Thông tư 05/2016/TT-BYT Quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

BỘ Y TẾ - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Số: 05/2016/TT-BYT Hà Nội, ngày 29 tháng 02 năm 2016 THÔNG TƯ QUY ĐỊNH VỀ KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ Căn Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng năm 2012 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú MỤC LỤC Điều Phạm vi điều chỉnh Điều Quy định người kê đơn thuốc Điều Nguyên tắc kê đơn thuốc Điều Hình thức kê đơn thuốc Điều Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc Điều Kê đơn thuốc gây nghiện Điều Kê đơn thuốc gây nghiện để giảm đau cho người bệnh ung thư người bệnh AIDS Điều Kê đơn thuốc hướng tâm thần tiền chất Điều 10 Kê đơn thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng cơng nghệ thơng tin kê đơn thuốc Điều 11 Thời hạn đơn thuốc có giá trị mua, lĩnh thuốc Điều 12 Trả lại thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần tiền chất không sử dụng sử dụng không hết Điều 13 Lưu đơn, tài liệu thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần tiền chất dùng làm thuốc, đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh Điều 14 Tổ chức thực Điều 15 Hiệu lực thi hành Điều Phạm vi điều chỉnh Thông tư quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú sở khám bệnh, chữa bệnh Nhà nước tư nhân Thông tư không áp dụng trường hợp sau đây: a) Kê đơn thuốc y học cổ truyền, kê đơn thuốc kết hợp thuốc y học cổ truyền với thuốc tân dược; b) Kê đơn thuốc điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc thay Điều Đối tượng áp dụng Bác sỹ, y sỹ có chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (sau gọi tắt bác sỹ, y sỹ) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh (sau gọi tắt sở khám bệnh, chữa bệnh) sở bán lẻ thuốc có Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc (sau gọi tắt sở bán lẻ thuốc) Người bệnh người nhà người bệnh có đơn thuốc điều trị ngoại trú Điều Quy định người kê đơn thuốc Bác sỹ Y sỹ kê đơn thuốc đáp ứng đầy đủ điều kiện sau đây: a) Có chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh làm việc sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện Nhà nước trạm y tẽ xã, phường, thị trấn, y tế quan, trường học (sau gọi tắt trạm y tế xã); b) Phải có văn phân công người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện phân công khám bệnh, chữa bệnh theo phân cấp quản lý y tế địa phương Bác sỹ, y sỹ trạm y tế xã phép kê đơn thuốc bệnh chuyên khoa tương ứng với phạm vi khám bệnh, chữa bệnh đa khoa định phạm vi chuyên môn trạm y tế xã bác sỹ, y sỹ Trong trường hợp cấp cứu người bệnh mà chưa kịp làm thủ tục nhập viện, người kê đơn thuốc chuyên khoa (kể y học cổ truyền) kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu phù hợp với tình trạng bệnh cấp cứu Điều Nguyên tắc kê đơn thuốc Chỉ kê đơn thuốc sau có kết khám bệnh, chẩn đốn bệnh Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh mức độ bệnh Số lượng thuốc kê đơn thực theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị Bộ Y tế đủ sử dụng tối đa 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định điều 7, Thông tư Y sỹ không kê đơn thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất gây nghiện, thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất hướng tâm thần thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa tiền chất không thuộc danh mục thuốc không kê đơn Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Không kê vào đơn thuốc: a) Các thuốc, chất không nhằm mục đích phịng bệnh, chữa bệnh; b) Các thuốc