ĐẶT VẤN ĐỂ Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) là bệnh thường gặp ở người đàn ông cao tuổi, tỷ lệ mắc tăng dần theo lứa tuổi, và được coi là bệnh tiến triển chậm 42. Tỷ lệ mắc TSLTTTL có xu hướng ngày một gia tăng trên toàn thế giới. Bệnh đang trở thành gánh nặng cho cá nhân và cho toàn xã hội 129. Hiện nay số người mắc đứng sau bệnh lý mạch vành, tăng mỡ máu, tăng huyết áp, và tiểu đường 63, 110. Hằng năm tại Mỹ có khoảng 1.200.000 người mắc trong đó có khoảng 400.000 người cần phải can thiệp; tại Pháp có khoảng 1.400.000 người mắc trong đó có khoảng 80.000 người cần phải can thiệp. Tại Việt Nam, tại các khoa Tiết niệu của các Bệnh viện, số bệnh nhân đến khám về TSLTTTL đã ngang số người đến khám về các bệnh khác của tiết niệu và số bệnh nhân cần phải can thiệp phẫu thuật đứng vị trí thứ hai sau các phẫu thuật về sỏi tiết niệu. Chi phí điều trị đối với bệnh lý này cũng là vấn đề đang được xã hội quan tâm. Tại Brazin, năm 2003, ước tính chi phí điều trị bệnh lý này khoảng 2 263 83 tỷ đô la 79. Tại Hoa Kỳ năm 2000, ước tính chi phí điều trị bệnh lý này khoảng 1,1 tỷ đô la, chưa bao gồm các trường hợp điều trị ngoại trú bằng thuốc, trung bình mỗi một người dân mất 7,3 giờ năm cho việc khám và điều trị. Đánh giá kinh tế của bệnh lý này được phân tích dựa vào 3 lĩnh vực: trực tiếp liên quan đến chi phí Y tế cho điều trị; chi phí do phải nghỉ việc, công việc bị hạn chế; những chi phí không thể tính được đó là những khó chịu do bệnh gây ra mà người bệnh phải gánh chịu 89. Theo GS Nguyễn Bửu Triều: TSLTTTL đã được biết đến từ thời Hipocrate, được mô tả chính xác nhờ Morgani (1760), nhưng chưa bao giờ được quan tâm như hiện nay trong các hội nghị khoa học cũng như trong đời sống xã hội của người dân 30. Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu dịch tễ học và điều trị bệnh lý này, có những công trình kéo dài tới 20 năm. Theo Ricardo, từ 12000 đến 52007 đã có 1968 bài báo đề cập tới TSLTTTT 115. Tại Việt Nam, đã có những công trình nghiên cứu đánh giá kết quả gần và xa của phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị TSLT1TL, tuy nhiên các nghiên cứu này mới chỉ thực hiện tại bệnh viện khi người bệnh đến phẫu thuật và tái khám sau phẫu thuật. Cũng đã có những nghiên cứu điều tra dịch tễ học TSLTTTL tại cộng đồng, tuy nhiên các nghiên cứu này mới chỉ tiến hành điều tra cắt ngang. Chưa có nghiên cứu nào tiến hành điều tra cắt ngang và tiếp tục theo dõi dọc tại cộng đồng để tìm hiểu về sự tiến triển của bệnh và nhũng biến chứng xa của phẫu thuật tại một cộng đồng dân cư. Với những lý do trên, tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ và kết quả phẫu thuật nội soi tăng sản lành tính tuyến tiền liệt được điều tra tại Thái Bình” nhằm 2 mục tiêu: 1. Khảo sát tình hình dịch tễ tăng sản lành tính tuyến tiền liệt ở nam giới từ 50 tuổi trở lên của tỉnh Thái Bình. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua niệu đạo cho những trường hợp mắc tăng sản lành tính tuyến tiền liệt được phát hiện qua điều tra dich tễ học.