SIÊU ÂM TRONG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: SIÊU ÂM TRONG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Biên soạn: TS.Hoàng Anh MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Siêu âm đánh giá chức thất trái”, người học nắm kiến thức có liên quan như: Chức tâm thu thất trái; Chức tâm trương thất trái NỘI DUNG Siêu âm tim vai trò cung cấp thông tin hình thể tim kích thước buồng tim, chiều dày thành thất, tình trạng van tim , cho biết thông tin chức tim, chức nhĩ trái, nhĩ phải, thất trái, thất phải Nhưng giảng chuyên đề giới hạn trình bày vai trò siêu âm đánh giá chức thất trái, vấn đề quan trọng có nhiều ứng dụng thực hành lâm sàng Chức thất trái bao gồm chức tâm thu (trong có chức tâm thu toàn thất trái chức co bóp vùng) chức tâm trương thất trái I CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI Chức tâm thu thất trái, chức co bóp thất trái để đưa máu vào đại tuần hoàn theo nhu cầu thể Chính thế, chức tâm thu thất trái thể qua cung lượng tim điều kiện nghỉ ngơi gắng sức Có nhiều thông số siêu âmđể đánh giá chức tâm thu thất trái, thông số có ý nghĩa khác nên sử dụng cần linh hoạt tuỳ theo bệnh nhân cụ thể máy móc trang thiết bị sở Những số đo siêu âm TM * Khoảng E- IVS, khoảng cách từ điểm E (điểm cao trước van lá) tới vách liên thất, đo TM mặt cắt trục dài cạnh ức trái qua van Đây thông số dễ đo sai sót mặt kỹ thuật nên có độ xác cao Bình thường giá trị số < 5mm Khi tăng lên khả bị suy chức tâm thu cao, đặc biệt > 10mm Tuy nhiên, trường hợp hẹp van hở van động mạch chủ không sử dụng E-IVS tăng dãn thất trái hay giảm biên độ mở van nguyên nhân trên, dấu hiệu thường gặp suy chức tâm thu thất trái E-IVS có tương quan nghịch chặt chẽ với EF% Theo Lew, W.etal E-IVS >7mmthì EF% < 50% với độ nhạy 87% độđặc hiệu 75%, E-IVS> 12mmEF% < 36% với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 84% * % co ngắn sợi (FS%: Fractional Shortening) FS% tính từ LVEDD (đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương) LVESD (đường kính thất trái cuối kỳ tâm thu), theo phương trình sau: Bình thường FS% theo Henry, W.L 36% (28%- 44%) Khi giảm chức tâm thu thất trái, FS% giảm Một số tác giả cho số 25% biểu suy chức tâm thu thất trái rõ Trên lâm sàng FS% giảm nhiều trường hợp suy tim ứ trệ, đặc biệt bệnh nhân có giãn thất trái nhiều bệnh tim thể giãn * Tốc độ co ngắn sợi trung bình (Mean Vcf: Circumferential Fibre shortening) Chỉ số phản ánh tốc độ cotrung bình sợi thất trái theo trục ngắn tính toán theo phương trình sau: LVET đo siêu âm TM, khoảng thời gian từ mở đến đóng van động mạch chủ Mean Vcf bình thường 1,18cir/s (1,12- 1,24) Khi số giảm chứng tỏ khả co bóp thất trái giảm, tăng chủ yếu gặp trạng thái tăng động số vận động viên * Thể tích nhát bóp (SV), cung lượng tim (CO), số cung lượng tim (CI) phân số tống máu (EF%) Để đánh giá chức thất trái số có ý nghĩa Và siêu âm TM tính toán thông số thông qua số đo LVEDD LVESD Có nhiều phương trình đưa để tính toán Tuy nhiên, thực hành công thức Teichholz sử dụng rộng rãi Đây phương trình thực nghiệm chứng minh tương đối xác Để tính Thể tích nhát bóp (SV), phải tính thể tích thất trái cuối kỳ tâm trương (EDV), thể tích thất trái cuối kỳ tâm thu (ESV) Hai số theoTeichholz tính sau: Cách đo Dd, Ds để đánh giá chức tâm thu thất trái phương pháp Teichholz LVV: Thể tích thất