chưa phép lưu hành hợp pháp Việt Nam; c) Thực phẩm chức năng; d) Mỹ phẩm Điều Hình thức kê đơn thuốc Kê đơn thuốc người bệnh đến khám bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh: Người kê đơn thuốc thực kê đơn thuốc cho người bệnh vào Đơn thuốc theo mẫu quy định Phụ lục số 01 Sổ khám bệnh theo mẫu quy định Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Thông tư ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, số ngày sử dụng vào Sổ khám bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh Kê đơn thuốc người bệnh điều trị ngoại trú: Người kê đơn thuốc định điều trị thuốc vào bệnh án điều trị ngoại trú người bệnh đồng thời kê đơn (sao định điều trị) vào Sổ khám bệnh người bệnh theo mẫu quy định Phụ lục số 02 Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày người bệnh theo mẫu quy định Phụ lục số 03 ban hành kèm theo Thông tư Kê đơn thuốc người bệnh tiếp tục phải điều trị ngoại trú sau kết thúc việc điều trị nội trú: a) Trường hợp người kê đơn thuốc tiên lượng người bệnh cần tiếp tục sử dụng thuốc từ 01 (một) đến 07 (bảy) ngày kê đơn thuốc (chỉ định điều trị) tiếp vào Bệnh án điều trị nội trú đồng thời kê đơn (sao định điều trị) vào Sổ khám bệnh Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày người bệnh b) Trường hợp người kê đơn thuốc tiên lượng người bệnh cần tiếp tục điều trị 07 (bảy) ngày phải chuyển sang điều trị ngoại trú (làm bệnh án điều trị ngoại trú) sau ngày kết thúc điều trị nội trú, việc kê đơn thuốc thực theo quy định Khoản Điều Kê đơn thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần tiền chất theo thực theo quy định điều 7, Thông tư Điều Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc Ghi đủ, rõ ràng xác mục in Đơn thuốc Sổ khám bệnh Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày người bệnh Ghi xác địa nơi người bệnh thường trú tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố thôn, ấp, bản, xã, phường, thị trấn Đối với trẻ 72 tháng tuổi phải ghi số tháng tuổi ghi tên bố mẹ trẻ Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại ngoặc đơn sau tên chung quốc tế Ví dụ: thuốc Paracetamol - Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế: Paracetamol 500mg - Trường hợp ghi tên thuốc theo tên thương mại: Paracetamol 500mg (Hapacol Biragan Efferalgan Panadol, ) Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng loại thuốc Số lượng thuốc gây nghiện phải viết chữ, chữ đầu viết hoa Số lượng thuốc: viết thêm số phía trước số lượng có chữ số (nhỏ 10) Trường hợp sửa chữa đơn người kê đơn phải ký tên bên cạnh nội dung sửa Gạch chéo phần giấy trống từ phía nội dung kê đơn đến phía chữ ký người kê đơn; ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn Điều Kê đơn thuốc gây nghiện Kê đơn vào Đơn thuốc “N” theo mẫu quy định Phụ lục số 04 ban hành kèm theo Thông tư làm thành 03 bản: 01 Đơn thuốc “N” lưu sở khám bệnh, chữa bệnh; 01 Đơn thuốc “N” lưu Sổ khám bệnh Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày người bệnh; 01 Đơn thuốc “N” lưu sở cấp, bán thuốc có dấu sở khám bệnh, chữa bệnh Trường hợp việc cấp, bán thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh kê đơn thuốc khơng cần dấu sở khám bệnh, chữa bệnh Kê đơn thuốc điều trị bệnh cấp tính số lượng thuốc sử dụng khơng vượt 07 (bảy) ngày Trường hợp kê đơn thuốc gây nghiện, người kê đơn hướng dẫn người bệnh người nhà người bệnh (trong trường hợp người bệnh đến sở khám bệnh, chữa bệnh người bệnh khơng có lực hành vi dân đầy đủ) viết cam kết sử dụng thuốc gây nghiện Cam kết viết theo mẫu quy định Phụ lục số 05 ban hành kèm theo