TĂNG HUYẾT ÁP VÀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

TĂNG HUYẾT ÁP VÀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Hoàng Khánh, Trường Đại học Y Dược Huế Tôn Thất Trí Dũng, Bệnh viện Trung Ương Huế 1.Tăng huyết áp - yếu tố nguy hàng đầu Tăng huyết áp (THA) yếu tố nguy cao bệnh tim mạch nước công nghiệp nước ta, trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu gia tăng tuổi thọ tần suất yếu tố nguy THA ước tính nguyên nhân gây tử vong 7,1 triệu người trẻ tuổi chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật toàn cầu (64 triệu người sống tàn phế) Trên giới tỷ lệ THA 8-18% dân số (theo Tổ chức Y tế Thế giới) thay đổi từ nước Châu Á Indonesia 6-15%, Malaysia 10-11%, Đài Loan 28%, tới nước Âu-Mỹ Hà Lan 37%, Pháp 10-24%, Hoa Kỳ 24% Ở Việt Nam tần suất THA ngày gia tăng Kinh tế phát triển; số liệu thống kê điều tra THA Việt Nam cho thấy: năm 1960 THA chiếm 1,0% dân số, 1992 tăng lên 11,79% dân số năm 2002 miền Bắc 16,3% [2] Tăng huyết áp tâm thu đơn độc: người lớn, HATT có xu hướng tăng HATTr có xu hướng giảm Khi trị số HATT > 140 mmHg HATTr < 90mmHg, bệnh nhân gọi THA tâm thu đơn độc Độ chênh HA (tâm thu - tâm trương) HATT dự báo nguy định điều trị [1], [4], [5], [6], [7] Tăng huyết áp tâm thu đơn độc người trẻ tuổi: trẻ em người trẻ, thường nam giới, phối hợp gia tăng nhanh chóng chiều cao đàn hồi mạch máu làm tăng khuếch đại bình thường sóng áp lực ĐM chủ ĐM cánh tay tạo nên HATT cao HATTr HA trung bình bình thường Huyết áp ĐM chủ bình thường Điều dựa vào phân tích sóng mạch Tăng huyết áp tâm trương đơn độc: thường xảy người trung niên, THA tâm trương thường định nghĩa HATT < 140 HATTr > 90mmHg Mặc dù HATTr thường cho yếu tố tiên lượng tốt nguy bệnh nhân tuổi < 50, số nghiên cứu tiền cứu THA tâm trương đơn độc cho thấy tiên lượng lành tính, vấn đề tranh luận [1], [4], [7] Tăng huyết áp "áo choàng trắng"và hiệu ứng "áo choàng trắng": số bệnh nhân HA thường xuyên tăng bệnh viện phòng khám bác sĩ HA ngày đo 24 lại bình thường Tình trạng gọi "THA áo choàng trắng", cho dù thuật ngữ khác mang tính chế "THA phòng khám bệnh viện đơn độc" Tỷ lệ mắc "THA áo choàng trắng" 10-30%, chiếm tỷ lệ không đáng kể đối tượng THA THA áo choàng trắng tăng theo tuổi tỷ lệ 30% theo Framingham, nguy bị bệnh lý tim mạch gây tử vong tương ứng < 4%, 4-5%, 5-8% > 8% theo tiêu chuẩn SCORE Các phân loại sử dụng dấu điểm nguy tương đối, bác sĩ tự áp dụng hay vài biện pháp thăm dò không bắt buộc phải dựa vào ngưỡng điều trị HA quy định Phân loại theo mức độ THA Bảng Phân loại THA ( theo khuyến cáo WHO/ ISH 1999) [18] Phân loại HA mức độ THA Huyết áp (mmHg) Tâm thu Tâm trương Tối ưu (*) < 120 < 80 Bình thường < 130 < 85 Bình thường cao 130 - 139 85 - 89 THA độ (nhẹ) (**) 140 - 159 90 - 99 THA độ (trung bình) 160 - 179 100 - 109 THA độ (nặng) (***) ≥ 180 ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90 Ghi chú: (*) Huyết áp tối ưu có nguy tim mạch Tuy nhiên huyết áp đo thấp thường xuyên cần xem xét ý nghĩa lâm sàng (**) Dựa trung bình nhiều lần đo thời điểm nhiều lần thăm bệnh sau lần sàng lọc (***) Khi HATT HATTr không nhóm phân loại, chọn mức phân loại cao Bảng Phân loại THA theo WHO/ISH(2004) [19] Giai đoạn HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương(mmHg) I 140 - 159 90 - 99 II 160 - 179 100 - 109 III ≥180 ≥110 Phân loại THA theo yếu tố tác động đến tiên lượng bệnh Các yếu tố tác động đến tiên lượng bệnh gồm có: yếu tố nguy cơ, tổn thương quan đích Cả WHO (1996), JNC-VI WHO/ ISH (1999) nhấn mạnh vai trò bất lợi tiên lượng bệnh yếu tố nguy (YTNC), tổn thương quan đích (TOD: Target Organ Damage) biến chứng có biểu lâm sàng tổn thương quan đích (mà JNCVI gọi CCD: Clinical Cardiovascular Disease WHO/ ISH 1999 gọi ACC: Associated Clinical Conditions), để đề chiến lược điều trị bệnh THA có giá trị thực tiễn cao Tăng HA có mối tương quan liên tục có mức độ với tăng nguy bệnh mạch vành đột quị [9] Tuy nhiên, nguy khác tuổi, hút thuốc tăng cholesterol máu dẫn đến tăng mạnh nguy bệnh tim mạch với mức THA Do đó, nguy tuyệt đối BTM bệnh nhân THA dao động mạnh, khoảng 20 lần, tùy thuộc vào tuổi, giới, mức HA diện yếu tố nguy khác [9] Bảng 3: Những yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng bệnh nhân tăng huyết áp [18] Những yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng Tổn thương Biểu lâm sàng bệnh nhân THA theo WHO/ ISH quan đích kèm (1999), ESH/ESC(2003),ESH/ESC(2007)YTNC bệnh tim mạch * Sử dụng yếu tố nguy để phân loại mức độ nguy cơ: Mức độ tăng HATT HATTr (độ 1-3) Nam > 55 tuổi, Nữ > 65 tuổi ?? Hút thuốc Rối loạn Lipid máu Cholesterol TP > 6,5mmol/l, LDL-C > 4mmol/l, HDL-C 125,nữ≥110g/m2) * Bệnh tim: X quang NMCT Protein niệu và/ tăng nhẹ nồng độ creatinin huyết tương Đau thắt ngực (nữ: 107 - 124µmol/l, nam: 115 133µmol/l) Hình ảnh mảng xơ vữa (ở Tái tưới máu mạch vành Suy tim ứ huyết * Bệnh thận: động mạch cảnh, chậu, đùi, động Bệnh thận đái tháo đường mạch chủ) siêu âm X quang Suy thận: creatinine huyết tương (nam > 133µmol/l, nữ > Hẹp động mạch võng mạc lan toả khu trú 124 µmol/l) * Yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng: Protein niệu: >300mg/24h *Bệnh động mạch: Giảm HDL- cholesterol Phình bóc tách thành động mạch (dissecting aneurysm) Tăng LDL- cholesterol Microalbumine niệu bệnh nhân đái tháo đường Bệnh động mạch vành có triệu chứng lâm sàng * Bệnh võng mạc THA: Rối loạn dung nạp glucose Béo phì Xuất huyết xuất tiết võng mạc Lối sống tĩnh Phù gai thị Tăng Fibrinogen huyết Nhóm người có nguy cao kinh tế xã hội Nhóm sắc tộc có nguy cao vùng địa lý có nguy cao Do tổn thương quan đích đóng vai trò quan trọng dự báo nguy tim mạch toàn thể bệnh nhân THA việc thăm khám phải tiến hành cẩn thận Các nghiên cứu gần cho thấy không sử dụng siêu âm tim mạch để đánh giá phì đại thất trái dày thành ĐM cảnh mảng xơ vữa gây nên 50% bệnh nhân THA bị phân loại sai lầm xếp họ vào nhóm yếu tố nguy thấp trung bình, có thương tổn tim mạch phát qua siêu âm họ xếp vào nhóm nguy cao Do đó, siêu âm tim Doppler mạch khuyến khích sử dụng đặc biệt bệnh nhân mà tổn thương quan đích không phát xét nghiệm thường quy bao gồm điện tim Mặt khác, tìm albumin niệu vi