2015-3-11-Nguyễn Thị Thu Huyền

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC THẦN KINH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN TÁI ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO Nguyễn Thị Thu Huyền*; Nguyễn Văn Chương* TĨM TẮT Mục tiêu: mơ tả đặc điểm lâm sàng, kết hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) cộng hưởng từ (CHT) bệnh nhân (BN) tái đột quỵ nhồi máu não (NMN) Đánh giá số yếu tố nguy BN tái đột quỵ NMN Phương pháp: 200 BN đột quỵ NMN Thiết kế mô tả cắt ngang Kết quả: tái đột quỵ lần: 74%; lần 14,6%, ≥ lần 11,4% Tái đột quỵ bên với lần trước 81,30% Thời gian khởi phát tái đột quỵ NMN - năm cao (39,6%) Khởi phát gắng sức tái đột quỵ NMN cao nhóm lần đầu 10,71 lần, triệu chứng lâm sàng hầu hết liệt nửa người Nhóm tái đột quỵ có điểm NIHSS > 20 cao gấp 6,6 lần, mức độ rối loạn ý thức gấp 2,85 lần, rối loạn ngôn ngữ gấp 3,13 lần nhóm NMN lần đầu Các yếu tố nguy nhóm tái đột quỵ NMN tái diễn cao nhóm NMN lần đầu nhiều lần Điều trị dự phịng cấp hai BN sau NMN chưa tuân thủ tốt (chỉ có 55,2% tăng huyết áp, 20,2% đái tháo đường 1% rối loạn lipid kiểm soát), tỷ lệ bỏ thuốc kháng kết tập tiểu cầu 73% Kết luận: tái đột quỵ NMN có bảng lâm sàng hình ảnh thần kinh nặng NMN lần đầu, BN tái đột quỵ kiểm soát yếu tố nguy chưa hiệu 79 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 * Từ khóa: Đột quỵ nhồi máu não; Tái đột quỵ; Đặc điểm lâm sàng; Hình ảnh thần kinh học; Yếu tố nguy Study of Clinical Characteristics, Neuroimaging and some Risk Factors in Patients with Recurrent Ischemic Stroke Summary Purposes: Describing clinical features and neuroimagings in patients with recurrent ischemic stroke (RIS) Determining some risk factors of RIS Method: Cross sectional meta-analysis, using SPSS software 200 patients with ischemic stroke Results: RIS one time 74%, two times 14.6%; ≥ times 11.4% Ipsilateral RIS 81.30%, the highest rate of onset of RIS (30.6%) belong to the time span - years after preceded stroke Physic effort as onset factor in RIS was 10.71 fold higher than stroke at the first time The symptoms may worse in recurrent ischemic with weakness or clumsiness of one side of the body and face was most over 97% The patients with recurrent ischemic with unconsciousness was 2.85 times, with NIHSS score > 20 was 6.6 times and with speech or language disturbances was 3.13 times higher than in first ischemic * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Thu Huyền (thuhuyenhaiphong@gmail.com) Ngày nhận bài: 30/01/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 11/02/2015 Ngày báo đăng: 26/02/2015 Secondary stroke prevention for patients with a history of ischemic was not enough There were 55.2% of patients with hypertention, 20.2% patients with diabetes and 1% of patients with dyslipidemia receiving prophylactic treatment In recurrent ischemic, 73% of patients were not receiving prophylactic treatment with antiplatelet