Phụ lục MẪU BÁO CÁO CÔNG TÁC PHÒNG CHỐNG HIV/AIDS - TUYẾN XÃ (Ban hành kèm theo thông tư số: 03/2015/TT- BYT ngày 16 tháng năm 2015) Tên đơn vị báo cáo: Trạm Y tế xã Thạnh Lợi CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BÁO CÁO CÔNG TÁC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS - TUYẾN XÃ Qúi II năm 2016 Đơn vị nhận báo cáo: Khoa KSDB HIV/AIDS Trung tâm Y tế Tháp Mười Bảng Kết hoạt động can thiệp giảm tác hại Đối tượng Số người nhận dịch vụ TT Khác ( giới Nhận Nhận bơm Nhận bao thiệu tư chất bôi kim tiêm cao su vấn, Xét trơn nghiệm) Nghiện chích ma tuý 00 00 00 00 Phụ nữ bán dâm 00 00 00 00 Nam có quan hệ tình dục với nam 00 00 00 00 Vợ/chồng/bạn tình người nhiễm 00 00 00 00 HIV Bảng Truyền thông phòng, chống HIV/AIDS TT Truyền thông phòng, chống HIV/AIDS Số lượt truyền thông HIV/AIDS ( hình thức) Số lượt người truyền thông Số lượng 13 lần 20 người Khó khăn tồn tại: ……………………………………………………………………………………………… ……………… ……………………………………………………………………………………………… ……………… …………………………………………………………… Nhận xét đề xuất: ……………………………………………………………………………………………… ……………….………………………………………………………………………… Ngày 23 tháng năm 2016 Người lập biểu người kiểm tra biểu Thủ trưởng đơn vị CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT VIỆT NAM TRẠM Y TẾ THẠNH LỢI Đôc lập - Tự - Hạnh phúc TTYT THÁP MƯỜI Số……/ BC Thạnh lợi, ngày 04 tháng 12 năm 2015 BÁO CÁO KẾT QUẢ TRIỂN KHAI THÁNG HÀNH ĐỘNG QUỐC QIA PHÒNG CHỐNG HIV/AIDS NĂM 2015 Kính gởi: - Cục Phòng, chống HIV/AIDS, Bộ y tế - Sở y tế tỉnh, thành phố - Trung y tế Huyện Tháp Mười I Quản lý đạo: Ban hành đạo hướng dẫn triển khai Tháng hàng động quốc gia phòng, chống HIV/AIDS + Có + không Cấp ban hành - Uỷ ban nhân dân tỉnh / thành phố - Trung tâm y tế II: Các hoạt động cụ thể: Các hoạt động tuyến tỉnh: Tổ chức mít tinh diễu hành quần chúng: + Có mít tinh diễu hành: + Chỉ mít tinh, không diễu hành + Số người thamh dự…… Tổ chức hoạt động truyền thông phương tiện truyền thông đại chúng Hình thức Đài phát truyền hình huyện, tỉnh, thành phố Phim/ phóng Spot cổ động Toạ đàm Báo tin, báo điện tử Xây dựng cụm pa nô, hiệu, treo băng rol có Không Nếu có Số lần phát sóng Số lần phát sóng Số lần phát sóng Số tin, số Số cụm pa nô Số hiệu, băng rol Số tranh gấp, tờ rơi…… Số áp phích……………… Số sách mỏng…………… Phân phát tranh gấp, tờ rơi, sách mỏng, áp phích Khác ( ghi rõ) 3.Tổ chức hoạt động truyền thông trực tiếp Hình thức Nói chuyện sức khỏe với cá nhân, nhóm Thăm gia đình Tổ chức sinh hoạt câu lạc phòng chống HIV/AIDS, nhóm tự lực, nhóm giáo dục đồng đẳng Tuyên truyền lưu động, đội chiếu bóng lưu động Tổ chức thi phòng, chống HIV/AIDS Khác ( ghi rõ) Có Không Nếu có Số lần………… Số lần Số lần Số lần Số lần 4.Tổ chức chuyến giám sát, đánh giá việc thực công tác phòng, chống HIV/AIDS + có + không + Nếu có (ghi rõ): - Số lần: - Thành phần tham gia: - Ngành y tế: - Liên ngành: Các hoạt động khác (ghi rõ) …………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… III Các hoạt động tuyến xã, phường, thị trấn 1.Tổ chức mít tinh diễu hành quần chúng + Tổng số mít tinh diễu hành xã phường: … + Tổng số người tham dự…… Các hoạt động khác: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… IV Đánh giá chung: Thuận lợi: - Nhờ quan tâm ban lãnh đạo phòng chống HIV/AIDS địa phương, phối hợp chặt chẻ với đoàn thể, văn hoá thông tinh, truyền xã thuận lợi Khó khăn: - Xã 02 ấp đường bị ngập nước, nên việc truyền thông chưa thuận lợi V Đề xuất , kiến nghị: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… TRƯỞNG TRẠM Y TẾ Biểu mẩu số 1: Báo cáo hoạt động phòng chống HIV/AIDS Đơn vị: Trạm y tế Thạnh Lợi Địa danh: C/v số: Tuyến xã- báo cáo năm CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BÁO CÁO CÔNG TÁC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS (Từ / / 201 đến / / 201 ) Kính:……………………………………………………………………… PHẦN I TỔ CHỨC Biểu1 Nhân lực phòng, chống HIV/AIDS TT Đơn vị Số cán bbộ chuyên trách HIV/AIDS Trung Sua đại đại học cấp, cao học đẳng Số cán kiêm nhiệm công tác HIV/AIDS Trung Sau đại đại học cấp cao học đẳng Trạm y tế xã PHẦN II CÁC HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN I Chương trình thông tin, giáo dục truyền thông thay đổi hành vi Biểu 2: Truyền thông trực tiếp thay đổi hành vi nguy lây nhiễm HIV TT Đối tượng truyền thông Số lượt người truyền thông Người nghiện chích ma tuý Người bán dâm, tiếp viên nhà hàng Người có quan hệ tình dục đồng giới nam Người nhiễm HIV bệnh nhân AIDS Thành viên gia đình người nhiễm HIV Người thuộc nhóm người biến động Phụ nữ độ tuổi sanh đẻ Người thuộc nhóm từ 15 đến 24 tuổi Các đối tượng khác Biểu3: Sử dụng tài liệu truyền thông TT Hình thức Tồn năm trước Nhận năm Số lượng sử dụng Tờ rơi, tranh gấp Áp phích Pano Sách mỏng, sách nhỏ Tài liệu khác II Chương trình can thiệp giảmtác hại dự phòng lây nhiễm HIV Biểu Đối tượng cần can thiệp TT Đối tượng Người nghiện chích ma tuý Người bán dâm Tiếp viên nhà hàng Người thuộc nhóm người di biến động Nhóm khác Số quản lý Biểu Phân phát bao cao su miễn phí TT Kênh phân phát Tuyên truyền viên đồng đẳng Cộng tác viên Cơ sở y tế Khác Tổng Số lượng bao cao su phát miễn phí Biểu Phân phát, thu gom bơm kim tiêm qua kênh TT Kênh Số lượng bom kim tiêm Phát miễn Thu phí gom Số nười nhận bom kim tiêm Số lượt người nhận bom kim Tuyên truyên viên đồng đẳng Cộng tác viên Khác Tổng III Quản lý điều trị bệnh nhân AIDS Biểu Theo dỏi hoạt động chăm sóc, điều trị cho người nhiễn HIV TT Nội dung báo cáo Số người nhiễm HIV Hiện chăm < 15 tuổi Nam Nữ ≥ 15 tuổi Nam Tổng số Nữ IV Quản lý điều trị nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục Biểu Theo dỏi mắc nhiễm khuẩn lây qua đường tình dục TT Nội dung báo cáo Số lượt người mắc theo nhóm tuổi < 15 tuổi 15-49 tuổi ≥ 50 tuổi Nam Nữ Tổng V: Khó khăn kiến nghị đề xuất: Khó khăn tồn tại: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Nhận xét đề xuất: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu) Thạnh Lợi, ngày tháng năm 201… Người lập báo cáo