Bai 2 sinh mau binh thuong TS duan

Sinh máu bình thường khái quát sinh máu 1.1 vị trí sinh máu Lịch sử phát sinh phát triển sinh vật nói chung lịch sử trình tiến hoá không ngừng Từ chỗ tế bào thực tất chức nưng tiến hoá thành nhữnng cá thể gồm nhiều tế vào loại tế bào đảm nhiệm chức riêng biệt Sinh máu tiến hoá tế bào máu phát triển loài người không nằm quy luật Sinh máu người đỉnh cao tiến hoá, trình sinh sản tế bào máu đạt tới mức hoàn thiện với chế điều hoà tinh tế Có thể chia sinh máủơ người thành ba thời kỳ (1) sinh máu thời kỳ phôi thai, (2) sinh máu thời kỳ sơ sinh trẻ em, cuối (3) sinh máu người trưởng thành Ngay từ ngày thứ phôi, sinh máu bắt đầu manh nha tiểu đảo Woll-Pander, gọilà sinh máu trung bì phôi Từ tuần thứ trở đi, sinh máu thực trung mô trongphôi mà rõ gan lách Đến tháng thứ tuỷ xương, hạch tuyến ức bắt đầu trình sinh máu Sinh máu thời kỳ phôi thai trình biệt hoá không ngừng mạnh mẽ Lúc đầu, đâu có mảnh trung mô có sinh máu khu trú hẳn tuỷ xương, lách hạch lympho; dòng tế bào máu hoàn thiện dần số lượng, hình thái, chức tính kháng nguyên bề mặt Sau trẻ đời, sinh máu khu trú dần quan chính, tuỷ xương giữ vai trò chủ yếu Sau 20 tuổi tạo máu tập trung xương dẹt, xương dài bị mỡ hoá xơ hoá Sau 60 tuổi khả tạo máu xương dẹt giảm dần (Hình 1) Trong năm đầu đời, dòng tế bào máu tiếp tục có biến đổi quan trọng Số lượng hồng cầu giảm dần xuống, huyết cầu tố F thay huyết cầu tố A, số lượng thành phần kháng nguyên bề mặt tế bào máu thay đổi, tương quan dòng bạch cầu (chủ yếu bạch cầu hạt lympho) thay đổi Có thể coi sinh máu giai đoạn sơ sinh trẻ em giai đoạn chuyển tiếp quan trọng đời sống cá thể, giai đoạn chuyển tiếp tạo yếu tố cần thiết cho thể thích nghi với ngoại cảnh Chính biến đổi thích nghi làm cho sinh máu người trưởng thành thật đạt tới mức hoàn thiện cao 1.2 Vi môi trường tuỷ xương Trong thể người, tuỷ xương có vi môi trường sinh máu hoàn hảo Tổ chức đệm tạo vi môi trường sinh máu, bao gồm toàn yếu tố tế bào gian bào cần thiết cho việc sinh máu Tổ chức đệm cấu tạo tế bào đệm chất đệm gian bào Tế bào đệm tất tế bào hệ thống liên kết có mặt tuỷ xương, bao gồm hai thành phần lớp tế bào "vỏ khoang" tế bào liên kết khác Lớp tế bào "vỏ khoang" tạo thành liên kết lỏng lẻo tế bào nội mô mạch máu tế bào liên võng ngoại mạc Cấu trúc tạo thành hàng rào ngăn cách tương đối tế bào sinh máu tuần hoàn tuỷ xương, giúp kiểm soát xâm nhập tế bào lạ từ máu vào tuỷ xương; đồng thời điều hoà việc phóng thích tế bào trưởng thành từ tuỷ xương máu Tế bào liên võng ngoại mạc toả tua bào tương vào khoang sinh máu làm thành khung đỡ cho tế bào máu cư trú Các tế bào liên kết khác, bao gồm đại thực bào, lymphocyte, tạo cốt bào, huỷ cốt bào, tế bào xơ tế bào mỡ, có vai trò sản xuất yếu tố điều hoà sinh máu (cytokin) protein tổ chức đệm Các tế bào sinh máu phân tán xơ-mỡ vi môi trường sinh máu Chất đệm gian bào bao gồm toàn protein ngoại bào mô liên kết proteoglycan, fibronectin, collagen, laminin, osteonectin, Các protein đóng vai trò dẫn truyền thông tin điều hoà sinh