Mẫu đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí
Trang 1Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Đơn đề nghị hởng chế độ hu trí
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chớ Minh
Tên tôi là: sinh ngày tháng năm … Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: Cơ quan, đơn vị: Hiện c trú tại: ….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….…
Số sổ BHXH: Tổng số thời gian đóng BHXH: năm tháng
Đã nghỉ việc bảo lu thời gian đóng BHXH từ: ….….….….….….….….….….…
Sau thời gian bảo lu thời gian đóng bảo hiểm xã hội; Căn cứ quy định của chính sách tôi làm đơn này đề nghị đợc hởng chế độ hu trí
Đề nghị Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chớ Minh xem xét (hoặc giới thiệu ra Hội đồng giám định y khoa) để giải quyết chế độ hu trí theo quy định của Nhà nớc
, ngày tháng năm
Xác nhận của chính quyền
địa phơng nơi c trú
(Ký, đóng dấu)
, ngày tháng năm
Ngời làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: - Mẫu này áp dụng đối với ngời lao động bảo lu thời gian đóng BHXH.
- Ngời đợc giới thiệu đi giám định khả năng lao động nếu kết quả giám định đủ
điều kiện giải quyết chế độ hu trí thì sau đó không phải làm đơn nữa
Mẫu số 12-HSB