thể khuyến khích có chứng cho thấy dấu chứng nhạy cảm cho tổn thương quan đích, không bệnh nhân ĐTĐ mà bệnh nhân THA Là tổn thương quan đích thường gặp bệnh tăng huyết áp, với tần suất 23 48% bệnh nhân tăng huyết áp Dày thất trái phát nhờ: + XQ: kéo dài cung trái, tỷ lệ tim/lồng ngực ≥ 0,5 + ECG: Nên xem điện tim định thường quy bệnh nhân THA để phát thiếu máu tim, rối loạn dẫn truyền, rối loạn nhịp Độ nhạy điện tim phát dày thất trái thấp số Sokolow-Lyons (SV1 + RV5 > 38mm) xem yếu tố dự báo độc lập cho bệnh tim mạch * Phì đại nhĩ trái: D2 sóng P hình dạng chẻ đôi, P ≥ 0,12 giây, V1 sóng P hai pha với pha âm ≥ 0,08 giây * Phì đại thất trái tâm thu: trục trái, số Sokolov-Lyon (SV1+RV5 V6 > 38mm RV5 hay RV6 > 26mm) + Siêu âm tim: siêu âm tim nhạy điện tim phát dày thất trái dự báo nguy tim mạch Siêu âm tim định rộng rãi ngày phổ biến chưa chắn để đưa định điều trị kiểm tra siêu âm tim giúp phân loại xác nguy toàn thể THA để có hướng điều trị * Dày vách liên thất thành sau thất trái ≥ 11mm * Nhĩ trái > 4cm > 2cm/m2 * LVM (khối lượng thất trái) tính theo công thức Devereux LVM bình thường: 139,6 ± 34,2g cho hai giới, dày thất trái LVMI (chỉ số khối lượng thất trái) nam > 125g/m2, nữ > 110g/m2 Tuy bệnh tăng huyết áp gây ra, hình thành, dày thất trái trở thành yếu tố nguy độc lập với nhiều bệnh tim mạch đột tử, thiếu máu tim, nhồi máu tim suy tim không phụ thuộc vào mức độ huyết áp cao hay bình thường sau điều trị Theo nghiên cứu dịch tễ học cho thấy PĐTT làm nguy xuất suy mạch vành tăng gấp 3, suy tim gấp 5, TBMN gấp lần; PĐTT có kèm loạn nhịp tim, nhịp thất (rung thất, ngoại tâm thu thất) nguy đột tử tăng 5-6 lần Theo Cooper cs, khối lượng thất trái tăng 100g nguy tử vong tăng 2,1 lần chiều dày thành sau thất trái tăng 0,1cm nguy tử vong tăng lần, nguy độc lập với chức thất trái số động mạch vành bị hẹp nặng PĐTT với THA có trũng trũng Những nghiên cứu siêu âm tim cho thấy số khối thất trái có khuynh hướng tăng lên người tăng huyết áp trũng so với người có trũng Tăng huyết áp yếu tố nguy việc xuất tai biến mạch máu não Các động mạch não dễ bị tổn thương bệnh tăng huyết áp, động mạch dày ra, độ đàn hồi, biến dạng dễ làm thành túi phồng nhỏ, động mạch lẫn túi phồng nhỏ có nguy bị vỡ xảy tăng huyết áp kịch phát huyết áp tăng cao kéo dài Cơn THA kịch phát cao gây phù não tổn thương vi thể khác làm ảnh hưởng đến hoạt động não THA yếu tố nguy quan trọng bệnh vữa xơ động mạch não gây nhồi máu não (nhũn não) Thống kê tác giã giới cho thấy tần suất tai biến mạch não tăng rõ bệnh nhân THA, tần suất 1,7% nam, 0,8% nữ, tăng lên 5,2% nam 3,5% nữ bệnh nhân THA theo nghiên cứu Kannel cộng Qua thử nghiệm lớn nghiên cứu điều trị THA thường xuyên vai trò quan trọng việc làm giảm tỷ lệ tai biến mạch máu não hai dạng chảy máu não thiếu máu não Về lâm sàng người bệnh bị THA thấy đau đầu cuối đêm sáng sớm, vùng chẩm, trán, thái dương, có đau tản mạn, đau đầu, chóng mặt, hoa mắt, ù tai, giảm khả hoạt động trí óc, dễ quên Nặng có hội chứng não THA: bệnh não THA, đột quị thiếu máu não, xuất huyết não, thiếu máu não thoáng qua Thông