Thông tư này, làm thành 02 nhau, đó: 01 lưu sở khám bệnh, chữa bệnh, 01 giao cho người bệnh người nhà người bệnh Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải lập danh sách chữ ký mẫu người kê đơn thuốc gây nghiện sở gửi cho phận có liên quan sở khám bệnh, chữa bệnh biết Điều Kê đơn thuốc gây nghiện để giảm đau cho người bệnh ung thư người bệnh AIDS Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chẩn đoán xác định người bệnh ung thư người bệnh AIDS làm Bệnh án điều trị ngoại trú cho người bệnh cấp Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày cho người bệnh Người kê đơn hướng dẫn người bệnh người nhà người bệnh cam kết sử dụng thuốc gây nghiện cho người bệnh vào phần cam kết trang Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày (nội dung cam kết quy định Phụ lục số 05 ban hành kèm theo Thông tư này) Liều thuốc gây nghiện để giảm đau kê đơn theo nhu cầu giảm đau người bệnh, thời gian lần định thuốc tối đa 30 (ba mươi) ngày, lúc phải ghi 03 đơn cho 03 đợt điều trị liên tiếp, đơn cho đợt điều trị kê đơn không vượt 10 (mười) ngày (ghi rõ ngày bắt đầu kết thúc đợt điều trị) Trường hợp kê đơn thuốc gây nghiện để giảm đau cho người bệnh ung thư người bệnh AIDS giai đoạn cuối nằm nhà (người bệnh đến khám sở khám bệnh, chữa bệnh): Người bệnh phải có Giấy xác nhận Trạm trưởng trạm y tế xã nơi người bệnh cư trú xác định người bệnh cần tiếp tục điều trị giảm đau thuốc gây nghiện theo mẫu quy định Phụ lục số 06 ban hành kèm theo Thông tư để làm cho bác sỹ sở khám bệnh, chữa bệnh kê đơn thuốc, lần kê đơn, số lượng thuốc sử dụng không vượt 10 (mười) ngày Điều Kê đơn thuốc hướng tâm thần tiền chất Kê đơn vào Đơn thuốc “H” theo mẫu quy định Phụ lục số 07 ban hành kèm theo Thông tư làm thành 03 bản, đó: 01 Đơn thuốc “H” lưu sở khám bệnh, chữa bệnh; 01 Đơn thuốc “H” lưu Sổ khám bệnh Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày người bệnh; 01 Đơn thuốc “H” lưu sở cấp, bán thuốc có dấu sở khám bệnh, chữa bệnh Trường hợp việc cấp, bán thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh kê đơn thuốc khơng cần dấu sở khám bệnh, chữa bệnh Đối với bệnh cấp tính: Kê đơn với số lượng thuốc sử dụng không vượt 10 (mười) ngày Đối với bệnh cần chữa trị dài ngày (bệnh mạn tính): Kê đơn thuốc theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị Bộ Y tế kê đơn với số lượng thuốc sử dụng tối đa 30 (ba mươi) ngày Đối với người bệnh tâm thần, động kinh: a) Kê đơn thuốc theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị chuyên khoa; b) Người nhà người bệnh nhân viên trạm y tế xã nơi người bệnh cư trú chịu trách nhiệm cấp phát, lĩnh thuốc ký, ghi rõ họ tên vào sổ cấp thuốc trạm y tế xã (mẫu sổ theo hướng dẫn chuyên khoa); c) Việc người bệnh tâm thần có tự lĩnh thuốc hay khơng người kê đơn thuốc định trường hợp Điều 10 Kê đơn thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng cơng nghệ thơng tin kê đơn thuốc Đơn thuốc kê máy tính 01 lần, sau in người kê đơn ký tên, trả cho người bệnh 01 để lưu Sổ khám bệnh Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày người bệnh Đơn thuốc “N” thực theo quy định Khoản Điều Thông tư Đơn thuốc “H” thực theo quy định Khoản Điều Thông tư này: Đơn thuốc in 03 tương ứng để lưu đơn Đơn thuốc “N” theo quy định Khoản Điều Thông tư này: Đơn thuốc in 06 tương ứng cho 03 đợt điều trị cho lần khám bệnh, đó: 03 tương ứng 03 đợt điều trị lưu Bệnh án điều trị ngoại trú người bệnh; 03 tương ứng 03 đợt điều trị giao cho người bệnh người nhà người bệnh Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng cơng nghệ thơng tin phải