu dài nâng cao tầm vóc, thể lực của người Việt Nam

- Sự khác biệt giữa các vùng miền cũng là một vấn đề tồn tại trong lĩnh vực dinh dưỡng trẻ em Tây Nguyên và vùng núi phía Bắc là 2 vùng có tỷ lệ suy dinh dưỡng cả thể nhẹ cân và thấp còi cao nhất nước (20,9% và 24,6% so với tỷ lệ chung cả nước là 15,3% đối với thể nhẹ cân) (31,9 % và 36,4 % so với tỷ lệ chung cả nước là 25,9% đối với thể thấp còi)17

- Bên cạnh tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em hiện còn ở mức cao, chúng ta cũng đang phải đối mặt với tình trạng thừa cân, béo phì ở trẻ em tại khu vực thành thị, những nơi có điều kiện về kinh tế - xã hội thuận lợi và phát triển cũng như tình trạng gia tăng các bệnh mạn tính không lây liên quan đến dinh dưỡng Đây thực sự là gánh nặng kép về dinh dưỡng mà Việt Nam cần phải giải quyết trong các năm tới

- Mặc dù thiếu vitamin A thể nặng hầu như đã được loại trừ ở trẻ em, thể

tiền lâm sàng vẫn đang còn tồn tại có ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng Với

tỷ lệ thiếu vitamin A tiền lâm sàng ở trẻ em là 13%, Việt nam được xếp ở mức trung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng18

- Bên cạnh các thành tựu đã đạt được, thực hành nuôi con bằng sữa mẹ (NCBSM) còn nhiều tồn tại, thách thức cần phải khắc phục trong thời gian tới Chỉ 62% trẻ sơ sinh ở Việt Nam được bú mẹ trong vòng 1 giờ đầu sau sinh19 Việt Nam hàng năm có khoảng 1,5 triệu trẻ em được sinh ra – như vậy có khoảng 600 nghìn trẻ không được bú sữa mẹ trong giờ đầu Có thể thấy sữa

mẹ trong giờ đầu - nguồn vắc xin quý cho trẻ đã bị lãng phí

NCBSM hoàn toàn trong 6 tháng đầu là yếu tố quan trọng trong việc giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi Tuy nhiên, tỷ lệ NCBSM hoàn toàn trong 6 tháng đầu tại Việt Nam được cải thiện rất ít Chỉ có 19,6% trẻ dưới

6 tháng tuổi được bú mẹ hoàn toàn20 Như vậy chỉ có 1 trong số 5 bà mẹ NCBSM hoàn toàn trong vòng 6 tháng đầu và cứ 10 bà mẹ thì có 3 người (31%) nuôi con chủ yếu bằng sữa mẹ (sữa mẹ + thức uống khác) trong vòng 6 tháng đầu Bên cạnh đó, số liệu từ Tổng điều tra dinh dưỡng năm 2010 cho thấy, có tới 20% bà mẹ vắt bỏ sữa non trước khi cho trẻ bú

Theo một nghiên cứu định lượng được dự án A&T tiến hành năm 2011

về Nuôi dưỡng trẻ nhỏ, trở ngại lớn nhất và phổ biến nhất trong việc không cho trẻ bú sớm là do bà mẹ nghĩ rằng mình không đủ sữa ngay sau khi sinh Trở ngại tiếp theo là người mẹ không được tư vấn đầy đủ về tầm quan trọng của việc cho trẻ bú sớm Bên cạnh đó, tỷ lệ mổ đẻ cao, đặc biệt ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và các bệnh viện tư nhân khiến cho việc bắt đầu cho trẻ bú diễn ra muộn hơn vì người mẹ đang ở trong tình trạng sức khỏe yếu và không được ở bên cạnh đứa trẻ

Mặc dù có nhiều nỗ lực trong các hoạt động về NCBSM nhưng bản thân nhiều đơn vị trong Ngành Y tế cũng chưa thực hiện đầy đủ các hoạt động khuyến khích NCBSM Với các lý do khác nhau, nhiều cán bộ y tế còn chưa quyết tâm và dành thời gian để hỗ trợ bà mẹ NCBSM cũng như còn thiếu kiến thức và kỹ năng về tư vấn NCBSM Về phía cộng đồng, ít người dân tin rằng

bà mẹ có thể có đủ sữa cho trẻ bú hoàn toàn trong vòng 6 tháng đầu, trong khi

đó lại tin tưởng vào việc cho ăn bổ sung sớm sẽ làm trẻ cứng cáp

- Việt Nam triển khai thực hiện Bệnh viện bạn hữu trẻ em từ năm 1992 tại

các cơ sở sản khoa và nhi khoa Sáng kiến này nhằm bảo vệ, khuyến khích và

hỗ trợ NCBSM Cho đến nay, chỉ có 59 bệnh viện Trung ương và tỉnh trong số 12.146 bệnh viện (chưa đến 1%) được cấp giấy chứng nhận bệnh viện Bạn hữu trẻ em (BVBHTE) Việc duy trì và mở rộng số lượng BVBHTE còn gặp nhiều khó khăn do thiếu kinh phí cũng như hỗ trợ về tài chính và kỹ thuật từ các tổ chức quốc tế còn nhiều hạn chế Hơn nữa, việc thiếu kinh phí và cam kết giám sát duy trì tiêu chuẩn BVBHTE của các Sở Y tế cũng là một lý do khiến cho số lượng BVBHTE tăng không nhiều

