NHIỄM KHUẨN HUYẾT

NHIM KHUN HUYT ThS.BS Phm Vn Phong I CNG Nhim khun huyt (NKH) l bnh lý nhim khun nng rt thng gp tr em chn oỏn xỏc nh nhim khun huyt ngoi biu hin lõm sng ũi hi phi cú kt qu cy mỏu dng tớnh, nhng kt qu thng cú rt tr trung bỡnh l - ngy sau v khụng phi lỳc no cng cho kt qu dng tớnh Chớnh vỡ th, ngy ngi ta dựng thut ng sepsis thay cho t septicemia; bi ny tm dch sepsis l hi chng nhim khun ton thõn, din t nhng trng hp cú kt qu cy mỏu dng tớnh hoc nhng trng hp nhim khun nng trờn lõm sng nhng cha cú kt qu hoc kt qu cy mỏu õm tớnh Tuy nhiờn, thut ng nhim khun huyt v hi chng nhim khun ton thõn cũn ang dựng ln ln Hi chng nhim khun ton thõn (NKH) l tỡnh trng ỏp ng viờm ton thõn mt kim soỏt õy l mt rt quan trng vỡ nú cú th dn n sc nhim khun, ri lon chc nng a c quan v t vong Tn sut mc NKH khụng ngng gia tng vũng 30 nm qua Ti M, mi nm cú khong trờn 40.000 tr b NKH nng cỏc nc khỏc trờn th gii NKH ng hng th 13 cỏc nguyờn nhõn gõy t vong tr trờn tui v hng th tr t 1-4 tui NKH l nguyờn nhõn chớnh gõy t vong ti cỏc khoa hi sc Chi phớ iu tr trung bỡnh ca mt trng hp NKH M l 22.500 ụ la v nu tớnh tng th thỡ chi phớ iu tr lờn n 16,7 t ụ la mi nm CC THUT NG TRONG NHIM KHUN HUYT Sau Hi ngh ng thun nm 1991 v c khng nh li ti Hi ngh ln th nm 2001, American College of Chest Physicians (ACCP) v Society of Critical Care Medicine (ACCP) ó a n thng nht mt s thut ng sau: Bng Cỏc thut ng dựng nhim khun huyt Thut ng Nhim khun (Infection) nh ngha S hin din ca vi sinh vt nhng ni m bỡnh thng vụ trựng, cú hay khụng kốm theo ỏp ng viờm ca c th (Bacteriemia) S hin din thoỏng qua ca vi khun mỏu tun hon c xỏc nh bng cy mỏu Hi chng nhim khun ton thõn (Sepsis) Lõm sng ngh n nhim khun v cú s ỏp ng ton thõn nhim khun (nhp tim nhanh, th nhanh, st cao, hay h thõn nhit) Hi chng ỏp ng viờm ton thõn (SIRS) L phn ng ton thõn ca c th c gõy bi nhiu tỏc nhõn, cú th nhim trựng (vi khun, siờu vi hoc nm) hoc khụng nhim trựng (chn thng, bng, viờm ty cp) c biu hin cú hay nhiu du hiu sau: Du khun huyt Nhit >38oC hay 90 ln /phỳt Nhp th >20 ln /phỳt hoc PaCO2 12.000 hoc 10% cha trng thnh (Band Neutrophil) Nhim khun huyt cú gim ti mỏu c quan vi ớt nht mt cỏc biu hin sau: thay i nhanh tỡnh trng tri giỏc, thiu niu, tng lactate mỏu v thiu oxy - Hi chng nhim khun huyt (Sepsis syndrome) H huyt ỏp (Hypotension) Huyt ỏp tõm thu 40mmHg so vi huyt ỏp c bn trc ú m khụng cú nguyờn nhõn khỏc Hi chng nhim khun ton thõn nng (Severe sepsis) Nhim khun huyt cú ri lon chc nng cỏc c quan, gim ti mỏu mụ hoc h huyt ỏp Gim ti mỏu mụ v nhng ri lon v ti mỏu cú th bao gm nhng khụng nht thit gii hn nhim toan lactic, thiu niu hoc tri giỏc xu i cp tớnh Sc nhim khun (Septic shock) Hi chng nhim khun huyt vi h huyt ỏp dự ó c truyn dch y , kốm theo biu hin bt thng ti mỏu cỏc c quan: toan mỏu acid lactic, thiu niu hoc tri giỏc xu i cp tớnh Bnh nhõn cú th khụng h huyt ỏp ti thi im cú bt thng ti mỏu cỏc c quan nu ang dựng thuc mch Sc nhim khun khú hi Hi chng nhim khun huyt cú h huyt ỏp kộo di trờn gi v khụng ỏp ng phc (Refactory shock) vi dch truyn tnh mch hoc dựng thuc mch h tr Hi chng ri lon chc nng a c quan ụng mỏu ni mch lan ta, hi chng suy hụ hp cp, suy thn cp, ri lon chc nng gan mt, ri lon chc nng h thn kinh trung ng Bng Cỏc tiờu chun v nhp tim, th v bch cu cho chn oỏn hi chng ỏp ng v viờm ton thõn [7] Nhp tim (ln/phỳt) Nhp th Bch cu Huyt ỏp tõm Tui nhanh thu thp Nhp nhanh Nhp chm (ln/phỳt) 103/mm3 (mmHg) ngy tun >180 50 >34 180 40 >19,5 hay 17,5 hay 22 >15,5 hay 18 >13,5 hay 14 >11 hay 5g/kg/phỳt hay dobutamine, epinephrine v norepinephrine bt kỡ liu thuc no, hoc Cú tiờu chun sau: -Toan chuyn húa khụng gii thớch c: BE < -5 mEq/l -Tng laclate mỏu >2 ln gii hn bỡnh thng -Thiu niu: th tớch nc tiu 5 giõy -Nhit ngoi biờn thp hn nhit trung tõm >3oC Ri lon chc nng hụ hp: PaO2/FiO2 65 mmHg hay cao hn 20 mmHg so vi giỏ tr bỡnh thng, hoc Cn nhu cu oxy thc s hay cn FiO2 >50% trỡ SpO2 92%, hoc Cn th mỏy hay búp búng giỳp th Ri lon chc nng thn kinh: Tr cú Glasgow 11 im, hoc Thay i tri giỏc cp vi im Glasgow gim t im tr lờn so vi trc ú Ri lon chc nng huyt hc: Tiu cu 2 Ri lon chc nng thn: Nng creatinine ln gii hn trờn theo tui hay ln giỏ tr cn bn trc ú Ri lon chc nng gan: ALT tng trờn ln