ho van 2 la moi

CHUN ĐỀ: BỆNH HỞ VAN LÁ (Mitralvalve regurgitation) Đại cương 1.1 Định nghĩa: Hở van hai tình trạng van đóng khơng kín tâm thu, làm cho lượng máu ngược trở lại từ thất trái lên nhĩ trái tâm thu Tỷ lệ gặp từ 5-24% tổng số bệnh lý tim-mạch 1 Đại cương 1.1 Định nghĩa 1.2 Ngun nhân: Hở van cấp Hở van mạn * NGUYÊN NHÂN HỞ VAN LÁ CẤP ❏ Đứt dây chằng (Thoái hóa dạng mucin, chấn thương, viêm nội tâm mạc) ❏ Đứt trụ (Nhồi máu, chấn thương) ❏ Rối loạn chức trụ (Thiếu máu cục ) ❏ Rách van (Viêm nội tâm mạc ) * NGUYÊN NHÂN HỞ VAN LÁ MẠN (1) Loại Điều kiện Viêm Thấp tim Lupus ban đỏ Xơ cứng bì Thoái hóa Thoái hóa dạng mucin van (bệnh Barlow, sa van lá) Hội chứng Marfan Hội chứng Ehlers Danlos Pseudoxanthoma elasticum Vôi hóa vòng van Nhiễm trùng Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van bình thường, van bất thường hay van nhân tạo * NGUYÊN NHÂN HỞ VAN LÁ MẠN (2) Loại Cấu trúc Bẩm sinh Điều kiện Đứt dây chằng (tự nhiên nhồi máu tim, chấn thương, sa van lá, viêm nội tâm mạc) Đứt hay rối loạn chức trụ (thiếu máu cục nhồi máu tim) Dãn vòng van buồng thất trái (bệnh tim dãn nở, dãn dạng túi phình thất trái) Bệnh tim phì đại Khe hở cạnh van nhân tạo Kẽ van Bất thường hình dù van Phối hợp với : Kênh nhó thất Biến đổi dạng xơ nội mạc (endocardial fibroelastosis) Chuyển vò đại động mạch Bất thường nơi xuất phát ĐMV Sinh lý bệnh - Hở van hai lá: phụ thuộc vào kích thước lỗ hở độ chênh áp lực nhĩ trái thất trái Máu dội ngược từ thất trái lên nhĩ trái tâm thu nên gây ứ máu nhĩ trái; thời kỳ tâm trương máu từ nhĩ trái xuống thất trái nhiều làm tăng thể tích thất trái cuối tâm trương - Vì tăng thể tích cuối tâm trương thất trái nên thất trái giãn ra, gây suy tim trái, gây hở van hai nặng thêm - Ứ máu nhĩ trái gây ứ máu tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi, động mạch phổi làm cao áp động mạch phổi, triệu chứng khơng nặng bệnh hẹp lỗ van hai HỘI CHỨNG HỞ VAN LÁ Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng có kín đáo, hở van hai mức độ nhẹ Triệu chứng rõ, suy tim diễn nặng nhanh chóng hở van hai mức độ nặng 3 Lâm sàng 3.1 Triệu chứng năng: -TCCN tùy thuộc vào độ nặng hở van, mức độ tiến triển nhanh chậm, áp lực ĐMP,tổn thương van tim,cơ tim động mạch vành phối hợp -TCCN triệu chứng suy thất trái: + Bệnh nhân mệt mỏi, hồi hộp trống ngực, khó thở gắng sức + Ho đêm +Có khó thở đêm +Có thể có hen tim, phù phổi cấp gặp so với bệnh hẹp lỗ van hai 3 Lâm sàng 3.1 Triệu chứng năng: 3.2 Triệu chứng thực thể: - Mạch tay mạch cảnh thường mạnh gọn (khi chưa có suy tim) - Mỏm tim đập mạnh lệch sang trái - Nghe tim dấu hiệu lâm sàng quan trọng để chẩn đốn: T1 thường nhỏ van bị hở đóng Tiếng thổi tâm thu dạng tràn mõm.Nếu âm thổi lan phía xương ức,có thể tổn thương sau van Tiếng thổi có đặc điểm: thơ ráp, lan nách sau lưng, cường độ thường mạnh có có rung miu tâm thu T2 tách đơi rộng van ĐMC đóng sớm Có nghe tiếng rù tâm trương nhẹ kèm ,trong hở van hai mức độ nặng Đó hẹp lỗ van hai thể tích máu lớn từ nhĩ trái xuống thất trái tâm trương -Âm thổi tồn tâm thu âm thổi cuối tâm thu mỏm ,tương đối đặc hiệu hở van -Biểu lâm sàng hở van cấp khác với hở mạn Biểu suy thất trái nặng đột ngột, có phù phổi sau sốc tim.Khó thở nặng nghỉ ngơi.Mỏm tim thường vị trí bình thường -Có thể có T3, T4 4 Cận lâm sàng 4.1 Điện tâm đồ - Thường thấy dấu hiệu trục điện tim chuyển trái - Sóng P biểu dày nhĩ trái: P rộng hai đỉnh ≥ 0,12 s DII; P hai pha, pha âm > pha dương V1 V2 - Có thể có rung nhĩ -1/3 trường hợp có dấu hiệu dãn thất trái - Khi có tăng áp lực động mạch phổi có dấu hiệu dày thất phải, kết hợp thành dày thất 4 Cận lâm sàng 4.1 Điện tim đồ 4.2 Xquang tim phổi - Thấy hình ảnh nhĩ trái to thất trái to - Trên phim nghiêng trái thấy nhĩ trái to, chèn thực quản - Trên phim thẳng: cung trái giãn, số tim/lồng ngực > 50% có phì đại thất trái - Hình ảnh đường Kerley B phù tổ chức kẽ - Có thể thấy vơi hóa van hai lá, vơi hóa vòng van hai (khi chụp chếch trước phải nghiêng trái) -Chụp buồng thất trái có cản quang giúp xác định chẩn đốn Chất cản quang xuất sớm nhĩ trái ,ngay sau bơm vào thất trái Cận lâm sàng 4.1 Điện tim đồ 4.2 Xquang tim phổi 4.3 Siêu âm tim Siêu âm tim giúp cho chẩn đốn xác định hở van hai siêu âm tim 2D siêu âm Doppler màu Siêu âm giúp đánh giá tình trạng van, vòng van, dây chằng, để định phẫu thuật, theo dõi sau mổ van, đánh giá chức tim trước sau phẫu thuật 4 Cận lâm sàng 4.1 Điện tim đồ 4.2 Xquang tim phổi 4.3 Siêu âm tim - Đo vận tốc dòng máu ngược từ thất trái lên nhĩ trái: khoảng - m/s, kéo dài hết tâm thu - Tính mức độ hở van theo phương pháp tính tỷ lệ % diện tích dòng hở/diện tích nhĩ trái: Hở nhẹ: 1/4 tỷ lệ 20% Hở vừa: 2/4 tỷ lệ 21- 40% Hở nặng: 3/4 tỷ lệ > 40% - Siêu âm tim đo kích thước nhĩ trái, thất trái; thường gặp giãn nhĩ trái thất trái - Có thể thấy tăng vận động thành thất trái, tăng phân suất tống máu (khi chưa có suy tim) - Siêu âm tim giúp chẩn đốn phân biệt hở lỗ van với vơi hố vòng van 4.4 Thơng tim chụp mạch vành:  Được thực khi: - Dự định phẫu thuật van BN có đau thắt ngực có tiền sử nhồi máu tim - Trên BN có yếu tố nguy bệnh ĐMV - Nghi ngờ thiếu máu cục ngun nhân hở 5 Biến chứng hở van Các biến chứng gặp hở lỗ van là: - Viêm màng tim vi khuẩn - Phù phổi cấp tính, bội nhiễm phổi - Rung nhĩ rối loạn nhịp khác: ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất - Biến chứng tắc mạch: tắc mạch não, tắc mạch chi, tắc mạch thân, gặp so với bệnh hẹp lỗ van hai - Suy tim: trước tiên suy tim trái sau suy tim tồn 6 Chẩn đốn chẩn đốn phân biệt 6.1 Chẩn đốn: Dựa vào lâm sàng cận lâm sàng, đặc biệt siêu âm tim Doppler - Nghe tim: mỏm thấy tiếng T1 mờ; có tiếng thổi tâm thu, cường độ mạnh thơ ráp, chiếm tồn tâm thu, lan nách; có kèm theo rung miu tâm thu - Nghe tim liên sườn II- III bên trái cạnh ức thấy T2 vang T2 tách đơi - X quang, điện tim đồ: hình ảnh giãn nhĩ trái, giãn thất trái - Siêu âm tim: hình ảnh van hai đóng khơng kín tâm thu siêu âm 2D Trên siêu âm Doppler tim thấy dòng ngược lại từ thất trái lên nhĩ trái tâm thu; vận tốc dòng qua van hai 5-6 m/s 6 Chẩn đốn chẩn đốn phân biệt 6.1 Chẩn đốn: 6.2 Chẩn đốn phân biệt: - Hở van hai ngun nhân khơng phải thấp: Sa van hai Đứt dây chằng, trụ viêm màng tim nhiễm khuẩn bán cấp, nhồi máu tim cấp Hở van bệnh tim, bệnh động mạch vành Hẹp lỗ van động mạch chủ Hở van ba Thơng liên thất Hiện nay, nhờ có kỹ thuật siêu âm tim, đặc biệt siêu âm Doppler tim giúp chẩn đốn phân biệt ngun nhân 7 Điều trị 7.1 Điều trị nội khoa : - Điều trị suy tim hở van hai nhiều tác giả nghiên cứu thống nhất, thuốc giảm hậu gánh, giảm lượng máu ngược lên nhĩ trái, giảm gánh nặng cho tim: + Dùng thuốc ức chế men chuyển giãn mạch huyết áp cho phép + Dùng thuốc chẹn dòng Ca++ liều thấp + Khi có suy tim rõ, loạn nhịp hồn tồn, giảm chức tâm thu thất trái dùng thêm lợi tiểu digitalis - Tuy vậy, trường hợp hở van hai thực thể mức độ nặng điều trị ngoại khoa phương pháp tốt 7 Điều trị 7.2 Điều trị ngoại khoa Chỉ định phẫu thuật dựa vào: - Mức độ nặng hở van lượng định lâm sàng , siêu âm tim hay chụp buồng tim - Có hay khơng triệu chứng - Sự tiến triển hở van    Sau giải phẫu sửa van hay thay van BN cần chăm sóc lâu dài Khám lâm sàng tháng tháng đầu, sau cách tháng, tháng Dùng thuốc trợ giúp tim tháng đầu trước mổ NYHA III, IV rối loạn chức tim CÁM ƠN S Ự THEO DÕI C ỦA Q V Ị ! [...]... rung miu tâm thu T2 tách đôi rộng do van ĐMC đóng sớm Có khi nghe được một tiếng rù tâm trương nhẹ đi kèm ,trong hở van hai lá mức độ nặng Đó là do hẹp lỗ van hai lá cơ năng khi một thể tích máu lớn từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương -Âm thổi toàn tâm thu ho c âm thổi cuối tâm thu mỏm ,tương đối đặc hiệu của hở van 2 lá -Biểu hiện lâm sàng của hở van 2 lá cấp khác với hở 2 lá mạn Biểu hiện... chứng cơ năng: 3 .2 Triệu chứng thực thể: - Mạch tay và mạch cảnh thường mạnh và gọn (khi chưa có suy tim) - Mỏm tim đập mạnh và lệch sang trái - Nghe tim là dấu hiệu lâm sàng quan trọng để chẩn đoán: T1 thường nhỏ do van 2 lá bị hở đóng kém Tiếng thổi tâm thu dạng tràn ở mõm.Nếu âm thổi lan về phía xương ức,có thể do tổn thương lá sau van 2 lá Tiếng thổi có đặc điểm: thô ráp, lan ra nách ho c sau lưng,... nhĩ trái: Hở nhẹ: 1/4 khi tỷ lệ là 20 % Hở vừa: 2/ 4 khi tỷ lệ là 21 - 40% Hở nặng: 3/4 khi tỷ lệ là > 40% - Siêu âm tim còn đo được kích thước nhĩ trái, thất trái; thường gặp giãn nhĩ trái và thất trái - Có thể thấy tăng vận động thành thất trái, tăng phân suất tống máu (khi chưa có suy tim) - Siêu âm tim giúp chẩn đoán phân biệt hở lỗ van 2 lá với vôi ho vòng van 2 lá 4.4 Thông tim và chụp mạch vành:... van 2 lá 4.4 Thông tim và chụp mạch vành:  Được thực hiện khi: - Dự định phẫu thuật