- Năng lực của các cán bộ y tế tư vấn nuôi dưỡng trẻ nhỏ ở tất cả các tuyến còn hạn chế Chương trình đào tạo về NCBSM đã được xây dựng và đưa vào giảng dạy tại các trường Trung học Y tế, tuy nhiên cần phải được cập nhật kiến thức thường xuyên Chưa xây dựng được một chương trình đào tạo lại về NCBSM cấp quốc gia cho các cán bộ y tế các tuyến Năng lực tư vấn nuôi dưỡng trẻ nhỏ của đội ngũ cán bộ y tế tuyến xã và y tế thôn bản còn hạn chế

- Việc quảng cáo quá mức và việc tặng quà của các công ty sữa đã ảnh hưởng không nhỏ đến niềm tin của bà mẹ trong việc lựa chọn sản phẩm thay thế sữa mẹ hơn là việc NCBSM Kết quả nghiên cứu năm 2011 trên 10 tỉnh của Dự án Nuôi dưỡng và phát triển cho thấy Việt Nam có tỷ lệ xem truyền hình cao (gần 99% bà mẹ xem truyền hình), trong khi hơn 80% bà mẹ xem các quảng cáo về sữa bột ít nhất 1 lần 1 tuần, thì chỉ có gần 40% bà mẹ được xem các chương trình tuyên truyền về NCBSM trên truyền hình Như vậy, vấn đề đặt ra là làm thế nào để quản lý được hoạt động quảng cáo của các công ty sữa cũng như tăng cường truyền thông về NCBSM trên các phương tiện thông tin đại chúng nếu chúng ta muốn hỗ trợ, khuyến khích và bảo vệ NCBSM21

- Việc cho trẻ ăn dặm sớm (bắt đầu từ tháng thứ 2) là hiện tượng phổ biến

ở Việt Nam Lý do chính là vì người mẹ cho con cai sữa sớm và bắt đầu ăn dặm, khiến cho đứa trẻ không muốn bú mẹ nữa Việc người mẹ quay trở lại làm việc cũng là một lý do quan trọng Cho trẻ ăn bổ sung quá sớm là không phù hợp đối với nhu cầu của trẻ sơ sinh, cả về số lượng và chất lượng Thức ăn

bổ sung ở Việt Nam thường có mật độ dinh dưỡng thấp, chế độ ăn uống không

đa dạng Tỷ lệ cho ăn bổ sung hợp lý ở trẻ từ 6 - 8 tháng tuổi là rất thấp, chỉ có 51,7%, như vậy có tới gần một nửa số trẻ có nguy cơ bị suy dinh dưỡng Bên cạnh đó, có tới 16% trẻ không được ăn đủ bữa, 28% trẻ không được ăn đủ năng lượng và 18% trẻ không được ăn thức ăn giàu sắt22

- Nuôi dưỡng trẻ nhỏ trong các tình trạng khẩn cấp, nhóm trẻ dễ bị tổn thương cũng cần được ưu tiên và đánh giá thường xuyên Nhóm này bao gồm trẻ mồ côi, trẻ nhiễm hoặc phơi nhiễm HIV, trẻ sống trong vùng bị ảnh hưởng bởi thiên tai, trẻ có nguy cơ cao, trẻ thuộc đối tượng di cư hoặc giãn dân

Thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ hợp lý đặc biệt quan trọng đối với các bà

mẹ có HIV dương tính và con của họ nhằm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV từ

mẹ sang con qua sữa mẹ và giảm nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy và suy dinh dưỡng do các thức ăn thay thế không hợp vệ sinh Bà mẹ có thể lựa chọn: NCBSM và dùng thuốc kháng virus hoặc không NCBSM để tránh lây nhiễm HIV qua sữa mẹ nhưng trẻ lại có nguy cơ tử vong vì nhiễm khuẩn do mắc bệnh tiêu chảy hoặc bệnh về đường hô hấp Nghiên cứu của FANTA-2 vào năm 2009 về việc nuôi dưỡng trẻ nhỏ đối với những phụ nữ nhiễm HIV dương tính ở hai thành phố có tỷ lệ nhiễm HIV cao tại Việt Nam cho thấy khá nhiều thách thức để tìm được nguồn thức ăn thay thế an toàn23