bảo đảm việc lưu đơn để triết xuất liệu cần thiết Điều 11 Thời hạn đơn thuốc có giá trị mua, lĩnh thuốc Đơn thuốc có giá trị mua, lĩnh thuốc thời hạn tối đa 05 ngày, kể từ ngày kê đơn thuốc Đơn thuốc mua sở bán lẻ thuốc hợp pháp toàn quốc Thời gian mua lĩnh thuốc đơn thuốc gây nghiện phù hợp với ngày đợt điều trị ghi đơn Mua lĩnh thuốc gây nghiện đợt đợt cho người bệnh ung thư người bệnh AIDS trước 01 (một) đến 03 (ba) ngày đợt điều trị (nếu vào ngày nghỉ Lễ, Tết, thứ bảy, chủ nhật mua lĩnh vào ngày liền kề trước sau ngày nghỉ) Điều 12 Trả lại thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần tiền chất không sử dụng sử dụng không hết Người bệnh người nhà người bệnh phải trả lại thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần tiền chất không sử dụng sử dụng không hết cho sở cấp bán thuốc Cơ sở cấp bán thuốc lập biên nhận lại thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần tiền chất người bệnh người nhà người bệnh trả lại theo mẫu quy định Phụ lục số 08 ban hành kèm theo Thông tư Biên lập thành 02 (01 lưu nơi cấp bán thuốc, 01 giao cho người nộp lại thuốc) Thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần tiền chất nhận lại để riêng, bảo quản xử lý theo quy định pháp luật dược Điều 13 Lưu đơn, tài liệu thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần tiền chất dùng làm thuốc, đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lưu đơn thuốc, thời gian lưu 01 (một) năm kể từ ngày kê đơn Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lưu Đơn thuốc “N”, giấy Cam kết sử dụng thuốc gây nghiện cho người bệnh Đơn thuốc “H”, thời gian lưu 02 (hai) năm, kể từ thuốc hết hạn sử dụng Cơ sở pha chế, cấp, bán lẻ thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần tiền chất lưu toàn Đơn thuốc “N”, Đơn thuốc “H”, thời gian lưu 02 (hai) năm, kể từ thuốc hết hạn sử dụng Cơ sở pha chế, cấp, bán lẻ thuốc lưu đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh thời gian 01 (một) năm, kể từ ngày kê đơn, việc lưu đơn thực hình thức sau đây: a) Lưu đơn thuốc; b) Lưu thông tin đơn thuốc bao gồm: tên địa sở khám bệnh, chữa bệnh, họ tên người kê đơn thuốc, họ tên người bệnh, địa thường trú người bệnh, tên thuốc kháng sinh, hàm lượng, số lượng Khi hết thời hạn lưu tài liệu thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần tiền chất, sở thành lập Hội đồng hủy tài liệu theo quy định Thông tư số 19/2014/TT-BYT ngày 02 tháng năm 2014 quy định quản lý thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần tiền chất dùng làm thuốc Tài liệu hủy bao gồm: Đơn thuốc “N”; Đơn thuốc “H”; Cam kết sử dụng thuốc gây nghiện cho người bệnh; Biên nhận lại thuốc gây nghiện; Giấy xác nhận người bệnh cần tiếp tục điều trị giảm đau thuốc gây nghiện Trạm y tế xã (nếu có) Điều 14 Tổ chức thực Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế có trách nhiệm hướng dẫn, tổ chức triển khai, kiểm tra, đánh giá việc thực Thông tư Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Y tế Bộ, ngành có trách nhiệm: a) Chỉ đạo, tổ chức triển khai thực Thông tư địa bàn, đơn vị quản lý; b) Kiểm tra, giám sát đánh giá kết việc thực Thông tư phạm vi địa bàn, đơn vị quản lý; c) Chỉ đạo việc tổ chức sở bán thuốc gây nghiện cho người bệnh ngoại trú Đối với quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh khơng có sở bán thuốc gây nghiện khoa dược bệnh viện địa bàn phải cung ứng (theo giá mua) thuốc gây nghiện cho người bệnh ngoại trú để bảo đảm cung cấp đủ thuốc cho người bệnh d) Thông báo cho sở khám bệnh, chữa bệnh, quan đơn vị có liên quan địa bàn danh sách sở