Bài giảng nhiễm trùng sơ sinh

Nhiem trung so sinh NHIỄM TRÙNG SƠ SINH * Mục tiêu: Định nghĩa nhiễm trùng sơ sinh (NTSS) Trình bày đường lây truyền NTSS Kể triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng NTSS Trình bày thể lâm sàng NTSS Điều trị NTSS Trình bày biện pháp phòng ngừa NTSS * Nội dung: Định nghĩa: - Nhiễm trùng sơ sinh (NTSS) khái niệm bệnh nhiễm trùng xảy thời kỳ sơ sinh (bắt đầu từ lúc sinh đến 30 ngày tuổi) - Phân loại nhiễm trùng sơ sinh: dựa vào thời điểm mắc phải bệnh nguyên (trước, sau sinh) dựa vào thời điểm khởi phát nhiễm trùng (NTSS sớm, muộn) - Nhiễm trùng khởi phát sớm: nhiễm trùng mắc phải trước sinh, khởi phát bệnh tuần đầu sau sinh, bệnh cảnh thường gặp nhiễm trùng huyết - Nhiễm trùng khởi phát muộn: nhiễm trùng mắc phải sau sinh, nguồn lây nhiễm từ bệnh viện hay cộng đồng, khởi phát bệnh sau ngày tuổi, bệnh Nhiem trung so sinh cảnh thường gặp nhiễm trùng huyết, viêm màng não, viêm phổi hay nhiễm trùng khu trú khác - Nhiễm trùng huyết sơ sinh: bệnh cảnh nhiễm trùng toàn thân, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân nguyên nhân nhiễm trùng Hệ thống bảo vệ thể: 2.1 Miễn dịch dịch thể: - IgG: xuất từ tuần lễ thứ 12, qua thai, trẻ có IgG thụ động mẹ, IgG có khả chống lại số siêu vi trùng gr (+) sinh mủ có bọc không chống vi trùng gr (-).Trẻ sơ sinh nhiễm trùng gr (-) → gây tử vong cao - IgM: xuất hiền từ tuần lễ thứ 10, không qua thai, chống vi trùng gr (-), siêu vi trùng - IgA: xuất từ tuần lễ thứ 30, không qua thai, có nồng độ tăng cao máu sơ sinh → chứng tỏ có nhiễm trùng sơ sinh bào thai 2.2 Miễn dịch tế bào: Miễn dịch tế bào khả thực bào vi trùng siêu vi trùng yếu Miễn dịch tế bào có từ tháng thứ thai kỳ đến tuổi hoàn chỉnh (BC có khả thực bào) 2.3 Da niêm mạc: - Da sơ sinh mỏng dễ bị xây xát nên vi trùng dễ xâm nhập qua da Nhiem trung so sinh - Sau sanh không nên lau lớp chất gây bên 24 tránh làm tổn thương da Hút dịch hay đặt ống thông dày làm tổn thương da đường vào vi khuẩn Đường lây nhiễm yếu tố nguy NTSS: 3.1 Nhiễm trùng tử cung: - Nhiễm trùng tử cung có biểu lâm sàng hay tiềm ẩn, nhiều tác nhân: TORCH (T = Toxoplasmosis, Treponena palidum, O = Other (lậu, VGSV B, Uốn ván rốn, Sốt rét, HIV, Varicella virus…), R = Rubella, C = Cytomegalovirus, H = Herpes simplex virus) Mầm bệnh theo dòng máu qua thai truyền cho Nhiễm trùng bào thai xảy thời điểm thai kỳ Triêu chứng lâm sàng xảy sau sinh, vài tháng, vài năm sau sinh - Có thể gây nhiều biến chứng nặng: sẩy thai, dị tật bẩm sinh, chậm tăng trưởng, sanh non, bệnh giai đoạn sơ sinh, nhiễm trùng kéo dài không triệu chứng để lại nhiều di chứng muộn - Thời điểm nhiễm trùng thai kỳ có ảnh hưởng đến tiên lượng trẻ: nhiễm trùng tam cá nguyệt đầu ảnh hưởng đến giai đoạn tạo phôi gây dị tật bẩm sinh 3.2 Nhiễm trùng ngược dòng: - Khi màng ối nguyên vẹn, thai/trẻ chưa thể tiếp cận với vi trùng gây bệnh - Các loại vi sinh khu trú đường sinh dục mẹ gây nhiễm trùng ối Nhiem trung so sinh ngược dòng và/hoặc lưu trú trẻ sơ sinh lúc sinh Sự lây nhiễm thường xảy giai đoạn chuyển sanh - Viêm màng ối, vỡ ối lâu, giúp vi trùng xâm nhập vào dịch ối đến thai, hít, nuốt vi khuẩn lúc sinh, thủ thuật hồi sức, sanh không vô trùng, có yếu tố làm cho tác nhân lưu trú trẻ bình thường không gây bệnh lại trở thành gây bệnh - Các nguyên nhân thường gặp: + Streptococus nhóm B + Listeria monocytogenes + Tụ cầu, lậu cầu + E coli + Klebsiella + Chlamydia 3.3 Nhiễm trùng muộn sau sinh: - Sau sinh, trẻ sơ sinh bắt đầu tiếp xúc với mầm bệnh môi trường ngoài: phòng bú, cộng đồng…Mầm bệnh truyền trực tiếp từ: nhân viên bệnh viện, mẹ, thành viên khác… - Tác nhân: + Ecoli + Streptococus pneumoniae + Staphylococcus + Streptococus B + Gram (-) khác: Klebsiella, Pseudomonas, Proteus… + Virus Nhiem trung so sinh 3.4 Tác nhân vi trùng thường gặp: Khởi phát Vi trùng sớm Khởi phát muộn Từ mẹ Từ BV Tử cộng đồng Gram (+) GBS +++ + + Enterococci + Listeria + CONS + +++ S aureus + ++ Strep pneumo + Viridans strep + ++ Bacteroides + + Campylobacter + + ++ + + ++ Gram (-) E coli H influenza +++ + + ++ + Klebsiella + Pseudomonas + Serratia + 3.5 Yếu tố nguy cơ: Nhiem trung so sinh * Từ mẹ: - Mẹ sốt > 380C lúc sanh - Viêm màng ối - Vỡ ối sớm > 18 - Chuyển sanh non - Có huyết trắng hôi vào tuần cuối + hở cổ tử cung * Từ con: - Nhẹ cân, non tháng - Dị tật bẩm sinh - Sang thương da - Sanh đôi, phái nam… * Từ môi trường: - Nằm viện ngày - Thủ thuật xâm lấn - Khoa sơ sinh tải - Liệu pháp kháng sinh kéo dài Triệu chứng lâm sàng: Lâm sàng đa dạng, biểu hay nhiều nhóm nhóm triệu chứng sau: 4.1 Trẻ không khỏe mạnh 4.2 Rối loạn thực thể: - Đứng cân sụt cân - Rối loạn điều hòa thân nhiệt: sốt cao hạ thân nhiệt Nhiem trung so sinh 4.3 Triệu chứng thần kinh: - Cử động tăng hay bị kích thích - Hôn mê - Co giật - Thóp phồng - Giảm trương lực - Giảm cường 4.4 Triệu chứng hô hấp - Xanh tím đầu chi - Rên rĩ - Rối loạn nhịp thở, có ngừng thở > 15 giây - Thở nhanh co kéo > 60 lần/ phút 4.5 Triệu chứng tim mạch: - Xanh tái - Xanh tím da - Thời gian phục hồi da > giây - Nhịp tim nhanh >160 lần/ phút - Hạ huyết áp 4.6 Tiêu hóa - Bú kém, bỏ bú - Nôn ói - Tiêu chảy - Chướng bụng 4.7 Triệu chứng da niêm Nhiem trung so sinh - Hồng ban - Vàng da trước 24 - Nốt mủ, phù nề - Cứng bì 4.8 Triệu chứng huyết học: - Tử ban - Tụ máu da - Xuất huyết nhiều nơi - Gan lách to Cận lâm sàng: 5.1 Công thức máu phết máu ngoại biên: * Bạch cầu: - < 6.000 > 30.000/mm3 ngày đầu - < 5.000 > 20.000/mm3 sau 24 tuổi Bạch cầu tăng có giá trị so với bạch cầu giảm - Số lượng tuyệt đối Neutrophil < 1.500 - Sự diện dạng bạch cầu non máu ngoại vi: tỷ lệ bạch cầu non > 10% - Bạch cầu non/Neutrophil > 0.14 - Bạch cầu có hạt độc, không bào * Tiểu cầu: 100.000/mm3, muộn không đặc hiệu * Hồng cầu: thiếu máu không rõ nguyên nhân 5.2 Các chất phản ứng giai đoạn cấp: Nhiem trung so sinh * C Reaction Protein (CRP): - Do gan tổng hợp, phản ánh tình trạng viêm tổn thương mô cấp - Có tăng sinh ly sau sinh, đạt đỉnh 24 tuổi - Bắt đầu tăng sau kích thích viêm – giờ, gấp đôi giờ, đạt đỉnh 36 – 48 trì tăng 24 – 48 dù nhiễm trùng điều trị - CRP dương tính  10 mg/l Giá trị CRP đơn lẻ lúc sinh có giá trị chẩn đoán nhiễm trùng Đo CRP nhiều thời điểm có giá trị để loại trừ nhiễm trùng huyết, theo dõi đáp ứng điều trị, định ngừng kháng sinh * Khác: - Procalcitonin - Interleukin 5.3 Xét nghiệm vi trùng học: máu, dịch tiết, dịch thể - Kháng nguyên hòa tan - Nhuộm gram - Cấy – kháng sinh đồ 5.4 Các xét nghiệm bổ sung: tùy vị trí nhiễm trùng: dịch não tủy, Xquang phổi, phân Các dạng bệnh cảnh lâm sàng NTSS: 6.1 NTSS sớm: - Bệnh cảnh nhiễm trùng thường gặp nhiễm trùng huyết sơ sinh với bệnh cảnh đa dạng gồm nhóm triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng tiên lượng nặng: + Suy hô hấp nặng Nhiem trung so sinh + Cứng bì + Triệu chứng xuất huyết + Li bì, hôn mê - Các bệnh cảnh gặp hơn: viêm màng não, viêm phồi bẩm sinh, nhiễm trùng bào thai, viêm phổi hít ối phân xu 6.2 NTSS muộn: Ba dạng lâm sàng: 6.2.1 Nhiễm trùng huyết: Xuất kín đáo, rối loạn tiêu hóa, rối loạn hô hấp, Rối loạn huyết học, hon mê, cứng bì 6.2.2 Viêm màng não mủ: Thường xuất kèm theo nhiễm trùng huyết, khỏang 30 -50% nhiễm trùng huyết giai đoạn muộn có kèm theo viêm màng não Triệu chứng màng não xuất trể không rỏ ràng: sốt dai dẳng, rối loạn tiêu hóa, vận mach Triêu chứng thóp phồng, co giật xảy muộn 6.2.3 Nhiễm trùng chổ: - Viêm phổi - Nhiễm trùng tiểu - Nhiễm trùng da, rốn - Viêm kết mạc mắt - Uốn ván rốn Điều trị: 7.1 Nguyên tắc điều trị: 10 Nhiem trung so sinh - Cho kháng sinh sớm kịp thời tiên lượng nhiều yếu tố nguy không cần chờ đủ xét nghiệm - Ngừng kháng sinh có đủ chứng loại trừ NTHSS - Dùng kháng sinh đủ liều đủ thời gian theo thể lâm sàng - Phối hợp kháng sinh ưu tiên đường tiêm - Chuyển viện an toàn vượt khả điều trị 7.2 Chiến lược điều trị cụ thể: Hai thái độ xử trí: 7.2.1 Trẻ có yếu tố gợi nhiều khả NTHSS: - Mẹ sốt >380C chuyển - Huyết trắng đục, hôi vào tuần cuối + hở cổ tử cung - Sang thương đại thể bánh dạng apxe - Trẻ có:  nhóm triệu chứng NTHSS - Xét nghiệm: Xquang phổi không đồng nhất, BC < 6.000/mm3 ( 24 + Mẹ nhiễm trùng tiểu tháng trước sinh, chưa chắn điều trị khỏi, + Ối dơ, có phân su không sanh ngạt, sanh khó 11 Nhiem trung so sinh  KHÔNG DÙNG KHÁNG SINH KHÁM LÂM SÀNG NGÀY LẦN, XÉT NGHIỆM MỖI 12 – 24 GIỜ Khi trẻ có triệu chứng NTHSS rõ dùng kháng sinh 7.3 Sử dụng kháng sinh: * NTSS sớm: Ampicillin + Gentamycin Ampicillin + Cefotaxim Ampicillin + Cefotaxim + Gentamycin * NTSS muộn: Nghĩ vi trùng gram (-): Cefotaxim + Gentamycin Nghĩ Streptococus: Ampicillin + Gentamycin * Kháng sinh đề nghị nhiễm trùng huyết viêm màng não sơ sinh: Tác nhân Kháng sinh GBS Ampicillin/PNC G E.coli Cefotaxim/ampicillin + Sepsis Meningitis 10 -14d 21d 14d 21d gentamycin CONS Vancomycin 7d 14d Klebsiella, Cefotaxim/Meropenem + genta 14d 21d 10- 14d 21d Serratia Listeria Ampi + genta 12 Nhiem trung so sinh Pseudomonas Ceftazidim/piperacillin + 14d 21d genta/tobra S.aureus Nafcillin/oxacillin 10 -14d 21d MRSA Vancomycin 10 – 14d 21d (GBS: Group B Streptococcus, CONS: Coagulase negative staphylococci, MRSA: Methicillin resistant Staphylococcus aureus) (Nguồn: Manual of Neonatal Care 2008) Lưu ý: - Sử dụng kháng sinh liều lượng thuốc theo ngày tuổi (tham khảo bảng liều lượng kháng sinh) - Thời gian sử dụng tùy bệnh cảnh lâm sàng - Chức gan, thận trẻ đặc tính biến dưỡng kháng sinh - Tình trạng kháng thuốc sở y tế Phòng ngừa - Cấp O: Quản lý thai, bà mẹ mang thai cần khám thai phát sớm bệnh lý mẹ để phòng ngừa bệnh lý bào thai con, phát bệnh lý nhiễm trùng mẹ để điều trị triệt để - Cấp I: Đối với trẻ sơ sinh có chuyển kéo dài, có can thiệp thủ thuật sinh cần phải điều trị phòng ngừa nguy gây nhiễm trùng sinh - Cấp II: Điều trị bệnh lