KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HUYẾT ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI TRONG THÁNG 32014 Tăng huyết áp là bệnh có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tuổi thọ cộng đồng, đóng vai trò bệnh căn chính trong tổn thương cơ quan đích. Việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp đảm bảo hợp lý an toàn hiệu quả luôn là một vấn đề cần quan tâm của ngành y tế.
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HUYẾT ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI TRONG THÁNG 3/2014 Nguyễn Hoài Thanh Tâm, Lê Mỹ Kim, Nguyễn Thị Thu Hiền, Nguyễn Văn Phi TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tăng huyết áp bệnh có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe tuổi thọ cộng đồng, đóng vai trò bệnh tổn thương quan đích Việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp đảm bảo hợp lý an toàn hiệu vấn đề cần quan tâm ngành y tế Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc huyết áp điều trị ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai tháng 3/2014 Kết bàn luận: Bệnh nhân nữ chiếm đa số với 62% Độ tuổi mắc bệnh giới 50 tuổi, với tần suất mắc bệnh kèm theo tương đối cao Đa số định phối hợp thuốc (86.2%) Trong đó, sử dụng kết hợp nhóm thuốc chiếm tỷ lệ cao 54.7%, ức chế men chuyển + chẹn Calci phối hợp thường gặp Ức chế men chuyển thuốc định nhiều phác đồ đơn trị liệu 37% trường hợp gặp tương tác thuốc bất lợi Nguy hiểm phối hợp UCMC + Kali Clorid UCMC + Spironolacton, gây tăng kali máu Phổ biến tương tác thuốc chẹn Beta chẹn Calci (31.9%), làm tăng tác dụng hạ huyết áp ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) bệnh mãn tính có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe tuổi thọ cộng đồng, đóng vai trò bệnh tổn thương quan đích Do đó, điều trị THA hiệu có tác dụng lớn việc làm giảm tỉ lệ tử vong biến chứng THA Thời gian qua, có số lượng lớn bệnh nhân mắc bệnh THA đến khám điều trị Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai Năm 2013, theo số liệu thống kê có khoảng gần 73000 lượt Như vậy, vấn đề lựa chọn thuốc điều trị THA để đảm bảo hợp lý an toàn hiệu thách thức không nhỏ ngành y tế nói chung Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai nói riêng Nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân THA, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc huyết áp bệnh nhân điều trị ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai tháng 3/2014” với mục tiêu: - Tổng quan tình hình sử dụng thuốc huyết áp cho bệnh nhân điều trị ngoại trú bệnh viện tháng 3/2014 - Đánh giá tỉ lệ sử dụng nhóm thuốc điều trị - Khảo sát tương tác thuốc định phối hợp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đơn thuốc bệnh nhân điều trị bệnh THA ngoại trú (có BHYT) Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai tháng 3/2014 Tiêu chuẩn chọn mẫu Toàn đơn thuốc bệnh nhân THA điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa Đồng Nai tháng 3/2014: 9819 đơn thuốc Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang Các bước tiến hành: - Khảo sát thông tin sử dụng thuốc gồm: Họ tên bệnh nhân, năm sinh, giới tính Bệnh kèm theo Chỉ định dùng thuốc (thuốc, liều dùng, số lần, tổng số ngày) Ghi (ghi nhận ADR, tiền sử bệnh nhân, lời khuyên bác sĩ) - Mô tả tình hình kê đơn thuốc huyết áp ngoại trú - Thống kê phối hợp nhóm thuốc điều trị huyết áp - Phân tích tương tác thuốc - Dựa kết thu đưa số nhận xét, đánh giá đề xuất nhằm sử dụng thuốc điều trị huyết áp cho bệnh nhân ngoại trú hợp lý, an toàn hiệu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Các đặc điểm mẫu nghiên cứu Đặc điểm tuổi giới tính Bảng 1: Phân bố theo tuổi giới tính Giới tính Tuổi ≤ 30t 31 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 > 80 Tổng Nam n Nữ % 11 357 1134 1115 743 399 3759 n 0.11 3.64 11.55 11.35 7.57 4.06 38.28 % 551 1928 1760 1276 543 6060 Tổng 0.02 5.61 19.63 17.92 12.99 5.53 61.72 n % 13 908 3062 2875 2019 942 9819 0.13 9.25 31.19 29.28 20.56 9.60 100 Tổng số bệnh nhân khảo sát: 9819 Trong đó, số bệnh nhân nữ chiếm gần 62%, gấp khoảng 1.5 lần số bệnh nhân nam Phần lớn bệnh nhân THA độ tuổi 50, chiếm 90% tổng số bệnh nhân khảo sát Trong đó, độ tuổi từ 51 - 70 chiếm tỉ lệ cao giới Đáng ý độ tuổi 60 tuổi yếu tố nguy bệnh THA theo khuyến cáo tổ chức y tế giới, nhiên bệnh nhân độ tuổi từ 51 - 60 chiếm tỷ lệ cao mẫu khảo sát (gần tỷ lệ bệnh nhân độ tuổi 61 - 70) Bệnh nhân 30 tuổi chiếm 0.13% Yếu tố nguy kèm theo Khảo sát cho thấy bệnh nhân có yếu tố nguy kèm theo biểu thị biểu đồ sau: 6% 23% >60t Đái tháo đường 59% 12% Rối loạn lipid Khác Biểu đồ 1: Các yếu tố nguy kèm theo Nhận xét: yếu tố 60 tuổi nguy dẫn đến THA nhiều (59%), tiếp đến yếu tố bệnh rối loạn lipid (23%), thấp yếu tố nguy bệnh đái tháo đường (12%) Bảng 2: Các bệnh lý kèm theo Bệnh Bệnh thuộc yếu tố nguy Đái tháo đường Rối loạn lipid Bệnh tổn thương quan đích Tim Suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, (3231 trường hợp) nhồi máu tim Đau thắt ngực Thiếu máu tim Loạn nhịp Não Thiếu máu não, xuất huyết não, di chứng tai biến mạch máu não Thận Suy thận Số trường hợp Tỷ lệ % 1193 2220 12.1 22.6 2068 21.06 36 1045 82 206 0.37 10.64 0.84 2.09 203 2.06 THA thường kèm với bệnh lý tim mạch, chiếm 46% Trong suy tim, bệnh tim thiếu máu cục nhồi máu tim bệnh tổn thương quan đích hay gặp chiếm 21.06%, thiếu máu tim chiếm 10.64% Các bệnh lý não (thiếu máu não, xuất huyết não, di chứng tai biến mạch máu não) bệnh thận chiếm tỉ lệ thấp (chỉ khoảng 2%) Các bệnh thuộc yếu tố nguy tăng huyết áp bệnh rối loạn lipid chiếm 22.6 % bệnh đái tháo đường chiếm 12.1 % Lựa chọn phác đồ điều trị THA Bảng 3: Sử dụng phác đồ điều trị THA