Cap-cuu-ngung-tuan-hoan-2016

CẬP NHẬT CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN NĂM 2015 (THEO AHA VÀ ILCOR) PGS TS Tạ Mạnh Cường Phó Viện trưởng Trưởng Đơn vị Cấp cứu Hồi sức tích cực tim mạch Viện Tim mạch Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai • Hướng dẫn cập nhật AHA hồi sinh tim phổi (CPR-CardioPulmonary Resuscitation) Cấp cứu tim mạch (ECC-Emergency Cardiovascular Care) năm 2015 có nhiều điểm khác biệt so với trước • Khuyến cáo dựa quy trình đánh giá chứng quốc tế gồm 250 người đến từ 39 quốc gia • Ủy ban Liên lạc Quốc tế Hồi sinh ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) • Được thành lập năm 1993 • Gồm đại diện American Heart Association (AHA), European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, Australian and New Zealand Committee on Resuscitation, Resuscitation Council of Southern Africa, InterAmerican Heart Foundation Resuscitation Council of Asia • Nhiệm vụ: nhận diện xem xét chứng khoa học hồi sinh tim phổi cấp cứu tim mạch tiến đến một đồng thuận quốc tế khuyến cáo điều trị Những điểm cập nhật áp dụng nhiều thực tế CHÚ TRỌNG VÀO NHẤN NGỰC • Nhân viên y tế: • thực nhấn ngực thơng khí cho tất BN ngừng tim (do tim hay khơng tim) • điều chỉnh trình tự cứu hợ cho phù hợp với ngun nhân có khả gây ngừng tim cao • Người cứu hợ chưa qua đào tạo: • nhấn ngực đơn (dễ hướng dẫn qua điện thoại) • thực nhấn ngực thơng khí (nhấn ngực 30 lần/2 lần thổi ngạt), • ưu tiên kích hoạt hệ thống ứng cứu khẩn cấp thực nhấn ngực có mợt • Bắt đầu nhấn ngực trước hơ hấp nhân tạo (trình tự C-A-B thay A-B-C) SỐC TIM TRƯỚC HAY CPR TRƯỚC • Khi sẵn có AED, sử dụng máy khử rung sớm tốt • Nếu khơng có sẵn AED nên bắt đầu hồi sinh tim phổi (HSTP) tìm AED khử rung được tiến hành có định • Nhiều nghiên cứu xem xét vấn đề liệu nhấn ngực 1.5-3 phút trước hay thực sốc trước kết chưa thấy khác biệt • Nên thực HSTP sử dụng miếng dán AED AED sẵn sàng phân tích nhịp TỐC ĐỘ NHẤN NGỰC 100-120 LẦN/PHÚT • Ở người lớn bị ngừng tim: nhấn ngực 100-120 lần/phút • Khi nhấn > 120 lần/phút biên đợ nhấn giảm xuống theo tỷ lệ tương ứng: • Tỷ lệ nhấn có biên độ không đủ ~ 35% nhấn 100119 l/p • Tỷ lệ nhấn có biên đợ khơng đủ tăng lên 50% nhấn 120-139 l/p • Tỷ lệ nhấn có biên đợ khơng đủ tăng lên 70% nhấn > 140 l/p BIÊN ĐỘ NHẤN NGỰC • Trong nhấn ngực tay: • • • • cần nhấn ngực với đợ sâu 5cm tránh sâu 6cm nhấn 5cm tốt nhấn nông nhấn > cm dễ gây tổn thương ngực khó xác định biên độ nhấn ngực không sử dụng thiết bị phản hồi lưu ý nhấn thường q nơng q sâu NẢY NGỰC • Tránh đè lên ngực lần nhấn để thành ngực nảy lên hồn tồn • Thành ngực nảy lên tạo một áp suất âm lồng ngực thúc đẩy máu hồi lưu tĩnh mạch lưu lượng máu tim phổi • Đè lên thành ngực lần nhấn ngăn thành ngực nảy lên hoàn toàn, làm tăng áp suất lồng ngực, giảm hồi lưu tĩnh mạch lưu lượng mạch vành ảnh hưởng đến kết hồi sinh tim phổi GIẢM THIỂU GIÁN ĐOẠN KHI NHẤN NGỰC • Người cấp cứu cần nỗ lực giảm thiểu tần suất khoảng thời gian gián đoạn nhấn ngực (nhằm tối đa hóa số lần nhấn ngực/phút) • Gián đoạn cấp cứu ngừng tim chủ ý (do phân tích nhịp tim thơng khí) vơ tình (phân tâm) • Việc thêm tỷ lệ nhấn ngực với mục tiêu hạn chế gián đoạn nhấn ngực tối đa hóa tưới máu vành lưu lượng máu HSTP • Có thể ngưng nhấn ngực phút để đánh giá nhịp tim (ilcor) EPINEPHRIN • Ở người bị ngừng tuần hồn, khơng sốc điện được nên dùng sớm epinephrin • Nghiên cứu quan sát lớn cấp cứu ngừng tim với nhịp không sốc được so sánh cách dùng epinephrine được cho từ đến phút với epinephrine được cho khoảng thời gian sau (4 đến 6, đến > phút), • Kết quả: có mối liên hệ việc dùng epinephrine sớm tái lập tuần hoàn tự nhiên khả sống sót tăng lên sau xuất viện khả sống sót khơng biến di chứng thần kinh EPINEPHRIN • Dùng epinephrin liều chuẩn (1 mg tiêm TM 3-5 phút) • Khơng dùng vasopressin thay