dt benh THA phuc tap cn 2012

ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP PHỨC TẠP: CẬP NHẬT 2012 PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp HCM Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Các bệnh THA phức tạp • • • • THA/ Nhồi máu tim cấp THA/ bệnh nhân đái tháo đường THA/ bệnh thận mạn tính THA kháng trị Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Bệnh án (1)  B/n TVL, nam 65 tuổi, nặng cân, nhập viện thứ đau ngực nặng kèm ói mửa  Tiền sử: - Không thuốc lá, không ĐTĐ - Suyễn (+); THA nhẹ (điều trò lợi tiểu)  Lo lắng, toát mồ hôi Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Bệnh án (2)      HA = 250/140 tay; M = 102/ph, ATTThu 3/6 trước tim; T4 (+); ran ẩm đáy phổi Đáy mắt: không xuất huyết; không xuất tiết Phim ngực: tim lớn; phù phổi nhẹ ECG:  Gợi ý NMCT cấp vùng trước  Dầy thất trái, tăng gánh tâm thu  MBCK ↑ ; Troponin bình thường Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Các vấn đề b/n TVL      NMCT cấp? Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết? Thuốc hạ HA nên sử dụng? Thông tim can thiệp? Có nên thử lại Troponin? Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Các vấn đề THA nặng NMCT cấp (1)  Thuốc tiêu sợi huyết thuốc chẹn thụ thể GP IIb/IIIa: chống đònh HA > 180/110mmHg (nguy xuất huyết não)  Có thể THA ác tính kèm NMCT cấp  ECG bất thường từ trước THA che dấu TMCB diễn tiến TL: Tse HF, Lip GYH Cardiology 2010, Mosby Elsevier, 3rd ed, p 647-649 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Các vấn đề THA nặng NMCT cấp (2) • Dầy thất trái THA: gia tăng biến chứng tim đột tử tim • Cần tìm nguyên nhân THA (td: hẹp ĐM thận, u tủy thượng thận, bóc tách ĐMC) • Nguy cao bóc tách ĐMC ĐMV thông tim (do THA nặng) TL: Tse HF, Lip GYH Cardiology 2010, Mosby Elsevier, rd ed, p 647-649 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Các biến cố cần cấp cứu THA b/n NMCT cấp        Bệnh não THA Nhồi máu não Xuất huyết nội sọ, xuất huyết màng nhện Suy thất trái phù phổi cấp Bóc tách ĐM Suy thận cấp Thiếu máu tán huyết vi mạch (microangiographic hemolytic anemia) TL: Tse HF, Lip GYH Cardiology 2010, Mosby Elsevier, 3rd ed, p 647-649 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Điều trị b/n NMCT cấp kèm THA nặng (1)  Không thuốc tiêu sợi huyết HA > 180/110mmHg Tốt nên sử dụng HA < 160/100mmHg  Tránh giảm HA nhanh (không adalat ngậm)  Hạ HA = - furosemide - nitrate TTM - chẹn bêta uống: metoprolol 50mg/mỗi Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Điều trị bệnh nhân NMCT cấp kèm THA nặng (2)     Nong ĐMV tiên phát Aspirin + clopidogrel Ức chế men chuyển Statins 10 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Các yếu tố gợi ý THA thứ phát (2)  Có triệu chứng nhiều quan khởi bệnh  Mạch tứ chi không cân xứng kèm HA chi thấp chi  Âm thổi bụng ; đặc biệt có âm thổi tâm trương ngang động mạch thận  Khối u bên hông  Tổn thương quan bia (võng mạc độ > ; dầy thất trái, créatinine máu > 1,5mg/dL)  Bất thường sinh hóa : tăng đường máu, giảm kali máu, tăng calci máu 45 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Establish the diagnosis Is blood pressure > 140/90 mm Hg or > 130/80 mm Hg in patients with diabetes or renal disease? Is the patient receiving durgs, including a diuretic at full doses? In older patients, is pseudohypertension present? Qui trình chẩn đốn ngun nhân THA kháng trị Yes Check home, workplace, or ambulatory readings Is office resistant hypertension a consideration? No No Address concerns about side effects or economic, cultural, literacy, language, or educational issues Yes Discontinue or minimize interfering or competing substance, or maximize antihypertensive medications Does the patient adhere to the medical program? Yes Does the patient take interfering substances (e.g ,sympathomimetic agents, herbal supplements, NSAIDs, and corticosteroids? No Is the patient obese or is there a diagnosis of metabolic syndrome? No Are there secondary causes? No Optimize and intensify pharmacologic therapy? Yes Recommend diet and aerobic exercise Yes Diagnose and treat the following conditions: Renal parenchymal disease Renovascular disease Aldosteronism Thyroid disease Cushing’s syndrome Pheochromocytoma Aortic coarctation Sleep apnea TL: Hart PD, Baleris GL Cardiology 2010, Mosby Elsevier, 3rd ed, p 643-647 46 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Bệnh sử  Các triệu chứng bệnh nội tiết hay bệnh chất keo  Yếu, mệt, tiểu nhiều vọp bẻ: gợi ý giảm kali máu -> THA h/c Conn  Hồi hộp, hoảng loạn: u tủy thượng thận  Tiền sử gia đình xuất huyết màng nhện bệnh thận: thận đa nang 47 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Ba bất thường sinh hóa gợi ý nguyên nhân THA  Giảm kali máu  Tăng đường máu  Tăng calci máu 48 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Các THA thứ phát dẫn đến giảm kali máu  Chloride/nước tiểu > 15mmol/L, K+/nước tiểu > 25mmol/L, K+ máu giảm, THA : Gợi ý Mineralocorticoid    mineralocorticoide + PRA  + PA  : * hẹp ĐM thận * bướu tăng tiết renin   mineralocorticoid + PRA thấp + PA  : cường aldosteron tiên phát (tỷ lệ PA/PRA > 30)   mineralocorticoid + PRA thấp + PA thấp : * tăng sản thượng thận bẩm sinh (congenital adrenal hyperplasia) * thiếu 11 -hydroxysteroid dehydrogenase PRA : plasma renin activity PA : plasma aldosterone (PRA bình thường : không loại trừ THA hẹp ĐM thận) TL : Gu D et al Hypertension 2002 ; 40 : 559 49 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Các THA thứ phát dẫn đến tăng đường máu  THA + Đái tháo đường  THA nguyên nhân nội tiết khác : * bệnh cực đại đầu chi (acromegaly) * u tủy thượng thận (pheochroromocytoma) * H/c Cushing  Acromegaly : * đo IGFI (Insulin-like growth factor) * trắc nghiệm dung nạp đường kèm GH  Pheo chromocytoma : * đo plasma epinephrine nor-epinephrine * đo metanephrine nor-metanephrine/nước tiểu 24 50 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Tăng huyết áp kèm tăng calci máu   calci máu + THA khởi phát : cường hormone tuyến cận giáp (PTH : parathormone)  Cần phân biệt với nguyên nhân tăng calci máu khác : * ung thư * ngộ độc Vit D * tăng chuyển hóa xương * hội chứng milk-alkali  Chú ý : thiazide ->  calci máu furosemide ->  calci máu 51 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Chẩn đoán THA hẹp ĐM thận  Hai thể : fibrous dysplasia atherosclerosis  Fibrous dysplasia : * phụ nữ trẻ * hẹp bên ĐM thận * có kèm hẹp ĐM cảnh  Atherosclerosis : * cao tuổi * hai bên : 35-50% * có kèm xơ vữa ĐMV, ĐM cảnh, ĐM chi  Người béo : có THA hẹp ĐM thận 52 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Chẩn đoán hình ảnh tăng huyết áp hẹp ĐM thận TL : Gu D et al Hypertension 2002 ; 40 : 559 53 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Lâm sàng gợi ý hẹp ĐM thận Có Khảo sát không xâm nhập (siêu âm, MRI, MSCT mạch) Không Không hẹp ĐM thận Quy trình chẩn đoán THA hẹp ĐM thận Có hẹp ĐM thận Xạ ký để lượng đònh dòng chảy thận Hẹp ĐM thận bên, có tưới máu bất đối xứng Điều trò YTNC Hẹp ĐM thận bên kèm tưới máu đối xứng Theo dõi lâm sàng Điều trò YTNC Hẹp ĐM thận bên TL : Victor RG In Braunwald’s Heart Disease, Saunders 2012, 9th ed, p 947 54 Tái tưới máu Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 THA cường aldosterone tiên phát  Hai loại : adrenocortical adenoma (60% bilateral adrenocortical hyperplasia (40%)  Tuổi : 30-50 tuổi  Hiếm ác tính  Khiếm khuyết di truyền : glucocorticoid remediable aldosteronism PA : plasma aldosterone PRA : plasma renin activity 55 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Chẩn đoán tha cường ALDOSTERONE tiên phát  Tỷ lệ PA (ng/dL)/ PRA (ng/mL/h) > 30  Trắc nghiệm truyền natri giờ: đo PA trước sau truyền natri (PA > 10ng/dL)  CT scan MRI tìm adenoma (độ nhậy 60 – 70%) PA: plasma aldosterone PRA: plasma renin activity 56 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Chẩn đoán THA hội chứng Cushing  Overnight dexamethasone syppression test (DST)  Free cortisol creatinine/nước tiểu 24  DST : uống 1mg dexamethasone vào 11 tối đo plasma cortisol vào sáng ; nồng độ cortisol 2 gợi ý mạnh u tủy thượng thận  Xác đònh vò trí: - Siêu âm thượng thận - MSCT thượng thận 58 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Kết luận • Điều trị THA 2012: – Mục tiêu – Tồn diện: kiểm sốt YTNC khác; bệnh nội khoa kết hợp • Lacipil: ức chế calci DHP hiệu cao, giảm XVĐM, phù cổ chân 59 [...]