Ôn thi viên chức ngành Y tế Tài liệu ôn thi Y sĩ đa khoa Y sĩ dự phòng (phần Lý thuyết) Ôn thi viên chức ngành Y tế Tài liệu ôn thi Y sĩ đa khoa Y sĩ dự phòng (phần Lý thuyết) Ôn thi viên chức ngành Y tế Tài liệu ôn thi Y sĩ đa khoa Y sĩ dự phòng (phần Lý thuyết)
Trang 1TAI LIEU ON THI Y SY DA KHOA VA Y SY Y HOC DU PHONG 1 GIÁO TRÌNH BỆNH CHUYÊN KHOA: 1 Bệnh Lao 2 Chương trình chống Lao 3 Bệnh đục thuỷ tỉnh thé IU GIÁO TRÌNH BỆNH NỘI KHOA: Tăng huyết áp Viêm phối Viêm phế quản cấp Nhiễm trùng tiết niệu Loét dạ dày tá tràng xa ®e bo bì
IH/ GIÁO TRÌNH BỆNH NGOẠI KHOA: 1 Viêm ruột thừa cấp
2 Sỏi thận
Trang 2BỆNH LAO
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1 Trình bày dịch tễ học của bệnh lao
2 Mô tả triệu chứng và tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh lao
3 Nêu biện pháp điều trị bệnh lao
DICH TE HOC
Lao là một bệnh nhiễm khuẩn, do trực khuẩn lao Bacillies de Koch (viết tắt là BK) gây ra Là một bệnh lây từ người bệnh sang người lành
Bệnh lao liên quan chặt chẽ đến chế độ và tập quán sinh hoạt, nghèo
đói, lạc hậu, HIV
Bệnh có thể phòng bằng tiêm chủng BCG văcxin Lao mới mắc được
điều trị sớm, đúng phương pháp, sẽ khỏi bệnh hoàn toàn
1 Tác nhân gây bệnh:
Các vi khuẩn gây bệnh là vi khuẩn lao người (Mycobacteria Tuberculosis
hominis) và vi khuẩn lao bò (M bovis) Là trực khuẩn ưa khí tuyệt đối, phát triển tốt nhất ở môi trường có phân áp Oxy
BK sinh sản chậm (khoảng 20h - 24 giờ /lần) Khi gặp điều kiện không
thuận lợi có thể thay đổi đặc tính, có khả năng đột biến kháng thuốc và có sức
để kháng cao với các thuốc khử trùng thông thường
2 Đường lây:
Nguồn bệnh là người bị lao phổi có BK (+) tính ở đờm
-_ Đường hô hấp: là chủ yếu do bệnh nhân nói, ho khạc đờm có BK, hoặc đờm khạc ra khô thành bụi và bay lơ lửng trong không khí Các hạt nước bọt hoặc hạt bụi có đường kính < 10mm chứa BK, có khả năng tới được phế nang Tại
phế nang BK phát triển và lan trần
-_ Đường tiêu hoá: ít gặp, chỉ xảy ra sau khi uống phải sữa tươi có BK (lao ở vú
bò), lây truyền đường này số lượng BK phải nhiều gấp hàng nghìn lần ở đường hô hấp
Trang 33 Yếu tố nguy cơ:
Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải: dùng Corticoid kéo dài, nhiễm
HIV/AIDS
Mắc các bệnh mạn tính: đái tháo đường, bụi phổi, suy thận mạn, chứa
dé, mổ cắt dạ dày
Di truyễn: ngưới có nhóm máu HLA-DR; dễ mắc lao hơn
Tuổi giới, chủng tộc, cũng thấy liên quan đến nguy cơ nhiễm lao
Sau chấn thương và sau phẫu thuật 4 Diễn tiến:
Bệnh lao diễn biến qua 2 giai đoạn:
- Lao sơ nhiễm (lao tiên phát): lần đầu tiên BK xâm nhập vào cơ thể sau
3 tuần đến 3 tháng dị ứng lao hình thành (gọi là tình trạng sơ nhiễm lao) -_ Lao bệnh: 90% người bị lây chỉ ở giai đoạn lao nhiễm Khi sức bảo vệ cơ thể
giảm, thì lao nhiễm trở thành lao bệnh
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Cần tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của lao phổi như: tiếp xúc với bệnh lao,
mắc các bệnh đái tháo đường, tràn dịch màng phổi, dùng Corticoid kéo dài,
chấn thương ngực, sức ép, tiêm chích ma tuý, mổ cắt dạ dày, viêm đại trang
1 Triệu chứng toàn thân:
Khai thác các triệu chứng toàn thân gợi ý một hội chứng nhiềm độc lao: mệt mỗi, ăn kém, mất ngủ, sút cân, sốt chiều, mô hôi trộm
Tuy nhiên các triệu chứng này không đặc hiệu vì nó còn gặp trong nhiều
bệnh khác
2 Triệu chứng cơ năng:
-_ Ho kéo dài trên 2 tuần mà điều trị kháng sinh không kết quả
Trang 4Bệnh lao phổi 3 Triệu chứng thực thể:
Các triệu chứng xuất hiện ở đỉnh phổi: -_ Nghe ran ẩm, ran nổ
-_ Hội chứng đông đặc điển hình hoặc không điển hình -_ Hội chứng hang khu trú
CẬN LÂM SÀNG
1 X-quang:
X-quang là biện pháp không thể thiếu trong chẩn đoán lao phổi Tuy nó không phải là biện pháp chính xác nhưng nó có giá trị gợi ý và cho hướng
chẩn đoán lao phổi
-_ Tốn thương nốt: hạt kê (< 2mm), nốt nhỏ (2-5mm), nốt lớn (5- <10mm)
-_ Tốn thương thâm nhiễm: các nôt qui tụ thành đám từ 10 mm trở nên,
-_ Tổn thương hang: hang nhỏ ( < 2cm), hang lớn (4cm), hang khổng lỗ (6cm) -_ Tổn thương xơ: trong tổn thương lao thường có xơ hoá Là những dấu hiệu nói
lên tiến triển mạn tính của bệnh
-_ Vơi hố: gặp trong các lao cũ và mạn tính, hoặc di chứng lao ổn định
2 Xét nghiệm tìm BK;
Là phương pháp có giá trị quyết định chẩn đoán Muốn có hiệu quả chẩn
đoán cao, việc lấy bệnh phẩm xét nghiệm là hết sức quan trọng
Bệnh nhân thức dậy buổi sáng sau khi vệ sinh răng miệng xong thì ho và
khạc đờm vào cốc đựng bệnh phẩm Thường lấy bệnh phẩm ở rìa bãi đờm để soi hoặc cấy BK
Nếu bệnh nhân không ho và khạc đờm, có thể cho uống thuốc long đờm
hoặc khí dung nước muối sinh lý và vỗ ngực để bệnh nhân dễ khac dam
Những trường hợp không có đờm người ta cho bệnh nhân ho trước một lam kính hoặc ngoáy tăm bông ở họng để cấy BK, hoặc soi phế quản rửa hút và cấy BK
3 Phan ứng lao tổ (Mantoux):
Tuberculin là bán kháng nguyên, được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy
BK Tuberculin gồm nhiều thành phần của BK cho nên có thể gây phản ứng ở
một cơ thể đã nhiễm lao sau tiêm BCG văcxin
Trang 5
3.1 Cách đọc kết quả: Dựa vào đường kính của nốt sẩn tại nơi tiêm sau 48-72 giờ: - d<5mm: Am tinh - d=5-9mm : Nghi ngờ - đ= 10-14mm: Dương tính nhẹ - d= 15-20mm; Dương tính vừa - d=21-30mm: Duong tinh manh - d>30mm: Dương tính rất mạnh
Ở trễ em đã tiêm BCG văcxin thì phần ứng Mantoux phải dương tính từ 12mm trở lên thì mới coi là dương tính
3.2 Ý nghĩa:
-_ Dương tính: cơ thể bị nhiễm lao hoặc đã được tiêm BCG văcxin Hiện nay cơ
thể đang có kháng thể kháng lao, sức để kháng miễn dịch đang tốt
* Trễể em < 2 tuổi: nếu phan ứng mới chuyển sang dương tính, có giá trị
chẩn đốn lao sơ nhiễm
«_ Dương tính mạnh gặp trong lao hạch, lao tắn mạn bán cấp và mạn tính e Người nhiễm Mycobacteria không điển hình phan ứng có thể dương tính
yếu
-_ Âm tính: khi không nhiễm lao, hoặc bệnh lao quá nặng, nhiễm trùng nặng,
suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV/AIDS, ung thư, dùng corticoid kéo dài
CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH
1 Chẩn đốn xác định lao phổi:
1.1 Trường hợp AFB (Acid-Fast-Bacilli) (+):
Thoả mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
-_ Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB(+) từ 2 mẫu đờm khác nhau
- Một tiêu bản đờm AFB(+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim Xquang
phổi
~-_- Một tiêu bản đờm AFB(+) và nuôi cấy dương tính
Riêng đối với người bệnh HIV(+) cần có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm
đờm AFB(+) được coi là lao phổi AFB(+)
Trang 6
Bệnh lao phổi
1.2 Trường hợp AFB (Acid-Fast-Bacilfi) (-):
Thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
- Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lần xét nghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghỉ lao tiến triển trên phím X-quang phổi và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao,
-_ Kết quả xét nghiệm đờm AFB 4m tinh nhưng nuôi cấy dương tính
Riêng đối với người bệnh HIV(+) chỉ cần 2 tiêu bản đờm AFB(-), điều trị
kháng sinh phổ rộng không thuyên giảm, có hình ảnh Xquang phổi nghỉ lao và
bác sĩ chuyên khoa quyết định là lao phổi AFB (-)
X-quang là biện pháp không thể thiếu trong chẩn đoán lao phổi Tuy nó
không phải là biện pháp chính xác nhưng nó có giá trị gợi ý và cho hướng chẩn đoán lao phổi
2 Chẩn đoán xác định lao ngồi phổi:
Chẩn đốn dựa trên các triệu chứng, dấu hiệu tổn thương lao ở cơ quan ngoài phổi, kèm theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp, nuôi cấy tìm thấy vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lấy từ tổn thương của cơ quan tương ứng, hoặc chẩn đốn
mơ bệnh tế bào thuộc các cơ quan tương ứng và được các thầy thuốc chuyên
khoa lao chẩn đoán
2.1 Lao hạch:
Hạch cổ dọc cơ ức đòn chũm
Tiêu bản xác định thấy chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, nang lao, nhuộm soi tìm thấy AFB, nuôi cấy tìm vi khuẩn lao
2.2 Lao kê:
Sốt cao liên tục, kéo dài không rõ nguyên nhân
Trang 7Siêu âm màng phổi có dịch
Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng chanh, rất hiếm khi dịch
màu hồng, là dịch tiết, protein > 30g/1, nhiều tế bào lymphô, có thể tìm thấy AFB trong dịch màng phổi
2.4 Lao màng bụng:
- Gõ đục vùng thấp thay đổi theo tư thế, “sóng vỗ”, dấu hiệu gõ đục “ô bàn
cờ” giai đoạn muộn, .)
-_ Sờ thấy các u cục, đám cứng trong ổ bụng
-_ Có thể có dấu hiệu tắc hoặc bán tắc ruột do các hạch dính vào ruột
- Chọc hút dịch màng bụng mầu vàng chanh, đôi khi đục, tế bào trong dịch
màng bụng do lao chủ yếu là bạch câu lympho, protein > 30g/I 2.5 Lao màng não:
Cổ cứng và dấu hiệu Kernig(+)
Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não và dấu hiệu thần kinh
khư trú
Dịch não tuỷ áp lực tăng, dịch có thể trong, vàng chanh, có khi van duc
Protein tăng và đường giảm
2.6 Lao cột sống:
Đau lưng, hạn chế vận động, đau tương ứng với đốt sống bị tổn thương Giai đoạn muộn: biến dạng gù cột sống, dấu hiệu chèn ép tuỷ, liệt
Chụp X-quang cột sống thấy hẹp khe đốt, có thể thấy mảnh xương chết và hình áp xe lạnh cạnh cột sống DIEU TRI 1 Nguyên tắc điều trị: Luôn đảm bảo nguyên tắc “3Д (Đúng-Đủ-Đều): 1.1 Phối hợp đúng thuốc: Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn)
Do vậy phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn
công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì
Trang 8
Bệnh lao phổi 1.2 Dùng đủ liều lượng: Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nông độ tác dụng nhất định
Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn
kháng thuốc, nếu dùng liễu cao dễ gây tai biến
1.3 Dùng thuốc đều đặn, liên tục:
Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất
định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa
Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì: Giai
đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn
có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các đột biến kháng thuốc
Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi
khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát 2 Các thuốc kháng lao:
Chương trình Chống lao Việt Nam quy định 5 thuốc chống lao thiết yếu
Bao gém: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) va Ethambutol (E)
3 Chỉ định và phác đồ điều trị:
3.1 Phác đề I:
Công thức: 2S(E)HRZ/6HE hoặc 25(E)RHZ/4RH
Chỉ định: các trường hợp người bệnh lao mới (chưa điều trị lao bao giờ hoặc
đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng) 3.2 Phác đề II:
Công thức: 2SHRZE/1HRZE/5H;R;E;
Chỉ định: các trường hợp người bệnh lao tái phát, thất bại phác đỗ |, điều trị
lại sau bỏ trị, một số thể lao nặng và phân loại khác (phần phân loại theo tiền sử điều trị)
3.3 Phác đồ III:
Công thức: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR
Chỉ định: tất cả các thể lao trẻ em Trong trường hợp lao trẻ em thể nặng có thể cân nhắc dùng phối hợp với S
Trang 9
Chương trình chống lao
CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1 Trình bày tình hình nhiễm lao hiện nay
2 Mô tả các chỉ số cơ bân của dịch tễ lao trong cộng đồng
3 Nêu tóm tắt một số nội dung chính trong chương trình chống lao
ĐẠI CƯƠNG
1 Tình hình nhiễm lao trên thế giới:
Hiện nay trên thế giới có khoảng 1/3 dân số (2,2 tỉ người) đã nhiễm lao
và con số đó sẽ tăng 1% hàng năm (tương đương khoảng 65 triệu người)
Tỷ lệ tử vong do bệnh lao chiếm 25% tổng số tử vong do mọi nguyên
nhân Khoảng 95% số bệnh nhân lao và 98% số người chết do lao ở các nước
có thu nhập vừa và thấp, 75% số bệnh nhân lao cả nam và nữ ở độ tuổi lao
động Trong đó có khoảng 80% số bệnh nhân lao toàn cầu thuộc 22 nước có
gánh nặng bệnh lao cao
Hơn 33% số bệnh nhân lao toàn cầu tập trung tại khu vực Đông - Nam á
2 Tình hình nhiễm lao tại Việt Nam:
Bệnh lao ở nước ta có thể xếp vào loại trung bình cao ở khu vực Tây Thái
Bình Dương, là khu vực có độ lưu hành lao trung bình trên thế giới
Theo ước tính cúa Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm ở Việt Nam có
145.000 người mới mắc bệnh, trong đó chừng 65.000 người bị lao phổi khạc ra
vi khuẩn lao, số người chết do lao ước chừng 20.000 người một năm, nguy cơ nhiễm lao hàng năm khoảng 1,7% Như vậy số bệnh nhân lao mới mắc có AFB
dương tính vào khoảng 85/100.000, tổng số bệnh nhân lao chung các thể
180/100.000 dân
Tuy nhiên trong những năm gần đây, tình hình bệnh lao trổ lên phức tạp hơn do có tác động của đại dịch HIV/AIDS và kháng thuốc Nhiễm HIV sẽ làm
sức đề kháng (miễn dịch) của cơ thể bị suy giảm, do vậy, làm tăng nguy cơ phát triển thành bệnh lao từ những người đồng nhiễm lao có HIV Nguy cơ đó cao gấp 30 lần so với người chỉ nhiễm lao đơn thuần Nhiễm HIV là nguyên
nhân chính làm bệnh lao hoạt động ở những bệnh nhân nhiễm lao tiêm tang
và làm tăng tỷ lệ tái hoạt động nội lai và tái nhiễm ngoại lai
Trang 10
DICH TE LAO
1 Các chỉ số cơ bản dịch tễ học bệnh lao trong cộng đồng:
Dịch tễ học bệnh lao là cơ sở và thước đo hiệu quả của công tác phòng
_ chống lao Các chỉ số cơ bản của dịch tễ học bệnh lao trong cộng đồng gồm: 1.1 Tổng số bệnh nhân lao: Là tổng số người mắc bệnh lao trong quân thể ở một thời điểm tính trên 100.000 dan 1.2 Chỉ số mới mắc lao: Là tổng số bệnh nhân lao mới xuất hiện trong quần thể trong một năm tính trên 100.000 dân
Số bệnh nhân lao phổi mới mắc xét nghiệm đờm dương tính là chỉ số dịch tễ quan trọng nhất để dánh giá thực trạng tình hình bệnh lao Chỉ số này được chia làm ba mức độ: Thấp: dưới 25 bệnh nhân lao mới/100.000 dân/năm, Trung bình: từ 25 đến 100/100.000 dân/năm Cao: trên 100/100.000 dan/nam 1.3 Chỉ số tử vong do lao:
Là tổng số người chết vì bệnh lao trong một năm tính trên 100.000 dân
1.4 Chỉ số nhiễm lao trong cộng đồng:
Là tổng số người có phản ứng Tuberculin dương tính (thường dùng phản ứng Mantoux) trên 100.000 dan
1.2 Sự quay trở lại của bệnh lao trên phạm vi toàn thể giới:
Tháng 4 năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới tuyên bố bệnh lao là vấn để
khẩn cấp toàn cầu vì sự quay trở lại của bệnh lao Bệnh lao quay trở lại do những nguyên nhân sau:
- Sy lang quên hiểm hoạ bệnh lao trong quá khứ, -_ Nhiều quốc gia không có chương trình chống lao
-_ Sự biến động dân số
-_ Sự bùng nổ của dich HIV va tac động tương hỗ giữa dịch lao và dịch HIV
- Tac động của yếu tố kinh tế-xã hội
Trang 11
Chương trình chống lao
CHƯƠNG TRÌNH PHÒNG CHỐNG LAO
Bệnh lao là một bệnh xã hội phổ biến, chịu ảnh hưởng trực tiếp của tình
hình kinh tế xã hội nhưng có thể dự phòng và điều trị có kết quả tốt Năm 1982, kỷ niệm 100 năm ngày tìm ra vi khuẩn lao, Hiệp hội chống lao Quốc tế nêu khẩu hiệu " Chiến thắng bệnh lao, bây giờ và mãi mãi !"