trái, phương trình ta thay D LVEDD thể tích EDV, thay D LVESD LVV ESV SV: thể tích nhát bóp (stroke volume): ml CO: cung lượng tim (cardiac output): l/p CI : số cung lượng tim (cardiac index): l/p/m2 BSA: diện tích da (body surface area): m2 Giá trị bình thường thông số siêu âmtrên người Châu Âu sau: SV 75- 100 ml; CO 4-8 l/p; CI 2,4- 4,2 l/p/m2 (theo Henry, W.L.) Phân số tống máu, thông số siêu âmđược sử dụng rộng rãi lâm sàng, số tính sau: Giá trị bình th­ường EF% theo số tác giả > 55%, Nhưng có người công nhận > 50% bình thường Theo số liệu Viện tim mạch EF% bình thường người Việt nam 63±7% * Thời gian tâm thu Thời gian tâm thu sử dụng để đánh giá chức tâm thu thất trái sử dụng thông số: thời gian tiền tống máu LVPEP (left ventricular pre-ejection period) thời gian từ khởi điểm phức QRS đến mở van động mạch chủ; Thời gian tống máu LVET (left ventricular ejection time) thời gian từ mở van động mạch chủ đến đóng van động mạch chủ tỷ lệ LVPEP/ LVET Tuy nhiên, giá trị bình thường số phụ thuộc vào tần số tim nên trường hợp nhịp tim nhanh hay chậm cần ý hiệu chỉnh cho xác Khi suy chức tâm thu thất trái LVET ngắn lại LVPEP dài nên tỷ lệ LVPEP/ LVET tăng lên Người ta chứng minh có mối tương quan tỷ lệ với EF% Theo Weissler A.M.etal tỷ lệ nhỏ 35% EF% > 55%; 35% - 65% EF% từ 30% 55%; tỷ lệ >= 65% EF% thường nhỏ 30% Những số đo siêu âm 2D * Siêu âm 2D cho phép đánh giá vận động thất trái trình co bóp tính toán thể tích thất trái thời điểm cuối kỳ tâm tr­ương, tâm thu nên hoàn toàn tính số EDV, ESV, SV, EF% siêu âm TM Có nhiều cách tính khác áp dụng đểtính toán số trên, Nhưng theo hội siêu âm Mỹ (ASE) có phương pháp sử dụngrộng rãi nhất, phương pháp elip đơn phương pháp Simpson - Phương pháp elip đơn hay gọi ph­ương pháp tính thể tích theo diện tích chiều dài thất trái (Single plane area-length method) Ở thể tích thất trái tính mặt cắt buồng tim buồng tim, thời điểm tâm thu tâm trương, theo công thức sau: V: Thể tích thất trái cuối kỳ tâm thu tâm trương (ml) A: Diện tích thất trái cuối kỳ tâm thu tâm trương (cm2) L: Chiều dài thất trái cuối kỳ tâm thu, tâm trương (cm) - Phương pháp Simpson: Người ta quan niệm thất trái có dạng hình ống Nhưng có xu hướng nhỏ dần phía mỏn tim, áp dụng công thức tính thể tích hình trụ không xác Nên cách tính Simpson người ta chia nhỏ thất trái thành nhiều phần, phần coi hình trụ nhỏ có diện tích đáy trung bình cộng của đáy với chiều cao đoạn ngắn thất trái Thể tích toàn thất trái tổng thể tích tất phần cộng lại, cách tính tiếp cận gần với thể tích thực thất trái Trong thực hành đo đạc tính toán mặt cắt buồng buồng cuối kỳ tâm trương tâm thu, sau vẽ theo lớp nội mạc thất trái đo chiều cao từ mỏn tim tới tim máy tính tự động chia thất trái thành 20 khối nhỏ tính tổng thể tích thất trái theo phương trình sau: Sơ đồ cách tính thể tích thất trái theo phương pháp Simpson Ảnh minh hoạ cách tính thể tích thất trái theo phương pháp Simpson Mỗi phương pháp có giá trị bình thường khác Theo Wahr, D.W.etal phương pháp diện tích chiều dài buồng EDV nam 112±27ml, ESV 35±16ml nữ EDV 89±20 ml ESV 33±12ml, tính theo ph­ương pháp Simpson nam EDV 111±22 ml, ESV 34±12ml; nữ EDV 80±12ml, ESV 29±10ml Nhìn chung, hai phương pháp người bình thường khác không đáng kể Tuy vậy, nghiên cứu cần thống phương pháp để đảm bảo tính xác so sánh nhóm nghiên cứu Đánh