Bách khoa thư bệnh học tập 3 (phần u)

u u TINH HOÀN Giảo sư Trần Văn Sáng trung phôi diệp Ngoài ra, có tế bào khồng lồ, tế bào biệt hoá, tế bào gai hạch, có tiên lượng xấu có nhiễm tế bào ác tính u tinh hoàn tương đối hiếm, chiếm 1% tỏng số bệnh ung thư ỏ nam, nhung bệnh nguy hiểm phần lổn'là u độc (90%) thường phát sinh ngưòi trẻ 25 - 34 tuồi hoạt động sinh dục mạnh Những di sớm qua đuòng bạch huyết (séminoma) đường máu (carcinoma embiyonnaire, choriocarcinoma) làm tăng phần nguy hiẻm u tinh hoàn Ư quái (tératoma) chiếm 20% tồng số u tinh hoàn, tiến triền phôi thai có nảy nở, có nhiều tế bào phôi thai biệt hoá thuộc nội, trung ngoại bì, mô xương, sụn, da phồi u quái độc ung thư phôi to mà di Ư quái kháng vói tia X Cách 10 năm, u tinh hoàn có tiên lượng rắt xấu Tỉ lệ tử vong nói chung khoảng 70% Nhưng thập niên gần đây, tiên lượng bệnh có rắt nhiều thay đỏi nhò có xuất hoá trị liệu, mà hoá chất trung tâm cis - platium Tỉ lệ tử vong khoảng 20% nhiều triíòng hợp khỏi hẳn ghi nhận, đối vói loại u - tinh (séminom a) Điều trị sớm kết tốt u hỗn hợp: Ngoài loại u đơn ke trên, có loại hỗn hộp, gồm loại tế bào cảr loại hay loại Ví dụ: tinh + u quái quái biẻu mô + ung thư rau Ư tinh + ung thư rau + u quái Phân loại u tinh hoàn, theo mô học, có nhũng ý kỉến khác phân loại u, phần lón tác giả đồng ý có loại chính: loại thuộc mầm sinh loại không thuộc mầm sinh Loại không thuộc mầm sinh gồm hai loại: Ư chủ mô tinh hoàn u phần phụ tinh hoàn Ư chủ mô tinh hoàn gom cố loại: gian bào hay u tế bào kẽ u tế bào Leydig: thưòng lành tính Khi có u chất 17 ketosteroit nưóc tiểu tăng cao trẻ em sóm dậy Loại thuộc mầm sình: Loại u mầm sinh chiếm 97% tổng số u tinh hoàn Trong bảng xếp u mầm sinh bảng Dixon Moore nhiều ngưòi chấp nhận rố ràng cho ý niệm tiến triẻn nhu tiên lượng u Tế bào mầm sinh có tính chất nam nữ, nên tiến triển theo tính nam hay tính nữ Ư tế bào Sertoli, lành tính, túc u nữ tính hoá Khi có u này, trẻ em có nhiều tính nữ vú lỏn nguyên bào nam tính, ác tính, có tế bào biệt hoắ giống nhu tế bào buồng trứng u tiến ữìển theo tính nam u p h ầ n phụ tỉnh hoàn\ có thẻ lành tính hay ác tính u tinh (séminoma): chiếm 40% tổng số u rắn màu trắng hay hồng, di theo đưòng bạch huyết vào Các hạch bên vói tinh hoàn có u, sau móilsang hạch bên đối diện lành tính thưòng gặp u trung biẻu mô (mesothelioma) tinh mạc Ư phần phụ ác tính có loại: sacôm vân (rhabdomyosarcoma) sacôm trải (leiomyosarcoma) Ư tinh nhạy cảm đối vói tia xạ có tiên lượng tốt T iến triển u tinh hoàn thất thường, thòi gian ngắn dài, từ thòi kì sang thòi kì khác, không tiên đoán được, v ề di vậy, sóm hay muộn tuỳ trường hợp tuỳ loại u Bệnh viện W alter Reed (Hoa Kì) phân biệt thòi kì: u tiến ưiển bào thai (không có thụ thai) gồm loại: Ưng thư phôi hay cacxinôm phôi (carcinoma embrynnaire): chiếm 20% tổng số u tinh hoàn tiến triển phôi thai không nảy nỏ ■ Thời kì ĩ: Chia làm giai đoạn: Giai đoạn I.A: u nằm tinh hoàn hoàn toàn chưa có di ỏ hạch hay quan khác Ư không đồng sắc thẻ, mềm dễ chảy máu, có tế bào phôi thai dị dạng thuộc nội phôi diệp, ngoại phôi diệp 439 NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐlỂN BÁCH KHOA Giai đoạn I.B: giai đoạn I.A có di sang hạch bạch huyết Nếu có vú to kèm theo vói u tinh hoàn, có thẻ nghĩ đến chorỉo - épithélioma Thơi kì II: Đã có triệu chứng di sang hạch, có thẻ phát qua dấu hiệu cận lâm sàng hay lâm sàng Chưa có di sang quan khác Đo prolan nước tiểu cho yếu tố chản đoán quan trọng: diện prolan B nưóc tiều dấu hiệu dặc triíng cùa ung thu rau nhiều tác giả cho trưòng hợp tương tự mà giải phẫu bệnh lí nhận thấy u tinh phải cắt thêm nhiều chỗ, có tồ chức ung thu rau xen lẫn ỏ bên Thời kì ///: Đã có triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng di vào quan xung quanh - Di sang hạch yếu tố quan trọng điều trị Các tác giả thường phân hai trường hợp: Prolan A bình thường có nưóc tieu vói nồng độ 25 đơn vị chuột - Có di sang hạch, hạch bị thâm nhiễm khu trú ỏ phần hoầnh Nếu prolan A tăng cao có giá trị quan trọng Nếu khoảng 500 đơn vị nghĩ đến ung thu phôi; khoảng 1000- 2000 đơn vị thường loại u tinh Di lan đến hạch ỏ phần hoành, chí đến hạch thượng đòn bên trái Trên lí thuyết, chạm hạch vùng cuống thận coi biên chắn để ngăn chặn phát triền di căn, nhung nhiều tế bào di vượt qua trạm chắn đe thẳng vào hạch hoành ống ngực Từ 30.000 - 50.000 đơn vị: thưòng loại ung thu rau Tuy nhiên, prolan nưóc tiêu không cao, thi loại bệnh ung thư tinh hoàn Ngược lại hiến diện prolan nưóc tiểu vói nồng độ cao yếu tố quan trọng Sau cắt hết khối u, prolan nưóc tiềú phải bình thưòng tái xuất chúng tỏ có tái phát Đây khả tốt đẻ theo dõi bệnh nhân trình sau điều trị Triệu chứng lâm sàng xét nghiệm: Bệnh thilòng xuất cách âm thầm, không gây đau, triệu chứng đáng ý, ngòài dấu hiệu có khối u cứng không đau ỏ bên tinh hoàn Có thể bệnh nhân tự phát cách ngẫu nhiên hay nhân sang chấn ỏ vùng bìu Khi khối u đạt kích thưóc 'định, bệnh nhân mói có cảm giác nặng hay vương bên bìu tinh hoàn bên xệ xuống so vói bên lại, khối u không đau, nên bệnh nhân ý, khám sóm Bên cạnh phương pháp đo prolan, xét nghiệm sinh học nhò phương pháp miễn dịch có tầm quan trọng đe chan đoán, theo dõi dự kiến tiên lượng u tinh hoàn Hai chất đánh dấu sinh học là: Human chorionic gonadotrophine (H.G.G), Alpha - Poeto - Protein a (FP) aFP glucoprotein có trọng lượng phân tử 70.000, túi noãn hoàng phôi tiết vào tuần thứ 12 Trên nguòi bình thuòng, tỉ lệ «FP vào khoảng - mg/lít aFP không tăng u tinh hoàn Séminoma, tăng Carcinôm phổi, đó, u tinh hoàn chần đoán u tinh, mà «FP lại tăng phải coi u tinh không tuý có nhân Carcinôm phôi lẫn ỏ bên Ưng thư tinh hoàn loại ung thư có độ ác tính cao Chản đoán sóm yếu tố đẻ giảm tỉ lệ tử vong Bệnh nhân thầy thuốc cần nắm vững cách phật bệnh chủ yếu thăm khám lâm sàng: nguòi bệnh khám đầy đủ hai tinh hoàn chưa khám Thăm khám khối u nằm tinh hoàn: Khối u cứng, không đau sò nắn Mào tinh hoàn, thừng tinh bình thưòng Thăm trực tràng thấy tuyến tiền liệt túi tinh bình thường H.C.G bêta H.C.G glycoprotein có trọng lượng phân tử 36.000 - 38.000, hộp sơ bào nuôi mô tiết Lượng trung bình nam trưởng thành - ml/ngưòi; lượng tăng tất u tế bào mầm sinh: 70% u tinh, 100% ung thư rau, 40 - 60% u khác Tóm lại: khối u đơn độc, nằm tinh hoàn, thông thưòng ung thư Những trường hợp tương tự gây nên bệnh lao, nhung bệnh lao thưòng gây khối u mào tinh hoàn, khối u bìu gây nên bệnh giang mai thường Các chất đánh dấu sinh học có nhiều ưu điểm giúp xác định loại u xác hơn, ưóc lượng tồn di sau cắt bỏ u chính, theo dõi phát sớm u tái phát giai đoạn muộn hơn, có the sò thấy tinh hoàn to cúng, có chỗ lồi lõm làm cho khó phân biệt đUỢc mào tinh hoàn tinh hoàn Thừng tinh bị thâm nhiễm cúng Màng tinh hoàn có thẻ bị thâm nhiễm tiết dịch gây nưóc màng tinh hoàn, làm cho việc khám tinh hoàn trỏ nên khó khăn Tim di cấn bước quan trọng thú hai sau chẩn đoán có u tinh hoàn Di sang hạch bạch huyết: hạch bạch huyết cùa tinh hoàn theo đưòng tĩnh mạch thừng tinh đề đỏ vào hạch vùng lưng, nằm rải rác hai bên động mạch chủ bụng, tù động mạch chậu gốc đến động mạch thận Nếu có di vào hạch, sò nắn thấy hạch rắn to, hai bên động mạch chủ bụng Các hạch bị thâm nhiễm có thê chèn ép, đẩy niệu quản sang bên cạnh Ngoài ra, di ăn vào dây thần kinh vùng động mạch chủ đẻ gây nhũng hỗn loạn dày ruột, gây rối loạn tiêu hoá đau bụng thượng vị hay quanh rốn, bụng đầy hơi, ăn khó tiêu, gây tượng đau vùng thắt lưng Có thề chọc hút niíóc ò màng tinh hoàn để thăm khám tinh hoàn Có số trưòng hợp, nưóc màng tinh hoàn có lẫn máu, cần thử tế t)ào nưóc đẻ tìm tế bào ung thư đo prolan Nếu nưóc tinh mạc có ít, có thẻ khám tinh hoàn theo thủ thuật Cíievassu: tấy ngón tay ấn mạnh túi thuỷ tinh mạc, có cảm giác chạm u tinh hoàn cứng, nằm duói Tinh hoàn bên có u nặng bên bình thường, xệ xuống kéo thẳng thừng tinh làm đau vùng bẹn bụng dưói Đ ể phát hạch di có í/ỉế: Chụp X quang hệ bạch huyết có bơm thuốc cản quang (lymphographie), giá trị phương pháp xem xét lại tỉ lệ âm tính dương tính giả vào khoảng 15 - 20% Ngoài ra, chụp X quang hệ bạch huyết Tính chất u xác định cách chắn sau mổ nhò giải phẫu bệnh lí, thăm khám toàn diện cận lâm sàng trưóc mồ giúp có hưóng chản đoán tính chất u 440 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP phức tạp, đòi hỏi nhiều thòi gian đẻ thực có thẻ gây số biến chứng nóng sồt, giảm chức hô hấp Do đó, số tác giả chủ trương thay siêu âm chụp mật độ lớp k ế (tom odensitographie) Gần đây, máy cộng hưởng từ hạt nhân (résonnance m agnétique nucléaire, R.M N) giúp nhiều việc phát hạch quanh động mạch chủ, hạch hoành đồng thòi phát di cân gan phồi mổ bìu vào tinh hoàn đẻ khống chế tuần hoàn trở về, nhằm tránh gây gieo rắc tế bào ung thư Sau lấy toàn tinh hoàn thừng tinh, lấy máu thừng tinh đẻ tìm chất đánh dấu sinh học H.C.G aF.P đưa tinh hoàn đề thử giải phẫu bệnh lí Trong trưòng hợp u tinh đdií thuần, H.C.G «F.P có