Phác đồ Đơn trị liệu Đa trị liệu Tổng Số trường hợp 1352 8467 9819 Tỷ lệ % 13.8 86.2 100 Phác đồ đa trị liệu chiếm 86% Điều cho thấy tình trạng bệnh huyết áp diễn biến phức tạp phối hợp thuốc giúp kiểm soát huyết áp tốt Sử dụng thuốc phác đồ đơn trị liệu Bảng 4: Các nhóm thuốc sử dụng phác đồ đơn trị liệu Số trường hợp 251 32 657 265 46 101 1352 Thuốc Chẹn Calci Chẹn Beta Ức chế men chuyển (UCMC) Chẹn thụ thể Angiotensin (UCTT) Lợi tiểu Thuốc phối hợp Tổng Tỷ lệ % 18,57 2,37 48,59 19,6 3,4 7,47 100 Trong phác đồ đơn trị liệu, nhóm UCMC sử dụng với tỉ lệ cao khoảng 49%, nhóm UCTT chẹn kênh Calci (chiếm khoảng 20%) Thuốc UCMC, UCTT chẹn kênh Calci thuốc sử dụng hàng đầu phác đồ đơn trị liệu theo tổ chức giới bệnh tăng huyết áp JNC, ASH/ISH, AHA/ACC/CDC, NICE/BHS Thêm vào đó, nhóm thuốc UCMC có tác dụng tốt bệnh nhân THA có kèm phì đại thất trái, đái tháo đường, suy thận, rối loạn lipid máu, bệnh kèm có tần suất lớn mẫu nghiên cứu Nhóm thuốc phối hợp mang lại tiện lợi cho bệnh nhân vấn đề sử dụng thuốc lựa chọn với tỉ lệ 7.47% Chỉ có 3.4% bệnh nhân định thuốc lợi tiểu liệu pháp đơn trị liệu tỉ lệ bệnh nhân 60 tuổi chiếm đến 80% Chẹn Beta phác đồ đơn trị liệu khuyến cáo mà thường sử dụng thuốc kết hợp Bảng 5: Các kiểu phối hợp thuốc hạ huyết áp Số trường hợp Thuốc thuốc Chẹn Beta + UCMC Chẹn Beta + UCTT UCMC + Chẹn Calci UCMC + LT UCTT + LT UCTT + Chẹn Calci thuốc Chẹn B + UCTT + LT Chẹn B + UCMC + LT Chẹn B + UCTT + Chẹn Calci Chẹn B + UCMC + Chẹn Calci Chẹn B + Chẹn Calci + LT UCMC + Chẹn Calci + LT UCTT + Chẹn Calci + LT UCTT + Chẹn Calci + LT thuốc Chẹn B + UCTT + Chẹn Calci + LT Chẹn B + UCMC + Chẹn Calci + LT Tổng Tỷ lệ % 475 777 1280 86 343 777 5.6 9.1 15.1 9.2 302 373 1166 691 55 173 216 633 3.6 4.4 13.8 8.2 0.6 2.6 7.5 675 545 8467 5.6 6.4 100 Có 44 % bệnh nhân sử dụng phối hợp thuốc Trong đó, sử dụng nhiều phác đồ gồm có UCMC kết hợp với chẹn calci, chiếm tỉ lệ 15.1% Phối hợp thuốc chiếm tỷ lệ 42.7 % mẫu nghiên cứu Trong kiểu phối hợp UCTT + Chẹn Calci, UCTT + Chẹn Calci + Lợi tiểu, UCMC + Chẹn B + Chẹn Calci, thường sử dụng với tỉ lệ 13.8 %, 10.1 % 8.2 % Các kiểu phối hợp lại chiếm tỉ lệ nhỏ Có khoảng 12% bệnh nhân cần phải sử dụng kết hợp nhóm thuốc Nhìn chung phối hợp thuốc phù hợp với khuyến cáo tổ chức giới bệnh tăng huyết áp Vấn đề sử dụng nhóm thuốc mẫu nghiên cứu Bảng 6: Tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc điều trị THA Nhóm thuốc Lợi tiểu (24.22%) Chẹn Calci (69.3%) Hoạt chất Furosemid Hydroclorothiazid Indapamid Spironolacton Felodipin Amlodipin Nifedipin Biệt dược Furosemid 40mg Vazortan-H Euvaltan plus Rofba Spinolac Felodipin Stada Lordivas Adalat LA Hàm lượng 40mg 12,5mg 12,5mg 1,25mg 50mg 5mg 5mg 30mg Tỷ lệ sử dụng (%) 4.73 11.99 3.9 3.6 30.0 37.12 2.1 Ức chế men chuyển (50.38%) Ức chế thụ thể Angiotensin (37.31%) Chẹn Beta (61.65%) Peridopril Imidapril Lisinopril Valsartan Ibersartan Telmisartan Losartan Metoprolol Bisoprolol Atenolol Nebivolol Carvedilol Coversyl Rofba Idatril Listril 10 Euvaltan plus Delsartan 150 Lowlip 40 Vazortan-H Betaloc Zok Cardicomekophar Atenolol 50mg Nebivolol Satda Carvas 5mg 4mg 5mg 10mg 80mg 150mg 40mg 50mg 50mg 5mg 50mg 5mg 6.25mg 43.63 6.25 0.5 11.62 8.62 16.7 0.37 15.62 22.5 0.18 22.4 0.95 Chẹn Calci nhóm thuốc sử dụng nhiều Trong đó, Amlodipin thuốc sử dụng phổ biến nhóm thuốc chẹn calci (37.12%) Kế Felodipin chiếm tỉ lệ 30% Nifedipin thuốc hạ áp nhanh mạnh nên thường định cho bệnh nhân THA giai đoạn III, mẫu nghiên cứu Nifedipin dùng không phổ biến (chiếm tỷ lệ 2.1%) Trong mẫu nghiên cứu sử dụng thuốc thuộc nhóm chẹn Beta Trong có thuốc chẹn Beta chọn lọc tim có hoạt tính giao cảm nội (Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol), thuốc chẹn Beta Alpha (Nebivolol, Carvedilol) Các thuốc dung nạp tốt, dùng đơn độc hay phối hợp với thuốc hạ áp khác, đặc biệt điều trị suy tim Nhóm thuốc UCMC chiếm tỷ lệ 50%, định rộng rãi cho trường hợp THA có bệnh kèm theo phì đại thất trái, đái tháo đường, rối loạn lipid, suy tim, suy thận… Trong nhóm, Peridopril sử dụng nhiều với 43.63 % Thuốc dùng đơn độc kết hợp với thuốc hạ áp khác, phối hợp với chẹn Calci phối hợp phổ biến Nhóm UCMC tác dụng phụ so với nhóm khác, nhiên lại gây ho khan dạng tác dụng kéo dài Chẹn thụ thể Angitotensin nhóm thuốc mới, giá thành cao sử dụng nhiều với tỷ lệ 37.31% Trong thuốc Telmisartan sử dụng nhiều (16.7%), Irbesartan định (0.37%), Valsartan Lorsartan định phối hợp với thuốc hạ áp khác Tỷ lệ sử dụng thuốc lợi tiểu mẫu nghiên cứu tương đối (24.22%), đa phần thuốc dạng phối hợp với UCTT (khoảng 12 %) Các tương tác thuốc gặp mẫu nghiên cứu Bảng 7: Tương tác phối hợp thuốc điều trị THA Mức độ tương tác Mức độ 4: Nguy hiểm, gây tăng kali Mức độ 3: Cân nhắc nguy cơ/lợi ích, gây tăng kali nghiêm trọng Kiểu phối hợp UCMC + Kali Clorid UCMC + Spironolacton Tần suất 12 130 Mức độ 2: Cần thận trọng, tăng tác dụng hạ huyết áp, gây nhịp tim nhanh phản xạ Mức độ 2: Cần thận trọng, gây tăng độc tính digoxin Mức độ 2: Cần thận trọng, tăng tác dụng insulin, che lấp triệu chứng hạ glucose máu Mức độ 2: Cần thận trọng, tăng tác dụng insulin, che lấp triệu chứng hạ glucose máu Mức độ 2: Cần thận trọng, giảm nhẹ tác dụng tăng lực co tim Digoxin Mức độ 2: Cần thận trọng, giảm tác dụng clopidogrel Mức độ 1: Cần theo dõi, nồng độ Digoxin tăng giảm Mức độ 1: Cần theo dõi, tương tác làm giảm tác dụng chống tăng huyết áp Tổng Chẹn Beta + Chẹn Calci nhóm dihydropyridin Furosemid/ Indapamid/ Hydroclorothiazid + Digoxin Chẹn Beta + Insulin 3132 149 66 UCMC + Insulin 88 Spironolacton + Digoxin 71 Clopidogrel + PPIs 113 UCMC + Digoxin 62 UCMC + NSAIDs 10 3667 Có 3667 trường hợp gặp tương tác bất lợi mẫu nghiên