máu tương tác tế bào gốc tế bào đệm 1.3 Tế bào nguồn sinh máu (Stem cells) Tế bào nguồn sinh máu chiếm 0,01-0,05% tế bào tuỷ xương có máu ngoại vi (1/100 số lượng tế bào gốc tuỷ xương) Cũng thấy tế bào nguồn lách hạch thực tế bào nguồn từ máu ngoại vi đến Trong trình phát triển, tế bào nguồn sinh máu biệt hoá thành tế bào máu trưởng thành có chức riêng biệt Người ta chia tế bào nguồn sinh máu thành loại: 1.3.1 Tế bào nguồn sinh máu vạn (Pluripotential stem cells) gọi tế bào gốc non nhất, phát triển sớm nhất, bao quát tất dòng tế bào, có khả sống dài ngày tái sinh sản tốt Người ta thấy chúng có hình thái giống lymphocyte không tạo hoa hồng với hồng cầu cừu khả đáp ứng miễn dịch kích thích kháng nguyên Tế bào nguồn vạn có nhóm định kháng ngyên CD 34 Tế bào nguồn vạn có chủ yếu tuỷ xương có tỷ lệ nhỏ lách máu ngoại vi 1.3.2 Tế bào nguồn sinh máu đa (Multipotential stem cells) phát triển từ tế bào nguồn sinh máu vạn Chúng có khả tạo tế bào nguồn cho nhóm tế bào, gọi tế bào nguồn sinh máu định hướng nhóm định hướng dòng tuỷ (myeloid) CFU-GEMM, nhóm định hướng dòng lympho (lymphoid) CFU-L 1.3.3 Tế bào nguồn có khả sinh dòng tế bào (Bipotential stem cells) Tế bào sinh dòng tế bào CFU-EM (Erythoroid/Megakaryocyte) sinh hồng cầu tiểu cầu, CFU-GM (Granulocyte/Macrophage) sinh bạch cầu hạt bạch cầu monocyte/đại thực bào 1.3.4 Tế bào nguồn có khả sinh dòng tế bào biệt hoá thành tế bào chín (Unipotential stem cells) gọi tế bào nguồn đầu dòng Đó tế bào mẹ dòng hồng cầu (BFU-E, CFU-E), dòng bạch cầu hạt (CFUG), bạch cầu ưa acid (CFU-Eo), bạch cầu ưa base (CFU-Ba) tiểu cầu (CFUMeg) (Hình 2) Quá trình tăng sinh biệt hoá tế bào máu 2.1 Hồng cầu Từ tế bào nguồn dòng hồng cầu (CFU-e), tác động Erythropoietin (EPO), tế bào đầu dòng hồng cầu tạo ra, gọi tiền nguyên hồng cầu (Proerythroblast) Đó tế bào có kích thước lớn (đường kính khoảng 20 -25µm), nhân tròn, lưới màu nhân sáng mịn với hạt nhân nhạt, có không thấy rõ hạt nhân Bào tương tròn đều, ưa base mạnh (xanh thẫm) chứa nhiều ribosom cần thiết cho việc tổng hợp lượng lớn huyết sắc tố Thường thấy khoảng sàng quanh nhân tiêu nhuộm giemsa Có thấy bào tương lồi tạo thành hình "giả túc" Một tiền nguyên hồng cầu sinh hai nguyên hồng cầu ưa base I (Erythroblast basophil) thành bốn nguyên hồng cầu ưa base II Tuy nhiên kính hiển vi quang học, phân biệt nguyên hồng cầu ưa base I nguyên hồng cầu ưa base II Tính chất trưởng thành (biệt hoá) so với tiền nguyên hồng cầu thể ngưng tụ đặc biệt chất nhân tạo thành cụm nhỏ thẫm màu, xếp thành hình "nan hoa bánh xe" Kích thước tế bào nhỏ tiền nguyên hồng cầu (đường kính 16-18µm) Quá trình tổng hợp huyết sắc tố bắt đầu với tỷ lệ thấp, tiêu nhuộm giemsa gần không nhận tháy thay đổi màu sắc bào tương Một nguyên hồng cầu ưa basa sinh hai nguyên hồng cầu đa sắc (Erythroblast polycromatophil) Do bào tương có lượng đáng kể huyết sắc tố (màu da cam) tổng hợp tồn ribosom (ưa base) nên bào tương có màu pha trộn xanh da cam (xám xanh) tiêu nhuộm giemsa Tế bào có kích thước nhỏ hơn, đường kinh khoảng 12-15µm