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ VŨ SƠN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT ĐƯỢC ĐIỀU TRA TẠI THÁI BÌNH LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội - 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ VŨ SƠN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT ĐƯỢC ĐIỀU TRA TẠI THÁI BÌNH Chuyên ngành : Ngoại - tiết niệu Mã số : 162.72.07.15 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS TS LÊ NGỌC TỪ PGS.TS PHẠM NGỌC KHÁI HÀ NỘI - 2011 MỤC LỤC Đặt vấn đề Chương 1: Tổng quan tài liệu 1.1 Giải phẫu học tuyến tiền liệt 1.1.1 Hình thể tuyến tiền liệt 1.1.2 Sự phân chia vùng tuyến tiền liệt 1.2 Dịch tễ tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 1.2.1 Tỷ lệ mắc tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 1.2.2 Yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc 1.3 Điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 1.3.1 Phẫu thuật nội soi qua niệu đạo 1.3.2 Một số phương pháp điều trị khác 1.4 Đặc điểm tự nhiên, xã hội tỉnh Thái Bình Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng địa điểm nghiên cứu 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 2.2.3 Phương pháp tính cỡ mẫu 2.2.4 Các thông số cần thu thập nghiên cứu 2.3 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu 2.3.1 Kỹ thuật sử dụng nghiên cứu cộng đồng 2.3.2 Kỹ thuật sử dụng nghiên cứu can thiệp lâm sàng 2.4 Tổ chức thực nghiên cứu 2.4.1 Chuẩn bị 2.4.2 Phân công nhiệm vụ 3 5 18 23 40 41 41 41 41 42 42 42 43 45 45 47 47 50 55 55 55 2.5 Xử lý số liệu 2.6 Các biện pháp khống chế sai số 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu Chương 3: Kết nghiên cứu 3.1 Kết nghiên cứu Dịch tễ tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 3.1.1 Kết điều tra cắt ngang cộng đồng 3.1.2 Kết theo dõi dọc cộng đồng 3.1.3 Tổng quát kết điều tra dịch tễ học 3.2 Kết Phẫu thuật nội soi 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân _ 3.2.2 Chỉ định can thiệp phẫu thuật nội soi 3.2.3 Đánh giá kết gần phẫu thuật bệnh viện 3.2.4 Đánh giá kết xa phẫu thuật cộng đồng Chương 4: Bàn luận 4.1 Dịch tễ học tăng sản lành tính tuyến tiền liệt tỉnh Thái Bình 4.1.1 Địa điểm nghiên cứu 93 4.1.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu93 4.1.3 Bàn luận triệu chứng tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 4.1.3 Bàn luận tiến triển tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 4.1.4 Thái độ ứng xử qua kết điều tra dịch tễ học 4.2 Phẫu thuật nội soi 4.2.1 Về đặc điểm bệnh nhân 4.2.2 Đánh giá kết gần phẫu thuật bệnh viện 4.2.3 Đánh giá kết xa phẫu thuật cộng đồng Kết luận Kiến nghị Danh mục công trình công bố liên quan đến đề tài luận án Tài liệu tham khảo Phụ lục NHỮNG CHỮ VIẾT TẤT 55 57 57 59 59 59 68 71 72 73 78 79 83 91 95 103 105 106 107 115 121 128 130 1AUA-SI Thang điểm triệu chứng Hội Tiết niệu Hoa Kỳ - AUR (American Urological Association Symptom Index) Bí tiểu cấp tính (Acute Urinary Retention) Biến chứng khác - BC khác - BMI Chỉ số đo thể -BN (Body Mass Index) Bệnh nhân - BNC Xơ cứng cổ bàng quang - BPH (Bladder Neck Contractures) Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt -DRE (Benign Prostate Hyperplasia) Thăm trực tràng (Digital Rectal Examination) Giá trị trung bình -GT/TB -IPSS Thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt - I VƯ (International Prostate Symptom Score) Chụp niệu đồ tĩnh mạch - Không BC (Intraveineus urography) Không biến chứng - KL/TTL Khối lượng tuyến tiền liệt -LUTS Triệu chứng đường tiểu -Mo, (Lower Urinary Track Symptoms) Thời điểm điều tra cắt ngang cộng đồng -M, Thời điểm tháng PS Thời điểm tháng -M12 Thời điểm 12 tháng -M18 Thời điểm 18 tháng - MRI Chụp cộng hưởng từ -TG/PT ịMagnetic Resonant Imagery) Tân sản biểu mô tuyến tiền liệt ịProstatic Intraepithelila