bỡnh thng theo tui Bilirubin ton phn mg% From Goldstein B, Giroir B, Randolph A, et al: International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics Pediatr Crit Care Med 2005;6:28 S Mi liờn quan gia hi chng ỏp ng viờm ton thõn, hi chng nhim khun ton thõn v nhim trựng [9] Riờng tr s sinh, hin a s cỏc tỏc gi dựng t: Hi chng ỏp ng viờm bo thai (FIRS: Fetal Inflammatory Response Syndrome) Hi chng ny biu hin cú ớt nht nhng triu chng sau õy: - Th nhanh >60 ln/ph kốm th rờn/co lừm hoc bóo hũa oxy gim - Thõn nhit khụng n nh (37.90C) - Thi gian phc hi mu da >3 giõy - Bch cu 34.000/mm3 - CRP >10 mg/L - IL6 hoc IL8 >70pg/mL - 16S rRNA Gene PCR dng tớnh NGUYấN NHN Nhim khun huyt cú th tin trin nh mt bin chng ca mt nhim trựng ti ch hoc cú th sau c trỳ v xõm nhp niờm mc bi cỏc vi khun gõy c Tr thỏng tui cú nguy c du khun huyt (occult bacteremia) thng din tin n nhim khun ton thõn (sepsis) Cỏc bnh nhõn cú nguy c nhim khun ton thõn gm tr cú thng tớch nghiờm trng, tr ang dựng liu phỏp khỏng sinh mn tớnh, tr suy dinh dng, v v tr em cú sc khe mn tớnh Ngoi ra, tr suy gim dch (dựng thuc c ch dch hoc corticosteroid, tr suy gim dch bm sinh hay mc phi) cng lm tng nguy c nhim trựng, gm nhim khun ton thõn v sc nhim khun Tỏc nhõn nhim trựng liờn quan nhim khun ton thõn thay i theo tui v tỡnh trng dch ca bnh nhõn - Tr s sinh: cỏc tỏc nhõn vi khun chim a s gm group B streptococci v enteric bacilli, nh Escherichia coli Cỏc tỏc nhõn khỏc ớt gp hn gm enterococci, Listeria mono-cytogenes, Haemophilus influenzae, v Streptococcus pneumoniae Nh nhng tin b iu tr v kh nng cu sng ca tr s sinh rt nh cõn cao nờn tỏc nhõn gõy bnh chuyn sang nhim trựng bnh vin Vic dựng cỏc thit b xõm nhp cng lm cho tr s sinh d b nhim trựng bnh vin Cỏc tỏc nhõn nhim trựng bnh vin l coagulase-negative staphylococci, Staphylococcus aureus, gram-negative bacilli, v Candida spp Viruses cng cú th gõy sepsis tr s sinh Nhim khun ton thõn virus cú th ging vi vi khun v mt lõm sng, gm herpes simplex virus, enteroviruses, respiratory syncytial virus, v influenza virus - Tr ngoi s sinh: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, v H influenzae type b l nhng tỏc nhõn gõy bnh thng gp tr khe mnh Cỏc vi khun khỏc nh Staphylococcus aureus, group A streptococcus, Salmonella spp., v rickettsiae cỏc vựng dch t (st phỏt ban Rocky Mountain v ehrlichiosis) i vi tr nm vin, thng gp coagulase-negative staphylococci (nu cú dng c xõm nhp), Enterobacteriaceae, S aureus, v nm (c bit Candida spp.) - i vi tr suy gim dch cng cú tỏc nhõn gõy bnh ging nh tr bỡnh thng; nhiờn, tựy tỡnh trng chỳng cú th nhim khun huyt cỏc vi khun thờm vo Bnh nhõn gim bch cu cú nguy c nhim trựng vi khun gram õm (Pseudomonas aeruginosa), alpha-hemolytic streptococci, v cytomegalovirus Viridans group streptococci l nguyờn nhõn nhim khun huyt quan trng nhng ngi bnh ỏc tớnh gim bch cu, thng liờn quan vi hi chng suy hụ hp cp (ARDS) Bnh nhõn suy gim dch mc phi (AIDS) hoc cú nguy c cao ca vi khun huyt Streptococcus pneumoniae, P aeruginosa, Staphylococcus aureus, v Hib Bnh nhõn vụ lỏch cú nguy c nhim trựng gõy bi cỏc vi khun cú v, nh Streptococcus pneumoniae, Salmonella spp., Hib, v N meningitidis - Nhim trựng bnh vin (nosocomial, hospital-acquired) l mt nguy c cao i vi bnh nhõn suy gim dch Catheter ng mch v tnh mch, catheter tit niu, v ng ni khớ qun l nhng ng vo gõy nhim trựng bnh vin Nhim trựng vi khun gram õm (e.g., Escherichia coli, Pseudomonas, Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia) v nm (e.g., Candida, Aspergillus) thng gp bnh nhõn suy gim dch v nm vin - Nhim khun ton thõn a chng xy bnh nhõn cú nguy c cao v cú liờn quan n catheter, bnh tiờu húa, gim bch cu, v bnh ỏc tớnh Nghi ng cỏc tỏc nhõn khụng thng gp bnh nhõn i du lch hoc tip xỳc vi sn phm hoc ngi vựng xa (distant lands) hoc ngi suy gim dch th phỏt sau bnh ỏc tớnh, khim khuyt t bo T hoc B, hoc vụ lỏch (bm sinh hay mc phi) Bng Tỏc nhõn thng gp theo nhúm tui [1] S sinh Group B Streptococcus E.coli Listeria monocytogene Stapylococcus aureus Nh nhi Hemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Stapylococcus aureus Meningococcus Tr ln Streptococcus pneumoniae Meningococcus Stapylococcus aureus Enterobacteriacae C CH