Nhân thương tròn, nằm trung tâm bào tương, lưới màu nhân bắt đầu đông vón lại tạo nên hình ảnh "cục" đặn Thông thường, nguyên hồng cầu đa sắc có khoảng sàng quanh nhân rõ nét Đây giai đoạn cuối tế bào khả nhân đôi trình biệt hoá dòng hồng cầu Nguyên hồng cầu ưa acid (Erythroblast acidophil) tạo nguyên hồng cầu đa sắc nhân đôi Giai đoạn này, tổng hợp huyết sắc tố gần xong, tế bào không phân bào Nguyên hồng cầu ưa acid có đường kính Bạch cầu hạt trung tính; nhóm lại chưa rõ chức Số lượng bạch cầu mono máu ngoại vi khoảng 1-6% số lượng bạch cầu 2.2.2 Bạch cầu hạt dòng lympho Tế bào định hướng lympho (CFU-HL) phát triển từ tế bào gốc sinh máu Từ đây, chúng phân chia (theo chức năng) thành ba nhóm lympho T (85%), lympho B (10%) NK – Natural killer cell (5-10%) Quá trình biệt hoá tế bào dòng lympho, chất liên quan đến them vào hàng loạt kháng nguyên bề mặt (Cluster of Differentiation – CD) Hầu hết kháng nguyên bề mặt chủ yếu xác định kháng thể đơn dòng Về hình thái, lympho chia thành hai loại lympho nhỏ có kích thước tương tự hồng cầu trưởng thành (chiếm phần lớn) lympho lớn có đường kính 9-12µm Đây loại tế bào có nhân tròn, chiếm gần hết bào tương, không thấy hạt nhân Bảng 1: Phân bố CD tế bào Kháng nguyên CD1 CD2 Phân bố Thymocyte, tế bào Langerhans Lympho T, tế bào NK CD3 Lympho T CD4 Dưới nhóm Th/i CD5 CD7 Lympho T, lympho B Lympho T, tế bào NK CD8 Dưới nhóm Tc/s CD10 (CDLLA) CD11c CD16 CD19 CD20 CD21 Tiền B Tế bào NK Tế bào NK Lympho B Lympho B Lympho B 2.3 Tiểu cầu Tên gọi chức Kháng nguyên biệt hoá Lympho T, receptor hồng cầu cừu Kháng nguyên liên quan tới receptor kháng nguyên T Nhận diện miễn dịch giới hạn MHC II Có lẽ receptor Fc IgM Nhận diện miễn dịch giới hạn MHC i Endopeptidase Receptor C3bi Receptor III Fc gamma Receptor C3d EBV Từ tế bào định hướng tuỷ (CFU-GEMM) sinh tế bào mẹ dòng mẫu tiểu cầu (CFU-Meg), sau sinh tế bào đầu dòng mẫu tiểu cầu, gọi nguyên mẫu tiểu cầu (Megakaryoblast) Quá trình nhân lên biệt hoá mẫu tiểu cầu giai đoạn tiểu cầu người bình thường diễn tuỷ xương Trong số trạng thái bệnh lý (như tăng sinh tuỷ ác tính), trình xảy tuỷ xương 2.3.1 Giai đoạn mẫu tiểu cầu chưa có hạt Tế bào non dòng mẫu tiểu cầu Nguyên mẫu tiểu cầu (Megakaryoblast), chiếm khoảng 5% tổng số mẫu tiểu cầu tuỷ xương Kích thước tế bào 20 – 50 µm, tỷ lệ nhân/ bào tương lớn 1, lưói màu nhân thô, bào tương ưa base hạt Mẫu tiểu cầu ưa base tế bào thứ hai, nguyên mẫu tiểu cầu Kích thước tế bào to nguyên mẫu tiểu cầu, chiếm khoảng 15% tổng số mẫu tiểu cầu tuỷ xương Tỷ lệ nhân/ bào tương xẫp sỉ Bào tương ưa base nhẹ nguyên mẫu tiểu cầu 2.3.2 Giai đoạn mẫu tiểu cầu có hạt: Bao gồm hai loại mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu, chiếm khoảng 70-80% mẫu tiểu cầu Đường kính tế bào khoảng 50-100µm Mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu có nhân thường chia nhiều múi, có gặp hạt nhân Bào tương, bắt màu ưa acid tiêu nhuộm giemsa, có nhiều hạt màu tím Màng bào tương nguyên vẹn Mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu chiếm tỷ lệ mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu tiêu tuỷ đồ người bình thường phóng thích tiểu cầu xảy nhanh Hình thái loại mẫu tiểu cầu giống mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu, màng bào tương không nguyên vẹn mà bị rách nhiều đoạn, qua tiểu cầu phóng thích khỏi mẫu tiểu cầu Sau phóng thích hết tiểu cầu, mẫu tiểu cầu lại nhân trơ nhân bị thoái hoá tiêu nhanh chóng Trung bình mẫu tiểu cầu phóng thích khoảng 3000-4000 tiểu cầu Tiểu cầu tế bào nhỏ, đường kính 2-5µm 2.3.3 Giai đoạn tiểu cầu Thời gian từ lúc xuất nguyên mẫu tiểu cầu đến phóng thích tiểu cầu trung bình khoảng 10 ngày Bình thường có khoảng 2/3 số lượng tiểu cầu lưu hành máu ngoại vi, tương đương 150-500 x 100/l; 1/3 lại tích tụ lách Đời sống tiểu cầu khoảng 8-10 ngày Trên tiêu nhuộm giemsa, tiểu cầu hình tròn, có nhiều hạt dạng chấm Tiểu cầu có đặc tính dính lại với khỏi lòng mạch, tiêu làm từ máu không chống đông, phần lớn tiểu cầu tập trung thành đám, bao gồm từ vài tiểu cầu đến nhiều tiểu cầu Trong thực hành labo, tiểu cầu quan sát vật kính dầu (x 1000) tương đương với số lượng tiểu cầu khoảng 10-15 x 100/l Điều hoà sinh máu 3.1 Khái niệm chung điều hoà sinh máu Thông tin điều hoà sinh máu xuất phát từ tiễp xúc tế bào – tế bào, từ cytokin điều hoà sinh máu từ chất đệm tế bào tế bào liên kết vi môi trường sinh máu tiết Các cytokin điều hoà sinh máu tác dụng giới hạn hẹp EPO, TPO, CSF-G giới hạn rộng IL-3, IL-6,SF Tác dụng cytokin mang tính chất cộng hưởng (cùng chiều) đối kháng (ngược nhau) kết cuối điều hoà sinh máu có hiệu để đáp ứng nhu cầu thể Do nhu cầu thể thiếu oxy, nhiễm khuẩn, tác nhân gây giảm hay nhiều thành phần tế bào máu ngoại vi, thông qua yếu tố phát triển kích thích tăng sinh tế bào máu Các yếu tố phát triển bao gồm toàn protein kích thích phát triển tế bào máu, chúng sản xuất từ lympho, bạch cầu mono, đại thực bào, tế bào nội mạch, nguyên bào xơ tế bào khác Các chất kích thích phát triển kiểm soát trình tăng sinh biệt hoá tế bào gốc thành tế bào chín, ảnh hưởng đến chức tế bào chín chức bạch cầu nhiễm khuẩn, cần thiết cho phát triển tế bào gốc vạn tế bào đa dòng tuỷ lympho 3.2 Các chất tham gia điều hoà sinh máu Cho đến nay, tác dụng sinh máu nhieu yếu tố nghiên cứu in vitro in vivo Có thể phân chia chúng thành hai nhóm sau đây: 3.2.1 Các yếu tố phát triển: Các yếu tố phát triển hay gọi yếu tố kích thích yếu tố tham gia vào suốt trình tăng sinh biệt hoá tế bào Có thể nêu số yếu tố sau đây: - Các yếu tố phát triển không đặc hiệu, bao gồm yếu tố kích thích đa dòng (Multi Stimulating Factor) IL-3, kích thích tạo cụm dòng hạt, đại thực bào, dưỡng bào, dòng bạch cầu dòng mẫu tiểu cầu; yếu tố phát triển tế bào mẹ tạo nên dòng bạch cầu hạt đại thực bào CSF-GM - Các yếu tố phát triển đặc hiệu đơn dòng CSF-G, CSF-M, CSF-Eo, EPO, TPO - Các interleukin khác IL-7, IL-9, IL-10, IL-11, IL-12, IL-13, yếu tố steel, FGF, PDGF,… có tác dụng kích thích phát triển hồng cầu, tiểu cầu, lympho B, tế bào NK… chúng can thiêp giai đoạn muộn tiến trình tăng sinh biệt hoá tế bào máu