Neoplasia) Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (Prostate Specific Antigen) Nước tiểu tồn dư (Post-void Residual) Điểm chất lượng sống (Quality of life) Thcd gian phẫu thuật - TL/TTL Trọng lượng tuyến tiền liệt - TSLT/TTL Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt - TTL Tuyến tiền liệt -TURP Phẫu thuật nội soi qua niệu đạo cắt tuyến tiền liệt - Viêm NĐ-BQ (Transurethral Resection of the Prostate) Viêm niệu đạo — bàng quang - vùng NĐ Vùng nông thôn nội - vùng VB Vùng nông thôn ven biển - xc cổ BQ Xơ cứng cổ bàng quang -PIN -PSA -PVR - QoL DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc TSLT/TTL số tác giả 15 Bảng 1.2: Tỷ lệ mắc viêm tyến tiền liệt số nghiên cứu 22 Bảng 1.3: Bảng phân loại kết điều trị Yukio Homma Bảng 3.1: Số lượng đối tượng nghiên cứu 60 Bảng 3.2: Nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 61 Bảng 3.3: Trình độ văn hóa, học vấn đối tượng nghiên cứu 62 Bảng 3.4: Khối lượng TTL hai phương pháp khám nghiệm 62 Bảng 3.5: Tỷ lệ mắc TSLT/1TL nhóm tuổi 63 Bảng 3.6: Tỷ lệ mắc TSLT/1TL vùng điều tra 63 Bảng 3.7: Mức độ bệnh theo thang điểm IPSS 65 Bảng 3.8: Điểm QoL nhóm tuổi — 66 Bảng 3.9: Liên quan khối lượng TTL với điểm IPSS QoL 66 Bảng 3.10: Liên quan tỷ lệ mắc với số đo thể vị trí địa lý 67 Bảng 3.11: Trung bình khối lượng TTL thay đổi sau 12 tháng 68 Bảng 3.12: Tỷ lệ mắc TSLT/TTL mới/năm theo vùng 69 Bảng 3.13: Tỷ lệ mắc TSLT/TTL mới/năm theo nhóm tuổi 69 Bảng 3.14: Sự tiến triển điểm IPSS theo dõi 12 tháng 70 Bảng 3.15: Sự tiến triển điểm QoL theo dõi 12 tháng 70 Bảng 3.16: Sự tiến triển PVR (mi) theo dõi 12 tháng 71 Bảng 3.17: Tình trạng mắc TSLT/TTL cộng đồng 71 Bảng 3.18: Lý vào viện đối tượng mổ nội soi theo nhóm tuổi— 73 Bảng 3.19: Khối lượng TTL trước mổ cộng đồng bệnh viện 75 Bảng 3.20: Khối lượng TTL trước mổ nhóm tuổi 75 Bảng 3.21: Lượng nước tiểu tồn dư trước mổ 76 Bảng 3.22: Mức độ điểm QoL tnrớc mổ 75 Bảng 3.23: Mức độ điểm IPSS trước mổ-77 Bảng 3.24: Một số xét nghiộm huyết học hóa sinh trước mổ 77 Bảng 3.25: Xét nghiệm nồng độ PSA 78 Bảng 3.26: Các tiêu chí chọn lọc định phẫu thuật nội soi 78 Bảng 3.27: Giá tộ trung bình trọng lượng mô TTL, thời gian phẫu thuật 80 Bảng 3.28: Kết mô bệnh học mảnh TTL cắt bỏ 80 Bảng 3.29: Sự thay đổi hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit 81 Bảng 3.30: Mối liên quan vói lý vào viện, nhiễm khuẩn, khối lượng TTL — 82 Bảng 3.31: Mối liên quan với trọng lượng TTL, thời gian phẫu thuật 82 Bảng 3.32: Tai biến, biến chứng sớm phẫu thuật 83 Bảng 3.33: Giá trị trung bình tổng điểm IPSS sau phẫu thuật 84 Bảng 3.34: Tỷ lệ phần trăm cải thiện tổng điểm IPSS sau phẫu thuật 84 Bảng 3.35: Giá trị trung bình điểm QoL sau phẫu thuật 85 Bảng 3.36: Giá trị trung bình phần trăm cải điểm QoL sau phẫu thuật 85 Bảng 3.37: Giá trị trung bình lượng nước tiểu tồn dư sau phẫu thuật 86 Bảng 3.38: Giá trị trung bình phần trăm cải thiện nước tiểu tồn dư 86 Bảng 3.39: Giá trị trung bình khối lượng TTL sau phẫu thuật 87 Bảng 3.40: Giá trị trung bình phần trăm cải thiện khối lượng TTL 87 Bảng 3.41: Liên quan tổng IPSS với hiệu số tổng điểm IPSS 88 Bảng 3.42: Liên quan tổng điểm IPSS với khối lượng TTL 88 Bảng 3.43: Liên quan tổng điểm IPSS với trọng lượng TTL, thời gian 89 Bảng 3.44: Biến chứng xa phẫu thuật theo dõi cộng đồng89 Bảng 3.45: Phân loại kết phẫu thuật thời điểm sau mổ 90 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tuổi