Để thanh toán bệnh lao cần có sự phối hợp các nỗ lực Quốc gia và Quốc ế Chương trình chống lao Quốc gia thuộc Bộ y tế là một tổ chức y tế chỉ đạo mọi hoạt động phòng chống lao trong cả nước, có trách nhiệm và quyền hạn về đường lối chống lao cũng như tổ chức thực hiện hoạt động chống lao
1, Hoạt động phòng chống lao ở nước ta:
- Năm 1957: thành lập Viện chống lao Trung ương (hiện nay gọi là Viện Lao và Bệnh Phổi) do Giáo sư Phạm Ngọc Thạch làm viện trưởng
~ Tu nam 1957 đến năm 1975: xây dựng mạng lưới, đào tạo cán bộ, công tác
phòng chống lao ở miễn Bắc đạt được nhiều thành tựu về dịch tễ, điều trị và dự phòng
-_ Thời kỳ 1976 - 1985: hoạt động chống lao theo chương trình 10 điểm
- Năm 1986, chương trình chống lao cấp 2 ra đời nhằm nâng cao chất lượng điều trị, thanh toán nguồn lây (cấp trung ương, cấp tỉnh)
-_ Chương trình chống lao Quốc gia ra đời tháng 11 năm 1994, 2 Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG):
2.1 Mục tiêu của chương trình:
Giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ nhiễm lao trong cộng đồng
Giảm tỷ lệ kháng thuốc mắc phải trong cộng dông
2.2 Mục tiêu của hoạt động chống lao:
- Diéu tri khdi it nhất 85% lao phổi dương tính phát hiện được Nếu đạt được
tỷ lệ khỏi 85% thì tỷ lệ mắc và nhiễm lao sẽ giảm nhanh; giảm dân tý lệ mới mắc hàng năm và tỷ lệ kháng thuốc mắc phải Nếu tỷ lệ điều trị khỏi thấp thì số trường hợp lao phổi dương tính thất bại điều trị và tỷ lệ kháng
thuốc mắc phải tăng
- Phat hiện ít nhất 70% các trường hợp lao phổi dương tính hiện có Hiệu quả
hoạt động của Chương trình Chống lao Quốc gia được thể hiện bởi tỷ lệ điều
trị khỏi cao, tỷ lệ phát hiện cao và tỷ lệ kháng thuốc nắc phải thấp
Trang 12
2.3 Đường lối chiến lược chống lao:
sử dụng hoá trị liệu ngắn ngày có giám sát trực tiếp (Directly observed therapy of short course - DOTS) trong quá trình điều trị, tối thiểu là trong giai đoạn tấn công
DOTS là chiến lược xuyên suốt các hoạt động của Chương trình Chống
lao quốc gia và được xem là một chiến lược chống lao có hiệu quả nhất do Tổ
chức Y tế Thế giới khuyến cáo áp dụng trên toàn cầu Trước hết áp dụng DOTS cho bệnh nhân lao phổi dương tính (nguồn lây)
2.4 Chính sách chống lao:
Chính sách chống lao hiện nay của chương trình chống lao quốc gia, còn gọi là chính sách chống lao trọn gói Chính sách bao gồm những nội dung sau:
Sự cam kết của chính phủ đối với chương trình chống lao quốc gia
Phát hiện nguồn lây bằng phương pháp soi đờm trực tiếp, đối với những người nghỉ ngờ mắc bệnh lao bằng phương pháp phát hiện thụ động
Sử dụng hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp cho tất bệnh nhân lao
phổi dương tính
Cung cấp thuốc chống lao thiết yếu thường xuyên, đêu đặn
Có hệ thống giám sát và lượng giá chương trình
2.5 Những đặc điểm cơ bản của chương trình chống lao quốc gia:
Tuyến trung ương chịu trách nhiệm chỉ đạo
Tài liệu hướng dẫn chương trình chống lao quốc gia được cung cấp đến tuyến
tỉnh, huyện
Mẫu biểu ghi chép, báo cáo được chuẩn hoá thống nhất trong cả nước
Chương trình đào tạo có đầy đủ mọi nội dung hoạt động của chương trình
chống lao quốc gia
Hệ thống xét nghiệm soi đờm trực tiếp rộng khắp trên toàn quốc gắn với hệ
thống chăm sóc sức khoẻ ban dầu (tuyến xã phường) và được kiểm tra chất
lượng thường xuyên
Thuốc lao và phương tiện chẩn đoán được cung cấp thường xuyên
Có kế hoạch giám sát, lượng giá
Có kế hoạch dự án phát triển với nguồn tài chính, kinh phí chỉ tiết và các tổ
chức thực hiện
Trang 13
Chương trình chống lao
2.6 Chỉ số đánh giá của chương trình chống lao quốc gia:
Tài liệu hướng dẫn thực hiện chương trình chống lao quốc gia tuyến huyện
(phản ánh sự cam kết của Chính phủ)
-_ Số lượng khu vực hành chính trong cả nước triển khai chiến lược DOTS
-_ Tỷ lệ điều trị khỏi bệnh
-_ Tỷ lệ phát hiện
3 Hoạt động cụ thể của chương trình chống lao: 3.1 Phát hiện lao trong cộng đẳng:
Thực hiện phát hiện thụ động là chủ yếu Phát hiện thụ động là phát hiện người bệnh nghỉ lao tự đến các trung tâm chống lao để khám, phát hiện
Người nghỉ bị lao phổi là những người ho khạc kéo dài trên 2 tuần, phải
làm xét nghiệm đờm soi trực tiếp 3 mẫu để tìm vi khuẩn lao: -_ Một mẫu tại chỗ khám bệnh
Một mẫu lấy vào buổi sáng hôm sau
Một mẫu tại chỗ khi bệnh nhân mang mẫu đờm 2 đến xét nghiệm
Những trường hợp lao phổi nghỉ ngờ kháng thuốc có thể cho nuôi cấy BK va lam khang sinh dé
Những trường hợp lao phổi AFB(-) cần xét nghiệm ít nhất 6 mẫu đờm qua 2 lần xét nghiệm cách nhau 2 tuần đến 1 tháng và dựa vào hình ảnh tổn
thương trên X quang phổi không thay đổi hoặc tiến triển xấu sau điều trị kháng
sinh thông thường 2 tuần
Những trường hợp lao ngoài phổi, lao trẻ em, việc chẩn đoán dựa vào
triệu chứng lâm sàng nguồn lây và phối hợp với các kết quả cận lâm sàng khác như phan ứng Mantoux, X quang, tổ chức học và miễn dịch hạc
3.2 Điều trị:
Để đạt hiệu quả cao, áp dụng phương pháp DOTS trong công tác phòng
chống lao trên toàn quốc
Giai đoạn tấn công: bệnh nhân được dùng thuốc dưới sự giám sát chặt chẽ của cán bộ y tế, tiêm và uống thuốc trước mặt thầy thuốc
- Giai đoạn duy trì: bệnh nhân tự dùng thuốc và có thể phát thuốc cho bệnh
nhân 2 tuần 1 lần hoặc hàng tháng
Trang 14
Đối với công thức tái trị cần tổ chức điều trị tại tuyến tỉnh, nhằm đánh
giá mức độ kháng thuốc và giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc của bệnh nhân
để phòng lây lan chủng vi khuẩn kháng thuốc
Trong thời gian điều trị bệnh nhân được xét nghiệm đờm, kiểm tra 3 lần
vào tháng thứ 2, tháng thứ 5 và cuối tháng thứ 7 để đánh giá kết quả điều trị
3.3 Ghi chép, báo cáo:
Thống nhất trong toàn quốc hệ thống ghi chép và báo cáo mới đã sửa đổi theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội Chống lao quốc tế Cơ sở ghỉ chép báo cáo và cung cấp số liệu là tuyến huyện, định kỳ báo cáo hàng quý theo quy định của Bộ Y tế
3.4 Đào tạo, huấn luyện:
Ngồi cơng tác đào tạo huấn luyện về chuyên môn nghiệp vụ, hàng năm
nhiều khóa tập huấn về kỹ năng quản lý chương trình chống lao sẽ được tổ chức, đồng thời thông qua hệ thống đào tạo tập huấn để nâng cao chất lượng
nghiên cứu khoa học
3.5 Kiểm tra, giám sát và lượng giá:
Kiểm tra, giám sát là hoạt động thường xuyên của các tuyến từ trung ương
đến phường, xã
Nội dung của kiểm tra giám sát dựa vào nội dung đã được hướng dẫn thực hiện chương trình chống lao các tuyến
Thông qua kiểm tra giám sát để khắc phục, sửa đổi những thiếu sót và
đào tạo tại chỗ cho cán bộ tuyến tỉnh 3.6 Cung cấp thuốc men, các y dụng cụ:
Thuốc chống lao được cung cấp hàng quý từ tuyến trung ương tới tuyến
tỉnh và tuyến tỉnh tới tuyến huyện dựa vào nhu cầu và hoạt động thực tế của
từng huyện Chương trình chống lao cũng quy định có số lượng thuốc dự trữ tại
tỉnh và huyện bằng một quý hoạt động
Các y dụng cụ như cốc đựng đờm, lam kính, hóa chất xét nghiệm được
phân phát hàng quý, hàng tháng tuỳ tình hình hoạt động
Toàn bộ thuốc chống lao, lam kính, cốc đựng đờm, hóa chất và các trang thiết bị y tế khác nhằm mục đích phát hiện như kính hiển vi, lổng kính an
toàn, máy X quang và một số phương tiện cho kiểm tra giám sắt do Chương
trình Chống lao cung cấp
Trang 15
Chương trình chống lao
3.7, Truyền thông - giáo dục sức khoẻ ( TT-GDSK):
Là một trong những hoạt động quan trọng, góp phần nâng cao trình đọ
hiểu biết của người dân về bệnh lao
Ngoài ra, truyền thông - giáo dục sức khoẻ còn nhằm huy động các nguồn lực của nhà nước, của các tổ chức xä hội, các tổ chức quốc tế và cộng dong dành cho các hoạt động chống lao, góp phần thúc đẩy nhanh xã hội hoá công tác phòng chống lao
4 Dự phòng lao bằng BCG:
4.1, Giảm nguy cơ nhiễm lao:
4.1.1 Kiểm soát vệ sinh môi trường:
-_ Thông gió tốt: cửa đi và cửa sổ của buồng khám, khu chờ và buồng bệnh cần
được mở cho thông gió tự nhiên hoặc dùng quạt điện đúng chiều để làm
loãng các hạt nhiễm khuẩn và đẩy vi khuẩn ra ngoài, dưới ánh nắng mặt trời
vị khuẩn lao sẽ dễ bị tiêu diệt
-_ Bố trí vị trí làm việc hợp lý theo chiều thông gió: không để không khí đi từ người bệnh đến cán bộ y tế
- Thay đổi hành vi của người bệnh: khạc đờm vào giấy hoặc ca cốc, bỏ đúng
nơi quy định, rửa tay xà phòng thường xuyên, lấy đờm xét nghiệm đúng nơi quy định
4.1.2 Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân:
-_ Khẩu trang thông thường ít có tác dụng bảo vệ nhiễm vi khuẩn lao
-_ Những nơi có nguy cơ lây nhiễm cao cần dùng khẩu trang đạt chuẩn như loại
N95 hoặc tương đương trở lên,
4.1.3 Giảm tiếp xúc nguồn lây:
- Cách ly: nên có nơi chăm sóc điều trị riêng cho người bệnh lao phổi AFB(+), đặc biệt với lao phổi kháng đa thuốc
- Nhân viên y tế cần tuân thử quy trình khám, chăm sóc người bệnh: Tiếp xúc
gián tiếp qua vách kính, khám, hỏi bệnh, thực hiện tư vấn để người bệnh
quay lưng lại
4.2 Giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao:
- Tiém vac xin BCG (Bacille Calmette-Guérin) - Biéu trị dự phòng lao bằng INH
Trang 16
5 Tổ chức mạng lưới chống lao:
Chương trình chống lao dựa trên mạng lưới chống lao được lỗng ghép với
hệ thống y tế chung được tổ chức theo tuyến từ trung ương đến cơ sở Dưới sự
lãnh đạo của Bộ Y tế, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương chỉ đạo toàn bộ
hoạt động chống lao trong cả nước SƠ ĐÔ TỔ CHỨC NUẠNG LƯỚI CHONG LAO QUOC GIA BO Y TE _ ee, ae _t HY LAO — H PHỐI T.U mm CHH1NG THỈNH CLOG SỞ Y TẾ NT Tam LAO mm) NN TT YTEHUYEN; 2 >} — TỔ CHỐNG LAO TRAM Y TE XA Chỉ đạo kĩ thuật Quản 1í nhà nước
5.1 Tuyến trung ương:
Viện Lao và Bệnh phổi Quốc gia chịu trách nhiệm với Bộ Y tế về hoạt
động chống lao
- Trung tâm Lao Phạm Ngọc Thạch thành phố Hỗ Chí Minh: được uỷ quyển
thay mặt Viện Lao và Bệnh phổi giám sát hoạt động chống lao 21 tỉnh thành phía Nam Tiếp nhận, dự trữ, phân phối thuốc cho các tuyến tỉnh thành phố; giám sát hoạt động phát hiện và quản lý điều trị, tổ chức đào tạo, huấn luyện
Trang 17Chương trình chống lao
5.2 Tuyén tinh thành phố:
Bao gồm trạm lao, viện lao tinh hoặc khoa lao trong Bệnh viện tỉnh
Tuyến tỉnh có trách nhiệm hướng dẫn tuyến huyện, giám sát hoạt động đào tạo, thu số liệu, phân phối và sử dụng thuốc hợp lý, báo cáo hoạt động lên tuyến Quốc gia
5.3 Tuyến quận huyện:
Lồng ghép trong trung tâm y tế quận huyện
Chức năng của tuyến quận huyện là phát hiện nguồn lây, giám sát bệnh nhân điều trị ngoại trú ở tuyến quận huyện và xã phường, báo cáo hoạt động
cho tuyến tỉnh thành phố 5.4 Tuyến xã phường:
Không có cán bộ lao chuyên trách
Chức năng của tuyến xã phường là tham gia công tác phát hiện, điều trị
DOTS, tìm bệnh nhân bỏ trị, báo cáo tuyến huyện
QUY TRÌNH PHÁT HIEN VA QUAN LY
Trang 18Bệnh đục thủy tính thể BỆNH ĐỤC THỦY TINH THỂ (CATARACT) MỤC TIÊU HỌC TẬP
1 Nêu các nguyên nhân của bệnh đục thủy tinh thé 2 Trình bày triệu chứng bệnh dục thủy tỉnh thể
3 Nêu cách điều trị và phòng ngừa bệnh đục thủy tỉnh thể do tuổi già
GIẢI PHẪU - SINH LÝ THỦY TINH THỂ
Thủy tính thể là một thể trong suốt, hình thấu kính hai mặt lỗi, dày 5mm, đường kính 9mm, treo ở trước nhãn cầu, đằng sau mống mắt Thủy tỉnh thể có
một màng bao, có dây treo đi từ thủy tỉnh thể đến thể mi (dây treo Zinn)
Nhiệm vụ của thủy tỉnh thể là khúc xạ các tia sáng di qua nó để qui tụ lại trên võng mạc Thủy tinh thể đóng vai trò quan trọng trong sự điều tiết của
mắt
Khi thủy tỉnh thể ở một người mất tính trong suốt, mờ dục thì các tia sáng
không di qua được, thị lực của của người đó sẽ bị giảm dần và mất hẳn Ta goi
là bệnh đục thủy tỉnh thể hay là cườm
NGUYÊN NHÂN
1 Tuổi già:
Thường gặp nhất (90%) Khi lớn tuổi, chuyển hóa trong cơ thể suy yếu, thủy tỉnh thể cũng bị ảnh hưởng, hóa duc
2 Chấn thương:
Nhất là những trường hợp sang chấn làm thủng thủy tỉnh thể và rách màng bao
3 Bệnh lý:
- Tại mắt: tăng nhãn áp, viêm mống mắt thể mi, cận thi nặng
~ Toàn thân: tiểu đường, thiểu năng tuyến giáp
Trang 19
4 Bẩm sinh:
Đục thủy tỉnh thể trong giai đoạn bào thai Thường phát hiện khi trẻ lên † — 2 tuổi Thủy tỉnh thể khơng đục tồn bộ và có thể tiến triển chậm hoặc
không tiến triển
5 Nguyên nhân khác:
Sử dụng Corticoid dài ngày, thiểu năng tuyến giáp
ĐỤC THỦY TINH THỂ TUỔI GIÀ
1 Triệu chứng
1.1 Triệu chứng chủ quan;
Thị lực sụt giảm Người bệnh thấy mắt bị mờ dân, không đau, không
nhức, không đỏ Đi thử kính không có kính nào nhìn rõ hơn, Đến lúc mờ nhiều thì không còn đọc được các chữ lớn 1.2 Triệu chứng thực thể: Khám bằng ánh sáng chéo ta thấy đồng tử có màu trắng xanh hay trắng nâu 2 Tiến triển:
TW 1-2 năm thì thủy tỉnh thể dục toàn bộ, có khi nhanh hơn (vài tháng), có khi kéo dài hơn (5—7 năm)
3 Điều trị:
Không có thuốc nào nhỏ mắt làm tan cườm Khi bị đục thủy tình thể,
nhất là khi đã đục toàn bộ, thì phương pháp điều trị duy nhất là phẩu thuật để lấy thủy tỉnh thể bị đục ra rôi đặt thủy tỉnh thể nhân tạo, hoặc đeo kính
Muốn phẩu thuật dục thủy tính thể có kết quả thì các bộ phận sâu trong mắt phải vẫn bình thường Vì vậy, trước khi chọn người bệnh chuyển tuyến
chuyên khoa, cần đánh giá được tình trạng các bộ phận sâu trong mắt Có hai
điều kiện để phẫu thuật:
Trang 20Bệnh dục thủy tỉnh thể
Thủy tỉnh thể nhân tạo là một thấu kính nhỏ bằng hạt bắp được đặt ngay vào
trong mắt lúc mổ Đây là biện pháp tốt nhất
Kính gọng: kính hội tụ có độ hội tụ từ +10 đến 12 diop Phiển toái là hình ảnh lớn hơn bình thường Lúc đầu không quen nên người bệnh rất khó chịu, nhận định khoảng cách không đúng, lên xuống cầu thang dễ bị té Có khi
phải mất 6 tháng mới quen
Kính tiếp xúc (kính áp tròng): cho ảnh tốt hơn vì vậy thoải mái hơn, nhưng
chỉ nên dùng cho người còn trẻ vì cân sự khéo léo, tay không run và mắt kia còn nhìn tốt, Ngoài ra kính có thể gây dị ứng với một số người Biến chứng sau mổ: Xuất huyết Viêm mang bé dao Glaucome thứ phát Bong võng mạc Nhiễm trùng
Trường hợp đặt thủy tỉnh thể một thời gian sau cũng có thể bị đục bao,
làm mắt bị mờ trở lại như lúc chưa mổ, lúc đó phải dùng Laser để đốt, 6 Phòng ngừa:
Có thể phòng đục thủy tỉnh thể bằng nhiều biện pháp:
Không hút thuốc lá
An nhiều đậu lăng (lentils), hành, tôi, bắp cải, giá, đậu và hạt tươi Không ăn
tao, thực vật biển, sò ốc, sản phẩm từ sửa ít béo, chocolate, vì đây là nguồn
chứa vanadium vốn độc hại cho mắt
- Không tiếp xúc trực tiếp với tia cực tím,
Nếu làm việc trong phòng máy lạnh, phải dành thời gian cho mắt nghỉ ngơi,
mỗi giờ nên nhắm mắt khoảng 02 phút và ra ngoài hít thở khí trời Trong
phòng nên có cây xanh để lọc không khí
Khám phát hiện và điều trị sớm các bệnh suy tuyến giáp, tiểu dường, tăng
cholesterol và triglycerid máu
Tránh lạm dụng Corticoid, nên sử dụng các loại thuốc này theo đúng chỉ
định
Trang 21
Tăng huyết áp
TĂNG HUYẾT ÁP MỤC TIÊU HỌC TẬP
1 Trình bày được các yếu tố gây tăng huyết áp
2 Mô tả được dấu hiệu lâm sàng và phân loại của tăng huyết áp 3 Trình bày cách điều trị người bệnh tăng huyết áp
ĐẠI CƯƠNG