cứu, chiếm tỉ lệ 37.35% Trong có 142 tương tác nguy hiểm, cần theo dõi thận trọng nồng độ Kali máu Phổ biến tương tác thuốc chẹn Beta chẹn Calci, chiếm tỉ lệ 31.9% Phối hợp làm tăng tác dụng hạ huyết áp, gây tăng nguy đau thắt ngực, suy tim sung huyết loạn nhịp tim đặc biệt bệnh nhân có chức tim giảm Các phối hợp thuốc lợi tiểu UCMC với Digoxin làm tăng độc tính Digoxin Trong mẫu nghiên cứu có khoảng 2% trường hợp gặp tương tác loại Có 154 trường hợp tương tác UCMC chẹn Beta kết hợp với Insulin, chiếm tỉ lệ 1.57% tổng đơn thuốc khảo sát Phối hợp làm tăng tác dụng Insulin nên gây hạ glucose máu KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận Trong 9891 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tháng năm 2014, tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm đa số với 61.71 % Nhóm tuổi mắc bệnh giới 50 tuổi, với tần suất mắc bệnh kèm theo tương đối nhiều Vì đa số bệnh nhân định điều trị phối hợp thuốc (86.2%), có 13.8 % bệnh nhân định đơn trị liệu Trong đó, lượng bệnh nhân sử dụng kết hợp nhóm thuốc chiếm tỷ lệ cao, 54.7 % so với lượng bệnh dùng phối hợp thuốc Điều cho thấy việc kiểm soát huyết áp vấn đề khó khăn, nhiều nhóm thuốc phối hợp gặp nhiều vấn đề bất lợi tuân thủ điều trị, tác dụng phụ tương tác nhóm thuốc Nhìn chung nhóm thuốc sử dụng cho bệnh nhân hợp lý theo khuyến cáo tổ chức giới bệnh THA Tỷ lệ sử dụng UCMC nhiều phác đồ đơn trị liệu, UCMC + Chẹn Calci phối hợp thường gặp Có 37.35% trường hợp gặp tương tác thuốc bất lợi Trong đó, nguy hiểm phối hợp UCMC + Kali Clorid UCMC + Spironolacton, gây tăng kali máu Phổ biến tương tác thuốc chẹn Beta chẹn Calci, chiếm tỉ lệ 31.9%, làm tăng tác dụng hạ huyết áp Kiến nghị: Hầu hết trường hợp cao huyết áp không rõ nguyên nhân, việc điều trị thuốc hạ áp phải lưu ý đến điều trị yếu tố nguy tiểu đường, tăng lipid máu Tiếp tục trì việc điều trị THA dựa tình trạng bệnh nhân cụ thể (cá thể hóa), theo phác đồ chuẩn tổ chức y tế bệnh huyết áp giới, thường xuyên cập nhật phác đồ Chú ý cân nhắc lợi ích/nguy theo dõi sát bệnh nhân trường hợp cần phối hợp thuốc điều trị THA Để việc kiểm soát huyết áp đạt hiệu tốt, sử dụng thuốc hiệu nhân viên y tế tư vấn cho bệnh nhân việc điều chỉnh lối sống Ở người trẻ người lớn tuổi mắc bệnh huyết áp cần lưu ý số nguyên nhân mà việc điều trị can thiệp phẫu thuật chữa trị khỏi hoàn toàn như: hẹp eo động mạch chủ, hẹp động mạch thận, u tủy thượng thận TÀI LIỆU THAM KHẢO Hoàng Thị Kim Huyền cộng (2001), Dược lâm sàng điều trị, NXB Y học Nguyễn Thị Thu Hằng (2002), Dược lực học, NXB Y học Phạm Gia Khải (2010), Khuyến cáo 2010 Hội tim mạch học Việt Nam chuẩn đoán điều trị THA GS.TS Lê Ngọc Trọng, TS Đỗ Kháng Chiến (2006), Tương tác thuốc ý định, NXB Y học Eric D Peterson, MD, MPH (2014), JNC VIII New Guideline, of Duke Clinical Research Institute Wesite www.medscape.com