BNH SINH 4.1 Sinh bnh hc nhim khun huyt v sc nhim khun 4.1.1 Cỏc cytokin quan trng nhim khun huyt Nhiu hot ng ca h dch mng tng tỏc hỡnh thnh v iu hũa mt ỏp ng dch s din tin qua giai on v c thc hin thụng qua mt hp nhng yu t hũa tan c gi chung di tờn l cytokin Phn ln cỏc cytokin hot ng bng c ch t ni tit (tỏc ng lờn cỏc t bo ó sn xut chỳng) hay cn ni tit (tỏc ng lờn cỏc t bo gn bờn) thụng qua cỏc th th chuyờn bit cú trờn b mt t bo ớch Cú trờn 100 cỏc yu t khỏc nhúm cytokine ó c bit n, ú cú 22 loi interleukin v TNF Nhng c im tng quỏt ca cytokin cú th túm tt nh sau: - Bn cht l cỏc peptid hay glycoprotein cú trng lng phõn t tng i thp khong t 6.000 n 80.000 Da, cú hot tớnh rt cao - C ch hot ng nh liờn kt vi cỏc th th chuyờn cú trờn b mt cỏc t bo nhiu loi thuc h dch hay cỏc t bo khỏc - Cú thi gian bỏn hy rt ngn ú chỳng ch cú tỏc dng ti ch Tr mt vi cytokin cú tỏc dng xa nh: TGF- (transforming growth factor ), Epo (Erythropoietin), SCF (stem cell factor), M-CSF (monocyte colony stimulating factor) - Tỏc dng ch yu lờn s tng trng, bit húa, di ng v chc nng ca cỏc t bo ớch - Mt cytokin cú th cm ng sn xut cỏc cytokin khỏc v ngc li Hiu qu sinh hc ca mt nhúm cytokin cú th hip ng, c lp hay i lp vi khụng nhng s cú mt ca chỳng m cũn ph thuc nng , trỡnh t ca tng cytokin cng nh trng thỏi ca t bo ớch Cytokine c chia lm nhúm: nhng cytokine kớch thớch phn ng viờm gi l cytokine tin viờm Chỳng bao gm: interleukin-1 v TNF-, interleukin-12 v IFN-gamma, õy l nhng cytokine cú vai trũ quan trng nhim khun huyt v sc nhim khun Chỳng gõy nờn sc nhim khun trờn thc nghim ng vt Phong b cỏc cytokine ny cng c ch c nhim khun huyt Interleukin-6 l cytokine cú hot tớnh tin viờm v khỏng viờm - quan trng nhim khun huyt, cytokine ny tng cao nhim khun huyt v tng quan vi t l t vong Cỏc cytokine khỏng viờm l cỏc phõn t iu hũa hot ng ca cỏc cytokine tin viờm, chỳng hot ng thụng qua cỏc th th, bao gm: IL-4, IL-6, IL-10, IL-11, IL-13 Ngoi cỏc th ca IL-1, TNF, IL-18 cng cú tớnh cht c ch cỏc cytokine tin viờm Cỏc cytokine quan trng nht nhim khun huyt bao gm: TNF-, IL-1, IL-6, IL-8 v IL-10 4.1.1.1 TNF: TNF- l mt cytokine cú trng lng phõn t 17 kdalton, c sn xut bi nhiu loi t bo: bch cu n nhõn, i thc bo, bch cu a nhõn trung tớnh TNF- hot ng bng cỏch gn lờn th th TNF-1 v TNF-2, th th ny cú nhiu t bo v mụ TNF- hot húa cỏc t bo bch cu dũng ty v kớch thớch tng hp cỏc cytokine tin viờm, kớch thớch tng hp cỏc protein gõy viờm gan TNF- gõy sc gõy dón mch, thoỏt dch mụ k v c ch c tim TNF l cytokin ch yu gõy sc nhim khun v tn thng a c quan NKH, bng chng l: - Nng TNF lu hnh cao liờn quan n t l t vong cao cỏc ca nhim ni c t mỏu (endotoxemia) - Chng nga bng cỏc khỏng th n dũng chng TNF cú tỏc dng bo v cỏc c quan NKH - Tiờm tỏi t hp TNF khụng kốm LPS gõy cỏc ri lon sinh lý bnh nh NKH cú tn thng a c quan Tỏc dng ca TNF: - Huyt ng: gõy sc tng ng, thoỏt dch mao mch, thuyờn tc cỏc mch mỏu nh, c ch cỏc t bo c tim - Sinh hc: hot húa bch cu a nhõn, tng phúng thớch cỏc gc O2, tng bch cu a nhõn trung tớnh, gim lympho bo, tng tớnh thm cỏc mch mỏu rut - Min dch hc: thỳc y gan tng hp protein phn ng viờm giai on cp, gõy st, thỳc y sn sinh IL-1, IL-2, PAF, IL-6 v kớch thớch tng sinh lympho bo B & T Tỏc dng ca TNF thay i tựy theo nng lu hnh: - Nng thp gõy kt dớnh bch cu a nhõn trung tớnh vo thnh mch v kớch hot bch cu n nhõn tit IL-1, IL-6 v TNF - Nng cao gõy xut hin cht gõy st, kớch hot h thng ụng mỏu, c ch s trng thnh ca t bo ty, gõy suy c tim, h huyt ỏp (qua trung gian cht oxide nitric) v gõy ụng mỏu ni mch lan ta 4.1.1.2 Interleukin IL-1: - Cú th c sn xut t nhiu loi t bo cú nhõn nh n nhõn thc bo, lympho B, t bo NK, t bo sng, nguyờn bo si, t bo ni mc IL-1 gm loi: IL-1 v IL-1 IL-1 hot ng dng cú trng lng phõn t 33KD Cũn IL-1 ch hot ng sau uc phõn hy dng nh hn vi trng lng phõn t 17KD IL-1 him c phỏt hin mỏu Thnh phn IL-1 c phỏt hin khong 0-90% bnh nhõn nhim khun huyt Cng nh TNF, IL-1 vi nng cao mỏu, cú th gõy st cao, gim huyt ỏp v ụng mỏu ni mch lan ta - Tỏc dng cua IL-1 trờn cỏc c quan v t bo: IL-1 Tỏc dng trờn mụ v c quan IL-1 v IL-1 Lympho bo B: tng hot húa v to khỏng th Lympho bo T: kớch thớch sn xut IL-2 Gan: to protein giai on cp C: gii phúng acid amine Nguyờn bo x: tng collagen, tng