2.3 Tiêm chủng mở rộng

Giảm các bệnh lây nhiễm có thể phòng ngừa được bằng tiêm chủng góp một phần quan trọng trong giảm tỷ lệ bệnh tật và TVTE nước ta Từ tháng 10 năm 2000, Việt Nam đã được Tổ chức Y tế Thế giới công nhận là nước đã thanh toán bệnh bại liệt và đến năm 2005 được công nhận là nước đã loại trừ uốn ván sơ sinh Theo quy định của Chương trình tiêm chủng mở rộng, trẻ em trước ngày sinh nhật đầu tiên cần được tiêm một mũi vắc xin BCG phòng lao,

ba mũi DPT phòng bạch hầu, ho gà, uốn ván, ba liều vắc xin phòng bại liệt, một liều vắc xin phòng sởi, ba mũi tiêm phòng viêm gan B và 3 mũi vắc xin Hib phòng viêm màng não Điều tra MICs 2014 cho thấy, trong vòng năm đầu

có 98,0% trẻ em được tiêm BCG, 96,3% được tiêm Bạc hầu - Uốn ván – Ho

gà mũi 1, có 93,5%% được tiêm mũi 2 và 88,6% được tiêm mũi 3 Số liệu tương tự đối với vắc xin phòng bại liệt như sau: mũi 1: 96,9%, mũi 2: 95,1%

và mũi 3: 91,9% Các loại vắc xin đạt tỷ lệ tiêm còn thấp là: tiêm phòng sởi trong vòng năm đầu (86,2%) và tiêm phòng VGB sơ sinh (78,5%) Tính chung cho tỷ lệ trẻ em được tiêm chủng đầy đủ các loại vắc xin phòng bệnh trước ngày sinh nhật đầu tiên là 75,6%

Bên cạnh những thành tựu đã nêu trên, chương trình tiêm chủng mở rộng vẫn còn phải giải quyết một số thách thức liên quan đến vấn đề công bằng trong cung cấp dịch vụ Theo Điều tra MICs 2014, tỷ lệ trẻ tiêm chủng đầy đủ ở nhóm dân tộc Kinh/Hoa đạt được cao hơn nhóm trẻ em dân tộc thiểu

23

Sethuraman, 2011

số Nhóm trẻ em thuộc nhóm 20% hộ nghèo nhất cũng có tỷ lệ tiêm chủng thấp hơn so với trẻ em thuộc các nhóm có mức sống khá giả hơn

2.4 Chăm sóc trẻ bệnh

Phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi Từ năm 1994, chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính đã được triển khai thực hiện ở nước ta Nội dung chính của chương trình là giáo dục kiến thức cho bà mẹ biết cách phát hiện sớm dấu hiệu của bệnh, đưa trẻ đến cơ sở y tế kịp thời; huấn luyện cán bộ y tế cơ sở biết chẩn đoán và điều trị đúng; cung cấp thuốc thiết yếu phù hợp và hiệu quả để điều trị viêm phổi Theo điều tra MICs 2014, có 3% trẻ em dưới 5 tuổi được khai báo có triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trong vòng 2 tuần trước thời điểm phỏng vấn Trong đó 81,1% được đưa đến cơ sở y

tế và 88,2% được điều trị bằng kháng sinh Số điều trị ở cơ sở y tế tư nhân cao hơn (56,4%) so với cơ sở y tế nhà nước (42,6%)

Phòng chống tiêu chảy

Chương trình phòng chống tiêu chảy được bắt đầu triển khai ở nước ta

từ năm 1983 Nội dung chính của chương trình là điều trị bù nước, điện giải sớm, an toàn (bằng đường uống) kết hợp với chăm sóc dinh dưỡng tốt cho các trường hợp tiêu chảy ở trẻ em Cũng giống như chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp, chương trình phòng chống tiêu chảy được lồng ghép vào chiến lược Lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh (IMCI) từ năm 1999

Theo số liệu điều tra MICS 2014, có 8,6% trẻ em dưới 5 tuổi được khai báo có triệu chứng tiêu chảy cấp trong vòng 2 tuần trước thời điểm phỏng vấn

Tỷ lệ này cao hơn ở vùng Tây nguyên, vùng trung du-miền núi phía Bắc, ở nhóm trẻ nhỏ 0-11 tháng tuổi, nhóm trẻ sống trong các hộ gia đình nghèo nhất, nhóm trẻ thuộc dân tộc thiểu số Cũng theo điều tra MICS 2014, có 79,6% trẻ

em dưới 5 tuổi được khai báo có triệu chứng tiêu chảy cấp trong vòng 2 tuần trước thời điểm phỏng vấn có đi tìm lời khuyên hoặc phương pháp điều trị từ các cơ sở y tế hoặc người cung cấp dịch vụ y tế và nhà thuốc Có 50,9% trẻ

em khi bị tiêu chảy được uống gói ORS hoặc dung dịch ORS pha sẵn, 41,1% được uống các loại dung dịch tự pha chế tại nhà (nước gạo rang, nước cơm pha muối, nước luộc rau…) và 16,9% được uống viên kẽm hoặc sirô kẽm

Lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh

Hoạt động IMCI là sáng kiến của WHO và UNICEF nhằm lồng ghép

các chương trình ngành dọc hiện có như chương trình phòng chống tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp cấp, dinh dưỡng, tiêm chủng mở rộng, phòng chống sốt rét với mục tiêu nâng cao chất lượng, hiệu quả chăm sóc, điều trị trẻ bệnh nhằm giảm tỷ lệ TVTE

Chiến lược IMCI được giới thiệu vào nước ta từ năm 1996 và được Bộ

Y tế chính thức phê duyệt cho triển khai thực hiện trên diện rộng từ năm 1999

và IMCI được coi là một trong các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng và tăng cường hoạt động chăm sóc trẻ bệnh tại các tuyến y tế và cộng đồng Cho đến nay hoạt động IMCI đã được triển khai ở hầu hết các tỉnh/ thành phố trong cả nước Nội dung IMCI đã được đưa vào chương trình giảng dạy tại 7 trường Đại học và 19 trường Trung học Y tế và hàng ngàn cán bộ y tế đã được tập huấn cập nhật về nội dung này

Thách thức đối với các hoạt động IMCI: Mặc dù IMCI được coi như là

một chiến lược hành động nhằm giảm bệnh tật, TVTE nhưng việc triển khai vẫn còn rất nhiều khó khăn ở tất cả các tuyến Các nguyên nhân chính dẫn đến hiện trạng này có thể kể đến như sau:

Tại Trung ương, các thành viên trong Ban điều hành đã có nhiều thay đổi nhưng chưa được kiện toàn lại Việc không có một Vụ, Cục nào của Bộ Y

tế được phân công chịu trách nhiệm chính về quản lý nhà nước về hoạt động IMCI nên việc kiểm tra, giám việc triển khai hoạt động lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh rất hạn chế và gặp nhiều khó khăn Văn phòng IMCI ở Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương cũng gặp nhiều khó khăn trong việc huy động cán bộ kỹ thuật tham gia các hoạt động Một trở ngại lớn nữa là do không có kinh phí hàng năm từ Bộ Y tế cho việc triển khai IMCI ở các tỉnh nên các hoạt động chủ yếu phụ thuộc vào nguồn tài trợ từ các dự án của các tổ chức quốc tế Chính vì vậy, mặc dù IMCI đã được triển khai từ nhiều năm nay nhưng mới chỉ bao phủ được khoảng hơn 1/3 số huyện trong cả nước, và trong mỗi huyện cũng chỉ có một số ít xã triển khai hoạt động này

Tại tuyến tỉnh, huyện: do nguồn lực hạn chế, trách nhiệm pháp lý cho việc triển khai chưa cao nên ban điều hành hoạt động không đều, chỉ đạo, phối hợp giữa tuyến tỉnh và huyện thiếu chặt chẽ, hoạt động phụ thuộc nhiều vào tuyến trung ương, còn thụ động trong khâu lập kế hoạch

Về mặt kỹ thuật, 3 thành tố được khuyến cáo trong nội dung IMCI chưa được triển khai một cách đồng bộ Các hoạt động IMCI chủ yếu là triển khai thành tố I – đào tạo cán bộ, một phần trong thành tố II - cải thiện hệ thống y

tế Thành tố 3 với nội dung rất quan trọng là cải thiện thực hành tại gia đình

và cộng đồng thì hầu như chỉ mới áp dụng được ở một số tỉnh Đây là một hạn chế rất lớn trong hoạt động IMCI vì việc nâng cao kiến thức thực hành chăm sóc trẻ tại gia đình và cộng đồng là yếu tố góp phần quan trọng làm giảm đáng

kể TVTE, đặc biệt là trẻ sơ sinh

3 Hệ thống y tế, mạng lưới CSSKSS/SKBMTE

3.1 Mạng lưới cung cấp dịch vụ CSSKBMTE

Mạng lưới cung cấp dịch vụ y tế nói chung và dịch vụ CSSKBMTE nói riêng ở Việt Nam được bao phủ rộng khắp Các cơ sở y tế cũng như mạng lưới cung cấp dịch vụ CSSKBMTE được thiết lập từ trung ương đến tỉnh, huyện,

xã và thôn bản Theo số liệu khảo sát năm 2013 của Vụ SKBMTE, ở tuyến tỉnh, ngoài các khoa sản, khoa nhi ở 156 bệnh viện tuyến tỉnh và đa khoa khu vực, chưa kể hệ thống tư nhân, toàn quốc có 11 bệnh viện chuyên khoa phụ sản, 12 bệnh chuyên khoa nhi, 9 bệnh viện sản nhi 100% huyện/thị có trung tâm y tế (TTYT) /BV tuyến huyện, trong đó có các khoa sản và nhi hoặc nội/nhi 97,9% tổng số xã phường có trạm y tế (TYT) Ngoài ra còn có 595 phòng khám đa khoa khu vực (PKĐKKV) đang hoạt động trên toàn quốc24

Nhìn chung, hệ thống cung ứng dịch vụ y tế ở nước ta đang dần được đổi mới, cải thiện; từng bước được đầu tư nâng cấp để đáp ứng nhu cầu CSSK ngày càng cao của nhân dân Nhiều tiến bộ khoa học, y học đã được áp dụng trong chẩn đoán, phát hiện sớm và điều trị; nhiều kỹ thuật cao, phức tạp đang được thực hiện trong các bệnh viện như thụ tinh trong ống nghiệm, mang thai

cả 2 chức năng dự phòng và điều trị, 71,1% số huyện áp dụng mô hình y tế tuyến huyện có bệnh viện huyện, TTYT dự phòng và phòng y tế) Quy định về chức năng nhiệm vụ của các đơn vị y tế tuyến huyện hiện vẫn còn nhiều bất cập, gây hạn chế trong việc thực thi các nhiệm vụ chuyên môn; chưa có sự gắn kết chặt chẽ giữa các tuyến; còn tách biệt giữa phòng bệnh và khám, chữa

24

Vụ SKBMTE,Bộ Y tế Báo cáo khảo sát mạng lưới CSSKSS năm 2013

bệnh; tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trung ương còn nặng nề Chính sách tài chính y tế còn nhiều bất cập, đặc biệt là các phương thức chi trả dịch

vụ y tế Tình trạng lạm dụng các dịch vụ y tế (đặc biệt là lạm dụng xét nghiệm, lạm dụng thuốc,…) còn khá phổ biến Chưa xây dựng được hệ thống hiệu quả để kiểm soát và đánh giáchất lượng dịch vụ y tế, trong cả các cơ sở công lập và tư nhân25

3.2 Tình hình nhân lực chuyên ngành sản - nhi

Số lượng và phân bố nhân lực:

Theo số liệu Khảo sát mạng lưới CSSKSS năm 2014 của Vụ SKBMTE,

cả nước có 37.639 cán bộ chuyên môn y tế đang làm việc trong các cơ sở thuộc mạng lưới CSSKSS ở 3 tuyến tỉnh, huyện và xã, trong đó bao gồm: Bs trở lên: 8.896 người, hộ sinh/ y sỹ sản nhi (YSSN): 28.743 người Phân bổ theo tuyến và theo trình độ như sau:

Tuyến tỉnh: 11.653 (Bs trở lên: 4897 người = 42,02%,

BS nhi/10.000 dân và 4,5 hộ sinh và 4,5 điều dưỡng nhi/10.000 dân)

Tại tuyến xã mới có 73,3% TYT xã có hộ sinh từ trung học trở lên, nếu

25

Báo cáo JAHR 2014

tính cả YSSN và hộ sinh sơ học, thì tỷ lệ này là 91,3% Như vậy, còn khoảng trên 8% TYT chưa có YSSN hoặc hộ sinh trung học trở lên, Đặc biệt, tại 62 huyện nghèo, vẫn còn 15,4% TYT chưa có YSSN hoặc hộ sinh từ trung học trở lên

Theo báo cáo của các địa phương, toàn quốc có khoảng trên 12.000 thôn bản vùng khó khăn cần được bố trí cô đỡ thôn bản làm việc, tuy nhiên, tính đến hết năm 2014 mới có 1.737 cô đỡ thôn, bản được đào tạo theo các chương trình 6 -18 tháng trong khuôn khổ một số chương trình, dự án

Tại tuyến huyện, có tới 25,61% bệnh viện đa khoa (BVĐK) huyện không có BS chuyên khoa sản (từ định hướng trở lên) và 56,4% không có BS chuyên khoa nhi (từ định hướng trở lên) Đối với 62 huyện nghèo thì tỷ lệ các khoa sản, khoa nhi không có BS chuyên khoa sản, chuyên khoa nhi làm việc còn cao hơn Cụ thể có tới 39% số huyện không có BS chuyên khoa sản (từ định hướng trở lên) làm việc Tỷ lệ huyện nghèo không có BS chuyên khoa nhi (từ định hướng trở lên) làm việc còn cao hơn: 83%

Ở các bệnh viện tỉnh, khoa Sản trung bình có khoảng 10 bác sỹ (nhiều tỉnh chỉ có 5-7 BS), tính chung (cả khoa sản và khoa nhi) có tới 1/3 là bác sỹ

đa khoa đang làm sản và nhi Mỗi đêm trực thường chỉ bố trí được 1 bác sỹ phụ trách Thiếu cán bộ chuyên ngành, trực nhiều và liên tục đã ảnh hưởng đáng kể đến việc theo dõi và xử trí khi có tình huống bất thường xảy ra, đặc biệt khi có quá đông sản phụ thì càng dễ xảy ra sai sót Bên cạnh đó, còn có biểu hiện thiếu ý thức trách nhiệm, chủ quan, chưa kịp thời, chưa thực hiện nghiêm quy chế bệnh viện, quy định chuyên môn trong chẩn đoán, tiên lượng

và xử trí cấp cứu, hồi sức sản khoa, sơ sinh khi có tai biến xảy ra

Đào tạo kỹ năng thực hành còn nhiều hạn chế Cơ hội thực hành trên người bệnh rất ít, vì vậy để đào tạo kỹ năng cần phải dựa vào đào tạo thực hành trên mô hình (tiền lâm sàng) Tuy nhiên mô hình đào tạo thường không được trang bị đầy đủ, kể cả tại hệ thống trường đại học, cao đẳng, trung cấp y (đào tạo chính quy) và các bệnh viện, trung tâm CSSKSS (đào tạo lại) Điều này ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng đào tạo, đặc biệt là đào tạo thực hành và năng lực thực hành của CBYT

Năng lực chuyên môn của cán bộ y tế

Năng lực chuyên môn của cán bộ y tế làm công tác chăm sóc sản khoa, chăm sóc sơ sinh, đặc biệt tại các tuyến y tế cơ sở còn nhiều hạn chế trong việc phân loại, phát hiện nguy cơ, tiên lượng, theo dõi, cấp cứu và hồi sức sản khoa, sơ sinh Ít cơ hội được tham dự tập huấn chuyên môn do kinh phí hạn

chế và khó bố trí người làm thay cũng là các nguyên nhân hạn chế năng lực Bên cạnh đó, còn tồn tại các biểu hiện thực hiện chưa đúng quy chế bệnh viện, quy định chuyên môn trong chẩn đoán, tiên lượng và xử trí cấp cứu, hồi sức sản phụ khi có tai biến xảy ra Ngoài việc thiếu cán bộ chuyên khoa, việc bố trí cán bộ trực chưa phù hợp, phối hợp chưa tốt giữa sản và sơ sinh, giữa sản

và gây mê, hồi sức cấp cứu cùng với tình trạng quá tải dẫn đến xử trí không hiệu quả, kịp thời khi có tai biến sản khoa xảy ra

Báo cáo khảo sát thực trạng, khả năng cung cấp dịch vụ và chất lượng thực hành chăm sóc cấp cứu sản khoa và sơ sinh do Vụ SKBMTE thực hiện mới đây tại một số cơ sở y tế tuyến tỉnh, huyện ở 6 tỉnh26 cho thấy:

Kết quả quan sát thực hành trên mô hình xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ đã chỉ ra còn một tỷ lệ đáng kể làm không đúng ở các bước quan trọng nhất như: tiêm oxytocin, kéo dây rốn, kiểm tra bánh rau, màng rau và dây rốn và xử trí ban đầu nếu rau không bong Kết quả này tương tự với các quan sát được thực hiện trong nghiên cứu người đỡ đẻ của Bộ Y tế năm 2010 Một số lỗi thao tác cũng được ghi nhận bởi các chuyên gia đánh giá, bao gồm: thời gian kéo dây rốn ngắn chưa đủ để xác định bánh rau xuống được không, động tác kéo dây rốn quá mạnh và đột ngột, không kèm với động tác đẩy thân

tử cung lên trên, quy trình kiểm tra bánh rau và màng rau chưa đúng và vẫn thực hiện các thao tác bong rau sinh lý

Đối với kết quả thực hành trên mô hình bóc rau nhân tạo và kiểm soát

tử cung,còn một tỷ lệ đáng kể làm không đúng ở các bước quan trọng nhất là chụm các ngón tay của một bàn tay luồn vào tử cung theo hướng từ dưới lên trên (bước 9), và tay bên trong đẩy dần các mô trong đó ra ngoài và tiếp tục các thao tác kiểm soát tử cung (bước 12) Kết quả này chưa được cải thiện so với cùng quan sát được thực hiện trong nghiên cứu người đỡ đẻ của Bộ Y tế năm 2010 tại tuyến quận/huyện

Một số lỗi thao tác khác cũng được ghi nhận bởi các chuyên gia đánh giá, gồm: động tác thô bạo, không phối hợp tốt 2 tay trên dưới, không đo lại mạch huyết áp và ghi chép hồ sơ, và cho tay trở lại buồng tử cung khi đã rút ra

Kết quả thực hành trên mô hình hồi sức sơ sinh bằng bóp bóng ambu và mặt nạ cho thấy tỷ lệ bỏ qua hoặc không thực hiện đúng một số bước quan trọng là khá lớn, trong đó quan trọng nhất là các bước ủ ấm cho trẻ (bước 2), kiểm tra sự kín khít của mặt nạ và đặt lại mặt nạ (bước 7 và 8), đặt trẻ tiếp xúc