cho epinephrin liều chuẩn • Khơng phối hợp vasopressin với epinephrine liều chuẩn • Khơng dùng epinephrin liều cao LIDOCAIN • Những nghiên cứu trước thấy có mối liên hệ dùng lidocaine sau nhồi máu tim tỷ lệ tử vong tăng lên • Nghiên cứu gần lidocain người sống sót sau ngừng tim thấy tỷ lệ rung thất/tim nhanh thất vô mạch tái phát giảm không thấy lợi ích hay tác hại lâu dài • Do dùng lidocaine sau tái lập tuần hồn cịn tranh cãi không khuyến cáo dùng cách hệ thống • Cân nhắc bắt đầu tiếp tục sử dụng lidocain sau tái lập tuần hoàn tự nhiên ngừng tim rung thất/tim nhịp nhanh thất vơ mạch (pVT) THUỐC ỨC CHẾ BÊ TA • Mợt nghiên cứu quan sát ghi nhận ức chế ß cho sau ngừng TH-HH có kết tốt so vi khụng dựng c ch ò ã Do ú cú thể cân nhắc bắt đầu tiếp tục dùng ức chế ß uống TM sớm sau nhập viện cấp cứu ngừng TH-HH có rung thất/tim nhịp nhanh thất vơ mạch khơng có chống định CÁC THUỐC KHÁC • Khơng dùng corticosteroid mợt cách thường qui HSTP trường hợp ngừng tim bệnh viện • Dùng amiodaron trường hợp rung thất/nhịp nhanh thất vơ mạch kháng trị • Có thể dùng lidocaine nifekalant thay cho amiodarone rung thất/nhịp nhanh thất vơ mạch kháng trị • Khơng dùng magnesium mợt cách thường qui Hồi sinh nâng cao người lớn (advanced life support – ALS) • Sốc điện phá rung thất/nhịp nhanh thất vơ mạch: • Máy dạng sóng pha > máy dạng sóng pha • Năng lượng cú sốc đầu tiên: 150 J (dạng sóng biphasic truncated exponential - BTE), 120 J (dạng sóng rectilinear biphasic - RLB), 360 J (dạng sóng pha) • Nếu cú sốc điện thất bại máy sốc điện có mức lượng cao hơn, tăng lượng cú sốc sau BTE RLB Hồi sinh nâng cao người lớn (advanced life support – ALS) • Kiểm sốt đường thở, cung cấp oxy thơng khí: • Dùng nồng đợ oxy cao có q trình HSTP • Dùng dụng cụ kiểm sốt đường thở nâng cao (advanced airway) bóng-mặt nạ để kiểm sốt đường thở mọi tình ngừng tim • Dùng dụng cụ hầu (supraglottic airways) ống nợi khí quản để kiểm soát đường thở ban đầu mọi tình ngừng tim • Thơng khí với tần số 10 lần/phút người được kiểm soát đường thở nâng cao được nhấn ngực Hồi sinh nâng cao người lớn (advanced life support – ALS) • HSTP với tuần hoàn thể (extracorporeal CPR – ECPR) biện pháp cứu vãn hợp lý cho một số bệnh nhân ngừng tim chọn lọc HSTP qui ước ban đầu thất bại bối cảnh kỹ thuật thực được • Khơng khuyến cáo sử dụng máy ngưỡng trở kháng (ITD - Impedance threshold device) để hỗ trợ HSTP • Khơng khuyến cáo việc sử dụng thường quy máy ép tim, sử dụng trường hợp đặc biệt Hồi sinh nâng cao người lớn (advanced life support – ALS) Theo dõi thơng số sinh lý: • Khơng dùng giá trị ngưỡng ETCO2 đơn độc để dự báo tử vong hay để định ngừng nỗ lực HSTP • ETCO2 ≥ 10 mm Hg đo sau đặt nợi khí quản sau 20 phút HSTP mợt yếu tố dự báo phục hồi tuần hoàn tự nhiên sống sót đến xuất viện • Nếu thực siêu âm tim mà không gây cản trở qui trình HSTP chuẩn, xem xét làm siêu âm tim mợt cơng cụ chẩn đốn bổ sung để nhận diện nguyên nhân đảo ngược Chăm sóc sau hồi sinh tim phổi • Tránh tăng oxy mơ/giảm oxy mơ Thơng khí oxy 100% đo được SpO2 PaO2 • Giữ PaCO2 giới hạn sinh lý bình thường • Hạ thân nhiệt (32 độ -36 độ C) trường hợp bệnh nhân khơng tỉnh sau phục hồi tuần hồn tự nhiên Thời gian hạ thân nhiệt trị liệu ≥ 24 • Chụp mạch vành cấp cứu tất BN có đoạn ST chênh lên BN khơng ổn định điện huyết đợng dù khơng có đoạn ST chênh lên có nghi ngờ thương tổn tim mạch Chăm sóc sau hồi sinh tim phổi • Phát xử trí kịp thời tụt huyết áp sau cấp cứu ngừng tuần hồn • Khơng tiến hành đánh giá khả phục hồi chức thần kinh trước 72 sau kết thúc kiểm soát thân nhiệt theo mục tiêu • Khơng tiến hành đánh giả khả phục hồi chức thần kinh trước 72 sau có dấu hiệu phục hồi tuần hồn tự nhiên với nhóm khơng được kiểm sốt thân nhiệt theo mục tiêu • Tất BN bị chết não chết suy tuần hoàn sau cấp cứu ngừng tim được coi người hiến tạng tiềm