giá chức tâm thu thất trái siêu âm Doppler 3.1 Tính cung lượng tim Siêu âm Doppler với tính ­u việt tính lưu lượng dòng chảy qua van tim mạch máu lớn nên dùng để tính cung lượng tim, siêu âm Doppler cung cấp cho số thông để đánh giá chức tâm thu thất trái Để tính cung lượng tim siêu âm Doppler cần tính thể tích nhát bóp (SV) cách áp dụng công thức sau: SV = CSA × VTI SV: Thể tích nhát bóp (ml) CSA : Diện tích mặt cắt đo dòng chảy (cm2) VTI : Tích phân thời gian, tốc độ dòng chảy (cm) Về nguyên tắc CSA đo van tim, đường tống máu thất phải, thất trái, Nhưng thực tế việc đo diện tích van tim thường khó khăn nên người ta thường đo vị trí đường tống máu thất trái thất phải cho tính toán Ví dụ mặt cắt trục dài cạnh ức trái đo đường kính đường tống máu thất trái siêu âm 2D TM đầu kỳ tâm thu, sau tính diện tích chúng theo công thức tính hình tròn: CSA = r2 × π VTI đo Doppler xung mặt cắt buồng tim vị trí đo diện tích theo phương pháp vẽ hình học Và SV tính theo công thức sau: SV = LVOT × VTI LVOT: Đường tống máu thất trái (left ventricular outflow tract) Tương tự tính SV vị trí khác, Nhưng lưu ý đo CSA VTI vị trí có hở van tim không tính cung lượng tim qua van vị trí trước sau van Ví dụ có hở van động mạch chủ không tính SV qua đường tống máu thất trái van động mạch chủ, dòng máu qua van động mạch chủ có phần bị quay lại thất trái kỳ tâm trương nên cung lượng tim thực tế thấp theo tính toán siêu âm nên không phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng Nhưng trường hợp tính phân số hở sử dụng vị trí để tính toán 10 Tuy nhiên đo cung lượng tim siêu âm Doppler có số điểm cần lưu ý Đo diện tích van không nên sử dụng cách tính diện tích hình tròn để tính toán, mà nên dùng công thức tính diện tích hình elip xác MVA = π/4× ab MVA: Diện tích van (cm2) a: Chiều dài hình elip (cm) b: Chiều rộng hình elip (cm) Mặc dù vậy, việc tính toán cung lượng tim phương pháp Doppler có hạn chế định, phương trình động học chất lỏng sử dụng để tính toán cho loại ống có kích thước tốc độ dòng chảy không thay đổi theo thời gian Nhưng điều không tuyệt hệ tim mạch tính chất đàn hồi lực đẩy máu tim co bóp không giống chu chuyển tim nên có sai số định phép đo diện tích (CSA) VTI Ví dụ người ta chứng minh thời kỳ tâm thu diện tích động mạch chủ tăng 2% - 11% động mạch phổi thay đổi tới 18%, diện tích vòng van thay đổi tới 12% từ cuối tâm thu tới cuối tâm trương Tương tự tính toán VTI có sai số dòng chảy qua vị trí không hoàn toàn đồng mặt tốc độ, đặc biệt có nhịp tim không rung nhĩ, ngoại tâm thu dày Để giảm bớt sai sót đo lần trường hợp nhịp xoang lần rung nhĩ để lấy số trung bình Tuy nhiên, điều thời gian nên áp dụng thực tế 11 3.2 Tính dP/dt Cho đến số tính qua ph­ương pháp thông tim, nhiên ngày số điều kiện định tính toán qua siêu âm Doppler, thể trình tăng áp lực thất trái trình co Chỉ số chịu ảnh hưởng tiền gánh hậu gánh nên dùng để đánh giá chức năng tâm thu thất trái Trên mặt cắt buồng tim có hở van Doppler sóng liên tục ta ghi phổ hở van lá, tốc độ phổ hở van phản ảnh chênh lệch áp lực thất trái nhĩ trái kỳ tâm thu qua phản ánh tình trạng áp lực thất trái thực hành thường đo thời điểm tốc độ 1m/s tương ứng với chênh lệch áp lực 4mmHg thời điểmtốc độ đạt mức 3m/s, tương ứng với độ chênh áp 36mmHg Sau ta tính thời gian để tốc độ tăng từ 1m/s lên3 m/s, gọi khoảng thời