thẻ âm tính trilòng hợp có tiên tượng tốt Xét nghiệm giải phẫu bệnh lí cho biết thêm chi tiết cỏ ích u thường đơn mà u hỗn hợp: điều quan trọng mặt tiên lượng chọn phương pháp điều trị thích hợp sau phẫu thuật cắt u Hiện nay, tác giằ thống không nên làm sinh thiết trưóc mỏ, kể cà phương pháp chọc dò sinh thiết Di sang quan khác: Di sang phổi trung thắt: CÓ thể chụp X quang phổi, thấy cỏ hình bong bóng bay ỏ hay hai phế trưòng, thấy hình ảnh trung thất bị dãn rộng Di sang gan: có thề phát qua siêu âm, kết hợp vói mật độ lóp kế Nạo hạch kèm theo vói cắt bỏ tinh hoàn xem xét lại Trưóc đây, ngưòi ta cho nạo hạch liệu pháp bắt buộc hệ thống điều trị u tinh hoàn, loại u u tinh Nạo hạch nhằm hai mục tiêu: phân định mức độ tiến triẻn u hoàn chỉnh liệu pháp Ngưòi ta thuòng phải lấy toàn chuỗi hạch từ động mạch chậu gốc, lên đến sát hoành Từ ngày xuất hoá trị liệu, đặc biệt thuốc cisplatinum, nguòi ta cho nạo hạch lón không cần thiết phẫu thuật nạo hạch lón thuỏng có biến chứng liệt dương bệnh nhân mắt xuất tinh Nạo hạch lón có tỉ lệ tử vong đáng kể phẫu thuật Chẩn đoán phân biệt hai trưòng hợp: trưòng hợp bìu lón không đau; trường hợp bìu lón đau Trong trưòng hợp bìu lón, không đau cần chẩn đoán phân biệt u tinh hoàn vóỉ bệnh sau: Nang nước tình mạc (hydrocele), tinh mạc dày xơ hoá Không nên qúên u tinh hoàn có thẻ sinh niíóc tinh mạc Chọc hút hết nưóc tinh mạc thăm khám tinh hoàn mào tinh hoàn Nếu chọc hút nưóc tinh mạc có lẫn máu, có nhiều khả đo u độc tinh hoàn gây Cần li tâm thử tế bào để tìm tế bào ung thư đo lượng prolan nuóc Liệu pháp X quang lia chuộng tia xạ có tác dụng tốt đối vói loại u tinh, loại u khác tia xạ có hiệu lực Hơn nữa, đối vói u tinh, thưòng u đơn mà có lẫn loại u khác nằm bên tròng Lao mào tinh hoàn lao tinh hoàn: Phải khám toàn máy tiết niệu đẻ tìm bệnh lao thận, lao bàng quang tuyến tiền liệt, lao mào tinh hoàn thưòng biểu lao máy tiết niệu sinh dục Ngoài ra, cần làm xét nghiêm nưóc tiêu đẻ tìm B.K Liệu pháp hoá học đem lại nhiều thay đổi điếu trị ung thư tinh hoàn, từ xuất loại muối platin kĩ thuật hoá trị liệu nhiều loại thuốc Gôm tỉnh hoàn giang mai (gomme syphilitique) thường so vói bệnh u tinh hoàn Bệnh nhân có tiền giang mai Xét nghiệm V.D.R.L dương tính Điều trị thuốc chống giang mai, tinh hoàn nhỏ lại Phương pháp điều trị: Liều công thứ hoá chất Dùng thuốc tháng tuần, tháng Sau thòi gian điều trị liền công, thông thưỏng có thuyên giảm khả quan Trường hợp bìu lởn đau, cần chẩn đoán phân biệt vói: Viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn thông thường: bìu bị sưng đỏ Sò nắn, tinh hoàn đau Điều trị thuốc kháng sinh, bệnh giảm Viêm tinh hoàn quai bị: có triệu chứng bệnh quai bị, dễ phát Bìu đỏ đau, hai tinh hoàn bị viêm lượt Nếu sau lièu công mà có hiên tượng tái phát cho liều tiếp tục hay loại hoá chất Nếu có rối loạn quan tạo máu phải điều trị cách chuyên tuỷ xiíơng cho bệnh nhân, trưòng hợp này, tình khó khăn, đòi hỏi phải hành động cách kiên Xoắn thừng tỉnh: bệnh xảy cách đột ngột, cơn.đau dội, thừng tinh sUng lón có thẻ nắn thấy nút xoắn Chỉ định điều trị cụ thề tuỳ thuộc vào giai đoạn phát triẻn cùa ung thư Điều trị tiên lượng: Có nhỉều thay đổi vòng 10 năm gần nhò có xuất hoá trị liệu Thời kì lĩ Cắt bỏ toàn tinh hoàn lấy hết thừng tinh lỗ bẹn trong, nạo hạch động mạch chủ vói mục đích để xem múc độ thâm nhiễm hạch cửa ung thu Nếu có thâm nhiễm phải điều trị phối hợp vói X quang u thuộc loại u tinh, hay vói liệu pháp hoá họe liệu u thuộc loại khác Phát hiện, chẩn đoán điều trị sóm vấn đề Do đó, cần phổ biến kinh nghiệm cho thầy thuổc người là: Khám bệnh nhân chua có thẻ gọi đầy đủ, hai tinh hoàn chưa khám Thời kì II: Dã có sang hạch: Phải áp dụng hoá trị liệu sóm, vói liều mạnh thòi gian ngắn Theo dõi diễn biến bệnh xét nghiệm thử prolan a.F.P, H.C.G Nếu sau điều trị số hạch tan chưa hết, có thẻ phẫu thuật lấy hạch hạch bị xơ hoá, bên có thẻ chứa đựng tế bào ung thư sót lại Mọi ngưòi đàn ông trẻ nên để ý đến hai tinh hoàn Khi có cảm giác tinh hoàn to không đau, phải khám bệnh bệnh u tinh hoàn hiếm, la bệnh ác tính Điều trị: gồm ba phần chủ yếu: cắt bò tinh hoàn nạo hạch; điều trị tia X hoá trị liệu Thời kì III: ỏ giai đoạn ngưòi đồng ý liệu pháp hoá học phương pháp tối Uu đem lại kết mà trưóc ta không ngò đến Mặc dù có trương hợp không đáp úng, có trưòng hờp tái phát sau điều trị, nói chung kết quâ khả quan Cắt bỏ tinh hoàn phương pháp trị liệu cùa u tinh hoàn: nguyên tắc phải mồ ỏ đuòng bẹn, tìm buộc thùng tinh triíóc ỏ điềm cao nhất, sát lỗ bẹn tròng trưóc 441 NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐIỂN b c h k h o a Tóm lại, sau cắt bỏ tinh hoàn định thòi kì phát triển, xạ trị loại u tinh đơn thuần, đối vói loại khác kết hợp nạo hạch hạn chế vói liệu pháp hoá học Nói chung đối vói loại u tinh đơn thuần, tỉ lệ bệnh nhân chữa khỏi có thẻ lên đến 95% (theo Castaigne, 1987) chung thòi kì bệnh nhân điều trị sóm, kết cố thể lên đến 100% Đối vói Loại u quái biẻu mô, kết đạt tương tự Riêng đối vói loại ung thu rau tỉ lệ tái phát có cao hơn, nhung theo thống kê nhiều tác giả phương Tầy, tỉ lệ sống năm lên đến 80% Dùng liệu pháp hoá học sau phẫu thuật thòi kì I trưóc phẫu thuật ỏ thòi kì II III Nhu rõ ràng liệu pháp hoá học có tác dụng quan trọng u tinh hoàn thay đoi tiên lượng bệnh Nếu so sánh vói thống kê 15 năm trưóc (Revue du praticien, số 7, tháng 2.1975) tỉ lệ sống sau năm 50% đối vói loại u quái biẻu mô, 35% đối vói loại carcinôm phôi 10 - 15% đối vói ung thư rau, thấy có tiến lón năm gần Một vấn đề cuối cần đặt tiên lượng khả hoạt động sinh dục có bệnh nhân nhu sau điều trị nhu Tù ngày không áp dụng phẫu thuật lón đẻ nạo hạch hai bên độrig mạch chủ lên đến crt hoành, tưộng liệt dương điều trị không Tuy nhiên, hoá chất gây tUỢng liệt dương hay vô sinh tạm thòi Hoá chất gây tượng tinh trùng, tạm thòi thòi gian - năm Do đó, ỏ eác nước phát triển, trưóc khỉ điều trị ngưòi ta lấy tinh trùng bệnh nhân lưu trũ ngân hàng tinh trùng đẻ thoả mãn líóc muốn có sau bệnh nhân thấy cần thiết Hoá dược thuòng dùng vinblastin, bléomycin, cisplatinum actinomycine, cách dùng: Vinblastin 0,3 mg/kg tuần Bleomycine 10 mg/m2/tuần, Liều tối đa tồng cộng 330mg/m2 Cisplatium 20 mg/m2/ngày ngày u TỤY Giáo sư, tiến SỈ Hà Vân Mạo PHÂN LOẠI CHƯNG Trạng thái sau cắt túi mật (làm tăng hồi lưu chất gây ung thư Chứa dịch mật vào ống tuỵ) Vè mô học, có thẻ phân loại u tuỵ sau: Yếu tố gia đình nêu lên Các u ngoại tiết Ác tính - Ong thư biẻu mô tuyến (adenocacxinom) - Ung thư biẻu mô nang tuyến Lành tính - Ư tuyến (adenom) - nang tuyến (cystadenom) - Các u nội tiết insulinom gastrinom u glucagonom vipom u somatostatinom Các u nội tiết khác Ưng thư biểu mô tuýến tuỵ khu trú iihiều ỏ đầu tuỵ (65%) ỏ thân tuỵ đuôi tuỵ (30%) 5% riêng đuôi tuỵ Nhìn đại thề khối u cứng, màu vàng nhạt, không đều, nhiều khó phân biệt vói viêm tuỵ mạn Trong trương hợp, khối u mềm, dạng não nang Triệu chửng ỉãm sàng Chủ yếu chứng đau bụng, gập 60- 80% trưòng hợp Giai đoạn đầu: đau ỏ mức độ vừa, kéo dài tuần lễ, ăn vào đàu tăng lên Giâi đoạn sau khối u lan sang khu vực thần kịrih sau tuỵ, đau thay đổi, tính chất: đau dội kéo dài, thường đau vùng thượng vị, xuyên sau lung, thuốc kháng axit tác dụng, trái lại loại thuốc giảm đau có chất aspirin làm giảm đau phần Bệnh nhân thiiòng sợ ăn vá nằm ủp sấp ví ăn mà nằm ngửa làm đau tăng CÁC u TUỴ NGOẠI TIẾT Ưng th biểu m ô tuyến Ưng thư biểu mô tuyến phổ biến loại u tuỵ Là loại ung thư nặng, có tiên lượng xấu khó chần đoán sóm ỏ giai đoạn hữu ích lan rộng, di nhanh Xảy nhiều hổn ngưòi lón tuồi (55 - 70 tuổi) ỏ nam giói, chiếm khoảng 90% ung thư tuỵ, khoảng 10% ung thư tiêu hoá, 3% ung thư nói chung tần xuất có xu hương tăng rỗ ỏ nưóc công nghiệp Bệnh chưa rõ, nhung yếu tố gây ung thư nêu lên là: Tuy nhiên củng có số trường hợp, triệu chứng đau bụng không rõ, ỏ ung thu đầu tuy, 1/3 trường hợp không đau vàng da triệu chúng Vàng da gặp 40 - 70% trưòng hợp Có thẻ xuất SÓIĨ1 ỏ ung thư đầu tuỵ, u ỏ khu vực bóng Vater Vàng da xuất tiền triệu, đậm màu nhanh, trở thành màu vàng xanh, không sốt, kèm theo ngứa toàn thân, nưóc tiêu vàng đậm, phân bạc màu, w Ở ung thu thận đuôi tuỵ, vàng da xuất muộrí hổn, sau thòi gian dài đau bụng, thường báo hiệu eó di vào gan Nghiên thuốc lá: tần xuất bệnh cao gấp đến lần so vói ngưòi không nghiên Chế độ ăn nhiều thịt, nhiều mỡ, thói quen uống cà phê đặCị rượu Rối loạn tiêu hoá, suy nhược, sút cân nhanh: có tượng phân mỡ, hấp thu, hay gặp biêu hiên rối loạn tâm thần, bi quan lo lắng Bệnh đái đưòng: tần xuất gặp lần so vói nguòi bình thường Bệnh viêm tuỵ mạn vôi hoá Khám thực thể: khám gan thường to 45- 80% trường hợp, ứ mật di ỏ gan ung thư đầu tuỵ, thưòng vàng da đậm nắn thấy túi mật căng to, bò tròn, Tiếp xúc nghề nghiệp vói số hoá chắt công nghiệp nhu bêta naphtylamin, benzidin: Các nitrat dùng đề bảo quản thịt (tạo thành nitrosamin ống tiêu líoá) 442 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP nhẵn, di động theo nhịp thỏ (dấu hiệu Courvoisier - Terrier) Đây dấu hiệu có giá trị chan đoán cao không bắt buộc (chỉ gặp ỏ 1/3 số u đầu tuỵ 19% u thân, đuôi tuỵ) Lách to 5- 15% triíòng hợp thân tuỵ đuôi tuỵ Tỉ lệ tử vong sau mỏ cắt bỏ tuỵ khoảng 20%, biến chứng mồ thuòng gặp rò tuỵ, chảy máu hôn mê gan Nếu không điều trị được, có thẻ làm phẫu thuật đỗ tạm thòi dẫn lưu ống mật để giảm vàng đa ứ mậu dẫn lưu nối vị tràng có hẹp tá tràng phẫu thuật cắt bỏ dây thần kinh giao cảm đẻ chống đau Trưòng hợp u ỏ thân đuôi tuỵ, nhiều nắn ỏ thượng vị khối u (40- 50% trưòng hợp) nghẹ tiếng thổi tâm thu ỏ vùng quanh rốn khối u chèn vào tĩnh mạch lách Nói chung, ung thư bệnh khó chẩn đoán Cần nghĩ đến khả đứng trưỏc bệnh nhân khoảng 50 tuổi trỏ lên, có vài triệu chứng mà nguyên nhân không rõ như: gầy sút cân nhanh, đau bụng kéo dài, đau xuyên sau lưng, vàng da ứ mật, đái đườníỊ xuất dột ngột người lớn tuổi mà biểu béo phị tiền sử gia đình Các biện pháp chẩn đoán cận lâm sàng giống biện pháp sử dụng đẻ chan đoán bệnh viêm tuỵ mạn (xem bài: viêm tuỵ mạn) Vói eác ung thu không mỏ được, ngưỏị ta áp dụng liệu pháp phóng xạ vói liều cao liệu pháp hoá chất phối hợp nhiều thú thuốc (fluorouracil, cyclophosphamid methotrexat vincristin) có tác dụng phần đến triêu chứng kéo dài đòi sống 15 - 30% bệnh nhân Ngoãi phải điều trị nội khoa chữa triệu chúng chống đau, an thần, chữa thiẻu tuỵ ngoại tiết tinh chất tuỵ triglyerit chuỗi trung bình Tích cực nuôi dưỡng bệnh nhân dưòng ăn uống tĩnh mạch đê chống suy kiệt Các u ngoại tiết khác Kết thương gặp Ưng thư bieu mô nang tuyến (cystoađenocacxinôm) gặp nhiều so vói ung thư biểu mô tuyến Có hình dạng khối u lón, mặt lòi lõm không nhiều túi nang dựa lung vào nhau, chứa chất địch có men ự phát triẻn chỗ lan sang cờ quan xung quanh di xa ung thu tuyến, nhung đặc điẻm tiến triền chậm thuòng xảy nữ giói Trong ung thư đầu tuỵ, xét nghiêm thưòng cho thấy hội chúng vàng da tắc mật như: bilirubin phosphataza kièm máu tăng, niỉỏc tiêu nhiều bilirubin mà urobilin, phân stercobilin Đưòng máu, cholesterol, lipit toàn phần thường tăng Amilaza lipaza huyết có thẻ tăng cao Kháng nguyên ung thu biẻu mô bào thai (carcino embryonic antigen CEA) thuòng tăng, nhung không đặc hiệu tăng ỏ giai đoạn muộn Các u lành tính gồm u tuyến vả u nang tuyến u gặp, biẻu lâm sàng tuổi trưởng thành, không gây rá thiểu tuỵ nội tiết hay ngoại tiết Triệu chứng tuỳ theo ảnh huỏng đến quan xung quanh Hút dịch tuỵ đẻ định lượng bicarbonat men tuỵ thường cho thấy chứng suy giảm ngoại tiết tuỵ Xét nghiệm tế bào ung thư dịch dương tính, có giá trị chan đoán cao Lactoferrin dịch không cao, khác vối viêm tuỵ mạn vôi hoá Chụp X quang ống tiêu hoá chuyên vận baryt chụp tá tràng giảm cường tính cho thấy thướng tổn thâm nhiễm niêm mạc tá tràng khung tá tràng mỏ rộng ỏ giai đoạn muộn, khối u to lan rộng Điều trị ngoại khoa: cắt bỏ khối u cần cắt phần tuỵ CÁC Ư TUỴ NỘI TIẾT Siêu âm cắt lóp tà phuong pháp có giá trị tiện lợi, nên sử dụng sóm, có thẻ phát khối u kích thuóc - cm có thẻ huóng dẫn đẻ chọc hút tế bào sinh thiết tuỵ Chụp cắt lóp vi tính (CT), nội soi, chụp mật tuỵ ngược dòng (ERCP), chụp động mậch chọn lọc có giá trị chẩn đoán kĩ thuật phức tạp, tốn Tóm lại, chản đoán ung thư tụỵ trình công phu khó khăn sau mỏ -bụng, chẩn đoán u tuỵ viêm tuỵ mạn nhiều không dễ dàng Tiến triển tiên lượng Ung thu tuỵ khó chẩn đoán sóm, thường phát bệnh u phát triển nặng Ư phát triển nhanh chỗ theo mạch bạch huyết, lan sang quan xung quanh di vào gan, trung thất, phổi, thuợng đòn Đa số tử vong vòng tháng sau cố biểu lâm sàng RỉêriíỊ ung thư tuỵ khu trú khu vực bống Vater sóm bieu sốt, vàng da nên dễ chẩn đoán sóm mổ sóm vói kết khả quan tiên lượng Điều trị Nếu có thẻ được, cố gắng điều trị ngoại khoa cắt bỏ khối u Đáng tiếc ỏ đại đa số trường hợp, mở bụng giai đoạn làm Chỉ cắt bỏ u chưa lan sang hạch bạch huyết chưa bị dính vào quan xung quanh, tỉ lệ cắt bỏ vào khoảng 10 ~ 20% theo thống kê y văn: cắt bỏ đầu tuỵ - tá tràng ung thu đầu tuỵ cắt bỏ lách - thận tuỵ trái ung thư 443 Các 11 xuất phát tù đảo tuỵ Langerhans Một số u không tiết hocmorì nên biẻu lâm sầng trừ chúng u ác tính chúng phát triển chèn áp vào đưòng mật Lúc triệu chứng giống nhu u ác tính tuỵ ngoại tiết tiên lượng tốt hờn nhiều mỏ cắt bỏ u cho thòi gian sống thêm dài Nhiều loạỉ u tuỵ nội tiết khác trái lại tiết nhiều hocmon đó, có nhiều biẻu lâm sàng khác Có nhiều u tuỵ nội tiết tồn vói nhiều u nội tiết tuyến tuỵ (như tuyến cận giáp, tuyến thượng thận, tuyến yên) khiến cho Pearse (1960) nêu lẽn giả thuyết có hệ thổrtg nội tiết lan toả khắp thể, đặt tên hệ thống A p Ư D (amin precursor uptake decarboxylation) bao gồm tế bào nội tiết ống tiêu hoã, tuyên thượng thận, cận giáp, tuyến yên Các u tuỵ nội tiết có thê lành tính ác tính nói chung tiến triển chậm, có nhiều trưòng hợp sống hàng chục năm Có thể nêu loại u sau đây: u tuỵ gây hạ đường huyết (Insulỉnom): Phát triển lừ tế bào B đảo tuỵ Langerhans, tiết lượng insulin lón Thương u đơn độc (88%), có đưòng kính từ - cm, có nhiều u tăng sinh tuyến, khu trú đuôi tuỵ (50%) thân tuỵ, có u lạc chỗ ỏ dày tá tràng 25% u insutinom ác tính Biêu lâm sàng: thường có triệu chứng gọi tam chứng Whipple: Hội chứng hạ đuòng huyết nặng vói biểu lâm sàng hạ đưòng huyết (choắng váng, mệt lả, toát mồ hồi, mạch nhanh* hạ huyết áp ) rối loạn tâm thần kinh sững sò, ngủ gà đến bán hôn mê hôn mê, co giật NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA tá tràng (55 - 65%), tá tràng (đoạn đoạn 3) hỗng tràng thực quản Vị trí ò dày không nhiều (4 - 5%) Sụ tái phát nhanh ổ loét sau thủ thuật cắt đoạn phần dày đặc điểm đáng ý hội chứng z E Định lượng đưòng huyết nhiều lần hàm lượng thấp (dưói 40mg/dl) Các rối loạn nói nhanh chóng tiêm tĩnh mạch dung dịch Líu trương Dịch vị: tiết dịch axỉt (BAO) tăng rắt cao, thề tích nồng độ Cần phân biệt loại hạ đuòng huyết thực thẻ, insulinom với hạ đuòng huyết chức (phản ứng) Hạ đưòng huyết chức hay gặp ỏ ngiíòi mổ cắt đoạn dày thần kinh thực vật khổng ỏn định, cổn hạ đưòng huyết thuòng nhũng bữa ăn nhiều chất đuòng gây ra, xảy - giò sau bữa ăn đuòng huyết hạ cao 40mg/dl Trái lại cổn hạ đuòng huyết thực the insulinom thiíòng xảy thòi gian đói xa bữa ăn Ngưòi ta dùng thử nghiệm chế độ ăn đói Conn (calo 1200, protit 50g, lipit 88g gluxit 50g) thòi gian đến ngày, có theo dõi nội khoa chặt chẽ đề phân biệt loại hạ đuồng huyết Tiết dịch vị lúc đói, hàm lượng HCL cao lên lOOmval/l ngưòi chưa cắt dày 7Om val/l ỏ ngứòi mo Tiết dịch vị bản, BAO có thẻ tích 200ml/giờ hàm lượng HCL 15mval/giò ỏ ngưòi chua cắt dày 5mval/giò nguòi mồ Kích thích với histamin pentagastrin tiết dịch vị tối da MAO không tăng nhiều so vói BAO tỉ số BAO/MAO > 0,6 (ở nguời bình thường) có bệnh loét thông thuòng tỉ số < 0,6 Nghiệm pháp định lượng insulin huyết tương lúc đói (bằng kĩ thuật miễn dịch phóng xạ RIA) đồng thòi lấy máu đẻ đo hàm lượng glucose: hàm lượng insulin tăng cao bệnh insulinom tỉ số bao giò cao 0,4, có cao hổn 1insulin huyết tuơng (Ư/ml) Định lượng gastrin huyết lúc đói phưổng pháp RIA có giá trị chản đoán cao, tăng gấp - 50 lần hàm lượng nguòi bình thưòng (bình thưòng: 40 - 50pg/ml) Xét nghiệm phân: 30 - 50% có biều phân mỏ Chấn đoán phẫu thuật mồ học: glucoza huyết tương (mg/dl) Khi mổ, cần tìm loét ống tiêu hoá, di hạch gan tìm kĩ khối u ỏ tuỵ tạng, nhiều khó phát Đa số u gastrinom khu trú thân đuôi tuỵ, ò đầu tuỵ Vè mô học, u có cấu trúc đa hình, Đa số tế bào A (hoặc D) Phần nhiều (60%) u ác tính, 30% u tuyến lành tính 10% bệnh tăng sinh tuyến Khi chẩn đoán có u insulinom, chụp động mạch chọn lọc (thân tạng mạc treo trên) có thẻ thấy khối u độ 5mm, nhiều chì sau mở ổ bụng mói thấy khối u, có vị trí lạc chỗ (dạ dày tá tràng) Điều trị: Mổ sớm, cắt bỏ u có tiên lượng tốt 70% u tuyến lành tính, Ihưòng khu trú ỏ đuôi tuỵ nên không tìm thấy rõ khối u có tác giả đề nghị nến mổ cắt bỏ nửa tuỵ trái Hội chúng z E hay kết hợp vói nhiều bệnh nội tiết khác u tuyến cận giáp (biểu tăng canxi huyết) u tuyến giáp, tuyến tuỵ, tuyến yên vói biẻu rối loạn chuyên hoá đuòng đái đuòng hay hạ đuòng huyết, viêm tuỵ mạn, w Nếu không mồ được, điều trị nội khoa thuốc diazoxyd (một sult'amid làm tăng đưòng huyết) streptozotocin (một kháng sinh chống gián phân có tác dụng tốt) Điều trị: nói chung, phương pháp điều trị nội khoa ngoại khoa thông thưòng đối vói bệnh loét dày tá tràng hiệu lực đối vói hội chứng z E Những tiến chẩn đoán thuốc men có hiệu cao thay đổi nhiều chiến thuật điều trị phải chọn biện pháp thích hợp cho trưòng hộp cụ thẻ Diều trị nội khoa: thuốc có hiệu lực omeprazol, có khả úc chế tiết HCL mạnh Có thẻ làm lành sẹo nhiều ổ loét hội chứng z E Các thuốc ức chế thụ thẻ H2 nhu cimetidin, ranitidin dùng vói liều cao gấp - lần liều bình thuòng, có trưòng hợp có kết tốt, có triíòng hộp không tác dụng Nếu điều trị nội khoa không kết quả, phải điều trị ngoại khoa ưíuỵ (gastrinom): Gây nên hội chứng Zollinger Ellison (Z.E) Năm 1955, hai tác giả Zollinger Ellison mô tả hội chúng mang tên hai ông, gồm rối loạn: Có nhiều ổ loét ống tiêu hoá Sự tăng cao tiết axit HCL dịch vị u tuỵ lạc chỗ Ư tuỵ tiết nhiều chất gastrin Lâm sàng: hội chứng z E thuòng xuất tuồi 30 - 50, nam nhiều nữ Tiền sử gia đình bệnh nhân hay có bệnh loét số bệnh nội tiết Triệu chứng chù yếu hội chứng loét đặc biệt ống tiêu hoá ia chảy mạn tính Điều trị ngoại khoa Hội chúng loét: gặp ỏ 93% bệnh nhân, có 1% loét Triệu chúng đau bụng lúc đầu có tính chất điên hình bệnh loét dày tá tràng, sau tính điển hình, trỏ nên đau dội liên tục hơn, điều trị thuốc chữa loét thông thưòng không kết hay gây nhiều biến chứng Tác động lên tuyến tuỵ: cắt bỏ u gastrinom biện pháp tối Uu nhung tá biết u đớn độc gặp 50% truòng hộp mỏ thường có di Trưóc khó khăn đó, có tác giả khuyên cắt bỏ 1/2 trái tuyến tuỵ, nhung kết ỉa chảy mạn tính: gặp 50% trưòng hợp, triệu chứng chinh 18% triệu chúng riêng biệt (không có hội chúng loét) 7% trưỏng hợp Trong loét tá tràng thông thưỏng ỉa chảy kéo dài, nên gặp triệu chứng kèm với hội chứng toét, nên nghĩ đến khả có hội chúng z E Có tác già khuyên mổ cắt dây thần kinh phế vị kết hợp vói sử dụng cimetidin (hoặc ranitidin) lâu dài Tác động lên dày: Gần mổ cắt bỏ toàn dày mói ngăn cấn trình tiến trién loét, cắt bò phần dày nhanh chóng bị tái phát loét u vỉpôm hội chứng Verner Morrison có tên bệnh tả tuỵ (pancreatic cholera) hội chúng WDHA (watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria) nêu lên triệu chúng bệnh bênh tả: Nôn mửa gặp 25% trưòng hộp, lứợng nôn nhiều* Các xét nghiệm ỉa chảy rắt nhiều, màu nưóc chè có thẻ đến 10 - 15 l/ngày Chụp X quang ống tiêu hoá nội soi thực quản, dày tá tràng cho thấy thưòng có nhiều loét, thuòng ỏ hành Hạ kali huyết, hậu ỉa chảy 444 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP Vô toan dịch vị (50%) thiêu toan Các u tiết somatostatin đa số tuỵ tạng, có số u ruột non Đa số u ác tinh, tiến triển có thẻ khác Thòi gian sống có thẻ từ đến 10 15 năm Nguyên nhân u tuỵ tiết nhiều hocmon VIP (Vasoactive intestinal polypeptide), Chất gây chúng ỉa chảy, đồng thòi tăng đưòng canxi huyết, Ư vipôm đơn độc nhiều u, lành tính ác tính, khu trú chỗ tuyến tuỵ Siêu âm cắt lóp, kĩ thuật c T xác định đuợc khối u u vipôm thưòng có kích thưóc to u tuỵ nội tiết khác Ư cùạ yếu tố giải phóng hocmon tăng truỏng (Growth hormone releasing factor GRFom): hocmon tăng trưởng tuyến yên sản xuất, Khi nhiều gây bênh to cực (acromégalie) u Yếu tố GRF có nguồn gốc ỏ ống tiêu hoá vã tuỵ tạng GRFom gây hội chứng to cực chứng khổng lồ (gigantisme), phì đại tuyến yên vá hàm luợng hocmon tăng truỏng cao huyết Điều trị: tích cực hồi sức cấp cứu, bù dịch điện giải mổ cắi bỏ khối u làm lành triệu chứng cách nhanh chóng Có thể dùng cortison đẻ giảm ỉa chảy thòi gian chuẩn bị mỏ cacxinoit: tế bào ưa bạc, tuyệt đại đa số (90%) ỏ ruột thừa, 8% ruột non, số ỏ dày, đại tràng, tuỵ tạng, phế quản, buồng trúng Hội chứng Cacxinoit tế bào u tiết nhiều chất vận mạch nhu serotonin, bradykinin, histamin, gồm triệu chúng nhii: đỏ ửng mặt (flush), ỉa chảy, đau mẳy, khó thở, chảy máu tiêu hoá, dầu hiêu suy tim phải, bệnh da giống nhu penlagra ỉa chảy tái phát sau mồ cắt bỏ u nói lên khả di gan u glucagonom u tuỵ nội tiết gặp, phát triển từ tế bào A Triệu chứng đái đường (75% trưòng hợp) phối hợp vói dấu hiệu như: Thương ton đặc biệt da biểu dạng vết trợt' vảy m ặt, bẹn, bụng đưói, mông tay chân Ư tăng tiết corticotropin (corticotropinom) gây hội chứng Cushing Viêm miệng, viêm lưỡi; ỉa chảy; Sút cân, thiếu máu, w Bênh tăng sinh nhiều tuyến nội tiết kiêu thứ (Multiple endocrine adenomatose MEA typ I có tên multiple endocrine neoplasia MEN typ I) tức hội chúng Wermer: u tăng sản khu trú ỏ tuyến yên, tuỵ phó giáp trạng, gây rá triệù chứng lâm sàng khác tuỳ thuộc ỏ quan mà u khu trú nhu u tuyến yên gây chứng to cực, hội chứng Cushing, chứng kinh, chảy sữa, u cận giáp gây tăng canxi huyết, sỏi tiết niệu, loét dày tá tràng, u tuỵ gây hội chứng Zollinger Ellison, hạ đường huyết, hội chứng vipôm, hội chứng glucagonom Định lương glucagon huyết tường cao bình thuòng - lần Đa số u glucagonom ác tính Dỉầu ữị: ngoại khoa, cắt bỏ khối u Các u nội tiết khác: gặp Ư somatostatinom: phát triẻn từ tế bào D tụỵ tạng dày ruột, tiết nhiều somatostatin, biêu triệu chứng: Đái đưòng; ỉa chảy; Phân mỡ; Vô toan; Suy chức tuỵ; Kém hấp thu Trong bệnh MEA typ II (hoặc MEN typ I) tức hội chúng Sipple, tuỵ tạng không bị liên quan (các tuyến tiên quan tuyến giảp, cận giáp, thượng thận) Chẩn đoán hội chúng Somatostatinom dựa vào tăng cao hàm lượng hocmon somatostatin dưói tác dụng pentagastrin, tiêm canxi uTUYẾN ỨC Giáo sư Hoàng Đình Cầu Tuyến ức lympho - biểu mô, có hình thẻ đa dạng, có thẻ ngắn to dài hẹp Ỏ trẻ em, có hình dài theo chiều dọc đúng, dày từ trưóc sau, phía dưói nỏ to, phía thu hẹp l\iyến gồm có thuỳ phải trái không nhau, không đối xứng, chồng lên đưòng nhung tách biệt; cách mô lỏng lèo tách ròi đầu dưói (Hình 1) Mặt trưóc thuỳ hới lồi, sù sì, CÓ đưòng hằn lõm chia thành tiểu thuỳ; mặt sau lõm mang dấu ấn cùa quan lân cận to, phần cổ tuyến úc có thề vuợt lên xương ức, đến vùng cổ, trưóc khí quản, sau cớ ức - đòn - móng ức giáp, lên đến gần phần eo cùa tuyến giáp trạng Tuyến ức chia thành nhiều tiểu thuỳ Có phần: Phần vỏ màu thẫm có nhiều tế bào tập trung - Phần lõi hay tuỷ màu nhạt Các tế bào tuyến ức phần lón lympho - bào mà số lượng giảm dần vói tuổi, chuyẻn thành tế bào mỡ; ỏ ngưòi già tuyến ức lại mô mố, lác đác tồn lympho bào Tuyến úc có màu hồng trè sổ sinh, màu xám ỏ trẻ em ỏ ngưòi lón chuyển sang màu vàng nhạt mỡ phát triển Lúc mói đẻ, cân nặng khoảng - g, phát triển tuổi dậy thì, năm 11 - 15 tuổi cân nặng khoảng - 35 g; sau thoái triền dần; ỏ ngưòi già tồn khối mỡ (corpus adiposum) thay chọ tuyến ức lliyến úc có chức mô lympho tuyến nội tiết Bắt đầu hoạt động thòi kì bào thai; từ tuần thứ 10 - 12 sau ngày bắt đầu chừa, phát hiên tế bào T có khả miễn dịch; tuyến ức coi nhu tuyến sinh trưỏng; điều tiết chuyẻn hoá canxi the Lúc trẻ, cắt tuyến ức thấy vôi xương giảm phần, khung xương mềm cong; sinh vật không lỏn lên được, giảm sút cân nặng Thỉnh thoảng tình trạng phì đại tuyến ức vói sàn toàn hệ thống lympho (các nang folliculi) đáy lưỡi, hạnh nhân, hạch bạch huyết, nang lách, nang ống tiêu hoá, tăng lympho bào máu Tuyến ức phần trung thất truóc khoảng gian màng phỏi (Hình 2); tiếp giáp ỏ mặt trưóc vói xương ức (phần chuôi phần thân xương ức sụn sườn thú 4); hai bên vói bò trước hai phôi; mặt sau vói phần màng tim mạch mâu lón Nếu phát triền 445 NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐlỂN BẤCH k h o a độc cho thẻ Sự sản tuyến ức gặp bệnh Basedow gây rối loạn hoạt động tim mạch (mạch nhanh), gây tăng lympho bào, làm tăng sản hạch lympho; gặp xơ gan gây nên rối loạn chuyên hoá cholesterin Nhu mô úc gồm có tế bào gai, dựa IĨ1Ô lưới lỏng lẻo kiểu mô liên kết Vỏ tuyến ức gồm có lympho bào (ức bào: thymocytes) đưòng kính khoảng micron, nhân tế bào to, chất nguyên sinh mỏng, tập trung sát gần nhau; số bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa eosin, tế bào mỏ, tuỷ bào Phần tuỷ (lõi); màu sáng hơn, lympho bào, có thẻ Hassal đặc thù tuyến ức Thẻ Hassal gồm có: ỏ tế bào biẻu mô vói biến đổi thoái hoá nhân bị teo đặc (pycnose), chung quanh tế bào biêu mô mà nhân bị teo đặc lympho bào Theo Grandhomme mô tả lần đầu ĩiên nâm 1900, coi u trung thắt đặt tên u tuyến ức (thymoma) Theo quan niệm đa số tác giả u tuyến ức danh từ chung bao gồm u lành tính u ác tính, u biểu mô (epithelioma) Bệnh gặp thực hành y tế ngày Cho đến 1986 ngưòi ta thu thập chưa đến 1000 ca giói B.K.Oxipop số 92 khối u trung thất, gặp u tuyến ức liiy nhiên u tuyến úc loại u thưòng gặp ỏ phần trung thất trước Hình Tuyến ức em trai 12 tuổi ngoại vi, ngấm lympho bào vào số quan khác) tạo nên tạng úc - bạch huyết (etat thymo - lymphatique) Về chức nội tiết, ngưòi ta phát hocmôn ức huyết tạo cho lympho bào T khả miễn dịch, làm cho lympho bào T trở thành tác nhân miễn dịch tế bàọ Có nhiều loại hócmôn ức: thymosine (A Goldstein A White), thymine hay thymopoietin (G,Goldstein); nhân tố ức dịch thề (Trainin, 1966), nhân tố ức huyết hay FTS (J L Bach, 1971) Các hocmôn có tác dụng kìm hãm phát dục u bịều mô lành tính (epithelioma benin): Gặp ỏ tuổi trẻ Gồm có tế bào thoái hoá tích luỹ lipọid, cholesterine, đọng tế bào Các u thưởng gặp là: Ư nang: phát sinh từ tế bào biểu ĨĨ1Ô lập phương trụ có lông Xuất phát từ tàn tích cung nang, nhiều trường hợp có tính chất viêm Nang dạng bì: tổ chúc bẩm sinh, liên quan đến hoạt động nội tiết tạo nên mắt can hoạt động biẻụ mô mô lympho; thành cùa nang có tổ chức giống tiều thẻ HassaL Các đấu hiệu gặp nang dạng bì (chậm lón, không trưỏng thành sinh dục, rối loạn chuyển hoá) biến sau cắt bỏ nang Các u phát sinh bên nhu mô tuyến ức: Ư mỡ; xơ; nhầy; u bạch mạch (lymphangioma) u ác tính: Cacxinom (carcinoma) hay ung thư biêu ĨĨ1Ô Phát sinh từ tế bào thần kinh nội tiết tuyến úc Sản sinh sản phẩm giống A.C.T.H gây hội chứng Cushing hay cưòng cận giáp, phối hợp vói loại bệnh u tuyến (adénomatose) nội tiết 30% có di sóm Đại thể: khối u xù xì, cắt thấy tiểu thuỳ bị hoại tử chảy máu, làm thành nang; ung thư ngấm phát triẻn mô khác ỏ xung quanh (mô màng phổi, màng tim), di xa, thường di vào phổi, hạch trung thất, chèn ép mạch máu chung quanh gây nên hội chứng chèn ếp trung thất (tuần hoàn bàng hệ, phù mặt, cỏ, chi trên, ngực, w ) Vi thẻ gồm có loại: Cacxinom tế bào nhỏ; cacxinom tuyến (adenocarcinom a); cacxinom tế bào dẹt; cacxinom tế bào lón / - IX: Các xương sườn; - Đinh phổi; - Khoảng gian màng phổ ị trên; - B trước phổi; -Khoảng gian màng phối dưới; -K huyết tim bờ phổi trái; - Bờ phổi; - B cùa màng phổ ị thành; -K he phổỉ chéo; -K h e phổi ngang Tuyến ức giảm chức men Cholinesteraza gây sốc acetylcholine, gây rối loạn quan hệ mô lympho (tác động úc chế hoạt động biểu mô) biẻu mô (kích thích tuvến thượng thận, tác động lên hệ mạch máu), chức giải 446 Saccom lympho (lymphosarcoma) phát sinh từ mô lyrapho Phân biệt loại: Loại phát sinh tù nhu mô tuyến ức kèm theo tỏn thương hạch lympho lồng ngực coi thành phần tổn thương toàn hệ thống mô lympho; loại phát sinh từ mô liên kết thuộc chất đêm (stroma) tuyến Có thẻ gặp saccom mỏ, saccom xó, saccom nhầy, saccom bạch mạch loại saccom khác BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP Thuòng loại u có kèm theo viêm hạch lympho ngực Chọc sinh thiết khám tế bào học trưòng hợp cần thiết có thẻ giúp ích, ví dụ: khối u lón, vượt lên phía cổ sang bện xương ức Chọc hút vói kim nhỏ lấy bệnh phảm làm xét nghiệm tế bào có thẻ có nhiều giá trị thực tiễn phát tế bào K Ung thư lympho biéu mổ (lympho - épithélioma) thường hay gặp nhiều nhắt ỏ ung thư tuyến ức, phối hổp tế bào mô lympho biẻu mô Thường hay phối hợp vói u cacxinoit xuất phát từ tế bào thần kinh nội tiết (đã trinh bày ỏ trcn) Chụp X quang giữ vai trò quan trọng nhất; cung cấp hình ảnh có ý nghĩa khối u Triệu chứng ỉâm sàng: Ư tuyến ức xảy,ra ỏ người trẻ tuổi, ỏ nữ nhiều hrtn ỏ nam Thòi kì đầu, liến triẻn cách âm thầm lặng lẽ (Irên khoảng 30% số bệnh nhân), triệu chứng rầm rộ hay làm cho bệnh nhân ý Lúc bệnh nhân khám bệnh phát triển thỏi gian phát hoàn cảnh sau: Dối vói khối u nhỏ: Trên phim thẳng: không trông thấy hình ảnh rõ rệt; phim bên: thấy bóng nhỏ dính vào vói bóng mạch máu không tách ròi khỏi bóng này(Hình 3) Hội chứng nhược cổ (hội chúng Erb, hội chứng Krb Goldtìam Nhược cớ giả bại (Jolly; 1891 - 1895), bại liệt hành tuỷ vô lực (Strumpell) 65% tuyến ức tăng to, 25% tuyến úc co vẻ bình thường; gặp ỏ 30% tổng số bệnh nhân có u tuyến ức Xuất ỏ mặt liên quan đến mặt (vẻ mặt đò đẫn, ý nhị); Gổ vận động mắt (bệnh nhân có rối loạn thị giác, thấy hình đôi: song thị, sụp mí mắt trẽn); cổ nhai; cổ họng (hầu) quản; có thẻ lan c b) Hình 10 Cắt bỏ hạ họng quản toàn phần a Cắt theo bình diện nằm ngang b cắ t theo bình diện trước mặt Cắt theo bình diện trán Hình 11 Sơ đồ liệu pháp tia phóng xạ vùng hạ họng quản A Tia trường vùng bên cổ ĩ - Lượng tia giảm vùng gan tuỷ sống; - Ở vùng chẩm; - Vùng miệng B Tia trường vùng cổ xương đòn - Vùng phổi; - Vùng 45 Gy che chắn), giói hạn dưói miệng thực quản giói hạn sau lạ bò sau xương chũm (Hình 11) Dãy hạch cỏ đưói có thẻ dùng chùm tia thượng đòn Vị trí gần tuỷ sống lượng tia không đUỢc 45 Gy Nếu cần thiết bỏ sung tia điện tử Thông thuòng, LUỢng tia ổ khối u họng quản hạch cô phải đạt từ 65 - 70 Gy, tia rải ngày 2Gy, mồi tuần từ 10 - 12 Gy Nếu hạch chưa bị thâm nhiễm, có thẻ dùng luợng tia 45 - 50 Gy Trong phẫu thuật, cắt phần hạ bảo vệ tối đa phần quản lại quản) lượng tia không 50 Gy đơn thuần, tia phóng xạ đơn thuần, phẫu thuật phối hổp vối tia phóng xạ, vói nhiều triíòng phái khác nhau: tia trưck mổ, tia sau mỏ tia xen kẽ (tia - mổ - tia), năm gần đây, phần lón tác giả chủ trương phối hợp tia phóng xạ sau mỏ kết tốt hờn ổ Việt Nam, từ 1970 đến chủ yếu áp dụng phương pháp Nhìn chung, kết kéo dài tuổi thọ cho ngưòi bệnh từ năm đạt 25 - 35%, số sống 10 - 15 năm, đạt tỉ lệ thấp: 10 - 12% Phần lổn tử vong tái phát chỗ hay hạch thường kèm theo di xa (hay gặp vào phỏi hay xương), số trưòng hợp lại có thêm ung thư thú hai Vì vậy, bệnh nhân điều trị cần khám theo dõi định kì tháng/lần năm đầu năm sau từ - tháng/lần Trong năm đầu, tháng chụp phổi lần họng quản, cần (phần trưóc củathanh Kết điều trị: tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh phương tiện, kĩ thuật Những năm sau này, kết điều trị khả quan Trưóc đây, có phương pháp điều trị: Phẫu thuật 471 NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐlỂN b c h k h o a ƯNG THƯ THANH QUẢN Giáo sư, tiến sỉ Trần Hữu Tuân ưng thư quản loại ung thư hay gặp ỏ Việt Nam, phạm vi vùng tai mũi họng ung thư quản vào hàng thứ sau ung thu vòm, ung thư mũi xoang ung thư hạ họng Với thể viêm quán mạn tính tăng sản (hyperplasie), tăng sừng hoá, bạch sản nhũng thẻ dễ bị ung thư hoá, thẻ gọi trạng thái tiền ung thư Các u lành tính quản dễ ung thư hoá nhắt loại u nhú quản ỏ ngưòi lón chiếm tỉ lệ cao (Moure, Le Maitre) Nhiều tác giả nhận xét loại 11 nhú quản này, điều trị tia phóng xạ dễ ung thư hoá kề trẻ em (Gignoux, Birmeyer) Nếu tính theo tỉ lệ tử vong bệnh ung thư gây ung thu quản vào hàng thứ (Jackson Ch) Căn thống kê nhiều nuóc giới ung thư quản chiếm khoảng 2% tong số loại ung thư thưòng gặp Năm 1810, Desault thực ca cắt bỏ quản ông miêu tả kĩ thuật Năm 1863, Sands H B nguòi tiến hành cắt bỏ phần quản năm 1873, Billroth T mói miêu tả tỉ mỉ kĩ thuật cắt bỏ quản toàn phần ung thư gây Trong luận văn thạc sĩ năm 1886, Schwartz Ch Ed trình bày "Các khối u quản" nhiều ngưòi ý Từ đến nay, vấn đề ung thu quản phương pháp chẩn đoán, điều trị khồng ngùng hoàn thiện Vẽ đại thể' Thưòng hay gặp hình thái sau: Hình thái tăng sinh: bề giống u nhú, số trường hợp giống polip có cuống Hình thái thâm nhiễm xuống phía sâu: bề niêm mạc nguyên vẹn, có núm vú, niêm mạc vùng bị đay phồng lên di động bị hạn chế Hình thái loét thường bò không đều, chạm vào dễ chảy máu Nhung hay gặp thẻ hỗn hợp vừa tăng sinh vừa loét, hay vừa loét vừa thâm nhiễm Vê vỉ th ể: Phần lón ung thu quản thuộc loại ung thu biẻu mô lát gai có cầu sừng chiếm 93% (Jackson) sừng, sau loại biẻu mô tế bào đáy, loại trung gian biẻu mô tuyến Loại biệt hoá gặp ung thu quản, v ề lâm sàng, loại tiến triển nhanh lại nhạy cảm vói tia phóng xạ Nói đến ung thư quản khối u nằm lòng quản bao gồm mặt thiệt, băng thất, thất Morgagni, dây hạ môn, khối u khác vượt phạm vi vị trí thuộc loại ung thu hạ họng Theo phân loại Hiệp hội quốc tế chống ung thư dựa theo vị trí thương ton ung thư, chia ra: ung thư thượng môn ung thư môn ung thư hạ môn Căn cú độ di động dây thanh, xuất hạch cồ, có di xa đẻ xếp theo hệ thống T.N.M Lâm sàngĩ cần xác định rõ mô học u, vị trí độ lan rộng đẻ chọn phác đồ điều trị có hiệu Ung thư thượng môn (tầng trên) hay tiền đình quản, thuòng phát sinh lúc băng thất mặt duói thiệt Nó lan nhanh phía đối diện, trưòng hợp u khu trú ỏ mặt dưói thiệt gặp phát triẻn nhanh vùng thiệt khoang trưóc thiệt Hay gặp thẻ tăng sinh loét sâu, bò gồ ghề thưòng ỏ bên thiệt (trái phải), ỏ đưòng (Hình 1) Tuyệt đại đa số ung thư quản ung thư biẻu mô, ung thư liên kết (sacôm) gặp, chiếm khoảng 0,5% (Leroux Robert Petit), nội dung phần chủ yếu đề cập đến ung thư biểu mô quản Ung thư thượng môn gọi ung thư tiền đình quản bao gồm mặt đưói thiệt, khoang triióc thiệt, băng thất, thất Morgagni Ưng thư môn (tầng giữa) gồm dây mép truóc Ưng thu hạ môn (tầng dưóỉ) gồm khoảng dưói dây đến bò dưói sụn nhẫn Những yếu tố có liên quan đến bệnh sinh: Cho đến chua tìm nguyên nhân gây bệnh, nguòi ta đè cập đến yếu tố có liên quan đến bệnh sinh: Thuốc lá: Nhiều ngưòi cho yếu tố quan trọng góp phần phát sinh ung thư quản GŨng ung thư phỏi Các yểu tố kích thích vi khí hậu, ảnh huỏng nghề nghiệp (phải tiếp xúc với chất khí, bụi bặm, hoá chất, W.) viêm quản mạn tính (tiền đề ung thu hoá) Hình Ung thư thượng môn a) Cắt dọc khối u lan vào hố trước thiệt; b) Cắt ngang qua đỉnh sụn phễu khối u lan bên phía ừên mép ữước hố trước thiệt Vê giới tính: chủ yếu hay gặp ỏ nam giói, chiếm 90% (Jackson Ch 92,3%, Tapia 94.4%, Canuyt 97%, Gĩrbea 94%) Từ thống kê đó, nhiều tác giả cho phụ nữ bị bệnh tiếp xúc vói yếu tố có liên quan đến gây bệnh so vói nam giói Nẹp phễu thiệt vùng sụn phễu bên bệnh thường to phồng lên bị u thâm nhiễm phù nề Ỏ giai đoạn đầu, đáy băng thất dây bình thuòng Mắt thuòng khó đánh giá xác độ thâm nhiễm vào phía sâu, cần phải chụp cắt lóp thông thưòng tốt chụp C.T mói đánh giá đụợc hổ trưóc thiệt Vê tuổi: hay gặp ỏ độ tuổi từ 50 - 70 (72%), từ 40 - 50 tuỏi ( 12% ).'Riêng vói phụ nữ, bị bệnh ỏ độ tuỏi sớm 472 BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP Diẻm xuất phát loại ung thu thường phía trưỏc băng thất phần tiếp giáp vói thiệt, sau u lan dần vùng lân cận, lan trước vào thiệt hố trưóc thiệt đáy lưối, lan lên xuyên qua màng móng thiệt vùng trưóc Ihanh quản vào màng giáp móng góc trUc3c sụn giáp; ỏ phía có cánh sụn giáp làm vật cản nên mô ung thư thường ngừng lại ỏ mặt màng sụn ỏ phía dưói, kẻ giai đoạn muộn, vượt bình diện dây đáy thất Morgagni mô ung thư có thề lan phía đối diện quản a/ Ung thư xuất phát từ thất Morgagni thưòng thẻ tăng sinh hay loét thuòng phía đáy thất hay thiệt, nhung nhìn chung thẻ loét lan nhanh vào vùng lân cận, xuống đưói dây hạ môn, lên trên: băng thất, ngoài: sụn giáp có sụn phễu Hình Ung thư hạ môn a) Khối u dã lan phía sau đến khớp nhẫn phều; b) Khối u lan xuống phía toàn dây bạch mạch thiíòng có mạng lưói phân giới rõ rệt: mạng ỏ thượng môn mạng hạ môn, mạng phân giói hạn dây ưng thư môn (dây thanh) loại hay gặp thưòng thương ton u giói hạn mặt hay bò tự đo dây ta phát sóm Thường gặp thẻ tăng sinh, gặp thể thâm nhiễm loét Do triệu chứng khó phát âm xuất sóm nên bệnh nhân thường đến khám sóm loại ung thư khác Ưng thu dây tiến triền tương đối chậm, thường sau nhiều tháng, có năm, mô liên kết dưói niêm mạc dây thường dày đặc màng lưới bạch mạch thưa thót Mô u lan từ mặt niêm mạc xuống lóp sâu sau bắt đầu phát triển nhanh xuống vùng hạ môn lên băng thất Ưng thu biẻu mô dây thường khu trú ỏ bên lâu mói lan sang phía dây đối diện Tử tính chất trên, nhiều tác giả cho ung thu dây giống loại ung thư da, tiên lượng tốt có thẻ chữa khỏi phát sóm điều trị kịp thòi (Hình 2) Mạng tuói thượng môn b a o ’gồm bạch mạch từ tiền đình quản đỏ thân bạch mạch, chui qua phần bên màng giáp móng tận ỏ hạch cảnh Mạng lưói hạ môn phong phú dày đặc phần thượng môn, đỏ thân bạch mạch chia nhánh: nhánh truóc xuyên qua màng nhẫn giáp chảy hạch trưóc bên khí quản, sau đó, đỏ hạch vùng tĩnh mạch cảnh duói nhánh sau xuyên qua màng nhẫn khí quản tận hạch hồi quy để tói hạch vùng tĩnh mạch cảnh duỏi Còn vùng ranh giới tức dây hệ bạch mạch bé, nằm rải rác dọc theo dây thanh, sau nối với mạng lưỏi tiền đình quản hay hạ môn Vì vậy, ung thư vùng thượng môn thường có hạch cổ di sóm, ung thư vùng hạ môn di xuất muộn Các hạch vùng thuòng sâu, nên khám phát lâm sàng khó Di xa cùa ung thư quản gặp ung thư hạ họng, theo nhận xét nhiều tác giả, thưòng hay gặp di vào phỏi (4%) sau cột sống, xiícỉng, gan, dày, thực quản (1,2%) Gho đến nay, chưa xác định yếu tố có liên quan u nguyên phát di xa vào phỏi phế quản, việc kiem tra can thận thương top phoi tnlóc điều trị ung thư quản hết súc eần thiết Hình Ung thư dây qua soi gián tiếp Ung thư 1/3 trước dây thanh, độ di động bình thường Các triệu chứng lăm sàng cùa ung thư quản: Tuỳ theo vị trí ung thu khác mà triệu chúng lâm sàng khác nhau, kẻ thòi gian xuất Ví dụ: khối u chưa lan đến dây thanh, mà khu trú hạ môn khó thở xuất sóm, u thượng môn cảm giác dị vật hay rối loạn nuốt lại xuất sóm Nếu khối u môn triệu chứng đien hình ỏ giai đoạn đầu tiếng nói yếu khản tiếng nhẹ Triệu chứng có thẻ kéo dài hàng tháng, ngưòi bệnh không tự cảm thấy trầm trọng, nên đến khám giai đoạn Nếu ngưòi bệnh không khám phát không kịp thòi triệu chứng ngày tăng Ưng thư hạ m ôn: gặp so vói loại khám, phát khó khăn Muốn xác định, phải soi quản trực tiếp chụp phim cắt lóp Loại thuòng gặp thể thâm nhiễm thưòng phía duói dây thanh, cánh sụn giáp làm vật chắn, nên u khó lan Ư thường mặt dưói dây lan rộng xuống phía dưói niêm mạc, thâm nhiễm vào phía sâu, bò tụ dây bình thưòng sinh thiết qua soi gián tiếp, lấy xác thương tồn u mà phải soi quản trực tiếp, chí có phải mở sụn giáp (thyrotomie) Ung thu thường phát triền nhanh sang phía đối diện vượt qua mép trilóc quản, thuòng lan xuống đến bò dưói sụn giáp, sau lan xuống bò dưói sụn nhẫn Có triíòng hợp u lan xuyên qua màng giáp nhẫn thâm nhiễm phía mặt sụn nhẫn Thường gặp u lan lên sau khóp nhẫn phễu làm cho dây bị cố định (Hình 3) Khản tiếng ngày tăng dẫn đến phát âm khó khăn, khản đặc, mắt tiếng Khó thỏ xuất tăng dần triệu chứng có từ lâu ỏ mức độ nhẹ, bệnh nhân thích ứng được, nhung sau xuất tùng khó thở, nguy kịch bị kích thích dẫn đến co thắt quản, kèm theo bội nhiễm thứ phát (đợt viêm cấp cảm cúm, phù nề tia phóng xạ) khó thở nặng, nhiều phải mở khí quản Hạch cổ di ung thư quàn: Tuỳ thuộc vào vị trí Ihương ton u, nên hạch co di khác phụ thuộc vậo hệ thống bạch mạch vùng Hệ thống 473 NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐIỂN b c h k h o a cấp cứu (chúng gặp nhiều trường hợp này, chiếm khoảng 10 - 12%) ngạt thỏ cấp tính, biến chứng viêm phế quản phổi, suy kiệt hay chảy máu ạt Ưng thư dây khó thỏ xuất muộn (sau tháng có năm), ung thư hạ môn xuất sóĩĩi hơn; khó thở co rít thở vào triệu chúng đặc hiệu ung thư hạ môn Chẩn đoán: Ưng thư quản chan đoán sớm, điều trị kịp Ihòi có thẻ khỏi vói tỉ lệ ngày cao Khác vói ung thư thượng môn ung thư hạ họng, triệu chứng ban đầu kín đáo, không rầm rộ, nên ngưòi bệnh dễ bò qua, không khám, ung thư môn (dây thanh) thưòng xuất sóm, có triệu chứng khó nói, khản tiếng, nên ngưòi bệnh tự khám sóm Ngoài ra, ung thư môn phát trien chậm ung thư khác, khám phát dễ dàng, điều trị thường kịp thòi, đạt kết cao Dáng tiếc.là có số triíòng hợp, thân ngưòi bệnh đến khám muộn thầy thuổc chan đoán nhầm điều trị mộl viêm quản mạn tính, nên kéo dài thòi gian, làm ảnh hưởng xấu đến kết điều trị sau Vì vậy, trUck' ngưòi bệnh có tuỏi, nam giói, bị khản tiếng kéo dài - tuần, đuợc điều trị kháng sinh, loại thuốc chống phù nề mà không đố phải theo đõir khám tì mỉ đe loại trừ ung thư quản, nhắt ngưòi bệnh có dấu hiệu nói khó có cảm giác dị vật ỏ họng, nuốt khó nuốt, có phản xạ đau tên tai có hạch ỏ vùng co Khi khám, cần phải gây tê tốt vùng họng quản đe ngưòi bệnh giảm phản xạ, trưòng hợp khối u xuất phát từ mép trưck' phải soi trực tiếp để đánh giá thương ton làm sinh thiết mổi chản đoán xác đUỢc Ho: Cũng triệu chứng hay gặp nhúng kín đáo mang tính chất kích thích, có ho kiểu co thắt Đau: Chỉ xuất lúc khối u lan đến bò cùa quản, mô u dã bị loét.'Đau thường lan lên tai đau nhói lúc nuốt Đến giai đoạn muộn xuất nuốt khó sặc Ihức ăn xuất tiết vào đuòng thở gây nên cơn'ho sặc sụa giai đoạn này, toàn trạng bị ảnh hưỏng Khám lâm sàng: Nếu ung thư biêu mô dây ỏ giai đoạn dầu u thưòng khu trú bên dây hình thái nụ sùi nhỏ thâm nhiễm nhẹ hay gặp ỏ nửa trưỏc dây mép trưỏc Trường hợp cá biệt, u có thẻ xuất phát tử phần sau dây thường kèm theo có loét va chạm (ỏ mỏm sụn phễu mép sau), đôi lúc có hình thái đâu, cuống, choán dọc theo chiều dài dây lan sang phía dây đối diện Còn hình thái polip có cuống thuòng gặp hớn, có hình thái nhu u nhú (papillome) màu trắng xám ỏ mép trước quản Nếu u ỏ thẻ thâm nhiễm, thuòng dây bị phồng to hình thoi, bề mặt không trơn đều, màu đỏ hồng, có kèm theo loét nông, phủ lớp giả mạc trắng Di động dây ỏ giai đoạn đầu the tăng sinh chưa bị ảnh hưởng nhiều, thẻ thâm nhiễm di động bị hạn chế nhẹ Sự đánh giá độ di dộng dây có ý nghĩa định điều trị Dây phía đối diện thưòng có dấu hiệu viêm quản mạn tính, nề, đỏ, gây khó khăn cho chẳn đoán, phải khám tỉ mì, dây hai bên không đối xúng Nếu giai đoạn muộn, khối u lan toàn dây Ihanh, mép trước, mỏm mép sau lan vào thất, băng thất xuống hạ môn, làm hẹp lòng môn gây loét chảy máu Loét thuòilg sâu, bờ không rắn Nếu u thất niêm mạc bị sa xuống che lấp dây thâm nhiễm vào dây băng thất Nếu u ỏ hạ môn trước hết dây di động bị hạn chế lan đưòng nêĩi dễ nhầm với u môn Nếu u ỏ thượng môn phát ỏ giai đoạn sóm: băng thất phù nề che lấp dây bên, niêm mạc dày cộm lẽn, cứng, sau loét lan nhanh nẹp phễu thiệt xoang lê Vì vậy, u ỏ vùng thuòng hay' gặp giai đoạn muộn dưói hình thái thâm nhiễm hay tăng sinh, kèm theo loét lan vào hố triíóc thiệt Khi soi quản gián tiếp hình thái loét ỏ mặt dưói thiệt khó quan sát, thấy bò có nụ sùi ung thu Dần đần toàn lòng quản bị khối u choán lấp, loét dần, bội nhiễm hoại tử gây nên viêm màng sụn sụn quản, từ lan tỏ chức phần mềm phía trước quản, gây thành lỗ rò Hoại tử có mùi thối khắm, xuất tiết mủ lẫn máu gây chảy máu ạt mạch máu lón bị loét, hoại tử Ỏ giai đoạn này, the trạng chung người bệnh gầy yếu, suy kiệt dần đồng thòi xuất hạch cổ di căn, ung thư vùng thượng môn Hạch thường nhóm cảnh trên, hạch lơn dần, lúc đầu di động, không đau, sau hợp lại thành khối dính vói mô lân cận ức đòn chũm, có dính vói quản thành khối Khối hạch lón dần dính liền vói hạch khác vùng cổ nên chắc, rắn, có trưòng hợp bội nhiễm gây lỗ dò Nếu ung thu quản không điều trị, thường kéo dài năm 18 tháng, tử vong thưòng Những trường hợp có thưống tổn bên quản, thương ton khu trú, di động dây khác thuòng phải kiẻm tra theo dõi, lầm xét nghiệm cần thiết đẻ loại trừ ung thư Chẩn đoán phân biệt: vói viêm quản mạn tính phì đại, với viêm quản thẻ dày da (pachidermie) khu trú, vói loét tiếp xúc mỏm sa niêm mạc thất, Trong giai đoạn đầu, vè lâm sàng, cần phân biệt vói lao quản (thẻ viêm dây hay thẻ u lao tuberculome) Thẻ thâm nhiễm mép sau giống thương ton lao, thương ton uiig thư xuất phát từ vị trí vói thương tồn luput, thường hay gặp bò thiệt tiền đình quản có đặc diem tồn nhiều hình thái thòi điểm (vừa có loét, vừa có thâm nhiễm, vùa có xơ sẹo) nên chẩn đoán phân biệt không khó khăn Giang mai thòi kì thứ 3, giai đoạn gôm chưa loét dễ nhầm vói loại ung thư thâm nhiễm ỏ vùng thất hay băng thắt Nếu giai đoạn loét cần phân biệt vói u tiền đình quản hay ung thư hạ họng quản Bò loét không đều, loét hình núi lửa, xung quanh rắn, màu đỏ thịt bò, không đau đặc điểm loét giáng mai Dây bên không di động cần phân biệt vói liệt hồi quy viêm khớp nhẫn phễu, v ó i cắc u lành tính, cần phân biệt vói polip, u nhú u dễ ung thu hoá, ỏ ngưòi có tuổi, nam giói Vì vậy, trilòng hợp phải khám định kì, theo dõi cần thiết phải làm sinh thiết nhiều lần ỏ giai đoạn muộn, triệu chứng tiếng, khó thở, nuốt khó, hạch cổ bị cố định, w rõ ràng, nên chản đoán không gặp khó khăn lắm, soi quản khối u rõ rệt, to, choán gần hết vùng quản có triíòng hợp lan mô lân cận ỏ giai đoạn thưòng kèm theo bội nhiễm nên tượng phù nề, vỉêm màng sụn rõ, giúp cho việc xác định bệnh rõ ràng Nhưng đẻ có chản đoán xác khám lâm sàng, cần phải làm số xét nghiệm cần thiết chẩn đoán huyết để loại trừ giang mai, chụp phổi cáe xét nghiệm lao đẻ loại trừ lao quản, w Ngoài ra, sinh thiết 474 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP yếu tổ dịnh chản đoán đồng thòi giúp ta có phác đồ điều trị tiên lượng bệnh Nếu sinh thiết lần đầu âm tính mà nghi ngò phải làm lại sâu hơn, trường hổp khó khăn phải tiến hành nội soi, chí phải mở sụn giáp Trong mội số trưòng hợp không nhiều, kết Ihương ton vừa giang mai, vừa ung thu vừa lao vừa ung thu Trưòng hợp không xác định thương tổn ác tính phải điều trị đột thuốc chống lao, chống giang mai phải Iheo đối, khám định kì liên tục nhiều năm đc tránh "để lọt lưói" ung thư Cũng cỏ trường hợp bệnh nhân'bị ung thu quản vừa bị lao phổi, thường tổn lao ỏ quản phải có phổi hợp chặt chẽ troiig phác đồ điều trị ung thu lao không cách biệt xa Nhưng thực tế Việt Nam số nước khác, phần lón ngiíòi bênh đến khám thưòng giai đoạn muộn, nên phải điềư trị phối hợp đạt kết cao Gần 10 năm lại đây, số báo cáo có đề cập đến việc sử dụng hoá chất, loại miễn dịch không đặc hiệu, interferon, w., nhung trình thực nghiệm bàn cãi nhiều Các phương pháp phẫu thuật', nguyên tắc có loại: phẫu thuật bảo tồn hay cắt phần quản; sau phẫu thuật này, nguòí bệnh có thẻ phát ầm thỏ theo đưồng sinh lí t’ự nhiên; phẫu thuật tiệt hay cắt bổ quản toàn phần, sau phẫu thuật này, nguòi bệnh phải thỏ qua lỗ khí quản trực tiếp khâu nối vùng da ỏ cổ phát âm không qua đường sinh lí lự nhiên đuợc (giọng nói thực quản, qua thiết bị hỗ trờ phát âm hay qua phẫu thuật đẻ phát âm) Phân loại u - hạch vùng - di (T.N.M) theo Hiệp hội chống ung thu quốc tế (UICC) Ung thư thượng môn: Tuỳ theo vị trí, độ lan rộng cùa u tình trạng hạch cổ di mà chọn lựa phương pháp phẫu thuật T: Tis = u tiền xâm lấn; T ị - u khu trú ỏ mặt dưói thiệt, ,một bên nẹp phễu thiệt, bên thất, bên băng thất; T2 = u thiệt lan đến thất băng Ihất; i = u T2 lan đến dây thanh; T4 = u T3 nhung lan xoang lê, mặt sau sụn nhẫn, rãnh lưỡi Ihanh thiệt đáy lưỡi Cắt hỏ phần quản: Nếu u khu trú ổ bò tụ thiệt cắt bỏ thiệt theo phương pháp Huet Nếu u khu trú nửa mặt đưói thiệt băng thất tiến hành cắt bỏ quản ngang môn theo phiỉớng pháp Alonso Nếu u lan mặt thiệt đáy lưỡi tiến hành phẫu thuật Alonso vói cắt bỏ đáy lưỡi sau phối hợp cắm kim phóng xạ vùng lưỗi lại Nếu ung thư ỏ thất Morgagni, nhiíng chưa thâm nhiẽm vào sụn giáp có thẻ cắt bỏ nửa quản, bóc tách màng sụn sụn giáp khó khăn, có nghĩa u thâm nhiễm vào sụn phải cắt bỏ quản toàn phần u m ôn: T: Tis = u tiền xâm lấn; T] = u ỏ bêii dây thanh, dây dỉ động bình thường; T-> = u hai dây thanh, dây di động bình thường đẫ cố định; T3 = u lan xuống hạ môn lan lên thuợng môn; T,ị = Tị, T2, T3 phá vỗ sụn giáp lan da, xoang lê sau sụn nhẫn Trưòng hợp có di hạch cổ tiến hành nạo vét hạch co kinh điên hay bảo tồn tuỳ theo trilàng hộp cụ thể lìgưòi bệnh mà định Phẫu thuật cất bỏ thiệt kiểu Huet: chì áp dụng khối u khu Irú ỏ bò tự thiệt thẻ toét sùi, thẻ sùi đốn lìhiều tác giả chủ trương điều trị tia phóng xạ (toại nhạy cảm tia phóng xạ) Phẫu thuật nhằm cắt bỏ thân xương móng, cắt phần trưóc góc trước sụn giáp thành hình tam giác mà đáy ỏ trên, đỉnh ỏ dưỏi, sau dùng dao điện cắt màng giáp móng vói toàn thiệt (Hình 4a, b) nhung giữ lại băng thất dây hạ m ôn: T: Tis= T| = T? = Tị = T4 = vùng sau u tiền xâm lấn; u khu trú ỏ bên hạ môn; u lan hai bên hạ môn; u ỏ hạ môn lan dây thanh; nhu T-ị, T2, T3 lan vào khí quản, da sụn nhẫn N: N0 - hạch không sò thấy; N ị = hạch bên di động; Nịa = đánh giá hạch chưa có di căn; N lb = đánh giá hạch có di căn; N i - hạch đối diện hạch hai bên di động; N2a = đánh giá hạch chua có di căn; N2b = đánh giá hạch có di căn; N3 = hạch cố định; M: Mc - chua có di xa; Mj = cồ di càn xa Điều trị: Phương pháp điều trị có hiệu phối hợp phẫu thuật vói tia phóng xạ sau mồ Từ triíỏc đến nay, có phương pháp chủ yếu: tia phóng xạ đổn thuần, phẫu thuật đơn Hình Cắt - thiệt kiểu Huet phối hợp phẫu thuật vỏi tia phóng xạ Những triíòng a) Cắt phần cánh sụn giáp, màng giáp nhẫn thân hợp đến giai đoạn sóm, khu trú, chua có hạchcổ di xương móng; b) cắ t màng giáp móng có thẻ phẫu thuật tia phóng xạ đơn Chỉ định lệ thuộc vào kinh nghiệm thầy thuốc tùng Cắt quản ngang môn kiểu Alonso: mục đích trưỏng phái kết cho thấy chọn hai phương loại phẫu thuật giữ lại quản từ môn trỏ pháp cách xử lí trình điều trị xuống, nhung chì định loại phẫu thuật phải đánh giá 475 NHÀ XUẤT Bấ n T đ i ể n b c h k h o a Phẫu thuật cắt quản trán trước: chì định cho khối u ỏ mép trưóc lan xuống phía mép trước quản khối u larí Lên đến chân thiệt không cỏn định loại phẫu thuật Vì vậy, thực tế Việt Nam áp dụng phẫu thuật Gác mổ phẫu thuật cắt quản trán bên, sau bộc lộ sụn giáp cắt bỏ phần góc triíóc sụn giáp theo hỉnh tam giác vói lóp màng sụn mép trước quản (Hình 8a b, c) xác thương tổn, nghĩa khối u khu trú thiệt băng thất, sụn phễu bình thưòng (dây di động tốt) Vì vậy, khám lâm sàng ra, phải dựa phim chụp cắt lớp quản (Hình 5a, b) Cắt nửa quản kiểu Hautanv khác vói phẫu thuật cắt 1/2 quản kinh điẻn kiểu Hautant giũ lại mặt sụn nhẫn phần sau sụn phễu đẻ bảo tồn khóp nhẫn phễu Nhung theo báo cáo nhiều tác giả giói nhu Việt Nam (Viện tai mũi họng) loại phẫu thuật mang lại kết hay bị tái phát thưòng gây nhiều biển chứng sau mổ (hẹp lòng quản, phải mở khí quản, w.) Vì vậy, số tác giả cải tiến cách đồng thòi tiến hành phẫu thuật chỉnh hình ghép da tái tạo lại lòng quản vừa đủ rộng đảm bảo cho đuòng' thở sau (Hình 9a, b, c) ty Hình Cắt quản ngang môn, kiều Alonso a) băng thất i/2 thiệt; b) Phẫu thuật kiểu Alonso, nhìn từ ữên xuống Phẫu thuật cắt dây thanh: định đối vói khối u khu trú ỏ dây chưa lan mép trưóc mỏm (Tl) Phẫu thuật không phúc tạp, có thẻ gây tê chỗ Sau bộc lộ góc trưóc sụn giáp rạch vào đưòng đe bộc lộ lòng quản, thấy rõ dây bị thương tổn, có the dùng dao thường, kéo cong dao điện cắt bỏ toàn dây từ mép trilóc đến mỏm (Hình 6a,b) Phẫu thuật cắt nửa quản áp dụng đối vói Gác khối u dây lan đến sụn phễu, khóp nhẫn phễu, vùng hạ môn nửa quản chưa lan mép trưóc mép sau Vì vậy, định hạn chế, đó, nhũng năm gần đây, sử dụng loại phẫu thuật Cắt bỏ quản toàn phan: phẫu thuật áp dụng nhiều Việt Nam ngưòi bệnh đến muộn Chỉ định đối vói khối u lan bên quản Nguyên lí loại phẫu thuật giống nhau, chì khác số cải tiến kĩ thuật, thao tác, lệ thuộc vào phạm vi lan rộng cùa khối u nhu sở trường phẫu thuật viên Mục đích loại phẫu thuật cắt bỏ toàn quản Đây phẫu thuật làm cho người bệnh gia đình dự không muốn mồ sau phẫu thuật nguòi bệnh khả giao tiếp vói xã hội Từ lí đáng đó, gần 20 năm lại đây, nhiều công trình phục hồi chức phát âm cho ngưồi bị cắt bỏ quản toàn phần đạt kết khả quan Vì vậy, phẫu thuật nàỳ triển khai rộng rãi độ an toàn kết kéo dài tuổi thọ cho ngiíòi bệnh mĩ mãn Thông thuòng, cắt bỏ quản toàn phần, có thẻ tiến hành theo nhiều cách: cắt từ lên trên, từ xuống dưới, từ phải sang trái ngược lại tuỳ thuộc vào vị trí khối u, nguyên tắc là: cắt bỏ toàn phần ung thu phải cuối cùng, tuỳ theo độ lan rộng khối u mà định việc giữ lại phần hay toàn sụn nhẫn giũ sụn nhẫn thi tránh di chứng hẹp lỗ thỏ khí quản đe ngưòi bệnh có the bỏ ống thở dễ dàng ty Hình Cắt dây a) Khối u 1/3 dây thanh, dây di động bình thường; by Phẫu thuật cắt dây Phẫu thuật cắt quản trán bên kiểu Leroưx-Robert' định đối vói khối u mép trước lan dây dây di động bình thưòng Phẫu thuật nhằm cắt bỏ phần góc triíóc cánh sụn giáp vói mép trưóc dây bên bệnh (bao gồm mỏm phần sụn phễu), phía cắt 1/2 băng thất bên sau bóc tách niêm mạc đáy thất (Hình 7a,by Phương pháp điều trị tia phóng xạ: nay, việc sử dụng nguồn tia phóng xạ đề điều trị khối u ác tính biện pháp quan trọng bản, u thuộc phạm vi vùng đầu co Điều trị tia phóng xạ có nhiều phương pháp khác nhau, nhung có biện pháp chù yếu sau: Điều ữị tỉa phóng xạ dơn Điêu trị tia phóng xạ phối hợp với phẫu thuật: có thề truóc sau phẫu thuật, phối hộp xen kẽ; tia phóng xạ- phẫu thuật- tia phóng xạ (sand- wich) Áp dụng phương pháp lệ thuộc vói nhiều yếu tố như: thương tồn chỗ khối u, giai đoạn bệnh, tính chất vè mô học u, thề trạng toàn thân người bệnh, kinh nghiệm sở trưòng thầy thuốc Trong trưòng hợp khối u khu trú, mô học loại nhạy cảm vói tia phóng xạ đa số chủ trương điều trị tia phóng xạ đơn thuần, thòi Hình Cắt quàn trán bên kiều Leroux - Robert a) Ư choán toàn dây thanh, dây lại dì động tốt bị hạn chể; b) Sơ đồ phẫu thuật cắt quản ữấn bên 476 BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP pháp tia rải ngày lần 20Qr (2Gy) tuỳ thuộc vào thể tích, tính chất, độ lan rộng u hạch mà tong liều lượng tia phóng xạ cho u hạch bình quân từ 55 - 70 Gy - tuần (mỗi tuần từ 10 - 12 Gy) Nếu sau liều lượng mà u hạch chưa tiêu tan hết có thẻ tăng thêm liều tia tập trung vào phần thương tổn lại Nếu có điều kiện dùng electron không dùng Co60, tuỳ theo thẻ tích vị trí u lại, Hình Phẫu thuật cắt quản trán trước bổ sung liều tia từ 10 - 15 Gy Đối vói mô hạch a) Thương tổn mép trước quản; b) cắ t bỏ góc trước sụn giáp theo hình lại, số tác giả chủ trương phẫu thuật dièụ kiện cho phép căm kim Ir 192 chô tam giác; c) Sơ đồ phẫu thuật cắt quản trán trước mang lại kết khả quan Các phương pháp khác điêu trị ung thư quản%ngoài hai phương pháp hiệu điều trị ung thu quản nêu ỏ gần 10 năm lại đây, số tác giả, chủ yếu nưóc rIầy Âu, Hoa Kì sử dụng phối hổp điều trị hoá chất nhung kết bàn cãi Riêng số trường hợp không nhiều lắm, vi thể loại ung thư biẻu mô biệt hoá tác dụng hoá chất đem lại hiệu Hình Phẫu thuật cắt 1Ị2 quản kiểu Hautant rõ rệt Nhưng nay, nhiều người a) ỉ u môn lan sụn phễu, Ư tường họng quản, u trí hoá chất điều trị ung thư quản sụn phễu; b) Sơ đò cắt 112 quản kiểu Hautant; c) Chinh hình lại chì mang tính chất hỗ trợ, định quản: Vạt da ghép, Ong nhựa làm khung, Ong Nélaton dày ~u~" u~: hợp vói tia -phóng 1- - -— À Một phâu thuật -phối xạ sau mô thực cụ thể mà ngilòi công nhận Là: gian theo dõi, có tượng tái phát có thẻ bồ sung trường hộp khối u khu trú (T l) ngưòi thầy thuốc có phâu thuật (chirugie de rattrapage) Khuynh hưóng thể định phẫu thuật đổn thuần, tia phóng xạ đơn nhiều trường phái sử dụng phẫu thuật trưóc, sau thuần, không thẻ dùng hoá chất đơn phối hợp tia phóng xạ sau mo vùng u hạch cỏ Mục đích Sử dụng liệu pháp miễn dịch hay thuốc, thuốc dùng tia phóng xạ trưóc mo làm khối u hạch thu nhỏ lại mang tính chất dân tộc Cho đến nay, biện pháp ức chế tốc độ phát triển u hạch đe tạo điều kiện giai đoạn thực nghiệm chưa có báo cáo thuận lợi cho phẫu thuật Nhưng phương pháp gây hội thảo chuyên đề mang tính chất quốc tế có khó khăn cho phẫu thuật mô chiếu tia thưòng dễ tính thuyết phục Các báo cáo nêu tác dụng gây chảy máu, mạch máu lón bị thâm nhiễm nâng cao thê trạng cho người bệnh lả chù yếu dễ bị thương ton lúc bóc tách, khó phân biệt mô u Kết điều trị ung thtr quản Việt Nam nhiều tác giả giói nhận xét ung thư quản loại ung thư điều trị đạt kết cao Riêng trưòng hợp ung thư dây thanh, phát sớm điều trị kịp thòi, có the chữa khỏi hoàn toàn, đạt tỉ lệ 80% Vì vậy, số tác giả gọi ung thư dây loại "ung thư lành tính" nhằm mục đích nhấn mạnh kết điều trị mĩ mãn loại ung thu Mặt khác đẻ nhắc nhở ngưòi thầy thuốc nói chung, thầy thuốc tai mũi họng nói riêng phải có tinh thần trách nhiệm cao, khám theo dõi tỉ mỉ triíòng hợp nghi ngò, bỏ sót, đẻ lọt lưói mô lành, vùng da bị chiếu tia dễ bị viêm nhiễm sau mỏ Vì nhũng năm gần đây, định phương pháp sử dụng Tia phóng xạ sau mổ nhằm mục đích tiêu diệt tế bào ung thư nghi ngò sót lại sau mo u hạch thương tổn ung thư chưa phát Chiếu tia sau mổ nhằm vào vị trí khối u cắt bỏ dãy hạch nạo vét (bao gồm dãy hạch lâm sàng chưa sò thấy) Hiện nay, hay dùng nguồn tia phóng xạ Co60 bổ sung electron ỏ Việt Nam, chủ yếu Co60 theo phương pháp tia xuyên -qua da (transcutané) Thuòng dùng phương So* đồ điều trị ung thư quản tia phóng xạ Hình 10 Tỉa trương điêu trị Ị Ị3 ung thư dây Hĩnh 11 Tia trương điều trị ung thư tầng thượng môn (2 tỉa trương biên- vùng tủy sống, 45 Gy) 477 NHÀ XUẤT BẦN TỪ ĐIEN b c h k h o a Hình 12 lìa trường trước điều trị ung thư tầng thượng môn ( bào vệ khí quàn phổi) Hình 13 Tia trương điêu trị hạch cổ sau phẫu ung thư quản, đặc biệt ung thu dây phải xem sai sót đièu trị loại ung thư xuất hiên triệu chứng lâm sàng sỏm, việc khám phát hiên dễ [...]... trú hoặc thể tích chưa quá lón (thư ng chỉ có 20%) thòi gian sống thêm trên 5 năm đạt 30 % Phẫu thuật bao giò cũng phải tiến hành nạo vét hạch cổ (hoặc theo phương pháp cổ điển hoặc bảo tồn) vì trên thực tế, tuyệt đại đa số Soi gián tiếp khó xác định được thư ng ton vì thư ng viêm phù nề nhẹ và vùng sau nhẫn phễu thư ng hơi gò lên, nhiều 468 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3 bệnh nhân đều đã có hạch cổ nhưng... vào xoang lân cận* Thực ra, thuật ngữ "ung thư các xoang mặt" cũng chua thật 460 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3 Các yếu tố liến quan đến bệnh sinh :y ối bệnh tích viêm nhiễm mạn tính tại chỗ, có nhiều ý kiến rất khác nhau, Bourguet thống kê có khoảng 56%, Macbeth: 13% , Larson và Martenson: 1,15% Frazell E và Lewis J s.: 57%, Olivier P: 48%, Gailland nói đến bệnh tích thoái hoá viêm xoang sàng thành polip... (Hình 1) Dịch tễ học và bệnh căn: tỉ lệ mắc bệnh rất khác nhau ỏ các nưóc và ngaỵ cả các vùng, các tỉnh trong cùng một nưóc cũng khác nhau Ở Việt Nam, ung thư hạ họng đúng thứ 3 sau ung thư vòm và ung thư mũi xoang trong phạm vi ung thư vùng tai- mũi- họng Theo thống kê của Pháp và Ân Độ thì ung thư hạ họng ỏ các nưóc này cũng là loại ung thư hay gặp, chiếm từ 12 - 15% tỏng số Gác loại ung thư của đưòng... bướm, thư ng là đau nửa đầu và lan ra sau giống hội chứng Sluđer Hội chứng hạch cổ: Thư ng xuất hiện ỏ giai đoạn muộn Phân loại ung (hư các xoang mặt hăy gặp: Nhicu tác giả và các y văn trên thế giói đều dựa trên cơ sở giải phẫu phôi thai học chia làm 3 loại: ung thư thượng tầng cấu trúc, ung thư trung tầng cấu trúc và ung thư hạ tầng cấu trúc Ưng thư thượng tầng cấu trúc: Chủ yếu nói đến ung thư vùng... lUỢng: n h u đ iề u t r ị lo ạ i u n g thư b iể u m ô , về n g u yê n tắ c th ì electron chỉ dùng lúc đã dùng liều lượng quá liều (surdosage) b> Hình 2 tia thư nịỉ sacom amiđan khẩu cái 456 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3 hoặc còn'sót lại sau khi tia thì phải tia thêm 10 Gy trong 1 tia trưòng có giói hạn Tniòng hộp đẫ có di căn vào vùng hạch ở xa (vùng bụng, khung ch u) thì trưóc hết điều trị bằng hoá chất... kết hợp vỏi các loại ung thư khác (ung thư chuyẻn tiếp, tuyến, biẻu bì) đé hình thành ung thư hổn hợp Trong các loại ung thư biểu mô, các u không có cuống thư ng có xu huóng xâm lấn và tiến trien nặng lên, theo chiều hưóng giảm biệt hoá: tế bào tăng sinh, đa nhân, sự phân cực tế bao 458 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3 Các loại ung thu có nguồn gốc trung mô rất ít gặp, phần lón là các loại sarcom xổ, sarcom... hàm: Trưòng hợp này xuất hiện ỏ giai đoạn muộn và có các bicu hiện sau: đau ỏ vùng do thân kinh hàm dưới chi phối và vùng do thần kinh hàm trên Những 4G2 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3 Ncu hênh nhân không được diều trị thi bệnh sẽ phát tricn rắt nhanh, các thưdng ton tại chỗ lan rộng kèm theo bội nhiễm, bcnh nhân suy kict dần do đau đón, khong ăn ngủ được, và cuổi cùng dẫn đến từ vong hoặc do chảy máu ồ... trên, vấn đề là tia xạ trưỏc hay phẫu thuật trựổc Nhiều báo cáo cho 464 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3 Khám: Soi mũi sau hoặc qua ống soi vòi Eustache (salpingoscopie) có thẻ thấy tổ chúc xùi ỏ lỗ xoang buóm Trên phim Hirtz và sọ nghiêng thấy được bóng mò của khối u và hiện tượng phá huỷ xương biệt sacom khác vói loại ung thư biẻu mô là bệnh tiến triển rất nhanh, hay gặp ở trẻ em và người già (trilóc 16... thêm quá 5 năm có thổ đạt từ 30 - 40% (Ennuyer: 35 %; El Saleem: 40%; Terz và Farr: 35 %) nhung nếu thư ng UNG THƯ BÀNG QUANG Giáo sư Nguyễn Bửu Triều Tuyệt đại đa số ung thu bàng quang xuất phát từ biểu mổ niêu và đUỢc gọi là ung thư bieu mô chuyên tiếp Các loại ung thư ở lóp cờ và mô liên kết có nguồn gốc trung mô rất hiếm Vè phương diện điều trị, nguòi ta thư ng phân biệt ung thư nông bàng quang vòi các... bệnh không ăn uống được, đau đón và khít hàm càng làm cho bệnh trầm trọng thêm Khối hạch to dần chèn ép các thần kinh và thấm nhiễm vào 452 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3 các mạch máu lón vùng cồ dẫn đến liệt thần kinh hoặc chảy máu ồ ạt Bội nhiễm, ăn sặc vào đưòng thở và di căn vào các cơ quan, tạng phù là giai đoạn cuối cùng dẫn đến tử vong Vì bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn nên nếu có được điều trị thì