BENH-AN-GIAO-BAN-28.12.2015-AAA

KHOA NGOẠI LỒNG NGỰCMẠCH MÁU BÊNH ÁN SINH VIÊN Y6 I HÀNH CHÁNH Họ tên BN: NGUYỄN VĂN U Giới: Nam Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa : Tây Ninh Ngày nhập viện: 21/12/2015 Lý nhập viện: khối đập vùng bụng Tuổi 68 II BỆNH SỬ Cách nhập viện 10 năm bệnh nhân thấy khối vùng bụng đập theo nhịp mạch ổ bụng, không kèm bất thường khác Bệnh nhân đến khám bệnh viện Bình Dân chẩn đốn phình động mạch chủ bụng, điều trị thuốc không rõ, hết thuốc dù không cải thiện bệnh nhân không tái khám Trong 10 năm bệnh nhân thấy khối phồng to lên từ từ, khơng gây khó chịu, không đau BN làm ruộng được, không bị đau cách hồi Do thấy khối phồng to nên BN khám BV Tây Ninh, siêu âm, chẩn đốn phình động mạch chủ bụng -> chuyển bệnh viện Bình Dân Trong trình bệnh bệnh nhân ăn uống, tiêu tiểu bình thường III TIỀN CĂN Bản thân: - Nội khoa: không THA, không ĐTĐ, không RL lipid máu - Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường - Dị ứng: khơng dị ứng - Hút thuốc gói/ngày 30 năm, bỏ thuốc năm - Khơng uống rượu Gia đình: - Anh ruột bị phình động mạch chủ bụng mổ Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám BN tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu ổn Da niêm hồng Bụng không đau, sờ có rung miu Mạch ngoại biên rõ Chẩn đốn lúc nhập viện : Phình động mạch chủ bụng Điều trị : Pletaal 100 mg ( Cilostazol ) Doxycylline 100mg Lược qua quan • Đầu mặt cổ : bình thường • Hơ hấp : khơng ho, khơng khó thở • Tim mạch : khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực • Tiêu hóa : ăn uống được, khơng buồn nơn hay nơn • Tiết niệu sinh dục : tiêu tiểu bình thường, nước tiểu vàng • Thần kinh – : không đau nhức, không yếu tay chân IV KHÁM : 8g ngày 22/12/2015 Tổng quát: BN tỉnh , tiếp xúc tốt Cân nặng: 40 kg, chiều cao: 1m57  BMI=16.2 kg/m2=> thể trạng gầy Sinh hiệu: M: 92 lần/phút HA: 130/90mmHg T0: 370C NT: 20l/p Da niêm hồng Hạch ngoại vi không sờ chạm Tĩnh mạch cổ không Tuyến giáp không to Khám ngực Lồng ngực cân đối, động theo nhịp thở Tim: T1, T2 đều, rõ, không âm thổi, không tách đôi, không ổ đập bất thường Phổi: rung bên, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu, phế trường, khơng ran Khám bụng • Bụng không sẹo mổ cũ, cân đối bên, di động theo nhịp thở Có ổ đập, theo nhịp mạch, ngang rốn lệch trái, màu sắc da bụng bình thường • Âm ruột lần / phút, không âm thổi ổ đập • Gõ trong, khơng đục vùng thấp • Bụng mềm, ấn không điểm đau Gan lách không sờ chạm Khối đập theo nhịp mạch, kích thước 5x10 cm, ngang rốn lệch trái, giới hạn rõ, cực cao rốn 2cm, cực thấp rốn 8cm, nằm dọc đường ĐM chủ bụng, nảy theo hướng (có nảy theo bề ngang), bề mặt trơn láng, mật độ mềm, khơng di động, khơng có âm thổi Tứ chi – mạch máu + Mạch cảnh rõ bên, không âm thổi + Chi : ĐM cánh tay ĐM quay bên, lòng bàn tay móng hồng, huyết áp tay + Chi : Da mỏng, khơ, bóng, lơng thưa, có vài vết loét xơ chai, ĐM khoeo, ĐM