sinh sn Bch cu a nhõn trung tớnh: tng hot húa Ty xng: tng sinh bch cu trung tớnh Vựng di i: gõy st IL-6 ngi c cu to t 184 acid amin c sn xut t nhiu loi t bo nh: nguyờn bo si, n nhõn thc bo, lympho bo, t bo biu mụ, t bo ni mc, nguyờn ct bo Ni c t, TNF, IL-1, lymphotoxin v TGF- kớch thớch s sn xut IL-6 Nú cú tỏc dng lờn s trng thnh ca lympho B (nờn cũn cú tờn l yu t tng trng tng bo), lờn s bit húa ca lympho T gõy c IL-6 l cytokin chớnh kớch hot gan tng hp cỏc protein pha cp nh CRP, haptoglobin, fibrinogen, orosomucoid Ngi ta thy cú mi liờn quan gia nng IL-6 vi s tin trin ca bnh mt s bnh nhõn b NKH nng IL-6 vt quỏ 7.500 ln giỏ tr so vi ngi bỡnh thng IL-10: IL-10 l polypeptide cú lng phõn t 18 kdalton c tng hp t t bo lyppho T, lympho B, i thc bo v t bo bch cu n nhõn Vi khun, nhng sn phm ca vi khun, nm, virus, ký sinh khun v cỏc cytokine khỏc nh TNF, IL-1, IL-6 v IL-2 cú th kớch thớch tng hp IL10 Vai trũ quan trng ca IL-10 l c ch s to cỏc cytokine tin viờm bng cỏch hot húa h thng bch cu n nhõn IL-10 cú tỏc ng khỏng viờm trc tip trờn nhiu t bo khỏc Bờn cnh cỏc cytokin ca t bo bch cu n nhõn v i thc bo, NKH cũn cú s tham gia ca cỏc cytokin ca lympho T: - Nhúm lympho T CD4 - TH1 sn xut INF, IL-2 v TNF (lymphotoxine) gõy viờm v kớch hot i thc bo Cng nh TNF , TNF (cựng cú chung mt cht nhn) kớch hot t bo ni mụ v bch cu a nhõn trung tớnh INF kớch hot tớnh cht thc bo, dit trựng v gõy viờm ca t bo bch cu n nhõn S sn xut ca INF s b c ch bi IL-2 v IL-12 INF kớch hot s chuyn dng ca lympho T t TH0 sang TH1, tng mc v s lan ta ca phn ng viờm - Nhúm lympho T CD4 - TH2 kớch hot lympho B sn xut khỏng th qua cỏc cytokin IL-4,IL-5,IL-6 v cú th gim bt tỏc dng gõy viờm ca TH1 qua cỏc cytokin IL-10, IL-12 Khi cú nhim khun, trc tiờn lympho T CD4 gp TH1 c nhanh chúng kớch hot gõy phn ng t bo v phn ng viờm, sau ú lympho T CD4 - TH2 cng c kớch hot gõy phn ng dch th v sn xut khỏng th Do ú, iu tr NKH ngi ta tỡm cỏch iu hũa nhúm TH1 v TH2 Cú s liờn quan gia nng ca NKH v nng mt s cytokin lu hnh Nhiu cụng trỡnh nghiờn cu ó chng minh: - Nng ca TNF v IL-1 tng cao bnh nhõn mc NKH so vi nhúm chng - Nng TNF, IL-1 v IL-6 tng cao bnh nhõn mc NKH t vong so vi nhúm sng - Nng ca mt s cytokin lu hnh tng cao bnh nhõn mc NKH cú sc so vi nhúm cha vo sc S Sinh lý bnh ca nhim khun huyt 4.1.2 Dũng thỏc nhim khun huyt õy l mt chui cỏc phn ng, cỏc quỏ trỡnh ging nh mt dũng thỏc Mun cú dũng thỏc ny phi cú tn thng t bo ni mch v cỏc húa cht trung gian NKH l mt quỏ trỡnh phc tp, c bt u bi s hin din ca vi khun mỏu ỏp ng u tiờn ca c th l huy ng nhng t bo viờm, c bit l bch cu a nhõn trung tớnh (BCNTT) v i thc bo (TB) n v trớ nhim khun Nhng t bo viờm ny phúng thớch nhng cht gõy viờm vo tun hon, quan trng nht l cỏc cytokines, kớch hot nhng húa cht trung gian khỏc gõy nờn ỏp ng ton thõn S tng hp húa cht trung gian ngy cng nhiu, mt chỳng khụng c kim soỏt thớch hp, NKH s xy c t c phúng thớch kộo di, ỏp ng viờm cng s kộo di cựng vi s hot húa húa cht trung gian gõy tn thng mụ, sc, suy a c quan, v t vong Nhim khun huyt l mt quỏ trỡnh viờm din ni mch Khi mụ b tn thng hay b viờm, cỏc cytokine tin viờm v khỏng viờm s c phúng thớch Hu qu quan trng ca phn ng viờm l tn thng ni mch, ri lon chc nng vi tun hon, gim tỡnh trng cung cp oxy cho mụ v tn thng c quan Hu qu ca quỏ trỡnh khỏng viờm l tỡnh trng gim nng lng v c ch dch Bnh cnh ú, quỏ trỡnh tin viờm v khỏng viờm cng tng tỏc vi to nờn ri lon dch S Cỏc giai on v tng tỏc din tin t nhiờn ca nhim khun huyt [9] Lu ý rng tn thng a c quan cng cú th xy khụng cú sc rừ rng thụng qua cỏc c ch tng t 4.1.2.1 S hỡnh thnh nhng húa cht trung gian Nhiu tỏc nhõn cú th gõy NKH nh vi khun, virus, nm, ký sinh trựng ỏp ng ca c th vi vi khun Gr (-) ni c t, mt lipopolysaccharide ca thnh t bo vi khun Ni c t kớch thớch mt s t bo c th tit cytokines, c bit l cỏc thc bo n nhõn Nhng t bo n nhõn cú th th (CD14) b mt nhn din, gn kt vi lipopolysaccharide v cú protein gn kt vi lipopolysaccharide (LBP) Phc hp lipopolysaccharide - LBP cựng vi CD14 kớch thớch t bo n nhõn to nhng phõn t oxy, cytokines, v sn phm acid arachidonic Khi s lng TB c hot húa bi ni c t, lng cytokines c to ngy mt nhiu v s gõy NKH ỏp ng viờm cỏc cht trung gian cú th to formyl peptides, exotoxins, protease ca vi khun Gr (-) Vi khun Gr (+) to nờn ỏp ng viờm tỏc ng trc tip bi nhng thnh phn t bo ca vi khun nh: peptidoglycans, lipoteichoic acid v tỏc ng giỏn tip bi nhng cht hũa tan c tit nh ngoi c t, to nờn ỏp ng viờm qua th th mng t bo phn ng vi c t, c th tit ra: cỏc cytokines, eicosanoids, yu t hot húa tiu cu, gc oxy t do, b th v cỏc fibrinolysin Cytokines l nhng peptide cú nhiu chc nng, khỏc vi hormone ni tit, chỳng khụng c to bi cỏc c quan m c to bi mt s t bo Trong iu kin bỡnh thng cytokines ớt cú vai trũ, ch yu c phúng thớch ỏp ng vi cỏc kớch thớch ngoi sinh Bnh nhõn NKH cú ỏp ng dch hai pha: - ỏp ng u l cỏc cytokines tin viờm gõy ra, cỏc cytokines tin viờm chớnh l IL-1, TNF-, v IL-8 Nng IL-1 v TNF- mỏu cng cao tỡnh trng lõm sng cng xu v nng cao c hai cú th gõy t vong Chỳng tỏc ng bng cỏch kớch thớch yu t kớch hot dũng bch cu ht Il6 v IL-8 t n nng nh khong 120 phỳt Nng IL-6 huyt tng tng quan vi t l t vong - C th iu hũa ỏp ng ny bng cỏch to cytokines khỏng viờm, ch yu l: IL-10, IL-6, yu t chuyn dng tng trng (TGF-), th th hũa tan TNF-, v cỏc khỏng th th IL-1 Nhng cytokines khỏng viờm ny c ch s tng hp cỏc cytokines tin viờm Khỏng th th ca IL-1 gn kt cnh tranh vi th th IL-1 ngn chn hot tớnh ca IL-1 Th th ca TNF gn kt vi TNF- tun hon ngn chn hot tớnh ca TNF- Nu ỏp ng y , nhim khun c kim soỏt v loi b Nu ỏp ng khụng hay quỏ mc, tỡnh trng viờm kộo di v xu hn, cui cựng dn n sc, suy c quan v t vong Cytokine tin viờm quan trng nhim khun huyt l TNF- v interleukin-1, nhng yu t ng h vai trũ ca TNF- NKH: - Nng TNF- tng cao nhim khun huyt Phc hp protein lipopolysaccharide kớch thớch i thc bo phúng thớch TNF- - Truyn TNF- to nờn nhng biu hin lõm sng tng t nh sc nhim khun - Khỏng th khỏng TNF- bo v ng vt sau tiờm ni c t Mt s húa cht khỏc cng c cp bnh sinh NKH l sn phm ca ng chuyn húa arachidonic acid (liờn h n tỡnh trng co v dón mch, ngng tiu cu v bch cu), prostaglandins (gõy st), nng thromboxane A2 (gõy ngng tiu cu v to huyt khi) tng NKH Nitric oxide (NO), mt cht cú hot tớnh dón mch cc mnh, c tng hp t t bo ni mụ cú vai trũ quan trng NKH, nú iu hũa trng lc mch mỏu bng cỏch tỏc ng trờn t bo c trn, gõy gim huyt ỏp, sc, gim ti mỏu c quan v t vong Mary E Wearden tng kt nhiu cụng trỡnh nghiờn cu chng minh s to NO quỏ mc sc nhim khun v s tng nng NO liờn quan n t vong Nitric oxide tham gia kt dớnh tiu cu, tit insulin, cht dn truyn thn kinh, tn thng mụ, gõy viờm v tn thng t bo 4.1.2.2 Vai trũ cỏc húa cht trung gian Khi nhng yu t ny vo mỏu s tỏc ng lờn i thc bo v nhng t bo khỏc k c t bo ni mụ mch mỏu to nhng húa cht trung gian Nhng húa cht trung gian ny gõy mt lot cỏc phn ng v a n tn thng t bo ni mụ mch mỏu, t ú a n hi chng nhim khun ton thõn, hi chng nhim khun huyt v sc nhim khun Nh vy, vai trũ quan trng c ch bnh sinh ca NKH l húa cht trung gian Tuy nhiờn, khụng phi lỳc no nhng húa cht trung gian ny cng cú hi: ti ni cỏc húa cht trung gian c to (trong mt vi mụi trng) thỡ nú tỏc dng cú li hn l cú hi, bng cỏch kớch thớch phn ng ca c th chng li nhim khun v gúp phn tỏi to mụ Nhng nu nhim khun khụng c kim soỏt thỡ nhng húa cht trung gian hay chớnh ni c t s i vo mỏu tun hon Khi vo vũng tun hon ni c t hay húa cht trung gian cú th gõy chui phn ng bnh Tuy nhiờn, iu ny xy cũn tựy thuc vo nhiu yu t: - S xut hin hay khụng cú nhng húa cht trung gian khỏc c phúng thớch hay ó xut hin mỏu - S xut hin hay khụng cú nhng i thc bo, bch cu n nhõn v bch cu a nhõn hot húa mỏu - Tỡnh trng ca t bo ni mụ mch mỏu ca bnh nhõn v s khe mnh ca nhng c quan sinh tn ca bnh nhõn Trong iu kin lõm sng tt nht, s phúng thớch ni c t hay húa cht trung gian vo mỏu tun hon s khụng gõy NKH Nh vo s iu hũa ngc nhng sn phm oxy húa cú th to c ch phn hi õm (negative feedback) kim soỏt phn ng viờm Prostaglandin E2 lm gim kh nng ca i thc bo phúng thớch cytokin v húa cht trung gian khỏc, thờm vo ú cỏc i thc bo cũn cú th c ch cỏc t bo T Nh vo nhng hin tng trờn s cõn bng bờn ca c th c tỏi lp Chng may, nhiu bnh nhõn s kim soỏt ngc khụng xy ra, quỏ nhiu endotoxin hay húa cht trung gian, nhng húa cht trung gian thớch hp thỳc y s kim soỏt ngc khụng cú, nhiu húa cht trung gian khỏc c phúng thớch trc cú s kim soỏt ngc xy thi im ny bnh nhõn s bt u cú nhng biu hin