... 1v/ng, simvastatin 40mg (HA = 130/80 mmHg) 12 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Điều trò THA trên bệnh nhân ĐTĐ : điều gì cần quan tâm? 13 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Nguy cơ của THA kèm ĐTĐ  Nguy cơ đột q và bệnh tim mạch : gấp 2  Nguy cơ bệnh thận GĐ cuối : gấp 5-6 lần so với THA không kèm ĐTĐ 14 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Ảnh hưởng của bệnh ĐTĐ lên hệ tim mạch  Rối loạn chức... 106: 672 - 678 24 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Điều trò chống xơ vữa động mạch/ĐTĐ và THA TL : Beckman JA et al In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders, 7 th ed 2005, p 1035 - 1046 25 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Thuốc ức chế calci đóng vai trò quan trọng trong điều trị THA người cao tuổi và THA có bệnh nội khoa kết hợp 26 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Phương thức tác động của các... bệnh THA phức tạp: cn 2012 Đặc điểm của THA/ bn ĐTĐ        Tăng nhậy cảm với muối natri Thể tích tuần hoàn tăng Thường là THA tâm thu đơn thuần Mất trũng về đêm của biểu đồ huyết áp (non-dipper HTN) Tăng khả năng bò protein niệu Hạ HA tư thế đứng : đo HA tư thế đứng mỗi lần khám Tăng đông máu, tăng kết tập tiểu cầu 17 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Các YTNC tim mạch cần khảo sát trên THA. .. Crawford, JP DiMarco, WJ Paulus Mosby 2004 2nd ed, p.570-572 21 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Phối hợp nên thực hiện THA/ ĐTĐ      UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II Ức chế calci DHP Lợi tiểu liều thấp Chẹn bêta Thường cần 3-4 thuốc để đạt mục tiêu HA 22 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Các nghiên cứu phòng ngừa tiên phát trên b/n THA kèm ĐTĐ  Phòng ngừa tiên phát: phòng xuất hiện đạm niệu  Nghiên... cao, LDL cao (statins) Tăng kết tập tiểu cầu (aspirin) 18 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 THA, protein niệu: yếu tố nguy cơ tử vong quan trọng nhất trên b/n ĐTĐ  THA + protein niệu: - Tử vong x 5/ nam ĐTĐ 2 - Tử vong x 8/ nữ ĐTĐ 2 TL: Colhoun HM et al Diabetologia 2001; 44 (Suppl 2): S 46 – S 53 19 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Mức huyết áp cần đạt (< 130/ 80 mmHg) và các loại thuốc hạ huyết...Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Điều trị b/n TVL (1) HA cao -> không thuốc tiêu sợi huyết Aspirin: 300mg nhai Furosemide: 80mg TM Morphine: 3mg TM + thuốc chống ói Nitrate TTM; tăng liều mỗi 5 phút để HA < 180/110mmHg  Không sử dụng chẹn bêta TTM vì b/n bò suyễn và phù phổi (Nitroglycerine TTM /THA: 5 – 100 microgram/ phút)      11 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Điều trị b/n TVL... 200028 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Các thuốc ức chế calci sử dụng ở Việt Nam • Diltiazem • Verapamil • Dihydropyridines : * Nifedipine (Adalat  ) * Nicardipine (Loxen  ) * Amlodipine (Amlor  ) * Felodipine (Plendil  ) * Nimodipine * Lacidipine (Lacipil ®) * Lercanidipine (Zanedip  ) 29 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Hiệu quả của ức chế calci trong điều trò bệnh THA        Hữu... sau 4 năm điều trò (p< 0.0001) TL: Zanchetti A et al Circulation 2002; 106: 2422-2427 32 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Qui trình điều trò THA/ ĐTĐ A : Ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể AG II B : chẹn bêta THA/ ĐTĐ Mục tiêu < 130/80mmHg điều trò Khởi đầu dùng thuốc Theo thứ tự A, B, C, D kèm thay đổi lối sống và dinh dưỡng C : Ức chế calci D : lợi tiểu liều thấp Chưa đạt mục tiêu Tăng liều lượng... absence of proteinuria More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) 34 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Điều trò THA trên b/n có suy thận... bệnh THA phức tạp: cn 2012 Mức huyết áp cần đạt (< 130/ 80 mmHg) và các loại thuốc hạ huyết áp sử dụng: trọng tâm của chăm sóc b/n ĐTĐ có nguy cơ bệnh thận 20 Điều trị bệnh THA phức tạp: cn 2012 Dinh dưỡng và thay đổi lối sống /THA Giảm cân Vận động thể dục 30-45 phút/ngày Giảm natri sử dụng (2,4g/ngày) Ngưng thuốc lá Ăn đủ Ca++, Ka+, Mg++ Giảm rượu bia : < 30ml rượu mạnh, < 720ml bia/ngày 7 Ăn nhiều