gian Δt số dP/dt tính sau: Theo Nishimura, R.A and Tajik,A.j người bình th­ường số > 1200; có suy chức tâm thu thất trái mức độ nhẹ vừa từ 800 1200; suy chức tâm thu thất trái nặng < 800 Tuy vậy, số có số hạn chế trường hợp hở van hai hay phổ hở van không rõ ràng hở van cấp, hẹp van động mạch chủ, tăng huyết áp dP/dt bình thường Nhưng bệnh nhân có suy chức tâm thu thất trái Như nói có nhiều phương pháp khác để tính cung lượng tim, phương pháp có ưu điểm nhược điểm định, lựa chọn phương pháp đo phải vào bệnh nhân cụ thể chương trình 12 phần mền có sẵn, Nhưng phải đảm bảo tính xác tiết kiệm thời gian Trong thực hành đối tượng bình thường hau bệnh nhân có giảm co bóp đồng tất vùng thất trái sử dụng phương pháp Teichholz, có rối loạn vân động cục số vùng thất trái bắt buộc phải chọn phương pháp Simpson Phương pháp Doppler nên sử dụng có hở van tim hay có shunt tim Trong điều kiện trang thiết bị không cho phép sử dụng phương pháp đo thích hợp phải ghi tên cách đo để người đọc kết siêu âm biết để có cách nhìn xác Chức co bóp vùng thất trái Tuần hoàn vành có đặc điểm riêng, vùng tim nhánh động mạch vành khác nuôi dưỡng, có tuần hoàn bàng hệ Nhưng không nhiều Mặt khác co bóp tim phụ thuộc vào mức độ tưới máu nhánh động mạch này, tim nuôi dưỡng tốt co bóp bình thường Ngược lại tưới máu ảnh hưởng trực tiếp đến khả vận động tim Chính người ta đưa khái niệm đánh giá mức độ vận động vùng thất trái qua gián tiếp đánh giá mức độ tưới máu vùng thất trái Người ta chia thất trái thành nhiều vùng khác nhau, Nhưng đa số thống theo cách phân chia hội siêu âm Mĩ, chia thất trái thành 16 vùng: vùng tim, vùng tim vùng mỏn tim Trên siêu âm2D vào mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh ức trái, mặt cắt buồng buồng tim phân chia vùng Để đánh giá khả vận động vùng tim, hội siêu âm Hoa Kỳ đưa tiêu chuẩn cho điểm sau: - Vận động bình thường : điểm - Giảm vận động: điểm - Không vận động: điểm 13 - Vận động đảo Ngược: điểm - Phình thành: điểm Theo hội siêu âm Hoa kỳ có hai số dùng để đánh giá chức co bóp vùng thất trái là: Điểm vận động thành (WMS: Wall Motion Score) tổng số điểm tất 16 vùng thất trái, bình thường số 16 Và số vận động thành (WMSI: Wall Motion Score Index) tổng số điểm vùng quan sát chia cho tổng số vùng nhìn thấy người bình thường số vận động thành Điểm vận động thành số vận động thành sử dụng đánh giá mức độ nặng bệnh thiếu máu nhồi máu tim II CHỨC NĂNG TÂM TRƢƠNG THẤT TRÁI Khái niệm chung Danh từ tâm trương “ Diastole ” có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, khả giãn thất trái để nhận máu từ nhĩ trái.Trước chức tâm thu ý nhiều Nhưng năm gần người ta nhận thấy tầm quan trọng suy chức tâm trương, lâm sàng có tới 30% bệnh nhân suy tim ứ trệmà suy chức tâm thu, mặt khác suy chức tâm trương thường xuất sớm trước suy chức tâm thu, phát sớmcác suy chức tâm trương giúp công tác điều trị hiệu Trong nhiều thập kỷ trước chức tâm trương chủ yếu đánh giá phương pháp thông tim đo áp lực trình thay đổi áp lực kỳ tâm trương Nhưng năm gần siêu âm Doppler trở thành phương tiện chủ yếu để thăm dò chức tâm trương thất trái Về chế bệnh sinh, chức tâm trương thất trái khả giãn thất trái định, nhiên vấn đề không hoàn toàn đơn giản Khi chức tâm trương giảm làmáp lực kỳ tâm trương 14 thất trái tăng lên, dẫn tới độ chênh áp nhĩ - thất giảm, nên dòng máu từ nhĩ trái đổ vào thất trái khó khăn kết áp lực nhĩ trái tăng theo, điều cản trở máu từ tĩnh mạch phổi đổ nhĩ trái Chức tâm trương thất trái yếu tố định: khả thư giãn thất trái (Relaxation) độ chun giãn hay độ cứng tim (Compliance or stiffness) Quá trình thư giãn thất trái trình chủ động cần tiêu tốn lượng xảy từ thời kỳ tâm thu kéo dài hết 1/3 đầu thời kỳ tâm trương, tính chun giãn độ cứng thất trái định điều thể qua biến đổi áp lực biến đổi thể tích (dP/dv) Trong rối loạn chức tâm trương bất thường khả giãn xảy trước, sau rối loạn tính chun dãn độ cứng thất trái Thời kỳ tâm tr­ương tính đóng van động mạch chủ đến đóng van chia thành giai đoạn Các giai đoạn thời kỳ tâm trƣơng - Giai đoạn giãn đồng thể tích (Isovolumic relaxation time: IVRT), bắt đầu sau pha tống máu tâm thất, tức từ đóng van động mạch chủ kéo dài đến mở van Đây giãn chủ động tim có tiêu tốn lượng, làm cho áp lực buồng thất trái giảm nhanh chóng có vai trò quan trọng pha đổ đầy nhanh Giai đoạn phụ thuộc vào tiền gánh tuổi bệnh nhân Chúng ta đo IVRT qua phổ Doppler xung mặt cắt buồng tim đặt cửa sổ đo vào dòng chảy vào thất trái, cách van động mạch chủ khoảng 1,5 cm để ghi đồng thời phổ động mach chủ phổ van - Giai đoạn đổ đầy nhanh đầu tâm trương (Early and rapid filling phase) áp lực thất trái thấp áp lực nhĩ trái van bắt đầu mở, khởi đầu pha đổ đầy nhanh đầu tâm trương Đây pha đổ đầy chủ yếu, 15 chiếm khoảng 80% lượng máu từ nhĩ trái đổ vào thất trái Trên siêu âm Doppler giai đoạn tương ứng với thời gian sóng E Có yếu tố ảnh h­ưởng đến giai đoạn này: Tốc độ dãn thất trái, tính đàn hồi cuả thành thất, độ chun giãn thất trái áp lực nhĩ trái Chúng ta đánh giá giai đoạn thời kỳ tâm tr­ương phổ sóng E qua van Doppler xung Đặt cửa sổ Dppoler vào đỉnh van, ta ghi sóng dương gọi sóng E, qua sóng ta để đo số sau: Tốc độ đỉnh sóng E (VE), Thời gian tăng tốc sóng E (AT: Acceleration time ), thời gian giảm tốc sóng E (DT: Decceleration time), VTIE (Tích phân thời gian, vận tốc sóng E) Bình thường tốc độ sóng E giảm dần theo tuổi Ngược lại, DT tăng lên tuổi cao - Giai đoạn đổ đầy chậm (Diastasis) Đây giai đoạn sau pha đổ đầy nhanh, áp lực thất trái tăng lên, áp lực nhĩ trái lại giảm xuống, chênh áp buồng tim không đáng kể, lúc nhĩ trái đóng vai trò dẫn máu thụ động từ tĩnh mạch phổi vào thất trái Giai đoạn tính từ kết thúc sóng E đến bắt đầu sóng A phụ thuộc vào tần số tim, nhịp tim nhanh 100 lần/phút biến nhịp chậm kéo dài - Giai đoạn nhĩ thu (Atrial filling phase) Khi tâm nhĩ thu áp lực nhĩ trái tăng lên, làm xuất chênh áp nhĩ trái thất trái, tạo pha đổ đầy cuối tâm tr­ương, thể sóng A siêu âm Doppler, số siêu âm th­ường đo qua sóng A tốc độ đỉnh sóng A (VA), thời gian sóng A VTIA Các số th­ường tăng dần theo tuổi Pha đổ đầy chiếm khoảng 20% lượng máu đổ đầy thất trái kỳ tâm trương người lớn tuổi tới 30%, rung nhĩ sóng A biến Chính 16 người rung nhĩ cung lượng tim thường giảm Điều đặc biệt quan trọng người cao tuổi Dòng chảy tĩnh mạch phổi đánh giá chức tâm trƣơng Sự chênh lệch áp lực tĩnh mạch phổi nhĩ trái tạo dòng chảy vào nhĩ trái tĩnh mạch phổi, áp lực buồng nhĩ trái tăng lên ảnh hưởng đến dòng chảy Chúng ta ghi dòng chảy tĩnh mạch phổi Doppler xung đặt cửa sổ dòng đổ vào nhĩ trái tĩnh mạch phổi bên phải mặt cắt buồng tim Dòng chảy tĩnh mạch phổi mô tả sóng: - Sóng S tương ứng với giai đoạn