Bệnh án trình bệnh viêm cột sống dính khớp

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NỘI THẬN - CƠ XƯƠNG KHỚP Nhóm III lớp Y6E GVHD: Lê Thị Hồng Vân Thành viên tham gia: -Hồ Quang Thịnh -Lã Thị Thủy -Đặng Thanh Thúy -Lê Khả Tiến -Trần Thị Huyền Trang -Nguyễn Tất Trung -Phạm Thị Xuân Viên -Trần Tuyết Vỹ -Trần Xuân Yên I.PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân : Trương Văn TN Tuổi : 17 Giới : Nam Địa : 12 Nguyễn Đình Sương - Phú Bài , Nghề nghiệp : Học sinh Ngày vào viện : 30/11/2015 Ngày làm bệnh án : 11/12/2015 Thừa Thiên Huế II.BỆNH SỬ: Lý vào viện : Đau khớp háng, khớp gối bên Quá trình bệnh lí: Năm 2012 sưng đau khớp háng khớp gối, siêu âm có tràn dịch khớp gối lượng nhiều, xét nghiệm CRP tăng, ASLO (-) , RF (-),anti dsDNA (-), điều trị prednisolon,voltaren triệu chứng giảm Sau đó, đau khớp háng khớp gối Khởi bệnh năm: lại nhiều, vận động mạnh -Đau nhiều vùng khớp háng bên không ảnh hưởng nhiều đến sinh + hạn chế lại, đau không giảm hoạt nghỉ ngơi, có tự mua thuốc -Khám khoa Nhi- Bệnh viện Trung ương Huế chẩn đoán: Viêm khớp dạng thấp thiếu niên, điều trị với thuốc uống gồm prednisolon 4-5 viên/ngày 7/2015 buổi sáng cứng khớp háng, khớp gối bên cột sống thắt lưng, sau khoảng 5-10 phút bình thường, tình trạng tăng dần, lại hạn chế Bệnh diễn tiến nhiều đợt, đau nhiều đêm Bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống kém, thể trạng gầy sút Khoảng 1,5 tháng trước nhập viện tình trạng đau khớp háng, khớp gối bên tăng nhiều , đau cột sống thắt lưng hạn chế động tác cúi, ngửa, nghiêng, bệnh nhân không tự lại đươc, cần người giúp đỡ sinh hoạt hàng ngày Tình trạng bệnh ngày nặng dần nên bệnh nhân nhập viện điều trị  Ghi nhận lúc vào viện:       Mạch : 80 lần/ phút Nhiệt : 370 C Huyết áp : 100/60 mmHg Thở : 20 lần/ phút Chiều cao : 168 cm Cân nặng : 32 kg  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc    Tổng trạng gầy, teo tứ chi Da,niêm mạc nhợt nhạt, vết loét da Hạch ngoại biên không lớn, không xuất huyết da   Bụng mềm, gan lách không lớn  Tiểu vàng trong, không buốt rắt   Tim phổi thường Đau, sưng to khớp gối bên Ấn khớp háng bên đau nhiều, hạn chế cử động Chẩn đoán: viêm khớp thiếu niên/cơ thể suy kiệt Tóm tắt diễn tiến bệnh phòng đến ngày làm bệnh án: Đau khớp gối khớp háng giảm trước vào viện,nhưng vận động không cải thiện, sinh hoạt phụ hàng ngày cần người thân giúp đỡ Bệnh nhân ăn uống ít, người mệt mỏi Được xử trí: Tatanol 500mg x viên uống lúc 8h Seduxen mg x1 viên uống 20h Voltaren 75 mg x ống TB Pariet 20 mg x viên uống Myonal 50 mg x viên uống chia ( từ 2/12) Sulfasalazine 0,5g x viên uống III.TIỀN SỬ: Bản thân:    Chưa mắc bệnh lí xương, khớp trước khởi phát bệnh Không mắc bệnh tự miễn, vảy nến Không mắc bệnh viêm ruột, hay tiêu chảy cấp khoảng thời gian khởi phát bệnh Gia đình:  Không có mắc bệnh lí xương khớp từ trẻ hay bệnh tự miễn IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI : 1.Toàn thân:       Mạch : 85 lần/phút Nhiệt : 370C Huyết áp : 100/60 mmHg Nhịp thở : 19 lần/phút Chiều cao : 168cm Cân nặng : 32 kg BMI :  Tỉnh táo, tiếp xúc tốt  11,9kg/m2   Tổng trạng gầy sút Da, niêm mạc nhạt màu Không phù, không xuất huyết da  Hạch ngoại biên không sờ thấy  Tuyến giáp không lớn Cơ quan: a.Tuần hoàn:       Không khó thở, không tím Mỏm tim đập gian sườn bên trái Mạch quay trùng nhịp tim Mạch tứ chi bắt rõ T1, T2 nghe mạnh Chưa nghe tiếng thổi b.Hô hấp:      Không ho, không khó thở, không đau ngực Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở Rung bên Rì rào phế nang nghe rõ bên Chưa nghe ran +Hội chứng thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ :  Da, niêm mạc nhạt màu RBC 5.07 4.62 M/µL  HGB 8.7 8.0 g/dL Giảm  HCT 26.9 24.95 % Giảm  MCV 53.1 54 fL Giảm  MCH 17.2 17.4 pg Giảm +Dấu chứng có giá trị :  Cảm giác nông, sâu bình thường  Vận động:  Cơ lực: Các nhóm tay: bậc  Các nhóm chân: không đánh giá bệnh nhân hạn chế vận động khớp  Trương lực cơ: tay chắc, chân nhão Độ ve vẩy tay bình thường nhau, chân không đánh giá Nghiệm pháp vòng tay qua cổ bình thường  Không có động tác bất thường run, giật, múa vờn…  Phản xạ: Không có dấu Babinski  Phản xạ gây xương nhóm chi bình thường, chi không đánh giá  Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: bình thường  Khám thần kinh thực vật: da mềm, màu sắc bình thường, không lạnh, không loét, không giảm tiết mồ hôi  Đại tiểu tiện tự chủ   Máu lắng máy TĐ thứ 116 [...]... âm tính 2 Chẩn đoán sơ bộ : Bệnh chính : Viêm cột sống dính khớp Bệnh kèm : Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức Chẩn đoán phân biệt :    Lao khớp Viêm khớp dạng thấp thiếu niên thể viêm cột sống dính khớp Viêm cột sống nhiễm trùng độ trung bình 3.Biện luận:  Về chẩn đoán : Bệnh nhân nam, trẻ tuổi có các biểu hiện tổn thương tại khớp : đau và hạn chế vận động 2 khớp háng và cột sống, tốc độ lắng... 8.X-quang: a X- Quang phổi:  Tim phổi bình thường b X- Quang khớp cùng chậu:  Dính toàn bộ khớp cùng chậu 2 bên  Khớp háng: Hẹp khe khớp 2 bên, bên (T) có hình ảnh dính khớp ½ dưới, diện khớp không nham nhở, không có hình ảnh tiêu xương 2011 2012 2015 VI.TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN: 1.Tóm tắt: Bệnh nhân nam 17 tuổi, vào viện vì đau khớp hàng và khớp gối hai bên diễn tiến trong thời gian dài, có tiền... có viêm khớp cùng chậu 2 bên giai đoạn 4 Từ các triệu chứng này nhóm em hướng tới bệnh lý viêm cột sống ở bệnh nhân Áp dụng tiêu chuẩn ACR- 1984 sửa đổi , dựa trên các triệu chứng lâm sàng và triệu chứng X- Quang khớp cùng chậu : Lâm sàng Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ ngơi X-Quang Viêm khớp cùng chậu Giai đoạn 2-4 ở 2 bên hoặc Hạn chế vận động cột sống. .. sàng 4 