cấp, bán thuốc gây nghiện Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, sở bán lẻ thuốc có trách nhiệm: a) Thực quy định Thông tư b) Nhận lại thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần tiền chất người bệnh người nhà người bệnh trả lại tiến hành hủy thuốc theo quy định Thông tư số 19/2014/TT-BYT ngày 02 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế quy định quản lý thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần tiền chất dùng làm thuốc c) Đối với thuốc không thuộc Danh mục thuốc không kê đơn ban hành kèm theo Thông tư số 23/2014/TT-BYT ngày 30 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế Ban hành danh mục thuốc không kê đơn, sở bán lẻ thuốc bán thuốc người mua có đơn thuốc theo quy định Thông tư này; d) Cơ sở bán lẻ thuốc gây nghiện phải bán thuốc gây nghiện cho người bệnh có đơn thuốc “N” kê đơn theo quy định điều Thơng tư Người kê đơn thuốc có trách nhiệm: a) Thực quy định kê đơn thuốc Thông tư chịu trách nhiệm đơn thuốc kê cho người bệnh; b) Hướng dẫn việc sử dụng thuốc, tư vấn chế độ ăn uống, chế độ sinh hoạt cho người bệnh người nhà người bệnh; hướng dẫn người bệnh người nhà người bệnh phải thông báo cho người kê đơn thuốc đến sở y tế gần có dấu hiệu bất thường sau sử dụng thuốc Người bệnh người nhà người bệnh có trách nhiệm thực quy định Thông tư Điều 15 Hiệu lực thi hành Thông tư có hiệu lực từ ngày 01 tháng năm 2016 Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2008 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú hết hiệu lực kể từ ngày Thơng tư có hiệu lực Trong q trình thực hiện, có khó khăn, vướng mắc, đề nghị quan, tổ chức cá nhân phản ánh kịp thời Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám chữa bệnh) để xem xét giải quyết./ Nơi nhận: - Văn phịng Chính phủ (Vụ KGVX, Công báo, Cổng TTĐTCP); KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG - Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c); - Các Thứ trưởng Bộ Y tế; - Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra văn QPPL); - Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc TƯ; - Y tế Bộ, Ngành; - VP Bộ, TTra Bộ, Vụ, Cục, Tổng cục thuộc BYT; - Các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế; - Cổng Thông tin điện tử BYT; - Lưu: VT, PC, KCB (02) Nguyễn Thị Xuyên có người nhà giữ sổ Sổ sử dụng cho lần khám bệnh Năm: 20…… (Trang 1) (Trang 2) (Đối với người sử dụng thuốc gây nghiện) SỔ ĐIỀU TRỊ BỆNH CẦN CHỮA TRỊ DÀI NGÀY BẢN CAM KẾT SỬ DỤNG THUỐC GÂY NGHIỆN CHO NGƯỜI BỆNH Họ tên ………………………………………………………… ……… Tên là: ………………………Chứng minh nhân dân số ………… Địa ………………………………………………………………… Địa …………………………………………………… Điện thoại ……………………………………………………………… Điện thoại ……………………………………………… …………………………………………………………………………… Nghề nghiệp ………………………………… Chẩn đoán ……………………………………………… Đã điều trị nội trú …………………………… Từ …………………….…đến………………………… Hiện điều trị ngoại trú địa chỉ: ……………………… Tôi xin cam kết sử dụng thuốc gây nghiện Chỉ sử dụng thuốc theo hướng dẫn Chỉ nhận đơn thuốc vào buổi hẹn khám, khám lại lý đau nặng bệnh viện Khơng nhận thêm đơn có kê thuốc giảm đau gây nghiện khơng tìm thuốc từ nguồn khác Nộp lại thuốc thừa cho sở cấp/bán thuốc không dùng hết Không bán thuốc kê đơn Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật vi phạm quy định sử dụng thuốc gây nghiện …… , ngày tháng năm 20 Người cam kết (Ký, ghi rõ họ tên) (Từ trang trở đi) KHÁM LẦN: KHÁM LẦN: Diễn biến bệnh Diễn biến bệnh Chỉ định thuốc Chỉ định thuốc (Từ ngày đến ngày tháng năm 20 ) (Từ ngày đến ngày tháng năm 20 ) Ngày hẹn khám lại Ngày hẹn khám lại Ngày tháng