thường để chẩn đoán THA người ta dựa vào trị số HA đo phòng khám qua kỹ thuật đo HA quy ước chuẩn Tuy nhiên, có tới 20 - 40% số bệnh nhân HA tăng phòng khám, lại bình thường hầu hết thời điểm đo, bị ảnh hưởng nhiều hay yếu tố tâm lý, môi trường, sai lệch người đo, dụng cụ đo [60] Pickering TG cho chênh lệch hai lần đo lần khám bệnh khác nhiều so với điều thầy thuốc nhận thức Như vậy, HA đo quy ước phòng khám ảnh đầy đủ, xác gánh nặng HA bệnh nhân phải chịu đựng Trái lại, HA đo ABPM 24 phản ánh biến thiên sinh học ngắn hạn, ban ngày, ban đêm tác động HA phản ánh gánh nặng THA đầy đủ hơn, trung thực Nếu vào kết đo HA quy ước có số bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm THA, bị đánh giá sai mức độ THA trái lại bị bỏ sót, xem người bình thường Họ theo dõi, điều trị bị điều trị không đúng, gây tốn kém, ảnh hưởng đến tâm lý, đời sống gây hậu nghiêm trọng Đo huyết áp liên tục 24 giúp gián biệt trạng thái có trũng(CT) trũng (KCT) huyết áp Đo huyết áp liên tục 24 cho phép ghi lại diễn biến tần số mạch 24 giờ, qua cung cấp thông tin quan trọng liên quan đến bệnh lý tim mạch ABPM 24 cho phép dự đoán biến chứng tim mạch Các nghiên cứu chứng tỏ trị số HA 24 liên quan chặt chẽ với biến chứng tim mạch Nhờ vào đo HA liên tục 24 người ta biết cụ thể biến thiên HA suốt ngày đêm, từ số vấn đề đã, tiếp tục làm sáng tỏ Đo huyết áp liên tục 24 cho phép ghi lại diễn biến tần số mạch 24 giờ, qua cung cấp thông tin quan trọng liên quan đến bệnh lý tim mạch Izzedine Hassane, Benetos A, MPJ Van Boxtel [15] nhận xét: gia tăng đột ngột HA vào buổi sáng lúc thức dậy trì mức độ cao thời gian từ đến 11 sáng có liên quan đến suất độ cao biến chứng tim mạch như: tai biến mạch máu não, nhồi máu tim, đột tử tim, thiếu máu tim (theo dõi máy đo điện tim 24 giờ) xảy thời khoảng ABPM 24 tổn thương quan đích Liên quan đến mức độ THA, thời gian THA: Manica Giuseppe, Pickering TG, Prisant M, khẳng định trị số ABPM 24 có liên quan chặt chẽ với tổn thương quan đích phì đại thất trái, tổn thương chức thất trái, xơ hoá tiểu động mạch thận (được đánh giá microalbunin niệu 24 giờ), tổn thương não, tổn thương võng mạc, nguy tai biến mạch não, bề dày thành động mạch Các tác giả nhấn mạnh trị số HA ABPM 24 trị số HA đo theo quy ước có liên quan chặt chẽ với diện tổn thương quan đích [16] Liên quan đến biến thiên HA: Theo Mancia G., Prisant LM khoảng trũng HA đêm liên quan chặt chẽ với TBMN, PĐTT, xơ vữa động mạch vành tiểu động mạch cầu thận Ở người bình thường nhịp huyết áp 24 thay đổi ban ngày cao ban đêm, sau sáng thí huyết áp bắt đầu tăng trưa sau giảm chút lại tăng lên từ 15 18 sau đố giảm dần thấp vào lúc 3-4 sáng Nếu biến thiên bệnh lý tổn thương hệ thần kinh thực vật, quan đích thận hay điều hòa tổn thương não đặc biệt vùng hạ khâu não Nghiên cứu Verdechia P., Woodhouse K cs cho khoảng trũng HA đêm phản ứng nghịch thường nhịp sinh học dễ đưa đến biến chứng như: NMCT, loạn nhịp tim, đột tử, phụ nữ Nghiên cứu Mustafa Aydin, MD, Ali Ozeren,MD cs cho thấy chức tâm trương thất trái bệnh nhân tăng huyết áp tiên phát không trũng giảm