tâm thu pha S1 S2 37% người bình thường, lại pha, sóng đầu tù tốc độ phụ thuộc chủ yếu vào áp lực nhĩ trái, khả co, dãn nhĩ trái thất trái - Sóng D sóng xuất kỳ tâm trương, tương ứng với sóng E giai đoạn đổ đầy chậmtrên phổ Doppler qua van xuất kỳ tâm trương nên chịu ảnh hưởng áp lực độ chun dãn nhĩ trái, đồng thời khả giãn, tính đàn hồi yếu tố nội bên thất trái - Sóng phản hồi nhĩ thu (AR) Khi nhĩ thu áp lực tâm nhĩ tăng lên lớn áp lực tĩnh mạch phổi tạo dòng chảy Ngược từ nhĩ trái vào tĩnh mạch phổi Sóng AR phụ thuộc vào chức nhĩ trái tính chun giãn thất trái Phân độ suy chức tâm trƣơng Suy chức tâm trương đặc hiệu bệnh định, xuất nhiều bệnh tim, mạch khác nhau, xuất 17 đơn độc, hay kết hợp với suy chức tâm thu Người ta chia rối loạn chức tâm trương thành dạng hay giai đoạn Tuy nhiên có tác giả thêm giai đoạn giống giai đoạn điều trị không hồi phục * Giai đoạn ( giãn bất thường ) Ở giai đoạn khả giãn thất trái giảm, thể tốc độ giãn chậm bình thường nên áp lực buồng thất trái giảm chậm hơn, thời gian để đạt độ chênh áp nhĩ trái thất trái đủ mở van lâu hơn, van mở chậm, làm kéo dài thời gian dãn đồng thể tích (IVRT) Giảm độ chênh áp nhĩ- thất làm cho tốc độ đổ đầy nhanh đầu tâm trương (VE) giảm Vì thời gian đổ đầy nhanh diễn lâu nên DT dài Do pha đổ đầy nhanh giảm, tâm nhĩ tăng cường co bóp bù trừ nên tốc độ sóng đổ đầy nhĩ thu (VA) tăng Kết tỷ lệ VE/VA giảm Phổ Doppler tĩnh mạch phổi: Do có giảm đổ đầy thất trái giai đoạn đầu tâm tr­ương nên áp lực nhĩ trái lúc tạm thời tăng nhẹ, gây cản trở phần đến dòng máu từ tĩnh mạch phổi nhĩ trái, làm tốc độ sóng D giảm Nhưng sau nhĩ thu bù trừ lượng máu lại tâm nhĩ bình thường, áp lực kỳ tâm thu nhĩ trái bình thường, đồng thời có tăng cường đổ đầy giai đoạn tâm thu nên sóng S tăng SóngAR bình thường tăng nhẹ, phụ thuộc vào áp lực cuối kỳ tâm trương thất trái (chính số tác giả chia giai đoạn giãn bất thường thành pha nhỏ có tăng áp lực cuối kỳ tâm trương thất trái) Thay đổi chức tâm trương kiểu giãn bất thường hay gặp bệnh tim mạch có tăng khối lượng thất trái tăng huyết áp, hẹp van 18 động mạch chủ, bệnh tim phì đại số bệnh khác thiếu máu tim, nhồi máu tim * Giai đoạn (Giả bình thường) Trong hầu hết bệnh tim mạch rối loạn chức tâm trương chuyển từ trạng thái giãn bất thường sang giai đoạn rối loạn chức kiểu co thắt qua hình thái trung gian gọi giả bình th­ường, phổ Doppler dòng chảy qua van đối t­ượng so với người bình thường thay đổi Nhưng thực tế bệnh nhân giai đoạn rối loạn chức tâm trương nặng trạng thái giãn bất thường Trên bệnh nhân giảm khả thư giãn (Relaxation), có giảm tính chun dãn (Compliance) tim, đồng thời có tăng áp lực đáng kể nhĩ trái Chính hai yếu tố chừng mực có ý nghĩa triệt tiêu nên làm cho phổ Doppler qua van nhìn giống người bình thường (E/A > 1; DT IVRT giới hạn bình thường) Do phải có số ph­ương pháp để phân biệt trạng thái bình thường thật giả Những dấu hiệu bổ trợ khác để phân biệt, bệnh nhân có bệnh tim mạch rõ ràng mà phổ Doppler qua van bình thường, Nhưng lại có dãn nhĩ trái, rối loạn chức tâm thu thất trái, dày thất trái nhiều khả giả bình thường Ngoài siêu âm tim tác giả đưa số phương pháp để phân biệt trạng thái Phương pháp 1: Sau đo sóng E, sóng A vị trí bình thường Tiếp tục di chuyển cửa sổ Doppler phía mỏn tim, lần di chuyển cách vị trí ban đầu 1cm, trục dọc thất trái Nếu bệnh nhân bình thường cửa sổ Doppler xa van vận tốc sóng E sóng A giảm, tỷ lệ VE/VA > Ngược lại giả bình th­ường di chuyển đến vị trí tỷ lệ VE/VA < 19 Phương pháp 2: Sử dụng nghiệm pháp Valsalva để làm rõ giãn bất thường thất trái bị che khuất tăng áp lực nhĩ trái cách làm giảm áp lực nhĩ trái Bình thường thực nghiệm pháp Valsalva tốc độ sóng E giảm khoàng 10%, Nhưng người bình thường thật tỷ lệ VE/VA > 1, người giả bình th­ường lúc VE/VA < Phương pháp 3: Màu TM Doppler màu TM cho phép xác định tốc độ, thời gian vị trí mặt cắt M-Modd Sử dụng kỹ thuật cho phép đánh giá tốc độ lan truyền dòng chảy qua vòng van lá, người ta chứng minh tốc độ phản ánh thay đổi tốc độ thư giãn thất trái điều độc lập với tiền gánh Chính giúp phân biệt trạng thái giả bình thường Tốc độ lan truyền dòng chảy qua van người bình thường 0,84±0,11m/s (0,68- 1,05m/s) Trong trạng thái giãn bất thường tốc độ giảm giai đoạn giả bình thường < 0,5m/s Phương pháp 4: Doppler tổ chức (Doppler tissue imaging: DTI) Các phương pháp Doppler truyền thống cho phép đo dòng chảy có tốc độ tương đối cao tim mạch máu lớn (trên 15cm/s), Nhưng DTI đo tốc độ vận động thành tâm thất, tốc độ vận động tổ chức tim thông thường lại nhỏ 10cm/s DTI máy siêu âm đo tốc độ 0,2- 40cm/s DTI hiển thị d-ới dạng phổ Doppler xung màu M-Mod màu 2D Tuy mục đích đánh giá chức tâm trương tốt sử dụng dạng Doppler xung Bởi ph­ương pháp định lượng tốc độ vận động vùng thất trái định đo, nhận xét định tính Về nguyên tắc hầu hết vùng thất trái đo Nhưng vị trí thường sử dụng góc bên vòng van lá, bị ảnh hưởng tác động xoay, lắc tim trình co bóp Phổ DTI 20 thông th­ường có sóng: sóng tâm thu (Sm) với phổ dương, thành tim vận động Ngược chiều với chùm tia siêu âm vị trí đặt cửa sổ Doppler, sóng giãn thất trái đầu tâm trương (Em) sóng tương ứng với giai đoạn cuối kỳ tâm trương (Am) tác động nhĩ thu, hai sóng tâm tr­ương có phổ âm tốc độ sóng này, đặc biệt sóng Em Am, tỷ lệ Em/Amcó thể dùng để phân biệt trạng thái giả bình th­ường Theo Nagueh 1997 giá trị bình thường sóng sau: Em 12 ± 2,8cm/s; Am 8,4 ± 2,4 cm/s; Sm 10,0 ± 1,5cm/s Bình thường Em > Am; trạng thái giãn bất thường Em < Am; giả bình thường Em < Am; rối loạn chức tâm trương kiểu co thắt sóng nhỏ Nhưng Em> Am Tuy nhiên, nghiên cứu siêu âm Doppler tổ chức chưa nhiều cần phải tiếp tục tương lai Các yếu tố ảnh hƣởng đến chức tâm trƣơng thất trái Có số yếu tố sinh lý kỹ thuật ảnh hưởng đến việc đánh giá chức tâm trương thất trái Chính nhận định cần lưu ý để tránh sai sót đáng tiếc - Tiền gánh Khi tiền gánh giảm dùng thuốc giãn mạch làm giảm áp lực nhĩ trái, làm giảm chênh áp tâm trương nhĩ trái thất trái, nên tốc độ sóng E giảm tỷ lệ VE/VA giảm theo Mặt khác, giảm tốc độ đổ đầy đầu tâm trương nên thời gian đổ đầy tăng lên, DT dài không nhiều Khi tăng tiền gánh Tốc độ sóng E tăng, DT giảm IVRT giảm nhẹ - Hậu gánh Thay đổi hậu gánh ảnh hưởng đến khả thu dãn thất trái Khi hậu gánh tăng, tốc độ dãn thất trái chậm hơn, nên VE giảm, tốc độ giảm chênh áp nhĩ trái - thất trái kỳ tâm trương xảy chậm 21 hơn, nên DT kéo dài bình thường Và cuối nhĩ trái co bóp bù trừ làm tăng tốc độ sóng A, nên tỷ lệ VE/VA giảm - Tần số tim nhịp tim Nhịp nhanh xoang làmthời gian tâm tr­ương ngắn lại, nhĩ trái co sớm nhiều trùng vào giai đoạn đổ đầy nhanh đầu tâm trương Tốc độ sóng A tăng tương đối so với sóng E