agents Conclusion: RIS showed more clinical feature and neuroimaging than stroke at the first time Patients with RIS have more risk factors, some of which are not effectively controlled * Key words: Ischemic stroke; Recurrent ischemic stroke; Clinical features; Neuroimagings; Risk factors ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não bệnh lý thường gặp chuyên Ngành Thần kinh, nguyên nhân tử vong thứ ba sau tim mạch ung thư, nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế Hàng năm Hoa Kỳ có 700.000 người mắc đột quỵ não, khoảng 200.000 người tái đột quỵ não Thống kê cho thấy 500.000 BN đột quỵ não mới, khoảng 14% bị tái đột quỵ não vòng năm Vấn đề điều trị dự phòng trước sau đột quỵ não thực 80 cần thiết để làm giảm gánh nặng đột quỵ gây nên Khi tái đột quỵ não xảy ra, tiên lượng nặng nề nhiều so với lần đột quỵ não có kết hợp di chứng lần đột quỵ não trước (liệt, rối loạn ngôn ngữ vận động, biến đổi tâm-sinh lý sau đột quỵ tình trạng sa sút trí tuệ…), tổn thương cũ hai bên bán cầu Đây nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ tử vong tàn phế di chứng TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 tái đột quỵ não Ở Việt Nam, chưa có cơng trình nghiên cứu tái đột quỵ cách có hệ thống, việc điều trị dự phòng cấp II chưa thực hiệu Chúng nghiên cứu đề tài nhằm: - Nghiên cứu lâm sàng: thống kê đặc điểm chung nhóm nghiên cứu, đặc điểm lâm sàng (cách khởi phát, triệu chứng thần kinh, điểm lâm sàng, yếu tố nguy ) - Mơ tả đặc điểm lâm sàng, kết hình ảnh CLVT CHT BN tái đột quỵ NMN - Đánh giá số yếu tố nguy BN tái đột quỵ NMN - Nghiên cứu cận lâm sàng: hình ảnh não (CLVT CHT), xét nghiệm máu (công thức máu, chức gan, thận, đường, lipid máu, định lượng Hs-CRP…) ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU * Nội dung nghiên cứu: * Xử lý kết quả: xử lý phân tích phần mềm SPSS KÕT QUả nghiên cứu i tng nghiờn cu - S lượng chia nhóm: 200 BN điều trị Khoa Thần kinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp từ tháng 10 - 2010 đến 10 2012 Chia BN thành nhóm: nhóm chứng (NMN lần đầu 104 BN) nhóm nghiờn cu (tỏi t qu NMN 96 BN) Tái đột quỵ NMN lần đầu 3-D Column - Tiờu chun chọn BN: theo tiêu chuẩn lâm sàng WHO chụp phim CLVT CHT sọ não - Tiêu chuẩn loại trừ: + BN NMN kèm theo bệnh não khác (đồng phát và/hoặc tiền sử) Biểu đồ 1: Phân bố BN theo tuổi BN > 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao hai nhóm + BN có nhiễm trùng cấp mạn tính phát lâm sàng cận lâm sµng, sốt nguyên nhân khác nhau, có bệnh viêm khớp, bệnh hệ thống + BN có VSS đầu > 50 mm + BN NMN tái diễn khơng có đủ tư liệu nghiên cứu + BN không tự nguyện tham gia nghiên cứu Phƣơng pháo nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu mô tả cắt ngang 81 Biểu đồ 2: Phân bố BN theo giới Tỷ lệ nam/nữ nhóm đột quỵ lần đầu 1,2/1, nhóm NMN tái diễn 1,7/1 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 60 % 56.3 50 47.2 40 Tái đột quỵ NMN lần đầu 34.6 30 20.8 20 16.7 11.5 10 Tỷ lệ BN tái đột quỵ lần cao (74%) Trong nghiên cứu, BN tái đột quỵ lần BN tái đột quỵ lần Không gặp BN có > lần Như vậy, khả sống sót BN sau 2, lần NMN khó khăn 6.7 6.3 Giờ 0 - 20 21 32,3 7,4 OR = 5,97; p = 0,0009 BN có nồng độ Hs-CRP > mg/l nhóm tái đột quỵ có kích thước ổ tổn thương phim chụp não lớn > 20 mm cao gấp 5,39 lần nhóm NMN lần đầu Điểm NIHSS > 20 nhóm tái đột quỵ cao nhóm NMN lần đầu với OR = 5,97 BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng Nghiên cứu thấy BN > 60 tuổi bị tái đột quỵ NMN cao gấp 1,89 lần so vi NMN ln u Theo Nguyn Văn Chng, tui mc đột quỵ cao 50 - 79 Tại Pakistan, tuổi đột quỵ chủ yếu 52 - 66 Tuổi yếu tố tiên lượng cho tái đột quỵ theo thời gian Chúng thấy đột quỵ xảy tháng năm, tháng mùa hè nóng nực (tháng đến tháng 8) số BN NMN lần đầu hay tái đột quỵ tăng cao (49% 35,50%) Có thể khí hậu nóng làm thể mồ nhiều dẫn đến cô đặc máu dễ tắc mạch hơn? Đây mùa hoa 87 (vải, nhãn…), BN ăn loại hoa nhiều nguyên nhân làm đường máu tăng Khác với thể xuất huyết não hay xảy vào mùa lạnh, thời tiết lạnh làm huyết áp tăng so với mùa nóng 20 mmHg Hồn cảnh xảy đột quỵ có gắng sức nhóm tái đột quỵ cao nhóm NMN lần đầu 10,97 lần Như vậy, yếu tố căng thẳng thể lực tâm lý điều kiện cho khởi phát tái đột quỵ, cần phòng tránh Khởi phát NMN phát triển cấp tính vài hay vài ngày theo kiểu bậc thang Triệu chứng lâm sàng thường gặp liệt nửa người (99% nhóm tái đột quỵ, 97,1% NMN lần đầu) liệt mặt trung TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 ương Đặc điểm lâm sàng phù hợp với kết nhiều tác giả: tổn thương chủ yếu thuộc khu vực cấp máu động mạch não giữa, nên triệu chứng bán cầu đại não chiếm ưu Tỷ lệ BN có điểm NIHSS > 20 (khiếm khuyết thần kinh nặng) nhóm tái đột quỵ cao NMN lần đầu với OR = 6,6 Khơng có BN tái đột quỵ có khiếm khuyết thần kinh nhẹ với NIHSS ≤ 4, phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Văn Chương: mức độ liệt BN tái đột quỵ nặng so với NMN lần đầu Về đặc điểm lâm sµng: rối loạn ngơn ngữ hay gặp để lại di chứng Kết nghiên cứu rối loạn ngơn ngữ có tỷ lệ cao, khác biệt hai nhóm (79,2% tái đột quỵ 54,8% NMN lần đầu) với OR = 3,13 Như vậy, BN bị NMN tái diễn cã mức độ liệt nặng hơn, khả tàn phế lớn so với lần đầu bị NMN Di chứng sau NMN lần đầu kết hợp thêm lần tổn thương sau làm BN bị tàn phế nặng Chính vậy, cần phát sớm yếu tố nguy tiên lượng khả tái diễn, giúp người bệnh tránh đột quỵ tiếp theo, tránh tương lai ảm đạm cho thân gia đình họ Thời gian xảy tái đột quỵ sau NMN lần đầu từ - năm có tỷ lệ cao (39,6%), tái diễn năm 24%, phù hợp với nhiều tác giả nước thấy 25% BN sau đột quỵ lần đầu đột quỵ tái diễn vòng năm, tỷ lệ cao năm Theo Hata (Nhật bản), 35,3% tái đột quỵ năm Xu G, Liu X gặp tái đột quỵ 88 năm 11,2% Tỷ lệ BN tái đột quỵ NMN lần cao (74%), không gặp BN tái đột quỵ ≥ lần Trong số BN tái đột quỵ NMN, 81,3% tái diễn bên với lần trước Như vậy, xu hướng tái diễn NMN xảy bên, khả mạch máu bị hẹp