Gọi là tăng huyết áp khi chỉ số huyết áp tối đa > 14o mmHg và/hoặc chỉ số huyết áp tối thiểu > ạo mmHg Đây là một trong những bệnh tim mạch thường gặp nhất, đặc biệt là ở những nước phát triển
Trường hợp không tìm ra nguyên nhân thì gọi là bệnh tăng huyết áp hay
tăng huyết áp nguyên phát Nếu tìm ra nguyên nhân thì gọi là tăng huyết áp triệu chứng hay tăng huyết áp thứ phát
Tăng huyết áp có thể để lại nhiều di chứng nặng, gây ảnh hưởng đến đời sống xã hội Đa số trường hợp tăng huyết áp không tìm ra nguyên nhân nên khó giải quyết triệt để Vấn đề quan trọng là giáo dục cho người bệnh biết cách tự chăm sóc và đề phòng các tai biến do tăng huyết áp
NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ CỦA HUYẾT ÁP 1 Giới và tuổi:
Nữ giới có huyết áp thấp hơn nam khoảng smmHg, ở trẻ em huyết áp thấp nhiều so với huyết áp người lớn Người già huyết áp cao hơn người trưởng thành
từ 10 = 2ommHg
2 Sinh hoạt:
Khi lao động, huyết áp tăng lên, khi gắng sức cũng vậy, ta phải nín thở,
ngậm miệng ép không khí trong lồng ngực khá mạnh nên huyết áp lên cao, sau
gắng sức huyết áp dần trở về bình thường
3 Tư thế:
Ở tư thế đứng huyết áp cao hơn tư thế nằm 1ommHg đến 2ommHg
4 Ảnh hưởng của tiêu hoá:
Ngay sau ăn huyết áp tăng Khi thức ăn tiêu hoá thì huyết áp giảm
s Ảnh hưởng của thần kinh:
Cảm xúc nhiều, lao động trí óc căng thẳng, sự lo lắng, đều làm cao huyết
áp, đó là yếu tố gây nên bệnh tăng huyết áp
Trang 22
Tăng huyết áp
6 Ảnh hưởng của kinh nguyệt và thai ngén:
-_ Trước khi có kinh nguyệt huyết áp hơi tăng
-_ Khi có thai, tử cung to, ngăn cản tuần hoàn, huyết áp tăng
-_ Sau khi đẻ huyết áp giảm rồi trở lại bình thường 7 Huyết áp thay đổi tuỳ theo nơi đo:
Huyết áp động mạch cánh tay hai bên có thể chênh nhau smmHg Huyết áp ở động mạch khoeo cao hơn cánh tay từ +ommHg đến 4ommHg
NGUYÊN NHÂN
1 Tăng huyết áp nguyên phát:
Nguyên nhân gây tăng huyết áp không được biết rõ, song có liên quan đến những yếu tố sau:
- Bệnh xơ vữa động mạch: người có cholesterol máu cao, tiểu đường
- _ Tăng hoạt tính thần kinh, co mạch (thần kinh giao cảm) - _ Yếu tố gia đình: ông, bà, cha, mẹ, anh, em bị tăng huyết áp 2 Tăng huyết áp thứ phát:
- Bénh than: di dang mach máu, sỏi, viêm cầu thận, viêm đài bể thận - Hẹp động mạch chủ: huyết áp chỉ trên cao, huyết áp chỉ đưới thấp
- _ Nội tiết: U tuyến thượng thận, cường Aldosterol nguyên phát, Cushing - Tăng huyết áp do thai: nguyên nhân miễn dịch
- Tăng huyết áp do dùng một số thuốc (thuốc ngừa thai, Corticoid ) Yếu tố nguy cơ:
w
Rối loạn Lipid máu
Tiểu đường không phụ thuộc Insulin
Hút thuốc lá
Trên 6o tuổi, phụ nữ giai đoạn mãn kinh
KHAM LAM SANG
1 Hỏi bệnh:
Khai thác bệnh sử có thể ghi nhận các dấu hiệu:
-_ Nhức đầu, mỏi gáy, có khi nhức cả đầu
-_ Chóng mặt, buồn nôn
Giáo trình Bệnh học nội khoa
Trang 23Tăng huyết áp
Nẵng ngực, tim đập mạnh -_ Khó thở
- Tay chan run, té, dị cảm đầu ngón tay, ngón chân tê như có cảm giác kiến bò trên ngón, triệu chứng này hay gặp về mùa rét
-_ Người nhiều tuổi có thể gặp các triệu chứng hoa mắt, cảm giác như ruồi bay qua mắt
~_ Hay thoáng quên, kém trí nhớ
Trên thực tế đa số trường hợp người bệnh ở giai đoạn âm thầm không thể hiện rõ rệt triệu chứng, nhiều khi do khám bệnh thường xuyên mà phát hiện bệnh
2 Thăm khám:
2.1 Triệu chứng toàn thân:
Khám toàn thân, cần để ý nước da và tầm vóc của người bệnh
-_ Thường có thể tạng to, béo - Do mat 2.2 Chỉ số huyết áp: Chỉ số huyết áp ở người trưởng thành phân độ dựa theo JNC VII - 2003 như sau:
PHÂN LOẠI HUYẾT ÁP TỐI ĐA HUYẾT ÁP TỔI THIỂU
Huyết áp tối ưu <120 mmHg < 80 mmHg
Tiền tăng huyết áp 120 - 139 mmHg 80 - 89 mmHg
Tang huyét dp giai doan | 140 - 159 mmHg 90 - 99 mmHg
Tăng huyết áp giai đoạn II 2160 mmHg 2 100 mmHg
Chỉ số huyết áp tăng cao là dấu hiệu bao giờ cũng có Để xác định là tăng huyết áp cần đo huyết áp ít nhất 2 lần, cách nhau trên 2 phút, luôn nhớ kiểm tra huyết áp ở cánh tay cả hai bên
3 Tìm các tổn thương phối hợp và biến chứng:
3.1 Khám hệ tim mạch:
Có thể phát hiện thấy người bệnh bị suy tim trái, khó thở
Trang 24Tăng huyết áp -_ Khám mạch: cần chú ý mạch cứng, ngoằn ngoèo, có khi nổi rố ở thái dương (xơ cứng động mạch) -_ Xquang: tăng huyết áp dẫn tới to tâm thất trái, trên hình Xquang, thấy cung dưới trái phình
-_ Điện tâm đồ: biểu hiện phì đại thất trái
-_ Thận: khi có biến chứng ở thận, thể hiện bằng các triệu chứng:
e Rối loạn thải nước tiểu: người bệnh bị phù, trong nước tiểu có nhiều yếu tố
bệnh lý nhự protein, hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt
e Thử máu thấy urê máu cao: cần lưu ý là bệnh thận cũng gây tăng huyết áp nên nhiều khi không thể phân biệt tổn thương thận là hậu phát hay nguyên phát ở người tăng huyết áp
3.2 Khám mắt:
Tổn thương đáy mắt trong bệnh tăng huyết áp chia làm 4 giai đoạn:
- _ Giai đoạn 1: xơ hoá nhẹ tiểu động mạch, chưa ảnh hưởng đến võng mac
-_ Giai đoạn 2: ảnh động mạch to ra, không đều, xơ hoá từng nơi, có hiện tượng
động mạch đè bẹp tĩnh mạch (dấu hiệu Gunn)
-_ Giai đoạn 3: các tiểu động mạch xơ hẳn và co thắt, phù vống mạc, đã có chất
tiết ở vống mạc, xuất huyết từng đám hoặc lan toả, chưa phù gai
-_ Giai đoạn 4: những tổn thương ở giai đoạn 3, và có thêm dấu hiệu phù gai thị:
động mạch co lại rất nhỏ Trong các thể nặng, huyết áp động mạch võng mạc
tăng cao vượt 4ommHg so với bình thường (bình thường huyết áp động mach
võng mạc bằng nửa huyết áp tối thiểu ở động mạch cánh tay)
3.3 Não:
20% người bệnh cao huyết áp có biến chứng não: người bệnh có thể có
những triệu chứng nhẹ như nhức đầu, thoáng quên, thoáng mê, ù tai, hoặc các biến chứng nặng như: chảy máu màng não, chảy máu não, nhữn não, phù não 4 Các thể lâm sàng:
4.1 Tăng huyết áp kịch phát:
Người bệnh đột ngột có những triệu chứng lâm sàng của tăng huyết áp nhưng chưa có dấu hiệu tổn thương thực thể hệ thống thần kinh, tim, thận và có ít nhất một trong 3 yếu tố sau:
- Huyết áp tâm thụ đột nhiên tang 2 40 mmHg so với mức bình thường - Huyét dp tam thu 2 210 mmHg
- Huyét 4p tam truong > 130 mmHg
Giáo trình Bệnh học nội khoa
Trang 25Tăng huyết áp “a
4.2 Tăng huyết áp cấp cứu:
Gồm s thể lâm sàng:
-_ Tăng huyết áp nặng phối hợp với phình tách động mạch chủ, suy tim trái cấp, thiếu máu cơ tim cấp, chảy máu màng não, suy thận tiến triển, chảy máu sau phẫu thuật
- Tang huyét ap ac tinh:
® Huyết áp tăng rất cao, chỉ số huyết áp tâm trương đạt mức z 13ommHg phối
hợp với bệnh vống mạc do tăng huyết áp nặng (tổn thương đáy mắt giai
đoạn III với hình ảnh xuất huyết/phù nề đáy mắt hoặc giai đoạn IV với phù gai
thị) đôi khi còn đi kèm theo suy thận tiến triển nhanh và thiếu máu tan máu,
giảm tiểu cầu
e Tăng huyết áp ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân, mất nước, tiểu nhiều, rối loạn tiểu tiện
s Nếu võng mạc có xuất huyết, xuất tiết thì gọi là tăng huyết áp ác tính tiến
triển nhanh
-_ Bệnh não do tầng huyết áp:
« Có thể xảy ra với huyết áp rất cao ở người tăng huyết áp hoặc cũng có thể xảy ra khi huyết áp tăng tương đối cao so với lúc bình thường ở người huyết áp trước đó bình thường
e Triệu chứng thần kinh thay đổi và đôi khi không rõ ràng: đau đầu lan tỏa hoặc mắt nhìn mờ, rối loạn thính giác, ngủ gà thậm chí hôn mê và có thể có những cơn co giật trong trường hợp xuất huyết nội sọ
ø Triệu chứng có thể mất đi khi huyết áp trở về bình thường
-_ Cơn cường tiết catecholamine: gặp ở người bệnh u tủy thượng thận hoặc ở
đột ngột ngừng thuốc điều trị tăng huyết áp tác động qua thần kinh trung