năm 20 Bác sỹ /Y sỹ điều trị (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày tháng năm 20 Bác sỹ /Y sỹ điều trị (Ký, ghi rõ họ tên) HƯỚNG DẪN PHỤ LỤC 03 Kích thước sổ: 1/2 khổ giấy A4 Số sổ bìa quan phát hành sổ ghi theo dõi Khi nhận sổ phải nộp sổ cũ cho nơi cấp sổ Với người bệnh ung thư AIDS cần dùng thuốc gây nghiện để giảm đau: trang có thêm cam kết người bệnh việc sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện Giấy trắng, chữ Time - New Roman, cỡ 14, màu đen PHỤ LỤC SỐ 04 MẪU ĐƠN THUỐC “N” (Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29 tháng 02 năm 2016 Bộ trưởng Bộ Y tế) Tên đơn vị Điện thoại…………… …………… Số ……… ĐƠN THUỐC “N” Tên đơn vị …………… (dấu sở khám bệnh, chữa bệnh) Số Điện thoại…………… ……… (Bản lưu sở khám bệnh, chữa bệnh) ĐƠN THUỐC “N” Họ tên: ………………………………………………… (Bản lưu sở cấp, bán thuốc) Tuổi: ………………………nam/nữ …………………… Họ tên: ………………………………………………… Địa chỉ: …………………………………………………… Tuổi: …………………………nam/nữ ……………… Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có)………………………………… Địa chỉ: ……………………………………………… Chẩn đốn: ……………………………………………………… Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có)………………… Đợt ……… (từ ngày … /…./20… đến hết ngày …/…/20…) Chẩn đoán: ……………………………………… Ngày tháng năm 20 Bác sỹ khám bệnh (Ký, ghi rõ họ tên) Đợt ………… (từ ngày … /…./20… đến hết ngày …/…/20…) Ngày tháng năm 20 Bác sỹ khám bệnh (Ký, ghi rõ họ tên) Người nhận thuốc (Ký, ghi rõ họ tên số chứng minh nhân dân) Hạn sử dụng thuốc: Tên đơn vị …………… Điện thoại…………… Số ……… HƯỚNG DẪN PHỤ LỤC 4: ĐƠN THUỐC “N” ĐƠN THUỐC “N” Sử dụng để kê đơn thuốc gây nghiện (Bản giao cho người bệnh) Kích thước: Đơn thuốc “N” đơn có kích thước 1/2 Họ tên: …………………………………………………… khổ giấy A4 (14,8cm x 20,9 cm); Tuổi: ………………nam/nữ ………………………… Giấy trắng, chữ Time New Roman màu đen, cỡ 14 Địa chỉ: …………………………………………… Hạn sử dụng thuốc sở cấp, bán lẻ thuốc ghi Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có)…………………………… Chẩn đốn: ……………………………………………… Đợt …… (từ ngày … /…./20… đến hết ngày …/…/20…) Ngày tháng năm 20 Bác sỹ khám bệnh (Ký, ghi rõ họ tên) PHỤ LỤC SỐ 05 MẪU CAM KẾT Về việc sử dụng thuốc gây nghiện cho người bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29 tháng 02 năm 2016 Bộ trưởng Bộ Y tế) CAM KẾT Về việc sử dụng thuốc gây nghiện cho người bệnh Tên là: …………………………….Giấy số:………………………… chứng minh nhân dân Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………… … Điện thoại: ……………………………………………………………………………………………… Hiện điều trị ngoại ………………………………………………… trú bệnh Tôi xin cam kết sử …………………………………… giảm đau gây dụng thuốc viện: nghiện: Chỉ sử dụng thuốc theo hướng dẫn Chỉ nhận đơn thuốc vào buổi hẹn khám, khám lại lý đau nặng bệnh viện Không nhận thêm đơn có kê thuốc giảm đau gây nghiện khơng tìm thuốc từ nguồn khác Nộp lại thuốc thừa cho sở cấp/bán thuốc không dùng hết Không bán thuốc kê đơn Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật vi phạm quy định sử dụng thuốc gây nghiện …… , ngày tháng Người cam (Ký, ghi rõ họ tên) năm 20… kết PHỤ LỤC SỐ 06 MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ Xác nhận người bệnh cần tiếp tục điều trị giảm đau thuốc gây nghiện (Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29 tháng 02 năm 2016 Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA Độc lập - XÃ - HỘI Tự CHỦ NGHĨA - VIỆT Hạnh NAM phúc …… , ngày … tháng … năm 20… ĐƠN ĐỀ NGHỊ Xác nhận người bệnh cần tiếp tục điều trị giảm đau thuốc gây nghiện Tôi tên (ghi rõ họ …………………………………………………………………………… Là người bệnh/người nhà ………………………………………………………… người tên) bệnh Số