26 Vụ SKMBTE, Bộ Y tế Báo cáo khảo sát thực trạng, khả năng cung cấp dịch vụ và chất lượng thực hành chăm sóc cấp cứu sản khoa và sơ sinh tại một số cơ sở y tế tuyến tỉnh, huyện 2014

da kề da với mẹ (bước 14), và các kỹ thuật ấn tim cùng với bóp bóng (bước 17

và 18) Kết quả này không tiến bộ hơn cùng quan sát được thực hiện trong Nghiên cứu người đỡ đẻ của Bộ Y tế năm 2010 tại tuyến quận/huyện Một số bước khác có tỷ lệ không thực hiện cao như liên quan đến việc đánh giá thường xuyên tình trạng của trẻ (bước 4, 10, 12 và 15) và việc yêu cầu hỗ trợ cùng chuẩn bị chuyển tuyến (bước 19)

3.3 Ngân sách đầu tư cho y tế và cho công tác CSSK bà mẹ - trẻ em

Trong giai đoạn 2010 - 2014, tốc độ tăng chi cho y tế đã cao hơn so với tốc độ tăng chi trung bình của ngân sách nhà nước (NSNN) và đạt khoảng 7-8% tổng chi ngân sách Trong bối cảnh các nguồn viện trợ cho Việt Nam có

xu hướng bị cắt giảm, ngành y tế vẫn tăng cường huy động các nguồn viện trợ Tỷ lệ nguồn viện trợ vẫn duy trì được ở mức 1,5% tổng chi y tế Xã hội hoá các hoạt động y tế được đẩy mạnh và đã đạt được một số kết quả tích cực như phát triển kỹ thuật; trang bị được nhiều loại thiết bị hiện đại Lộ trình thực hiện BHYT toàn dân được đẩy mạnh, diện bao phủ BHYT được mở rộng từ 60,9% năm 2010 lên 71,6% năm 2014 và dự kiến đạt 75% dân số năm 2015 Cùng với việc mở rộng độ bao phủ dân số có BHYT, Bộ Y tế đang nghiên cứu

và thực hiện đổi mới phương thức chi trả dịch vụ y tế thông qua thí điểm sửa đổi thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất27 và thí điểm phương thức chi trả chi phí khám chữa bệnh theo nhóm chẩn đoán (DRG)28 Thực hiện lộ trình chuyển chi thường xuyên từ ngân sách nhà nước trực tiếp cho cơ sở khám, chữa bệnh sang hỗ trợ người dân tham gia bảo hiểm y tế gắn với lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế theo Nghị quyết 68/2013/QH13 của Quốc hội

Tuy nhiên những khó khăn về kinh tế vĩ mô đã ảnh hưởng đến việc thực hiện mục tiêu tăng chi NSNN cho y tế Mục tiêu phấn đấu đạt được tỷ lệ chi tiêu cho sức khỏe ở mức 10% tổng chi tiêu NSNN khó đạt được Tỷ lệ này năm 2011 đạt 8,5%, giảm trong năm 2012 và 2013, nhưng sau đó tăng lên 8,6% năm 2014 (dựa trên dự toán ngân sách nhà nước) Với chi tiêu cho y tế chiếm tỷ lệ thấp trong tổng chi, NSNN không đủ để thực hiện có hiệu quả một

số chức năng công cộng quan trọng trong lĩnh vực y tế như thanh tra, kiểm tra, thống kê y tế, truyền thông giáo dục sức khỏe, phòng chống và kiểm soát bệnh không lây nhiễm trong cộng đồng

Chi công trong tổng chi tiêu y tế (bao gồm NSNN, BHYT và viện trợ)

trong vài năm qua có xu hướng giảm, từ 46,6% năm 2010 xuống còn 42,6% năm 2012 theo số liệu Tài khoản y tế quốc gia ước tính mới nhất năm 2014 Tình trạng này cho thấy khả năng đạt được mục tiêu tỷ lệ chi công cho y tế bằng 50% vào năm 2015 rất khó thực hiện Hậu quả tiêu cực của xu hướng này là chi tiêu từ tiền túi của hộ gia đình cho y tế đã từng có xu hướng giảm giờ bắt đầu tăng trở lại, chiếm 48,8% tổng chi tiêu cho y tế năm 2012

Liên quan đến ngân sách đầu tư cho công tác CSSKSS/SKBMTE: Theo

Vụ Kế hoạch - Tài chính, tổng ngân sách dành cho công tác CSSKSS trong giai đoạn 5 năm 2011-2015 ước đạt 1.173 tỷ 760 triệu đồng, trong đó 669 tỷ