van 2 lá ở BN có cơn đau thắt ngực ho c có tiền sử nhồi máu cơ tim - Trên BN có hơn 1 yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV - Nghi ngờ thiếu máu cục bộ là nguyên nhân hở 2 lá 5 Biến chứng của hở van 2 lá Các biến chứng có thể gặp trong hở lỗ van 2 lá là: - Viêm màng trong tim do vi khuẩn - Phù phổi cấp tính, bội nhiễm phổi - Rung... màu Siêu âm giúp đánh giá tình trạng lá van, vòng van, dây chằng, để chỉ định phẫu thuật, theo dõi trong và sau mổ van, đánh giá chức năng tim trước và sau phẫu thuật 4 Cận lâm sàng 4.1 Điện tim đồ 4 .2 Xquang tim phổi 4.3 Siêu âm tim - Đo được vận tốc dòng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái: khoảng 5 - 6 m/s, kéo dài hết thì tâm thu - Tính mức độ hở van 2 lá theo phương pháp tính tỷ lệ % của... thấy T2 vang ho c T2 tách đôi - X quang, điện tim đồ: hình ảnh giãn nhĩ trái, giãn thất trái - Siêu âm tim: hình ảnh van hai lá đóng không kín trong thì tâm thu trên siêu âm 2D Trên siêu âm Doppler tim thấy dòng phụt ngược lại từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu; vận tốc dòng phụt qua van hai lá 5-6 m/s 6 Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt 6.1 Chẩn đoán: 6 .2 Chẩn đoán phân biệt: - Hở van hai lá... Sa van hai lá Đứt dây chằng, trụ cơ trong viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp, nhồi máu cơ tim cấp Hở van 2 lá cơ năng do bệnh cơ tim, bệnh động mạch vành Hẹp lỗ van động mạch chủ Hở van ba lá Thông liên thất Hiện nay, nhờ có kỹ thuật siêu âm tim, đặc biệt siêu âm Doppler tim đã giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân trên 7 Điều trị 7.1 Điều trị nội khoa : - Điều trị suy tim do hở van. .. giảm gánh nặng cho tim: + Dùng thuốc ức chế men chuyển và giãn mạch nếu huyết áp cho phép + Dùng thuốc chẹn dòng Ca++ liều thấp + Khi có suy tim rõ, loạn nhịp ho n toàn, giảm chức năng tâm thu thất trái thì dùng thêm lợi tiểu và digitalis - Tuy vậy, đối với trường hợp hở van hai lá thực thể mức độ nặng thì điều trị ngoại khoa vẫn là phương pháp tốt nhất 7 Điều trị 7 .2 Điều trị ngoại khoa Chỉ định phẫu... kẽ - Có thể thấy vôi hóa van hai lá, vôi hóa vòng van hai lá (khi chụp chếch trước phải và nghiêng trái) -Chụp buồng thất trái có cản quang giúp xác định chẩn đoán Chất cản quang xuất hiện sớm trong nhĩ trái ,ngay sau khi bơm vào thất trái 4 Cận lâm sàng 4.1 Điện tim đồ 4 .2 Xquang tim phổi 4.3 Siêu âm tim Siêu âm tim giúp cho chẩn đoán xác định hở van hai lá là siêu âm tim 2D và siêu âm Doppler màu... dựa vào: - Mức độ nặng của hở van được lượng định bằng lâm sàng , siêu âm tim hay chụp buồng tim - Có hay không triệu chứng cơ năng - Sự tiến triển của hở van    Sau giải phẫu sửa van hay thay van BN cần được chăm sóc lâu dài Khám lâm sàng mỗi tháng trong 6 tháng đầu, sau đó cách 2 tháng, 3 tháng Dùng thuốc trợ giúp cơ tim trong 6 tháng đầu nếu trước mổ ở NYHA III, IV ho c rối loạn chức năng cơ tim