ương (clonidine) hoặc ở những người bệnh điều trị bằng IMAO hoặc khi dùng
nhiều thuốc giống giao cảm (cocaine, amphetamine, ketamine)
- San giat hoặc tiền sản giật nặng
4.3 Tăng huyết áp kháng trị:
Là trường hợp không đạt được mục tiêu điều trị khi đã dùng đủ liều của 3 thuốc (phối hợp, kể cả lợi tiểu) hạ áp
Thường do những nguyên nhân sau:
- Đo huyết áp không đúng ~_ Tăng thể tích máu quá mức
-_ Các yếu tố: thuốc, béo phì, uống nhiều rượu, không tuân thủ điều trị
Trang 26
Tăng huyết áp
- Do điều trị: liều không thích hợp, kết hợp thuốc không đúng, dùng thuốc
kháng viêm non-steroides, Cocaine, amphetamine, thuốc đồng giao cảm, thuốc
ngừa thai, hormone steroides thượng thận ĐIỀU TRỊ
1 Cơn tăng huyết áp kịch phát:
Khi xảy ra cơn tăng huyết áp kịch phát cần thực hiện khẩn trương các thao tác cấp cứu sau:
- Cho người bệnh nằm nghỉ hoàn toàn tại giường
-_ Cho ngậm dưới lưỡi 1 viên Captopril 2smg
- _ 5-10 phút sau kiểm tra huyết áp một lần
-_ Chuẩn bị phương tiện chuyển người bệnh đến bệnh viện nếu tình trạng không cải thiện
Nv Cơn tăng huyết áp cấp cứu:
Cần giảm huyết áp trong vòng 24 giờ:
Nifedipine: 1o - 2o mg uống Lập lại sau 3o phút Captopril 3s mg uống, lập lại nếu cần
Labetalol 3oo - 4oo mg uống Lập lại mỗi 2 - 3 giờ 3 Điều trị duy trì: 3.1 Nguyên tắc: - Phối hợp điều trị không bằng thuốc, điều trị bằng thuốc, điều trị lâu dài, mỗi ngày 3.2 Mục tiêu điều trị:
Mục tiêu tối ưu: giảm tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong do tim mạch và do thận
-_ Điều trị đưa huyết áp xuống < 140/oo mmHg sẽ làm giảm biến chứng tim mạch
-_ Ởngười đau thắt ngực thì mục tiêu là dua huyét dp < 130/90 mmHg
3.3 Lợi ích của điều trị:
Điều trị hạ áp đến mức < 140/oommHg sẽ làm giảm đột quy 35- 4o, giảm suy tỉm 502 và giảm nhồi máu cơ tim 20-25%
Điều trị hạ áp cho người bệnh đã có tổn thương cơ quan đích thì sẽ ngăn
Trang 27Tăng huyết áp 3.4.1.1 Nghỉ ngơi: Tránh làm việc nặng -_ Tránh xúc động, lo lắng, tránh các kích xúc về tâm lý
- Néu chưa có tổn thong ce quan đích và khi huyết áp đã được khống chế thì
có thể tham gia các môn thế thao thi đấu được
- Hoạt động thể lực đều đặn, vừa sức như đi bộ, dưỡng sinh Đi bộ nhanh ít nhất 3o phút mỗi ngày trong hấu hết các ngày trong tuần
-_Ở những người thừa cân: giảm 4,5 kg sẽ làm giảm huyết áp hoặc ngăn ngừa tăng huyết áp Duy trì trọng lượng cơ thể ở mức BMI = 18.5 — 24.9
3.4.1.2 Ăn uống:
A8n nhiều trái cây, rau, các sản phẩm béo có ty trong cao Giảm mỡ bão hòa, mỡ toàn phần
An nhạt, giảm muối
- Nhất thiết phải khuyên người bệnh ngừng thuốc lá
Hạn chế các chất kích thích: rượu, cà phê, thuốc lá, gia vị
3.4.2 Điều trị bằng thuốc:
Hiện tại có rất nhiều loai thuốc hạ áp: lợi tiểu, chẹn Beta (BB), ức chế men
chuyển đổi (ACE), ức chế thu thể Angiotensin II (CAR), chẹn kênh calci (CCB), chẹn beta 1, ức chế giao cảm trung ương, giãn mạch trực tiếp CẢI THIỆN LỐi SỐNG Ũ Không đạt huyết áp mục tiêu Ũ
LỰA CHỌN THUỐC KHỞI
Không có chỉ định bắt buộc Có chỉ đỉnh bắt buộc
GIAI ĐOẠN 1 GIAI ĐOẠN 2 THUỐC CHỈ ĐỊNH
Trang 28Tăng huyết áp
Trường hợp tăng huyết áp không biến chứng: ưu tiên chọn nhóm lợi tiểu và nhóm chen beta (8-Bloque)
Tăng huyết áp kèm theo tiểu đường: thường phối hợp thuốc Chọn nhóm ức chế men chuyển, chẹn beta, ức chế calci, lợi tiểu Thiazid
Tăng huyết áp kèm theo bệnh mạch vành: nhóm chẹn beta, lợi tiểu, ức chế
men chuyển
Tăng huyết áp kèm suy tim: ức chế men chuyển, lợi tiểu, chẹn beta Tăng huyết áp kèm theo bệnh thận mạn: phối hợp ít nhất 3 thuốc
Tăng huyết áp kèm theo bệnh mạch máu não: kết hợp ức chế men chuyển và lợi tiểu Thiazid
.2 Liều lượng một số thuốc sử dụng:
Nhóm chẹn beta: Propranolol dùng liều 2o-4omg/ngày Uc ché men chuyén: Captopril 25mg/ngay, chia 2 lan
Ức chế kênh calci: Nifedipin 5-20mg/ngay x 2 lần Thuốc lợi tiểu: xem bài suy tim
„ Kiểm tra huyết áp:
Kiểm tra huyết áp thường xuyên
Duy trì huyết áp trong giới hạn cho phép
Trang 29
Viêm phổi
VIÊM PHỔI
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1 Trình bày nguyên nhân và phân loại bệnh viêm phổi
2 Mô tả các dấu hiệu lâm sàng của viêm phổi 3 Nêu hướng điều trị viêm phổi
ĐẠI CƯƠNG
Viêm phổi là tình trạng viêm ở phổi thường do vi khuẩn, virus, nấm hoặc các tác nhân khác gây ra Viêm phổi là vấn đề đặc biệt đáng lo ngại đối với người
già, người có bệnh mạn tính hoặc bị suy giảm miễn dịch, nhưng cũng có thể xảy
ra ở người trẻ, khỏe Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ em trên toàn thế giới Những bệnh viêm phổi có nhiều dạng:
-_ Viêm phổi thuỳ - Viém phế quản phổi
-_ Viêm phổi kẽ
VIÊM PHỔI DO MYCOPLASMA PNEUMONIAE
M pneumoriae gây viêm phổi, viêm đường hơ hấp trên, bệnh ngồi phổi
Bệnh xuất hiện quanh năm, chủ yếu ở người trẻ tuổi (2o - 3o tuổi), lây qua đường hô hấp từ người bệnh cấp tính Bệnh nhẹ, tự khỏi, ít khi tử vong
1 Lâm sàng:
Thời gian ủ bệnh 16 - 32 ngày, đa số người bệnh có triệu chứng viêm họng,
phế quản
1.1 Triệu chứng toàn thân:
Sốt, ớn lạnh, mệt mỏi, ăn kém ngon, đau đầu, ban ngoài da
1.2 Triệu chứng hô hấp:
- Viêm mũi họng, viêm xoang
Ho khan, đôi khi có đàm nhày trong, ít gặp đàm mủ
Ít khi có đau ngực, ho ra máu
Nghe phổi có ran nổ, ran rít, ran ẩm,
1.3 Triệu chứng ngoài phổi:
-_ Tan máu tự miễn, giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch
Trang 30
Viêm phổi
Tiêu hóa: viêm đạ dày - ruột, viêm gan không vàng da, viêm tụy
-_ Cơ xương: đau cơ khớp, viêm đa khớp
- Da: ban san nốt, hội chứng Stevens - Johnson
- Tim: vim mang ngoai tim, viêm cơ tim, rối loạn dẫn truyền - Thần kỉnh: viêm màng não, viêm não, bệnh thần kinh ngoại vi
-_ Triệu chứng khác: hạch to, lách to, viêm thận kế, viêm cầu thận
1.4 Tiến triển và biến chứng:
Tiến triển chậm: sốt, đau đầu, mệt giảm hoặc hết sau 3-10 ngày, ho và ran hết
chậm hơn, có khi kéo dài hàng tháng
-_ Biến chứng: ít gặp, ví dụ: thâm nhiễm nhiều thùy, viêm màng phổi khô, tràn
dịch màng phổi.; suy hô hấp; bùng phát hen phế quản ở người lớn; dày dính màng phổi
2 Xét nghiệm: Bạch cầu tăng
Xquang phổi: chủ yếu tổn thương một bên và ở thuỳ dưới với hình ảnh lưới
hoặc lưới nốt Tổn thương dạng nốt ở thùy dưới rất hay gặp Triệu chứng xquang mất sau 4-6 tuần, ít khi kéo đài hơn
3 Chẩn đoán:
Nhuộm Gram đàm có bạch cầu, không có vi khuẩn
Phân lập được M.pneumoniae từ dịch tiết đường hô hấp Chuẩn độ kháng thể (+):
e_lgM: dương tính sau 7-9 ngày, hiệu giá cao tối đa sau 4 tháng e_ Ngưng kết tố lạnh: đương tính khi hiệu giá # 1:64
e_ Điện di miễn dịch phát hiện kháng nguyên M pneumoniae
e_ Phản ứng chuỗi polymeraza - PCR: nhạy và đặc hiệu
4 Điều trị:
4.1 Kháng sinh:
Một số kháng sinh thường dùng:
Erythromycin: 2gam/ngay trong 10 - 14 ngay Penicillin, Cephalosporin: két qua ré
Trường hợp khang thi dimg cac Macrolid mdi: Roxythromycin, Clarythromycin, Arithromycin hoặc các Cephosporin thế hệ thứ III
Trang 31
Viêm phối Mặc dù điều trị đúng, triệu chứng lâm sàng - xquang có thể tái phát sau 7- 10 ngày 4.2 Corticoid:
Chỉ định đối với những trường hợp có tổn thương ngoài phổi, thường
dùng prednisolon 2o mgjngày, thời gian dùng 7 - 10 ngày
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
Viêm phổi xuất hiện sau 72 giờ kể từ khi nhập viện, được gọi là viêm phổi
bệnh viện
Ở người bệnh đang nằm viện, tác nhân nhiễm khuẩn đến phổi bằng ba
đường sau:
1
Hút vào phổi dịch dạ dày hoặc dịch ở đường hô hấp trên có chứa tác nhân vỉ sinh gây bệnh, thường xảy ra khi giảm phản xạ ho, khi miệng không ngậm kin
Hay gặp vi khuẩn Gram âm Bệnh thường xuất hiện ba ngày sau khi nhập viện
Theo đường máu, ví dụ, nấm phổi candida
Theo đường không khí, ví dụ: Legionella, virus hợp bào hô hấp Lâm sàng: Biểu hiện của viêm phổi cấp tính: Sốt Ho, khạc đàm nhày mủ Khó thở Hội chứng đông đặc
Triệu chứng của viêm phổi thường bị lu mờ bởi bệnh lý khác, ví dụ: nhiễm độc, dị ứng thuốc, xẹp phổi, nhồi máu phổi, suy hô hấp, suy tim ứ trệ, viêm khí
phế quản
Ngoài ra, viêm phổi do hút phải dịch dạ dày rất khó phân biệt với viêm phổi
do vi khuẩn
2 Cận lâm sàng:
Xquang phổi: thâm nhiễm cũ rộng ra hoặc xuất hiện thâm nhiễm mới, tổn
thương đông đặc, hang, tràn dịch màng phổi
Cấy máu dương tính
Phân lập được mầm bệnh từ bệnh phẩm lấy bằng chọc hút qua khí quản, chải phế quản, hoặc sinh thiết phế quản
Phân lập được virus hoặc kháng nguyên virus từ dịch tiết đường hô hấp
Trang 32
Viêm phối
-_ Kháng thể IgM dương tính hoặc chuẩn độ kháng thể IgG tăng 4 lần -_ Có bằng chứng mô bệnh của viêm phổi
3 Điều trị:
Tuân thủ các nguyên tắc điều trị viêm phổi cấp
Chọn kháng sinh chủ yếu dựa vào kinh nghiệm (emperic therapy), tức là dự đoán căn nguyên ví sinh căn cứ vào lâm sàng, xquang phổi, nhuộm gram đàm, dịch tiết phế quản
Thường dùng một số kháng sinh có hoạt lực mạnh: - Cephalosporin thế hệ Ill: Cefotaxim, Ceftriaxone
- Phối hợp kháng sinh: thường phối hợp PNC và Aminosid, Augmentin
4 Dự phòng:
- Di€u trị bệnh chính
- Hạn chế dùng thuốc nhóm ức chế thụ thể H; và thuốc trung hoà dịch vị
-_ Kiểm soát việc dùng kháng sinh
- Ngăn chặn sự lây chéo người bệnh - người bệnh, thầy thuốc - người bệnh -_ Kiểm soát nhiễm trùngbằng các biện pháp: giám sát, rửa tay, giáo dục, chăm
sóc đường thở của người bệnh
VIÊM PHỔI TỤ CẦU
Tụ cầu (Staphylococcus ) là vi khuẩn gram dương, sản xuất nhiều độc tố và
enzym ngoại bào Chủng tụ cầu vàng (S aureus) tạo ra enzym coagulaza, đặc điểm đặc trưng so với những chủng khác
Cơ chế hút thường xảy ra sau cúm hoặc ở thể địa suy giảm miễn dịch, tụ cầu theo dịch tiết đường hô hấp trên bị hút vào phổi
Cơ chế thứ hai là tụ cầu theo đường máu đến phổi từ ổ nhiễm trùng ngoài phổi Theo cơ chế này, viêm phổi có nhiều ổ, xảy ra sau mụn nhọt ngoài da, do
tiêm trích ma túy, người bệnh lọc máu, người được đặt dụng cụ nội mạch bị nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch, viêm mang trong tim ving van ba la
1 Lâm sàng:
Viêm phổi tụ cầu thường liên quan đến dịch cúm, sởi, hay gặp ở người mắc
bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, là nguyên nhân tử vong cao nhất do viêm
phổi ở người bệnh đặt nội khí quản
Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào tuổi và sức khoẻ của người bệnh
Viêm phổi xảy ra rất nhanh sau nhiễm tụ cầu đường hô hấp trên Khi biến chứng
viêm phổi, triệu chứng của cứm, sởi thường nặng lên
Trang 33
Viêm phổi Triệu chứng phổ biến là sốt cao, mạch nhanh, thở nhanh, ho, ít gặp ho máu và đau ngực Khám thấy rì rào phế nang giảm và nhiều ổ ran nổ Có thể gặp suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn
Tràn dịch màng phổi và mủ màng phổi là hai biến chứng hay gặp nhất, nhưng mủ khí màng phổi ít gặp hơn
2 Cận lâm sàng:
- Nhuém gram dam: cầu khuẩn tụ từng đám cạnh bạch cầu N, nhìn thấy tụ cầu trong bạch cầu vì tụ cầu còn sống nhiều giờ sau khi bị thực bào
- Xquang phổi: hình ảnh hay gặp là nhiều ổ viêm phổi dạng tròn, không đều, hai bên, không đối xứng Một số ổ áp xe với mức khí nước
- Bạch cầu máu ngoại vi tăng cao, chuyển trái
- Phân lập được tụ cầu ở máu, đàm, dịch màng phổi, bệnh phẩm hút từ tổn
thương phổi 3 Điều trị:
Viêm phổi tụ cầu là một bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao Điều trị đòi hỏi phải
hồi sức tích cực và dùng kháng sinh đúng
Ngày nay tụ cầu thường kháng với Penicilin do tạo ra Penicilinase thông qua plasmid, cho nên kháng sinh lựa chọn là những peniciin kháng lại
Penicilinase như Nafxilin, Oxaxilin, Pristopen, Cephalosporin thế hệ III như Cefotaxim, Ceftriaxone hoặc Vancomyxin
Điều trị đặc hiệu tiến hành sau khi có kết quả kháng sinh đồ
Thời gian dùng kháng sinh thường kéo dài 4 tuần
Trường hợp nặng có thể dùng Imipenem (Tienam) truyền tĩnh mạch, liều
soomg, 2 - 3 lần / ngày
VIÊM PHỔI DO VIRUS
Viêm phổi do nhiều loại virus hô hấp gây ra, nhưng hay gặp virus cúm và
virus hợp bào hô hấp Bệnh thường xuất hiện vào mùa lạnh ở những quần thể dân cư đông
Ở trẻ em thường do virus hợp bào hô hấp, virus cúm A và B Phần lớn viêm phối ở trẻ dưới 3 tuổi là do virus hợp bào hô hấp Ở người lớn viêm phổi virus ở
cộng đồng thường do virus cúm A Virus hợp bào hô hấp gây viêm phổi ở người
già, người ghép tạng, người bệnh suy giảm miễn dịch
Virus Herpes và virus thủy đậu gây viêm phổi ở người ghép tạng, người bệnh ác tính, điều trị hoá chất, suy dinh dưỡng hoặc bỏng nặng
Giáo trình Bệnh học nội khoa
Trang 34Viêm phổi 1 Triệu chứng: Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho từng loại virus 1,1 Triệu chứng hô hấp:
Ho khan là chính, đàm nhày trong
Khám phổi: nghèo nàn, ít triệu chứng
1.2 Triệu chứng ngoài phổi:
Đau cơ khớp, đau đầu Chảy mũi, sốt 1.3 X quang phổi : Xi Không đặc hiệu, khó phân biệt với viêm phổi do ví khuẩn Những hình ảnh quang thường gặp: Dày thành phế quản Bóng mờ quanh phế quản Các tỉa mờ quanh rốn phổi, Các nốt mờ có tính di chuyển Chẩn đoán:
Xác định căn nguyên viêm phổi do virus rất khó khăn Muốn chẩn đoán xác
định cần phân lập virus, hoặc chẩn đoán huyết thanh Chẩn đoán cần dựa vào: Lâm sàng và đặc điểm dịch tễ
Phân lập virus: Kết quả đương tính 60%, nhưng âm tính cũng không loại trừ viêm phổi virus
Miễn dịch huỳnh quang: Thường dùng trong chẩn đoán cytomegalovirus và
một số loại virus khác
Chẩn đoán huyết thanh
Điều trị:
Điều trị triệu chứng: bổ sung nước, điện giải; hạ sốt; giảm đau; nghỉ ngơi
The Oxy, thuốc dãn phế quản
Điều trị đặc hiệu: đối với virus cúm: Amantadin, Rimantadin Với virus hợp bào
hồ hấp: khí dụng Ribavirin 2o mg/ml nước trong 3 - 7ngày Dùng kháng sinh dự phòng bội nhiễm
Dự phòng: dùng vaccin cúm A, B cho đối tượng có bệnh tim phổi mạn tính, suy giảm miễn dịch, tiểu đường, bệnh thận mạn tính, người già trên 65 tuổi
Trang 35
Viêm phế quản cấp
VIÊM PHẾ QUẢN CẤP
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1 Nêu khái niệm và nguyên nhân gây viêm phế quản cấp
2 Mô tả lâm sàng và cận lâm sàng người bệnh viêm phế quản cấp 3 Trình bày cách xử trí người bệnh viêm phể quản cấp
ĐẠI CƯƠNG
Viêm phế quản là tình trạng viêm của lớp niêm mạc các ống phế quản, ống mang không khí đến và đi từ phổi Viêm phế quản có thể là cấp tính hoặc mạn tính Trong điều kiện thông thường, viêm phế quản cấp tính thường phát triển từ
một nhiễm trùng đường hô hấp do lạnh hay khác
Viêm phế quản cấp tính thường được cải thiện trong vòng vài ngày mà không lâu đài, mặc dù có thể tiếp tục ho tới cả tuần Tuy nhiên, nếu có lặp đi lặp
lại cơn của viêm phế quản, có thể có viêm phế quản mạn tính và đòi hỏi chăm sóc y tế Viêm phế quản mạn tính là một trong những điều kiện đưa đến bệnh phổi
tắc nghến phổi mạn tính (COPD)
Điều trị viêm phế quản tập trung vào làm giảm các triệu chứng và giảm bớt tình trạng thở khó
NGUYÊN NHÂN
Viêm phế quản cấp tính thường do những nguyên nhân sau:
-_ Virus và nhóm vi khuẩn không điển hình: chiếm đa số các trường hợp Các
virus hay gặp: Rhino virus; Echo virus; Adeno virus; Myxo virus influenza va