Sóng AR dòng chảy tĩnh mạch phổi ngắn sóng A, chí có tăng áp lực cuối kỳ tâm trương thất trái Đôi khó tách biệt sóng E A gây khó khăn đánh giá chức tâm trương thất trái, lúc dòng chảy tĩnh mạch phổi dùng để đánh giá chức tâm trương Nếu sóng S tăng sóng D, giãn bất thường Và sóng S nhỏ sóng D giai đoạn Rối loạn chức tâm trương kiểu co thắt - Rung nhĩ Trên bệnh nhân rung nhĩ, không sóng A, đồng thời nhịp thất không co bóp nhĩ trái nên không sóng AR dòng chảy tĩnh mạch phổi, không tác dụng giãn nhĩ trái nên sóng S luôn lớn sóng D - Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất Khi nhịp tim không với khoảng PR thay đổi ảnh hưởng đến dòng chảy qua van giống trường hợp nhịp nhanh chậm - Block nhĩ thất độ 2, lúc sóng E, A dòng chảy qua van sóng S, D dòng chảy tĩnh mạch phổi phụ thuộc vào thời điểm xuất co bóp nhĩ trái so với thất trái Nếu nhĩ trái co bóp thời kỳ tâm thu, VE giảm, tâm nhĩ thu xảy trước pha đổ đầy nhanh kết thúc, sóng A tăng, nhĩ thu trùng với pha đổ đầy nhanh lúc sóng đơn độc 22 - Đặt máy tạo nhịp Do khử cực tâm thất kỳ tâm thu nên thường phổ Doppler qua van giống giai đoạn giãn bất thường, đặc biệt dòng chảy tĩnh mạch phổi, sóng AR thường cao - Suy CNTT thất trái Khi chức tâm thu thất trái giảm vận động vòng van phía thất phải kỳ tâm thu giảm nên nhĩ trái giãn kém, áp lực nhĩ trái tăng bình thường làm giảm sóng S tĩnh mạch phổi - Hở van động mạch chủ nặng Lúc áp lực cuối kỳ tâm tr­ương thất trái tăng nhanh dòng Ngược trở làm giảm DT rõ rệt - Hở van lá, chức tâm thu bình thường sóng E tăng, DT IVRT giảm, áp lực nhĩ trái tăng kỳ tâm thu nên sóng S tĩnh mạch phổi giảm - Hẹp van van nhân tạo ảnh hưởng nhiều đến dòng chảy qua van nên gây sai lạc kết đánh giá chức tâm trương thất trái - Tác động tuổi đến đánh giá chức tâm trương thất trái Khi tuổi cao yếu tố nội tế bào tim thay đổi, mặt khác tuổi cao th­ường kèm với dày thất trái Những yếu tố cộng với thay đổi khác thể làm cho khả thư giãn thất trái giảm người trẻ tuổi pha đổ đầy nhanh đầu tâm trương chiếm tới 80 - 85% giảm dần theo tuổi, > 65 tỷ lệ 60-65% dòng chảy qua van VE, VTIE, tỷ lệ VE/VA có tương quan nghịch với tuổi Trong VA, VTIA, DT, IVRT tương quan thuận với tuổi Dòng chảy tĩnh mạch phổi, tuổi tăng sóng D giảm, sóng S, sóng ARtăng theo tuổi Chính nhận định, đánh giá chức tâm trương phải lưu ý 23 đến tuổi Tốt nên đối chiếu với người khoẻ mạnh lứa tuổi để dễ so sánh - Ảnh hưởng hô hấp Bình thường có thay đổi nhỏ dòng chảy qua van theo nhịp thở (< 10%) với van thay đổi lớn (30%) - Một số yếu tố kỹ thuật ảnh h­ưởng tới kết đánh giá chức tâm trương thất trái góc tạo chùm tia siêu âm vectơ dòng chảy, góc lớn tốc độ sóng nhỏ lại Vị trí đặt cửa sổ Doppler xa đỉnh van hai tốc sóng E, sóng A nhỏ Trạng thái tăng động làm ảnh hưởng đến cách đo IVRT làm rút ngắn số Ngoài Những bệnh nhân với cửa sổ siêu âmkhông rõ, người già, có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây nhiều khó khăn cho đo đạc đánh giá kết Siêu âm Doppler thực phương tiện thăm dò chức hữu ích đánh giá chức tâm thu tâm trương thất trái, tương đối đơn giản dễ thực Tuy vậy, có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới đánh giá nhận định kết quả, có yếu tố tình trạng bệnh nhân số yếu tố thuộc kỹ thuật, nên thực hành bác sỹ siêu âm cần hiểu biết đầy đủ để vận dụng xác, tránh sai sót xảy =====HẾT===== 24