giai đoạn: Giai đoạn 1 Nghi ngờ viêm khớp cùng chậu , biểu hiện bằng hình ảnh khớp cùng chậu dường như rộng ra (rộng và mờ khe khớp cùng chậu) Giai đoạn 2 Bờ khớp không đều có một số hình ảnh bào mòn ở cả hai diện khớp ( « hình ảnh tem thư ») Giai đoạn 3 Đặc xương dưới sụn hai bên , dính khớp một phần Giai đoạn 4 Dính toàn bộ khớp cùng chậu Kết luận : Viêm khớp cùng chậu giai đoạn 4 +Dấu chứng... bên Chẩn đoán xác định khi có ≥ 1 triệu chứng lâm sàng và triệu chứng viêm khớp cùng chậu theo định nghĩa trên Bệnh nhân này thỏa mãn cả 3 tiêu chuẩn về lâm sàng : Đau cột sống thắt lưng âm ỉ trong khoảng thời gian dài ( khoảng 5-6 tháng) , không giảm khi nghỉ ngơi : Hạn chế các động tác cúi, ngửa, nghiêng, quay của cột sống thắt lưng Độ giãn lồng ngực = 2.5 cm Kết hợp với X-Quang : viêm khớp cùng chậu... sau: +Dấu chứng tổn thương khớp:  Đau khớp háng 2 bên, đau âm ỉ, liên tục Đau nhiều tăng khi vận động khớp, tì đè Đau nhiều về đêm, không có tư thế giảm đau  Đau khớp gối 2 bên, tính chất đau tương tự  Cột sống thắt lưng đau nhiều Không cử động được  Không đứng được, ngồi hơi cúi về trước, không ngồi lâu được, thường nằm co chân, gấp gối Các động tác của khớp:  Khớp háng 2 bên:  0 0 Vận động... độ vì bệnh nhân đau nhiều  Nghiệm pháp giãn cánh chậu (+)  0 0 Khớp gối 2 bên: Gấp 120 , duỗi -20  Khớp cổ chân:   (P): bình thường  (T): gấp gan chân khó khăn, các động tác khác bình thường Cột sống:  Cổ: Cúi hạn chế, cúi tối đa cằm cách ngực 5cm Các động tác nghiêng xoay bình thường  Thắt lưng: Hạn chế tất cả các động tác X-quang : Dính toàn bộ khớp cùng chậu 2 bên Phân loại viêm khớp cùng... động tác của khớp:      Khớp háng 2 bên:  Khớp gối 2 bên: Gấp 1200 (1300), duỗi -200 (00),    Khớp cổ chân: Vận động chủ động: gấp 1200 (1250),duỗi - 450 (100) Động tác dạng khép xoay trong xoay ngoài khó đánh giá Vận động thụ động: không tăng thêm biên độ vì đau nhiều Nghiệm pháp giãn cánh chậu (+) (P): bình thường (T): gấp gan chân khó khăn, các động tác khác bình thường  Cột sống:   ... đau nhiều về đêm, không có tư thế giảm đau Đau khớp gối 2 bên, tính chất đau tương tự Cột sống thắt lưng đau nhiều Không cử động được Các mỏm gai cột sống nhô cao Không có biểu hiện sưng nóng đỏ ở các khớp trên Độ giãn lồng ngực 2,5cm Không đứng được, ngồi hơi cúi về trước, không ngồi lâu được, thường nằm co chân, gấp gối Teo hầu hết các cơ, đối xứng: Vòng cánh tay (P): 18cm (T) 17,5cm Vòng cẳng tay (P):... tạm được, ăn ít Không chán ăn, không nôn Không đau bụng Đi cầu phân vàng, 1 lần/ngày Bụng mềm, ấn không đau Gan lách không sờ thấy d.Thận tiết niệu:     Không tiểu buốt, tiểu rắt Nước tiểu vàng trong, lượng nước tiểu #1,5l/24h Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau Chạm thận (-) e.Cơ xương khớp:        Đau khớp háng 2 bên, đau âm ỉ, liên tục, đau tăng khi vận động khớp, tì đè, đau nhiều