herpes virus Ở trẻ em hay gặp virus hợp bào hô hấp và virus á cúm Các vi khuẩn không điển hình như: Mycoplasma Pneumonia, Chlamydia
- _ Vi khuẩn: thường viêm từ đường hô hấp trên xuống, các vi khuẩn gồm: liên
cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, Heamophilus influenzae, Moraxella catarrhalis Những vi khuẩn này thường bị bội nhiễm thứ phát sau nhiễm virus Ngoài ra
viêm phế quản cấp còn có thể gặp trong các bệnh: sởi, thuỷ đậu, ho gà,
thương hàn, bạch hầu
-_ Các yếu tố hoá, lý: hơi độc (Clor, Amoniac), bụi nghề nghiệp, khói thuốc lá, không khí quá khô, ẩm, lạnh, hoặc quá nóng
- Dị ứng: ở trẻ em, người lớn bị dị ứng nặng phù Qưink, mày đay
Trang 36Trang 187 Viêm phế quản cấp
LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Viêm phế quản cấp thường xuất hiện cùng lúc hoặc ngay sau viêm đường hô hấp trên: hắt hơi, sổ mũi, ho khan, rát họng Diễn tiến qua hai giai đoạn:
1 Các giai đoạn lâm sàng: 1.1 Giai đoạn đầu:
Trong 3- 4 ngày đầu, còn gọi là giai đoạn viêm khô Sốt 38 - 39°C, có thể tới 4o°C
Mệt mỏi, đau đầu, nhức mỏi xương khớp
Cảm giác nóng rát sau xương ức
Khó thở nhẹ, có thể có tiếng rít, ho khan, có ho thành cơn về đêm
Nghe phổi có ran rít, ran ngáy
1.2 Giai đoạn Ìl:
3
Kéo dài 6 - 8 ngày tiếp theo, còn gọi là giai đoạn xuất tiết Các triệu chứng toàn thân và cơ năng giảm
Ho khac dom nhầy, hoặc đờm mủ khi bội nhiễm Nghe phổi có ran ẩm
„ Các thể lâm sàng:
Viêm phế quản cấp có các thể lâm sàng sau:
Viêm phế quản xuất huyết: thường ho ra máu số lượng ít lẫn đờm Cần chẩn
đoán phân biệt với ung thư phổi ở người > 4o tuổi hút thuốc lá
Viêm phế quản cấp thể tái diễn: các yếu tố thuận lợi như hút thuốc lá, hít phải khí độc, tắc nghến phế quản (dị vật đường thở ở trẻ em, ung thư phế quản ở
người lớn, các ổ nhiễm khuẩn ở răng miệng, tai mũi họng, suy tim trái, trào
ngược dạ dày thực quản) hoặc các bệnh như hen phế quản, xơ phổi kén, suy
giảm miễn dịch
Viêm phế quản cấp thể co thắt: ở trẻ em và người trẻ Viêm khí - phế quản cấp có giả mạc do bạch hầu
Viêm phế quản cấp cục bộ: chẩn đoán bằng nội soi phế quản
Cận lâm sàng:
Các xét nghiệm cận lâm sàng thường ít có giá trị chẩn đoán
Bạch cầu có thể bình thường, tăng khi có bội nhiễm, hoặc giảm (do virus)
Trang 37
Viêm phể quản cấp
-_ Xét nghiệm đờm: có nhiều xác bạch cầu đa nhân trung tính Cấy đờm thường
có tạp khuẩn
- Xquang phổi: có thể bình thường hoặc rốn phổi đậm 4 Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm họng cấp: sốt, ho, nhưng nghe phổi bình thường X quang phổi bình
thường
-_ Các bệnh phổi và phế quản khác: hen phế quản, ung thư phế quản, phế quản phế viêm, viêm phổi virus
-_ Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài mạn tính, có thể có ngón tay dùi trống Chụp cắt lớp vi tính có ổ giãn phế quản
-_ Viêm phế quản mạn: ho khạc đờm kéo dài mạn tính 3 tháng /năm, ít nhất 2 năm
liên tiếp, không do các bệnh phối khác như lao hoặc giãn phế quản
- Viêm phổi do vi khuẩn: có hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng đông đặc Xquang có tổn thương nhu mô phổi
s, Tiến triển và biến chứng:
5.1 Tiến triển:
Viêm phế quản cấp tiến triển lành tính, ở người khoẻ mạnh thường tự khỏi sau 2 tuần, không để lại di chứng Ở người nghiện thuốc lá thường có bội nhiễm
và ho khạc đờm kéo dài
s.2 Biến chứng:
-_ Viêm phổi, phế quản phế viêm: thường xảy ra ở người già và trẻ em suy dinh
dưỡng
- Tăng tính phản ứng của phế quản với lạnh, khói và bụi, kéo dài vài tuần sau viêm phế quản cấp Biểu hiện bằng ho khan kéo dài hàng tuần
ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG
1 Điều trị:
- _ Giữ ấm, tránh lạnh, tránh bụi; thoáng mát về mùa hè
-_ Nghỉ ngơi, bỏ hút thuốc lá, hoặc bỏ tiếp xúc với các chất lý, hoá gây độc
-_ Khi ho khan: dùng thuốc giảm ho như: Terpin-codein, Paxeladine Giai đoạn ho khạc đờm dùng thuốc long đờm: ho cam thảo, Mucomyst, Mucitux
- Khang sinh: khi có bội nhiễm hoặc người có nguy cơ biến chứng: Amoxicilin,
Erythromyxin, Cephalexin
- Khicé co that phé quan: Theophylin, Salbutamol
- Thudc an than, khang Histamin
Trang 38
Trang 189 Viêm phế quản cấp
2, Phòng bệnh:
Loại bỏ yếu tố kích thích: không hút thuốc, tránh khói bụi trong, ngoài nhà, môi
trường ô nhiễm, giữ ấm vào mùa lạnh
Tiêm vaccin phòng cúm, phế cầu, đặc biệt ở những trường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, cắt lách, tuổi > 6s
Điều trị các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt, tình trạng suy giảm miễn địch
Vệ sinh răng miệng
Tăng cường chế độ dinh dưỡng: các Vitamin A,C, E (chống oxy hoá)
Giáo trình Bệnh học nội khoa
Trang 39Nhiễm trùng tiết niệu
NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1 Nêu các nguyên nhân thường gặp gây nhiễm trùng tiết niệu
2 Mô tả các dấu hiệu thường gặp ở người bệnh tiết niệu
3 Trình bày cách xử trí một số nhiễm trùng tiết niệu thường gặp
ĐẠI CƯƠNG
Nhiễm trùng tiết niệu là bệnh lý rất thường gặp, đặc biệt là ở nữ Theo
nhiều thống kê thì có khoảng 20% phụ nữ có những đợt nhiễm trùng tiết niệu có
triệu chứng Nếu kiểm tra nước tiểu định kỳ còn phát hiện thêm một tỷ lệ có vi
khuẩn niệu mà không có triệu chứng
Nhiễm trùng tiết niệu ở nam thường đi đôi với những nguyên nhân gây tắc đường bài niệu, hoặc do những vi khuẩn đặc hiệu như lậu, lao
Ở người già, tỷ lệ nhiễm trùng tiết niệu tăng, đặc biệt ở nam giới vì có đến
70% đàn ông độ tuổi trên 7o ít nhiều liên quan đến sự phì đại tuyến tiền liệt
Ngoài nhiễm trùng tiết niệu thông thường, cần lưu ý đến tình trạng nhiễm
khuẩn trong bệnh viện Những can thiệp thủ thuật: soi bàng quang, UPR, thông tiểu đều có nguy cơ nhiễm trùng Trong số những bệnh lý nhiễm khuẩn tại
bệnh viện thì nhiễm trùng tiết niệu đứng hàng đầu và là nguyên nhân chính gây nhiễm trùng huyết vi khuẩn gram (-)
Khi nhiễm trùng tiết niệu đã lên tới bể thận và vào tổ chức kế thận thì
được gọi là viêm thận - bể thận
Khi viêm thận - bể thận bị lần đầu hoặc đã tái phát nhưng chưa có những biểu hiện nghĩ đến xơ hóa kế, với những triệu chứng lâm sàng rầm rộ: sốt cao, rét run, đau hông lưng kèm tiểu buốt, gắt, vi khuẩn niệu, bạch cầu niệu, protein niệu, được gọi là viêm thận - bể thận cấp
Khi viêm thận - bể thận cấp đã tái phát nhiều lần, hoặc âm Ï kéo dài gây xơ
hóa tổ chức kẽ thận làm giảm chức năng cô đặc, lâu dài có thể xơ hóa cả cuộn
Trang 40Nhiễm trùng tiết niệu E Coli: 60-70% Klebsiella: 20% (15-20%) Proteus mirabilis: 15% (10-15%) Enterobacter: 5-10% 1.2 Vi khuẩn gram (+): Enterococcus: 2% Staphylococcus: 1% Các vi khuẩn khác: 3-4#
N Yếu tố thuận lợi:
Là các nguyên nhân gây tắc nghến trên đường bài xuất nước tiểu, gây ứ
trệ dòng nước tiểu, tạo điều kiện cho nhiễm trùng và khí đã có nhiễm trùng thì duy trì nhiễm trùng
Vì vậy, một khi nhiễm trùng tiết niệu hoặc viêm thận bể thận xảy ra trên
một người bệnh có tắc nghến dòng nước tiểu, thường là đai dang va nang Các nguyên nhân thường gặp là:
-_ Sỏi thận tiết niệu -_U thận tiết niệu
- _U bên ngoài đè ép vào niệu quản
- _U tiền liệt tuyến hoặc phi đại lành tính tiền liệt tuyến, - Dj dang than, niéu quan
Cac nguyén nhan khac: - Than da nang
- Thai nghén
- Bai thao dudng LAM SANG VA CHAN DOAN
1 Chẩn đoán xác định: 1.1 Nhiễm trùng tiết niệu:
Dựa vào các tiêu chí sau:
- Hội chứng bàng quang: tiểu buốt, tiểu gắt, tiểu máu, tiểu mủ cuối dòng -_ Không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ (< 37,5°C)
- Bạch cầu niệu nhiều (> s.ooo BC/phút), có tế bào bạch cầu đa nhân thoái hóa