lõm sng v phn ng ton thõn i vi nhim khun Nhng húa cht trung gian s tip tc tun hon mỏu ti chỳng b bt hot hay cho n chỳng ti mao mch ti mao mch chỳng gõy tn thng t bo ni mụ, nu tn thng mt v trớ no nng, s cú nhng biu hin ca suy c quan T bo ni mụ b tn thng cng cú h thng bo v ging nh i thc bo, t bo ni mụ cú th tit húa cht trung gian nh yu t hoi t u, cht chuyn húa ca arachidonic acid, endothelin S phúng thớch húa cht trung gian ca t bo ni mụ ca c th quan trng hn nhiu so vi s phúng thớch ca i thc bo bnh sinh ca nhim khun huyt Nh vy mt ln na nhng hiu qu ban u ca húa cht trung gian cú th cú ớch: tn thng t bo ni mụ c sa cha v bnh nhõn hi phc Nu t bo ni mụ khụng t sa cha c v thờm nhiu húa cht trung gian c phúng thớch vo vũng tun hon nhiu v trớ tn thng s xy v cui cựng s b h huyt ỏp Lý ca h huyt ỏp cha c rừ, cú th nh hng ca nhiu húa cht trung gian lờn tim (c bit yu t hoi t u) tỏc dng ca nhng húa cht trung gian chuyờn hn, tng bi tit bradykinin hay t s kt hp ca nhng yu t trờn Khi h huyt ỏp xy bnh nhõn c chn oỏn l sc nhim khun Mt s yu t gúp phn gõy sc nhim khun nh ung th, suy gim dch, suy chc nng c quan mn tớnh hay yu t di truyn Nguyờn nhõn gõy sc nhim khun thng gp l nhim khun ngc, bng, h tit niu sinh dc Ngun vi khun Vi khun T bo ni mc i thc bo IL1,TNF -alpha, IL6 c t, ni c t Lympho T TH1 IFN TNF IL2 TH2 IL4 IL5 IL10 Bch cu a nhõn trung tớnh PAF A arachidonic v sn phm Tn thng mch mỏu Suy c tim Kộm ti mỏu Hi chng nhim khun huyt Tng hp NO Sc nhim khun S Dũng thỏc hi chng nhim khun ton thõn [4] 4.2 Sinh lý bnh hi chng ri lon chc nng a c quan n c hay kt hp, cỏc sn phm vi khun v cỏc cytokine tin viờm kớch cỏc ỏp ng sinh lý c ch s xõm nhp ca vi khun Cỏc ỏp ng gm: (1) hot húa h thng b th; (2) hot húa yu t Hageman (factor XII), lm u dũng thỏc ụng mỏu; (3) gii phúng adrenocorticotropic hormone v ò-endorphin; (4) kớch thớch bch cu a nhõn trung tớnh; v (5) kớch thớch h kallikrein-kinin (S 5) TNF v cỏc trung gian viờm khỏc lm tng tớnh thm thnh mch, gõy rũ r mao mch lan ta, lm gim trng lc mch, v mc vi tun hon, cú s mt cõn bng gia ti mỏu v tng nhu cu chuyn húa mụ (S 6) Sc l s suy chc nng tun hon dn n ti mỏu kộm v s cung cp oxy v cỏc dng cht khỏc gan liờn quan n thi gian sc Gan cú vai trũ i ngc NKH l ni to cỏc cht trung gian, nhng cng l c quan ớch chu tỏc ng ca cỏc cỏc cht trung gian ny Suy chc nng gan NKH cú th l nguyờn phỏt, cú th l th phỏt Ri lon nguyờn phỏt xy sau sc cú liờn quan n ri lon tun hon ton thõn v ri lon vi tun hon; nhng thay i ny dn n ụng mỏu ni mch lan ta, gim thi amino acid, gim tõn to v ly gii ng Suy chc nng gan cú th xy sau truyn ni c t hoc TNF-, c khụng cú thay i tun hon Suy chc nng gan th phỏt ly gii vi khun, hay ni c t v hot húa cỏc cht trung gian Sang thng mụ hc bao gm hoi t t bo gan, tng sinh t bo Kupffer, thõm nhim khong ca, sung huyt v mt gan ng tiờu húa cú th lm lan rng cỏc tn thng NKH gõy Vi khun t ng tiờu húa trờn cú th c hớt vo phi gõy viờm phi nhim khun bnh vin Khi chc nng ca hng ro rut b nh hng, vi khun v ni c t s xõm nhp rt nhanh vo h thng tun hon v gõy cỏc ỏp ng nhim khun cỏc ni Sc nhim khun thng gõy lit rut s nh hng rt nhiu n vic nuụi n qua ng tiờu húa Do ú, NKH v sc nhim khun cn phi nuụi n qua ng tnh mch vi nhiu cht m v nng lng cao 4.2.5 Thn Hi chng nhim khun ton thõn thng i kốm vi suy thn cp hoi t ng thn cp Suy thn l mt nhng bin chng thng gp NKH (9-19%), nhng bnh nhõn b sc nhim khun t l suy thn lờn n 51% Nguyờn nhõn ch yu ca suy thn cp h huyt ỏp, co mch mỏu thn trc tip, phúng thớch cỏc cytokin (TNF) v tng hot ng ca cỏc bch cu a nhõn trung tớnh gõy bi ni c t v cỏc peptides khỏc Cytokine kớch thớch tng hp NO, cht ny lm gim trng lc mch mỏu, tỡnh trng hot húa h giao cm, trc renin- angiotensin- aldosterone v tng vasopressine, tt c nhm lm tng khỏng lc mch mỏu, tng huyt ỏp; nhng tt c gúp phn gõy nờn suy thn cp nhim khun huyt 4.2.6 Ni tit Suy v thng thn gp SNK Cú nhiu yu t gúp phn gõy suy v thng thn: mt cõn bng gia cỏc cytokines, IL-1 v IL-6, kớch hot trc h i - tuyn yờn - thng thn TNF- c ch chc nng tuyn yờn, gim ti mỏu v thn, gim hormone hng v thng thn Suy thng thn cú th l nguyờn nhõn gõy nờn tỡnh trng khụng ỏp ng vi iu tr, c bit l vi dch v thuc mch Manjunatha Sarthi v cng s nghiờn cu tỡnh trng suy