CMND: ……………………………………………………………………………………………… Địa thường …………………………………………………………………………………… trú: Bệnh viện điều trị giảm đau cho người bệnh thuốc gây nghiện (ghi tên bệnh viện địa chỉ): ……………………………………………………………………………………………… Tôi làm đơn đề nghị Trạm trưởng Trạm y tế xã xác nhận tôi/người nhà cần tiếp tục điều trị giảm đau thuốc gây nghiện Người làm (ký ghi rõ họ tên) đơn XÁC NHẬN Người bệnh cần tiếp tục điều trị giảm đau thuốc gây nghiện - Căn vào đơn đề nghị người bệnh/người nhà người bệnh ………………………… Số CMND: …………………………………………………………………………………………… Địa thường …………………………………………………………………………………… trú: - Tôi: ……………………………………………………………………………………………… …… Chức vụ: Trạm trưởng Trạm y tế xã ………………………, huyện……………………… ……………………………………………, tỉnh…………………………………………………… Xác nhận người bệnh …………………………………….Tuổi…………………………… cần tiếp tục điều trị giảm đau thuốc ……………………………………………………… TRẠM TRƯỞNG (ký, đóng dấu ghi rõ họ tên) PHỤ LỤC SỐ 07 MẪU ĐƠN THUỐC (Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29 tháng 02 năm 2016 Bộ trưởng Bộ Y tế) Tên đơn vị Điện thoại…………… …………… ĐƠN THUỐC “H” (Bản lưu sở khám bệnh, chữa bệnh) Số ……… Tên đơn vị …………… (dấu sở khám bệnh, chữa bệnh) Điện thoại…………… “H Số ……… ĐƠN THUỐC “H” Họ tên: (Bản lưu sở cấp, bán thuốc) ……………………………………………………………………… Họ tên: Tuổi: ……………………………………nam/nữ ……………………………………………………………… ……… ………………………… ……………………………………nam/nữ Địa chỉ: Tuổi: ………………………… ……………………………………………………………………… chỉ: Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu Địa ……………………………………………………………… có)…………………………………………… ……… Chẩn đoán: Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu ………………………………………………………………… có)…………………………………………… Đợt ……… (từ ngày … /…./20… đến hết ngày …/…/20…) Chẩn đoán: ……………………………………………………………… Ngày tháng năm 20 Bác sỹ khám bệnh (Ký, ghi rõ họ tên) … Đợt ……… (từ ngày … /…./20… đến hết ngày …/…/20…) Ngày tháng năm 20 Bác sỹ khám bệnh (Ký, ghi rõ họ tên) Người nhận thuốc (Ký, ghi rõ họ tên số chứng minh nhân dân) Hạn sử dụng thuốc: Tên đơn vị Điện thoại…………… ĐƠN THUỐC “H” (Bản giao cho người bệnh) …………… Số ……… HƯỚNG DẪN PHỤ LỤC 07: ĐƠN THUỐC “H” Sử dụng để kê đơn thuốc hướng tâm thần tiền chất Kích thước: Đơn thuốc “H” đơn có kích thước 1/2 Họ tên: khổ giấy A4 (14,8cm x 20,9 cm); ……………………………………………………………………… Giấy trắng, chữ Time New Roman màu đen, cỡ 14 Tuổi: ………………………… ……………………………………nam/nữ Hạn sử dụng thuốc sở bán lẻ thuốc ghi Địa chỉ: ……………………………………………………………………… Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có)…………………………………………… Chẩn ………………………………………………………………… đốn: Đợt ……… (từ ngày … /…./20… đến hết ngày …/…/20…) Ngày tháng năm 20 Bác sỹ khám bệnh (Ký, ghi rõ họ tên) PHỤ LỤC SỐ MẪU BIÊN BẢN Nhận thuốc gây nghiện người bệnh người nhà người bệnh nộp lại (Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29 tháng 02 năm 2016 Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA Độc lập - XÃ – HỘI Tự CHỦ NGHĨA - VIỆT Hạnh NAM phúc …… , ngày … tháng … năm 20… BIÊN BẢN Nhận thuốc gây nghiện người bệnh người nhà người bệnh nộp lại Hôm ngày tháng năm 20 Họ tên người nhà …………………………………………………………………… người bệnh Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………… … nộp lại thuốc người bệnh không dùng hết sau: Tên thuốc, hàm lượng: Số lượng: Hạn dùng: Tình trạng thuốc: - Hình thức đóng gói thuốc (vỉ, lọ, ống hay viên) - Cảm quan chất lượng: (màu sắc viên thuốc dung dịch, độ dung dịch Bao bì, nhãn) Biên làm thành 02 bản, 01 nơi nhận lại thuốc lưu, 01 người nộp lại thuốc giữ Người nộp ………, ngày … tháng … năm 20 …… lại Người nhận thuốc (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)