500 triệu đồng là ngân sách nhà nước thông qua Chương trình mục tiêu quốc gia và 504 tỷ 260 triệu là từ hỗ trợ quốc tế (vốn vay, ODA…)29 Tuy nhiên, cần lưu ý là phần ngân sách do Vụ SKBMTE trực tiếp điều hành chỉ chiếm một phần nhỏ trong tổng số trên và cũng chủ yếu là cho các nội dung về LMAT/CSSS thông qua dự án mục tiêu quốc gia về CSSKSS (nếu tính cả giai đoạn từ 2008 là năm đầu tiên DAMTQG về SKSS được triển khai thực hiện đến năm 2015, tức là sau 8 năm triển khai, DA được đầu tư tổng số là 247 tỷ đồng) Do nguồn lực hạn chế nên trong những năm qua mới chỉ tập trung vào một số tỉnh miền núi khó khăn và các can thiệp chủ yếu cũng chỉ tập trung vào việc đào tạo nâng cao năng lực cán bộ, chưa thể nhân rộng các mô hình can thiệp hiệu quả tác động trực tiếp tới người dân Không chỉ hạn chế về số lượng, ngân sách nhà nước cấp thông qua Dự án mục tiêu quốc gia trong những năm gần đây lại bị cắt giảm đáng kể (khoảng 50%) và thường được cấp muộn Hơn nữa, việc chỉ thông báo hạn mức ngân sách từng năm cũng gây ra nhiều khó khăn cho công tác lập kế hoạch cho cả giai đoạn

Ngoài ra, vai trò tham gia của Vụ SKBMTE còn rất hạn chế trong điều hành các hoạt động và ngân sách của các Dự án bằng nguồn vốn vay hoặc ODA của các tổ chức quốc tế như đối với các Dự án của WB, ADB Sự phối hợp giữa các bên liên quan còn thiếu cả trong việc xây dựng kế hoạch, và triển khai các hoạt động có nội dung liên quan đến lĩnh vực CSSKSS/SKBMTE Điều này cần được quan tâm cải thiện để tăng cường chất lượng và tính hiệu quả của các hoạt động được triển khai

3.4 Cơ sở vật chất, trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho chăm sóc sức

khỏe bà mẹ - trẻ sơ sinh

Về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, năng lực cung cấp dịch vụ:

2011-2015 (Dự thảo)

Cơ sở vật chất của hệ thống khám chữa bệnh sản nhi nhìn chung còn rất khó khăn Trong tổng số 9.185 TYT xã có cung cấp dịch vụ đỡ đẻ, chỉ có 3.579 TYT (39%) có phòng đẻ riêng Các TYT xã khác phòng đẻ được bố trí chung với các phòng thủ thuật, phòng khám phụ khoa Về mặt chất lượng, chỉ

có 22,1% TYT xã có phòng đẻ đạt tiêu chuẩn của Hướng dẫn quốc gia về cung cấp dịch vụ CSSKSS Trang thiết bị ở các bệnh viện tuyến huyện cũng chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc điều trị cấp cứu sản khoa và sơ sinh (hiện chỉ có 67,9% BVĐK huyện có máy theo dõi (monitoring) sản khoa, trung bình mỗi bệnh viện chỉ có 1 máy 69,1% khoa sản của BVĐK huyện có bình oxy và bộ dụng cụ thở oxy, trung bình mỗi khoa sản cũng chỉ có 1 bộ 31,4% bệnh viện huyện không có bộ hồi sức sơ sinh, 59,0% không có đèn chiếu điều trị vàng da, 48,7% không có lồng ấp sơ sinh, 86,1% không có máy thở CPAP cho trẻ sơ sinh (theo Khảo sát thực trạng mạng lưới CSSKSS 2010

và báo cáo 2014)

Liên quan đến thuốc thiết yếu, tỷ lệ TYT xã không có sẵn một số thuốc cấp cứu quan trọng trong sản khoa và sơ sinh còn khá cao Kết quả điều tra tại các TYT trong toàn quốc cho thấy: 83,1% TYT không có Magnesi sulphat dùng trong dự phòng và điều trị sản giật và tiền sản giật; 63,9% TYT không

có Diazepam tiêm; 33,9% TYT không có Vitamin K1 để tiêm phòng xuất huyết não cho trẻ sơ sinh; 23,7% TYT không có Salbutamol để giảm co tử cung; 13,6% TYT không có Oxytocin để xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ

và điều trị băng huyết sau đẻ

Việc thiếu thuốc thiết yếu dẫn đến những hạn chế về năng lực cung cấp dịch vụ, đặc biệt là các dịch vụ ảnh hưởng nhiều đến sự sống còn của bà mẹ

và trẻ sơ sinh như: Xử trí cấp cứu sản giật, tiền sản giật, xử trí chảy máu sau

đẻ, dự phòng xuất huyết não cho trẻ sơ sinh

xã có cung cấp đủ 5 loại dịch vụ cấp cứu sản khoa cơ bản mới chỉ đạt 23,6% Ngay tại TYT xã có đỡ đẻ, cũng chỉ có 87,6% theo dõi chuyển dạ bằng biểu

đồ, 87,7% có tiêm oxytocin, 58,2% có bóc rau nhân tạo khi sản phụ băng huyết, 76,8% có kiểm soát tử cung, 90,4% có hồi sức sơ sinh ngạt Tỷ lệ TYT