tắc lần đầu dễ dÉn ®Õn nguy tắc Nguyễn Văn Chương gặp 60,8% tái đột quỵ bên Như vậy, xu hướng tái diễn bên Hình ảnh CLVT CHT sọ não BN có > ổ tổn thương phim chụp nhóm tái đột quỵ (46,9%) cao nhóm NMN lần đầu (14,4%) với OR = 5,24 Như vậy, bị tái đột quỵ, BN có tổn thương ổ cũ ë nhiều vùng não lần đầu Kích thước ổ tổn thương > 20 mm nhóm tái đột quỵ (52,1%) cao NMN lần đầu (42,3%) với OR = 1,48 NMN thuộc cấp máu động mạch não chiếm tỷ lệ cao hai nhóm tái diễn 62,5%, lần đầu 78,8% Nhóm tái đột quỵ bị tổn thương hai mạch máu cao nhóm NMN lần đầu 2,02 lần Kết cho thấy đột quỵ NMN lần đầu thường có tổn thương kích thước nhỏ, khơng đè ép nhiều vào cấu trúc xung quanh Đột quỵ tái diễn tổn thương trùng lên riêng rẽ với tổn thương cũ, nên kích thước lớn hơn, kết hợp co kéo não thất rãnh cuộn não giãn rộng Chúng gặp BN tái đột quỵ NMN rộng tắc hoàn toàn động mạch não có xuất huyết dạng đốm nhồi máu Các yếu tố nguy tái đột quỵ NMN TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 Tăng huyết áp nguy cao hai nhóm, nhóm tái đột quỵ cao gấp 2,39 lần nhóm NMN lần đầu Tăng huyết áp yếu tố nguy cao đột quỵ nói chung tái đột quỵ nói riêng, 55,2% BN điều trị theo dõi thường xuyên, lại 26,04% BN số tăng huyết áp uống thuốc đo thấy tăng huyết áp với triệu chứng khó chịu đau đầu Theo Nguyễn Huy Ngọc, số BN đột quỵ cấp, có 28,7% theo dõi điều trị huyết áp đầy đủ C¸c nguyên nhân cho thấy BN bị đột quỵ tái diễn có ý thức việc theo dõi điều trị huyết áp Nghiên cứu Rochester NOMASS thấy tăng huyết áp yếu tố nguy cao độc lập điểm cho đột quỵ tái diễn Sacco RL CS nghiên cứu 1.273 BN thấy tăng huyết áp yếu tố tiên lượng NMN tái phát sớm với p = 0,01 Rối loạn lipid máu gặp 53,13% nhóm tái đột quỵ 55,8% nhóm NMN lần đầu Chủ yếu tăng triglycerid giảm HDL Kết hợp yếu tố nguy tăng huyết áp tăng lipid máu, nhóm tái đột quỵ cao gấp 2,13 lần nhóm NMN lần đầu Đái tháo đường gặp 26% nhóm tái đột quỵ 26% nhóm NMN lần đầu với OR = 1,06 Kết hợp đái tháo đường tăng huyết áp gây tái đột quỵ cao 1,99 lần so với nhóm NMN lần đầu Rung nhĩ bệnh lý tim mạch gặp BN tái đột quỵ, cao NMN lần đầu 3,4 lần Thuốc không yếu tố nguy liên quan đến tái đột quỵ Trong nghiên cứu chúng tôi, BN tái đột quỵ bỏ thuốc chống kết tập tiểu 89 cầu chiếm tỷ lệ cao (73%) Phần lớn BN sau bị NMN lần đầu điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu - tháng bỏ Thời gian bỏ thuốc ngắn bị tái đột quỵ 10 ngày Trong nghiên cứu này, nồng độ Hs-CRP trung bình huyết tương nhóm tái đột quỵ (15 ± 29 mg/l) cao gấp 1,5 lần nhóm NMN lần đầu (10 ± 22 mg/l) Nồng độ Hs-CRP > mg/l, khác biệt có ý nghĩa tái đột quỵ NMN lần đầu điểm NIHSS > 20 (OR = 4,55) HsCRP yếu tố điểm tiên lượng cho tái đột quỵ Nồng độ Hs-CRP cao, kích thước ổ tổn thương lớn, tổn thương thần kinh nặng Nếu mức Hs-CRP > mg/l, kích thước ổ tổn thương > 20 mm cao gấp 2,95 lần BN có mức Hs-CRP thấp KẾT LUẬN Nghiên cứu 200 BN (96 BN tái đột quỵ 104 NMN lần đầu) chúng tơi có số kết luận: - Tái đột quỵ lần: 74%; lần 14,6%, ≥ lần 11,4% Tái đột quỵ bên với lần trước 81,30% Tái đột quỵ NMN thời gian - năm có tỷ lệ cao (39,6%) Khởi phát gắng sức BN tái đột quỵ NMN cao nhóm lần đầu 10,71 lần, triệu chứng lâm sàng hầu hết liệt nửa người Nhóm tái đột quỵ có điểm NIHSS > 20 cao gấp 6,6 lần, mức độ rối loạn ý thức gấp 2,85 lần, rối loạn ngơn ngữ nhiều gấp 3,13 lần nhóm NMN lần đầu Trên hình ảnh CT-scan CHT não thấy BN có ≥ ổ tổn thương nhóm tái đột quỵ 46,9%, cao nhóm NMN TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 lần đầu (p < 0,05; OR = 5,24), kích thước ổ tổn thương > 20 mm nhóm tái đột quỵ 52,1% cao NMN lần đầu (p < 0,05; OR = 1,48) NMN thuộc vùng cấp máu động mạch não chiếm tỷ lệ cao hai nhóm (tái nhồi máu 62,5%, lần đầu 78,8%) Nguyễn Văn Chương; Nguyễn Thị Thu Huyền Một số tỷ lệ lâm sàng đột quỵ não tái diễn Y học thực hành 2009, 668, số 7, tr.60-163 Các yếu tố nguy nhóm tái đột quỵ NMN tái diễn cao nhóm NMN lần đầu nhiều lần Điều trị dự phòng cấp hai BN sau NMN chưa tuân thủ tốt (chỉ có 55,2% tăng huyết áp, 20,2% đái tháo đường 1% rối loạn lipid kiểm soát), tỷ lệ bỏ thuốc kháng kết tập tiểu cầu 73% Hoàng Khánh Các yếu tố nguy tai biến mạch máu não Thần kinh học lâm sµng NXB Y học 2004 TÀI LIỆU THAM KHẢO Andrian J Goldszmidt, Louis R.Caplan Nguyễn Văn Thắng dÞch Cẩm nang xử trí tai biến mạch máu não NXB Y học 2011 Nguyễn Văn Chương Thực hành lâm sàng thần kinh học, tập III Bệnh học thần kinh NXB Y học 2005 Nguyễn Văn Chương Đột quỵ não tái diến: Đặc điểm lâm sàng yếu tố nguy Tạp chí Y - Dược học Quân 2009, số 7, tr.33-39 90 Lê Đức Hinh Một số thang điểm lượng giá chức thần kinh, tai biến mạch máu não: Hướng dẫn chẩn đốn xử trí NXB Y học 2007 Nguyễn Văn Thông Tổn thương đa mạch máu xơ vữa, vai trò thuốc kháng tiểu cầu dự phòng đột quỵ tái phát BN nguy cao Hội thảo Khoa học Hà Nội tháng 3/2012 Dhamoon MS, Sciacca RR, Rundek T Recurrent stroke and cardiac risks after first ischemic stroke: the Northern Manhattan Study Neurology 2006, 66, pp.641-646 Graeme J Hankey Stroke your questions answered Second edition Churchill living stone 2007 10 JØrgensen H.S, Nakayama H, Reith J et al Stroke recurrence: predictors, severity and prognosis The Copenhagen stroke study Neurology 1997, 48 (4), pp.891-895 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 91 ... higher than in first ischemic * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Thu Huyền (thuhuyenhaiphong@gmail.com) Ngày nhận bài: 30/01/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 11/02/2015... lần đầu (p < 0,05; OR = 1,48) NMN thu? ??c vùng cấp máu động mạch não chiếm tỷ lệ cao hai nhóm (tái nhồi máu 62,5%, lần đầu 78,8%) Nguyễn Văn Chương; Nguyễn Thị Thu Huyền Một số tỷ lệ lâm sàng đột... Thu? ??c không yếu tố nguy liên quan đến tái đột quỵ Trong nghiên cứu chúng tôi, BN tái đột quỵ bỏ thu? ??c chống kết tập tiểu 89 cầu chiếm tỷ lệ cao (73%) Phần lớn BN sau bị NMN lần đầu điều trị thu? ??c