thng thn 30 tr b sc nhim khun, kt qu cho thy 30% tr cú suy thng thn tng i Trong ú t l t vong nhúm tr ny l 56% Nhng tr suy thng thn ny cú t l khỏng catecholamine cao hn 4.2.7 Huyt hc Ni c t t vi khun kớch thớch i thc bo phúng thớch TNF- v IL-1 Cỏc cytokine tin viờm ny cựng vi ni c t gõy tn thng trc tip t bo ni mc Mt ni mc b tn thng, lm tng kt dớnh bch cu vo t bo ni mc mch mỏu, to NO, hot húa dũng thỏc b th v ụng mỏu H thng ụng mỏu c hot húa s kớch thớch hỡnh thnh cc mỏu ụng lũng mch v huyt vi mch Kt qu to nờn tỡnh trng ụng mỏu ni mch lan ta Huyt vi mch gõy tn thng c quan lm tng t l di chng v t vong nhim khun huyt Sc nhim khun l mt nhng nguyờn nhõn thng gp gõy ụng mỏu ni mch lan ta tr em Ni c t cú th kớch hot trc tip yu t XII Nhng nghiờn cu gn õy cho thy ni c t hot húa quỏ trỡnh ụng mỏu ch yu qua ng ngoi sinh Ni c t cựng vi TNF- v IL-1 l nhng tỏc nhõn chớnh gõy ri lon ụng mỏu NKH Hot húa ng ụng mỏu ngoi sinh, protein C, protein S v s ly gii fibrinogen lm tiờu th yu t ụng mỏu gõy ụng mỏu ni mch lan ta Hot húa dũng thỏc ụng mỏu to fibrin, to huyt vi mch Tỡnh trng ny li gõy gim ti mỏu c quan v gõy suy c quan 4.2.8 Ri lon chuyn húa Tng ng huyt giai on u, tip theo l h ng huyt Bnh nhõn cú bnh gan hoc d tr glycogen thp d b h ng huyt Toan húa tng acid lactic l hu qu ca gim ti mỏu mụ Nng acid lactic tng cao bnh nhõn t vong, bnh nhõn ti mỏu kộm hoc cú cung lng tim thp sc nhim khun Cỏc thay i chuyn húa khỏc sc nhim khun: - Cỏc cytokine tin viờm TNF, IL-1, IL-6 cú th tng tit ACTH tỏc ng trc tip trờn vựng h i tuyn yờn, cỏc cytokine cng lm tng tit insuline v glucagons t ty - Chuyn húa protein nhim khun huyt: Tng quỏ trỡnh d húa v quỏ trỡnh tng hp protein nhim khun huyt Mc tng d húa ln hn mc tng hp Gim tng hp protein ca c cú th kộo di vi tun Glucocorticoid v cytokine úng vai trũ quan trng quỏ trỡnh d húa protein - Tng nng cortisol v hormone tng trng, k c s sinh - c ch T3 v T4 - Tng amino acid huyt tng - Tng cathesin D, mt lysosome huyt tng - Ly gii c - Tng thromboxane nhng bnh nhõn t vong sc nhim khun - Tng triglycerides v acid bộo t NKH vi khun Gr (-) 4.3 C ch tn thng ca ri lon chc nng a c quan C ch ca tn thng t bo v ri lon chc nng a c quan NKH cha c gii thớch mt cỏch y Hi chng ri lon chc nng a c quan l s kt hp gia tn thng lan rng ca ni mụ v nhu mụ t bo 4.3.1 Thiu oxy mụ Tn thng nhim khun phỏ v s chuyn v hot ng trao i oxy bỡnh thng ca t bo gúp phn vo vic gõy ri lon chc nng cỏc c quan Bt thng ca cỏc vi mch v t bo ni mụ nhim khun ca cỏc c quan cng gúp phn lm suy yu tun hon a n thiu oxy mụ Khi mụ thiu oxy s chuyn húa bng ng ym khớ, nng lng s tiờu hao nhiu hn v sn sinh rt nhiu húa cht trung gian Bờn cnh ú, nhng enzym ly gii, nhng cht mch (nitric oxide) v yu t tng trng ni mụ cng gúp phn lm suy yu vi tun hon Cỏc phc hp ny lm suy gim ỏng k chc nng hng cu a n thiu oxy mụ 4.3.2 c t t bo trc tip Ni c t, TNF v oxide nitric cú th gõy tn thng hot ng ca cỏc ti lp th a n ri lon chc nng chuyn húa nng lng iu ny thng gi l thiu oxy gõy c t bo v gõy bnh lý t bo c cú mt ca oxy 4.3.3 Cht theo chng trỡnh (Apoptosis) Cỏc t bo cht theo thi gian l c ch ch yu ca ri lon chc nng a c quan Nhng cytokin tin viờm cú th lm chm quỏ trỡnh ny hot húa bch cu a nhõn trung tớnh v i thc bo Tuy nhiờn, mt s t bo, nh rut non, chỳng cú th lm hot húa quỏ trỡnh ny 4.3.4 c ch dch S tng tỏc gia cỏc cht trung gian tin viờm v khỏng viờm a n mt cõn i v phn ng viờm xut hin ụi suy gim dch chim u th 4.3.5 Bnh lý ụng mỏu Ri lon ụng mỏu biu hin bi s gia tng thrombin ớt hoc hot húa thi gian thromboplastin tng phn hoc gim nh tiu cu Tuy nhiờn ụng mỏu ni mch lan ta ớt xy Bnh lý ụng mỏu cú th lm gim cỏc protein chu trỡnh ụng mỏu nh protein C, anti-thrombin v yu t c ch t bo LM SNG HI CHNG NHIM KHUN TON THN 5.1 Bnh s Triu chng lõm sng ca hi chng nhim khun ton thõn thng khụng c hiu gm: st, khú chu, mt mi, lo lng, hay lỳ ln Cỏc triu chng ny khụng c hiu cho bnh lý nhim khun vỡ cỏc bnh lý khụng nhim khun cng cú cỏc triu chng nh trờn Hi chng nhim khun ton thõn, hi chng nhim khun ton thõn nng, sc nhim khun l mt ỏp ng viờm ton thõn th phỏt sau nhim khun Bnh nhõn phi cú hi chng ỏp ng viờm ton thõn St l biu hin lõm sng thng gp trờn bnh nhõn nhim khun huyt Tuy nhiờn, st cú th khụng xut hin nhng ngi ln tui hay bnh nhõn b suy gim dch Lnh run thng kốm theo st, hu qu ca vic gia tng hot ng ca cỏc c lm tng sn xut nhit v tng thõn nhit m hụi thõn nhit tng quỏ mc Gim chc nng tinh thn cng thng xy Hi mt phng hng hoc ln ln Cú th kốm theo lo lng, kớch thớch Nu xut hin hụn mờ thng l bnh nhõn mc nhim khun huyt nng Tng thụng khớ vi nhim kim hụ hp l biu hin thng gp trung tõm hụ hp hnh nóo b kớch thớch vỡ ni c t v cỏc húa cht trung gian gõy viờm Triu chng ti ch liờn quan n c quan tn thng: - Nhim khun u mt c: au tai, au hng, hch khu trỳ - Nhim khun hụ hp: ho, khú th, th co lừm ngc, th cú ting rớt - Nhim khun tiờu húa: tiờu chy, nụn úi, au bng - Nhim khun h tit niu sinh dc: au h chu hay au vựng hụng, tiu rỏt, tiu but, tiu khú, tiu nhiu ln - Nhim khun mụ mm v xng: sng, núng, , au ti ch 5.2 Thm khỏm Cn thm khỏm ton din trỏnh b sút tn thng Sinh hiu v cỏc du hiu chng t tỡnh trng gim ti mỏu Khỏm k lng nhim khun ti ch Cú th khụng cú st nhng bnh nhõn thng th nhanh v tim p nhanh C gng phỏt hin cỏc du hiu sc sm (sc m) tỡnh trng dón mch nh: da m, chi m nhng nhp tim nhanh õy l tỡnh trng mt cõn bng gia cung v cu oxy, hu qu ca gim ti mỏu mụ Nu NKH hoc nhim khun huyt tin trin, cung lng tim gim, bnh nhõn bt u cú biu hin gim ti mỏu: da lnh, lnh u chi, phc hi mao mch gim Du hiu thc th giỳp xỏc nh nhim khun: - Nhim khun h thn kinh trung ng: ri lon tri giỏc, c cng - Nhim khun u mt c: mng nh cng phng, viờm , vựng hu hng sng nhiu dch tit, th cú ting rớt, th co lừm ngc - Nhim khun hụ hp: nghe c cỏc ran phi, ph õm gim - Nhim khun tim mch: cỏc õm thi ca tim - Nhim khun tiờu húa: bng chng, au khu trỳ, phn ng di - Nhim khun tit niu sinh dc: au h chu hay au vựng hụng - Nhim khun mụ mm v xng: sng, núng, , au ti ni nhim khun - Nhim khun da: xut huyt dng im, dng mng hay viờm loột, búng nc CN LM SNG 6.1 Xột nghim 6.1.1 Pht mỏu ngoi biờn Cụng thc bch cu: Cụng thc bch cu l xột nghim chng t tỡnh trng viờm cng nh hot húa dũng thỏc gõy viờm NKH Tuy nhiờn, tr s ny ớt nhy v khụng chuyờn bit ngi ln, bch cu >15.000/mm3 hay bch cu non >1.500/mm3 thỡ kh nng NKH l 50% Gim bch cu l mt yu t tiờn lng nng NKH Bnh nhõn st cú gim bch cu a nhõn trung tớnh cú nguy c nhim khun nng Vỡ vy, bch cu a nhõn trung tớnh 30% hay Hb >10 g/dL, Hb ti thiu phi t 8g/dL Ngoi ra, chỳng ta cũn cú th phỏt hin thiu mỏu trờn nhng tr mc NKH hoc nhim khun huyt tỏn huyt Tiu cu: Ngoi vai trũ ch cht quỏ trỡnh ụng mỏu, tiu cu cũn tham gia vo ỏp ng dch, c bit viờm Tiu cu l mt cht phn ng giai on cp, cú th tng hoc gim Trong giai on tỏi hot ng, tiu cu thng tng Tuy nhiờn, tiu cu s gim NKH kộo di v cú th dn n ụng mỏu ni mch lan ta Trong NKH cú ụng mỏu ni mch lan ta, tiu cu gim Tiu cu gim sau 1-3 ngy, tr v bỡnh thng sau 2-3 tun 6.1.2 CRP ỏnh giỏ tỡnh trng nhim khun, CRP tng gi ý nguyờn nhõn nhim khun Nhng CRP gim cng khụng loi tr chn oỏn L mt protein phn ng giai on cp, bỡnh thng cú mt huyt vi nng thp 5 mmol/l Mc tng lactate tng ng vi nng ca quỏ trỡnh tng chuyn húa, quỏ trỡnh tiờu th oxy, tỡnh trng khỏng insuline - Lactate c to t h c Tuy nhiờn gn õy ngi ta nhn thy phi cng to lactate nhim khun huyt Mc to lactate tng ng vi mc nng tn thng phi nhim khun hay ni c t - Mt s nghiờn cu s dng nng cht ny ỏnh giỏ chn oỏn, theo dừi iu tr v tiờn lng Khi nng lactate >4 mmol/l bnh nhõn cú hi chng ỏp ng viờm ton thõn cú nhiu kh nng nhp khoa sn súc tng cng v t l t vong cng tng lờn Khi nng lactate tng kộo di >24 gi t l t vong lờn n 89% ngi ln o cht ny nhiu thi im l mt ch s tt cho tiờn lng suy c quan v t vong 6.1.11 in di m: nhm tỡm s gia tng ca cỏc globulin Cỏc globulin cú c im cu trỳc riờng, cho phộp thc hin chc nng ỏp ng dch nờn c gi l globulin dch Trc ngi ta gi chỳng vi tờn chung l gamma globulin 6.1.12 Tng phõn tớch nc tiu: 15% bnh nhõn mc NKH cú nhim khun u tiờn l ng tit niu 6.1.13 nh lng cỏc cytokin: thng ngi ta nh lng cỏc cytokin tin viờm nh IL-1, IL-6 v TNF 6.1.14 nh lng Procalcitonin: L mt cht hin din giai on ỏp ng cp, c tỡm thy khong 10 nm gn õy Procalcitonin t bo C ca tuyn giỏp sn xut, l tin cht ca calcitonin Bỡnh thng nng procalcitonin rt thp ( 40%) s dng loi thuc mch, v t l bnh nhi ũi hi dựng t loi mch tr lờn l 79% Sau ó bự dch, t c huyt ỏp mong mun m bóo hũa oxy mỏu tnh mch trung tõm cũn