Dam bao chat luong xet nghiem sinh hoa

CHƯƠNG Bài 18: ĐẢM BẢO CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM HĨA SINH Mục tiêu học tập Trình bày loại sai số đảm bảo chất lượng xét nghiệm giai đọan trước xét nghiệm Trình bày đảm bảo chất lượng phịng xét nghiệm Trình bày nội kiểm tra, ngoại kiểm tra Nội dung Đại cương Chất lượng xét nghiệm đóng vai trị quan trọng việc chẩn đoán, điều trị tiên lượng bệnh Nhiệm vụ cán làm công tác xét nghiệm đảm bảo kết xét nghiệm phải xác gần với trị số thực Đảm bảo chất lượng XN phòng XN bao gồm: hoạt động tổ chức công việc, kỹ thuật tiến hành … như: kiểm tra chất lượng, thao tác lấy bệnh phẩm, chuẩn bị mẫu thử, lựa chọn kỹ thuật phân tích, tính tốn báo cáo kết XN Nhanh chóng chuyển đến nơi sử dụng tốt kết đó.n - Để bảo đảm có kết tin cậy, đảm bảo chất lượng đòi hỏi: Quản lý tốt phịng XN; Trình độ cán bộ, kỹ thuật viên XN; KT phân tích XN sử dụng đúng;Trang thiết bị máy móc phân tích đại, xác - Một kết XN thực tốt, cho kết tin cậy mà người sử dụng kết XN (thường thầy thuốc) không am hiểu đầy đủ biện luận kết XN → hạn chế hiệu công tác XN Đảm bảo cho việc thực tốt kiểm tra chất lượng xét nghiệm cần phải thực tốt giai đoạn trình làm xét nghiệm - Đảm bảo chất lượng xét nghiệm giai đoạn trước xét nghiệm - Đảm bảo chất lượng xét nghiệm giai đoạn xét nghiệm - Đảm bảo chất lượng xét nghiệm giai đoạn sau xét nghiệm Đảm bảo chất lượng xét nghiệm giai đoạn trước xét nghiệm Trong giai đoạn việc đảm bảo lấy mẫu xét nghiệm cách xác góp phần khơng nhỏ vào kết xét nghiệm Giai đoạn trước xét nghiệm bao gồm công tác chuẩn bị cho việc làm XN: chuẩn bị BN, lấy mẫu, thuốc thử, chuẩn hóa thiết bị XN + Các khoa lâm sàng chịu trách nhiệm việc lấy bệnh phẩm điều dưỡng thực trừ kỹ thuật đặc biệt chẳng hạn khí máu + Cần bảo đảm lấy bảo quản bệnh phẩm quy cách Nếu sai sót → sai kết xét nghiệm 1.1 Những sai số lấy mẫu máu xét nghiệm : - Lấy mẫu xét nghiệm công việc công tác xét nghiệm , lấy bệnh phẩm sai quy cách gây sai số lớn cho kết xét nghiệm Nguyên nhân phổ biến thường thân việc xét nghiệm mà sai số lấy mẫu bệnh phẩm Để hạn chế, phòng xét nghiệm cần có bảng hướng dẫn quy định lấy mẫu - Máu xét nghiệm lấy tĩnh mạch, mao mạch động mạch Một số chất có thay đổi vị trí thay đổi chuyển hóa phân bố khác khu vực thể Ví dụ: nồng độ ôxy máu ĐM cao TM, trái lại nồng độ CO2 máu TM lại cao máu ĐM - Nồng độ glucose máu động mạch cao so với máu tĩnh mạch - Nồng độ protein máu mao mạch vao so với máu tĩnh mạch + Máu mao mạch lấy cần thể tích nhỏ máu Lấy máu mao mạch phương pháp đặc biệt cần thiết lấy máu trẻ sơ sinh trẻ em, áp dụng cho người lớn Để tránh sai số hịa lỗng lấy máu mao mạch phải đảm bảo cho máu chảy tự do, không nên bóp nặn vị trí lấy máu bỏ giọt máu trước lấy máu Vị trí lấy máu mao mạch: Dái tai (người lớn TE); Đầu ngón tay ( TE người lớn); Đầu ngón tay (ở trẻ sơ sinh); Ngón chân hai phía gan bàn chân (trẻ sơ sinh) Thời gian buộc garô: Thường người ta buộc garô vị trí lấy máu TM để lấy máu Sự máu thời gian phút sau buộc garô cao so với thời điểm phút Ở thời điểm phút, ứ động máu làm tăng phân hủy yếm khí glucose máu làm giảm pH máu tích tụ lactate Hiện tượng thiếu ơxy dẫn đến giải phóng kali từ tế bào Có tăng nồng độ ion Ca++ Mg++ máu thời gian buộc garô Tốt hết cởi garô sau kim vào TM Tư BN lấy máu: - Tư khác BN lấy máu (nằm hay đứng) làm thay đổi nồng độ số chất máu Để lấy máu BN ngoại trú tốt BN cần ngồi nghỉ 10 phút trước lấy máu - Thay đổi nồng độ số chất máu thay đổi tư BN từ nằm sang ngồi: Urê giảm 3%, Kali tăng 3%, Canxi tăng 4%, Creatinin tăng 5%, Protein tăng 10% , AST tăng 15%, ALT tăng 15%, đặc biệt Cholesterol tăng 18% Thời gian lấy máu: Do có thay đổi sinh học ngày đêm (nhịp sinh học) theo chu kỳ tháng số chất máu, nồng độ số chất thay đổi theo thời gian lấy máu, ví dụ nồng độ cortisol có đỉnh cao vào buổi sang (6-8 h) giảm dần vào buổi chiều nửa đêm Tương tự với sắt huyết với glucose KQ dung nạp glucose cao buổi chiều so với buổi sáng Bài tiết hormone tăng trưởng GH thấp thức Thời gian nhịn ăn trước lấy máu Nhịn ăn kéo dài 48h làm tăng nồng độ bilirubin huyết thanh, làm giảm nồng độ albumin, prealbumin transferring Nên lấy máu thời gian đói qua đêm, 12h trước lấy máu nồng độ triglyceride máu bị ảnh hưởng Chất chống đông chất bảo quản: - Chất ức chế phân hủy glucose máu fluor cần thiết cho bảo quản máu, trừ trường hợp huyết huyết tương tách tức khỏi TB Máu lấy để định lượng glucose khơng có chất bảo quản bị giảm chất lượng khoảng 7% đầu sau lấy máu Chậm tách HC khỏi huyết làm cho thành phần HC thoát huyết huyết tương (đặc biệt quan trọng XN kali máu) - Lithium heparin với nồng độ 14,3 đơn vị/ml máu thường dùng làm chất chống đông việc lấy huyết tương, không làm thay đổi trị số điện giải protein tồn phần Heparin nước gây sai số pha lỗng mẫu máu, khắc phục cách đông khô heparin bơm tiêm - Chất chống đông muối EDTA (ethylene diamin tetraacetat) tốt dipotassium EDTA, thường dùng để lấy máu làm XN huyết học không dùng để lấy máu làm XN định lượng kali canxi Nồng độ cuối chống đông EDTA 1,5 (± 0,3) mg/ml máu EDTA chất chống đông lý tưởng để ổn định lipid ngăn chặn ơxy hóa lipid nhờ phản ứng tạo phức hợp, chelat hóa Lưu giữ máu: Thời gian lưu giữ máu làm thay đổi nồng độ chất máu Máu để đo khí máu, khơng giữ nước đá giảm chất lượng vòng 15 phút Lưu giữ máu nhiệt độ phòng làm giảm pH, CO2 , PO2 Glucose không tách huyết huyết tương bị giảm khoảng 7% Lưu giữ máu nước đá tủ lạnh (0-40) làm chậm trình giảm chất lượng 10 lần Sự tan huyết: - Tan huyết lấy máu không tốt, làm tăng thành phần hồng cầu (kali, phosphate…) huyết hay huyết tương làm tăng hemoglobin - Hemoglobin gây nhiễu vài phương pháp xét nghiệm mà độ hấp thụ được đo bước song gần với độ hấp thụ tối đa oxyhemoglobin ( 410, 540, 580nm) Tác dụng tiêm truyền: Nồng độ glucose máu tăng cao máu lấy tay truyền glucose Vì máu phải lấy tay khác với tay truyền glucose Đảm bảo chất lượng giai đoạn xét nghiệm (analytical phase) + Gồm tất bước tiến hành XN, từ đo thể tích mẫu bệnh phẩm, thêm thuốc thử vào bệnh phẩm, tao phản ứng hóa học tới tính KQ XN + KQ XN tin cậy sử dụng làm sở cho việc chẩn đoán kiểm tra chất lượng Phải tiêu chuẩn hóa dụng cụ máy móc Duy trì nội kiểm tra chất lượng hàng ngày tham gia vào chương trình ngoại kiểm tra chất lượng + Phải ghi KQ trị số, BN, đơn vị gửi trả kết kịp thời Trong giai đoạn này, bước tiến hành xét nghiệm dẫn đến sai số - Bước lấy bệnh phẩm pha loãng bệnh phẩm - Lấy thuốc thử để lên màu phản ứng - Đo màu tính kết Mục đích đảm bảo chất lượng xét nghiệm giai đoạn để phát sai số trình làm xét nghiệm hạn chế thấp sai số Sai số lý thuyết xảy trình làm xét nghiệm sai số kỹ thuật 2.1 Các sai số kỹ thuật - Sai số bất ngờ: sai số khó tránh xảy cách ngẫu nhiên, nguyên