sớm rõ nhóm có trũng Nghiên cứu Cuspidi C., Meani S.,và cs cho thấy số khối lượng thất trái, bề dày vách liên thất, đường kính nhĩ trái gốc động mạch chủ cao rõ rệt nhóm bệnh nhân tăng huyết áp trũng so với nhóm bệnh nhân tăng huyết áp có trũng ban đêm có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu Hiroshi cs tiến hành Yamanashi Nhật Bản, nghiên cứu 56 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát đo HA ngoại trú 24 kết cho thấy nhóm THA trũng HA ban đêm có số khối lượng thất trái kích thước nhĩ trái lớn nhóm có trũng Các nghiên cứu sử dụng ABPM 24 Việt Nam: năm 1994, lần Việt Nam, Nguyễn Mạnh Phan cs nhận xét kết nghiên cứu "sử dụng máy đo huyết áp tự động 24 bệnh nhân tăng huyết áp" Các tác giả tìm hiểu kiểu hình dao động HA bệnh nhân THA đánh giá gánh nặng HA bệnh nhân phải chịu đựng qua ABPM 24 Năm 1997, Nguyễn Diệu Liên Phương tổng kết hiệu sử dụng máy đo HA tự động 24 Bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh chẩn đoán, theo dõi điều trị tiên lượng bệnh nhân THA Năm 2000, Bùi Xuân Hợp khảo sát biến thiên HA 24 người cao tuổi bị THA ABPM Năm 2002, Nguyễn Đăng Cường nhận xét kết đo HA máy đo huyết áp tự động 24 119 bệnh nhân tăng huyết áp bệnh viện 7A có kết luận tổn thương quan đích có liên quan với tính chất “không trũng” đường biến thiên huyết áp 24 Năm 2004, Cao Thúc Sinh nghiên cứu biến thiên huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát kỹ thuật Holter huyết áp 24 giờ, có nhận xét biến thiên tần số tim người bình thường tương tự người tăng huyết áp, tỷ lệ người bình thường trũng huyết áp ban đêm 43,3%, người tăng huyết áp 40% người già 60 tuổi có tỷ lệ không trũng huyết áp ban đêm cao người bình thường bệnh nhân tăng huyết áp THA bệnh lưu hành rộng rãi Khoảng 50 triệu người Mỹ có THA (HATTh>140 mmHg HATTr>90 mmHg) điều trị thuốc chống THA Việc giảm áp lực máu tới mức bình thường dẫn đến giảm tương ứng TBMMN xảy Trong điều trị THA, HATTh giảm 10 mmHg giảm 35-40% YTNC TBMMN Vữa xơ động mạch YTNC dẫn đến TBMMN, THATTh THATTr yếu tố quan trọng gây nên vữa xơ động mạch Trong nghiên cứu 5.000 người độ tuổi từ 30 đến 60 tuổi theo dõi vòng 18 năm, cho thấy khả THA gây TBMMN gấp lần so với người không THA Người ta thấy HATTh 160 mmHg HATTr 95 mmHg nguy TBMMN tăng gấp lần Dĩ nhiên bệnh nhân nên điều trị thuốc chống THA Nghiên cứu lâm sàng Frank J Domino, Norman M Kaplan (2004), sử dụng liệu pháp chống THA giảm tỉ lệ mắc TBMMN khoảng 35-40%; 20%-25% nhồi máu tim (NMCT); 50% suy tim Người ta ước tính rằng, bệnh nhân với THA giai đoạn I (ví dụ, HATTh 140-159 mmHg /hoặc HATTr 90-99 mmHg) kèm theo YTNC bệnh tim mạch, trì giảm HATTh 12 mmHg liên tục 10 năm dự phòng giảm tỉ lệ tử vong 9,9% Tỷ lệ xuất huyết não, nhồi máu não nhóm bệnh nhân THA trũng cao nhóm có trũng ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tuy nhiên, tỷ lệ tổn thương não chung, xuất huyết não nhóm bệnh nhân THA trũng cao nhóm THA có trũng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Các trị số trung bình HATT 24 có tổn thương tim, não cao nhóm tổn thương có ý nghĩa thống kê (p