đối tượng nghiên cứu n 61 Biêu đồ 3.2: Tỷ lệ xuất triệu chứng thang điểm IPSS 65 Biểu đồ 3.3: Tuổi đời nhóm đối tượng mổ nội soi 73 Biểu đồ 3.4: Các bệnh tiết niệu kèm theo vào viện 74 Biểu đồ 3.5: Các bệnh nội khoa kèm theo vào viện 74 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Giải phẫu tuyến tiền liệt Hìmh 1.2: Sự phân chia vùng TTL theo McNeal JE Hình 1.3: Hình ảnh giải phẫu bệnh lý TSLT/TTL 'Ế 14 Hình3.1: Siêu âm đo kích thước tuyến tiền liệt cộng đồng 64 Hình 3.2: Dd Sorbitol 3% sử dụng trình phẫu thuật 79 Hình 3.3: sử dụng máy nội soi Karl Storz trình phẫu thuật 79 Hình 3.4: Ảnh TTL ụ núi trước tiến hành phẫu thuật 79 Hình 3.5: Tiến hành cắt mô TTL ưong trình phẫu thuật 79 Hình 3.6: Tiến hành đốt cầm máu diện cắt sau cắt mô TTL 79 Hình 3.7: Phần mô tuyến cắt bỏ để dóc nước trước cân trọng lượng 79 ĐẶT VẤN ĐỂ Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (TSLT/TTL) bệnh thường gặp người đàn ông cao tuổi, tỷ lệ mắc tăng dần theo lứa tuổi, coi bệnh tiến triển chậm [42] Tỷ lệ mắc TSLT/TTL có xu hướng ngày gia tăng toàn giới Bệnh trở thành gánh nặng cho cá nhân cho toàn xã hội [129] Hiện số người mắc đứng sau bệnh lý mạch vành, tăng mỡ máu, tăng huyết áp, tiểu đường [63], [110] Hằng năm Mỹ có khoảng 1.200.000 người mắc có khoảng 400.000 người cần phải can thiệp; Pháp có khoảng 1.400.000 người mắc có khoảng 80.000 người cần phải can thiệp Tại Việt Nam, khoa Tiết niệu Bệnh viện, số bệnh nhân đến khám TSLT/TTL ngang số người đến khám bệnh khác tiết niệu số bệnh nhân cần phải can thiệp phẫu thuật đứng vị trí thứ hai sau phẫu thuật sỏi tiết niệu Chi phí điều trị bệnh lý vấn đề xã hội quan tâm Tại Brazin, năm 2003, ước tính chi phí điều trị bệnh lý khoảng 26-3 83 tỷ đô la [79] Tại Hoa Kỳ năm 2000, ước tính chi phí điều trị bệnh lý khoảng 1,1 tỷ đô la, chưa bao gồm trường hợp điều trị ngoại trú thuốc, trung bình người dân 7,3 / năm cho việc khám điều trị Đánh giá kinh tế bệnh lý phân tích dựa vào lĩnh vực: trực tiếp liên quan đến chi phí Y tế cho điều trị; chi phí phải nghỉ việc, công việc bị hạn chế; chi phí tính khó chịu bệnh gây mà người bệnh phải gánh chịu [89] Theo GS Nguyễn Bửu Triều: TSLT/TTL biết đến từ thời Hipocrate, mô tả xác nhờ Morgani (1760), chưa quan tâm hội nghị khoa học đời sống xã hội người dân [30] Trên giới có nhiều công trình nghiên cứu dịch tễ học điều trị bệnh lý này, có công trình kéo dài tới 20 năm Theo Trong nghiên cứu này, trung bình khối lượng TTL bệnh nhân vào viện 47,6±18,0cm3, khối lượng TTL nằm khoảng 30-50 cm chiếm tỷ lệ cao Có trường hợp khối lượng TTL 21 cm 3, điểm IPSS điểm QoL mức độ nặng, phẫu thuật nội soi thấy hai thùy bên to vừa, có thùy lồi hẳn vào lòng bàng quang làm cản trở lưu thông niệu đạo bàng quang sau cắt nội soi triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu cải thiện tốt (bảng 3.20) 4.2.1.5 Mức độ bệnh trước mổ Các tiêu chí: điểm IPSS, điểm QoL, lượng nước tiểu tồn dư (PVR), tốc độ dòng tiểu (Qmax) đánh giá quan trọng, phổ cập việc xác định mức độ bệnh Những tiêu chí để đánh giá mức độ bệnh đến thời điểm cần thiết phẫu thuật chưa, đồng thời để đánh giá kết sau điều trị Nguyễn Thúy Hiền Lê Ngọc Từ (1997) nghiên cứu áp dụng thang điểm IPSS, QoL tiêu chí khác để đánh giá mức độ bệnh trước phẫu thuật nội soi 151 bệnh nhân bệnh viện Việt Đức nhận thấy trung bình điểm IPSS 28,3±6,3; điểm QoL 3-4 điểm chiếm tỷ lệ: 50,4%, 5-6 điểm chiếm tỷ lệ 42,4%; Qmax