nhân: + Thuốc thử hỏng + Ảnh hưởng mẫu + Máy móc ảnh hưởng dịng điện + Thiết bị khơng ổn định + Thao tác người làm xét nghiệm chưa thành thạo - Sai số hệ thống: + Sai lệch phương pháp + Sai lệch dụng cụ + Chất lượng thuốc thử + Hóa chất chuẩn (Calibration) sai khơng xác + Kỹ thuật xét nghiệm không đặc hiệu Loại bỏ sai số thực phát nguyên nhân gây sai số - Sai số bất thường: sai số "thô bạo" thường xảy + Khơng thực trình tự làm xét nghiệm - Nhầm lẫn thuốc thử, dụng cụ đo lường, bước sóng đo - Tính sai kết Sai số tránh xét nghiệm viên thận trọng trình làm xét nghiệm tổ chức tốt phòng xét nghiệm 2.2 Đảm bảo chất lượng xét nghiệm phòng xét nghiệm Đảm bảo chất lượng xét nghiệm phòng xét nghiệm gồm: Kiểm tra độ xác kiểm tra độ xác thực 2.2.1 Mục đích - Đánh giá kết xét nghiệm thực phòng xét nghiệm - Đảm bảo tính tin cậy kết xét nghiệm - Giúp cho phòng xét nghiệm tự đánh giá giá trị kỹ thuật xét nghiệm hoạt động có hiệu phịng xét nghiệm - Đánh giá tay nghề cán làm xét nghiệm - So sánh kết xét nghiệm phòng với kết xét nghiệm phịng xét nghiệm khác áp dụng loại kỹ thuật 2.2.2 Kiểm tra độ xác 2.2.2.1 Định nghĩa độ xác - Xét nghiệm coi xác kết xét nghiệm thu phân tán xung quanh trị số trung bình (x) - Sự phân tán xét nghiệm thu nhỏ (tức độ lệch chuẩn thấp) độ xác cao - Sự thiếu xác sai số bất ngờ khó tránh thao tác máy móc Độ xác chủ yếu thiếu cẩn thận q trình làm xét nghiệm - Sai sai số bất thường người làm xét nghiệm mắc phải nhầm thuốc thử, nhầm bước sóng … Chú ý làm việc tránh sai số 2.2.2.2 Khái niệm độ lặp lại Độ lặp lại độ xác kết XN thực thời gian ngắn người làm phương tiện với kỹ thuật XN 2.2.2.3 Nguyên tắc kiểm tra độ xác Để kiểm tra độ xác loại trừ ảnh hưởng sai số bất ngờ, có PP làm nhiều lần XN với kỹ thuật XN mẫu XN Người ta thường xen vào loạt XN nhiều mẫu huyết kiểm tra độ xác mà nồng độ khơng biết trước Huyết gọi huyết kiểm tra độ xác Tiêu chuẩn đánh giá độ xác KQ kết có tính lặp lại kết XN mẫu điều kiện Nếu khơng giống phân tán giới hạn định Sự lặp lại thực loạt xét nghiệm ngày nhiều ngày thống kê lại để tính tốn đánh giá - Huyết kiểm tra độ xác tự pha dồn huyết thừa hàng ngày (bỏ vỡ hồng cầu, đục, bilirubin cao), ly tâm, lọc bảo quản -20 0C Khi dùng phải làm tan ý trộn huyết kiểm tra Biểu đồ kiểm tra độ xác biểu đồ Levey- Jennings Đường ngang tương ứng với trị số trung bình Hai đường ngang trị số trung bình tương ứng với với đường giới hạn tin cậy ± SD Hai đường ngang đường giới hạn tin cậy đường giới hạn báo động tương ứng với ± 3SD - Chấp nhận kết nằm khoảng tin cậy ± SD - Thận trọng: hay kết nằm báo động ± 3SD - Không chấp nhận kết nằm khoảng báo động giá trị kiểm tra liên tiếp nằm phía giá trị trung bình hay giá trị có xu hướng tăng giảm xuống liên tục 2.2.3 Kiểm tra độ xác thực 2.2.3.1 Định nghĩa độ xác thực (hay đúng) Một phương pháp xét nghiệm coi xác thực kết xét nghiệm thu xấp xỉ trị số thực - Kiểm tra độ xác thực để phát sai số hệ thống, khó khăn xác định trị số thực mẫu huyết kiểm tra - Thiếu xác thực máy không chuẩn xác, thuốc thử xấu đặc biệt kỹ thuật xét nghiệm không đặc hiệu Để xác định trị số thực cần phương pháp chuẩn hấp thụ nguyên tử với Canxi hexokinase với glucose Cũng tiến hành kiểm tra xen với mẫu xét nghiệm làm với độ xác 2.2.3.1 Đánh giá độ xác thực d khoảng cách trị số thực mẫu kiểm tra trị số trung bình nhiều kết xét nghiệm Có d tuyệt đối D tương đối (