chày sau, ĐM mu chân rõ, huyết áp chân tay không chênh + Khớp không sưng đau, cột sống khơng gù vẹo Tiết niệu – sinh dục • Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) • Khơng cầu bàng quang Kết cận lâm sàng Siêu Âm • Động mạch chủ bụng : Thành mạch dày nhẹ mảng xơ vữa rải rác Dưới thận có túi phình dạng hình thoi đối xứng, thành sau dày, khơng tách vách, có d 67*64*124mm • Động mạch chậu đùi bên : Thành mạch dày mảng xơ vữa rải rác Có flow (+) pha velocity giới hạn bình thường • Động mạch thận bên : Tưới máu chủ mơ thận bình thường Động mạch thận khơng hẹp khơng phình • Động mạch thân tạng- Động mạch mạc treo tràng : bình thường • Động mạch cảnh bên : Thành mạch khơng dày Có flow (+) pha velocity giới hạn bình thường =>Kết luận : Phình động mạch chủ bụng động mạch thận, khơng tách vách Chẩn đốn Syphilis-VDRL Quick test âm tính Cholesterol 6.23mmol/L LDL_C 6.39mmol/L Triglyceride 1.05mmol/L HDL_C 1.51mmol/L CTM ngày 21/12/2015 • WBC 9.43 K/ul • Neu 61.3 % • Lym 19.9 % • Mono % • Eos 4.3 % • Baso 0.5 % • RBC 4.91 M/ul • HGB 14.5 g/dL • Hct 44.6 % • MCV 90.8 fL • MCH 29.5 pg • MCHC 32.5 g/dL • RDW 14,9 % • PLT 256 k/uL Thời gian đơng máu • Prothrombin 10.80 s • APTT (TCK) 30.9 s • Định lương Fibrinogen phương pháp TT • Nhóm máu O Rh + 2.8 g/L Sinh hóa máu • Na 139 mmol/L •K 4.3 mmol/L • Cl100 mmol/L • Ca 1.12 mmol/L • Urea 4.8 mmol/L • Glucose 5.1 mmol/L • Creatinine 79 umol/L • Protein Total 78 g/L • AST 22 U/l • ALT 19 U/l • HBsAg 0.21 Nonreactive S/CO • Anti HIV 0.06 âm tính S/CO TPTNT • URO norm • GLU norm • KET neg • BIL neg • PRO neg • NIT neg • pH • BLD neg • S.G 1.005 • LEU neg • ASC neg Biện luận CLS : • Siêu âm: túi phình dạng hình thoi đối xứng, thành sau dày, khơng tách vách  chưa có biến chứng Kích thước khối phình > 6cm, dài 12cm  cần cân nhắc phẫu thuật cho bệnh nhân Cần làm thêm: CTs để đo kích thước xác khối phình, cực trên, cực • Phình động mạch chủ bụng động mạch thận  khả can thiệp dễ dàng • VDRL bilan Lipid máu BN bình thường  chưa rõ nguyên nhân gây phình CT scan (23/12/2015) • ĐM chủ bụng, ĐM chậu bên có thành mạch dày nhẹ, khơng mảng xơ vữa rải rác, nhiều đoạn chậu P, ĐM chủ bụng đoạn thận có đường kính ngang # 28mm, ngang thận #20mm, ĐM chủ bụng ĐM thận có túi phình hình thoi đối xứng, thành dày nhẹ, chưa tách vách, chưa lan xuống ĐM chậu bên Túi phình to # 70x69 mm ( trước sau-ngang) dài 115 mm • ĐM chậu bên ngoằn nghèo, khơng hẹp, khơng dãn • ĐM thân tạng – hai thận – mạc treo khơng hình ảnh hẹp hay dãn bất thường • Hai thận bắt thuốc cản quang bình thường, khơng sạn, khơng ứ nước • Bàng quang không sạn, không dày vách, tuyến tiền liệt không to, đồng dạng • Gan khơng to, bờ đều, đồng dạng Đường mật ngồi gan khơng dãn Túi mật khơng căng, khơng sạn, khơng dày thành Tụy- lách có cấu trúc kích thước bình thường Các quai ruột khơng dãn, thành khơng dày • Khơng hạch hay dịch ổ bụng, không tràn dịch màng phổi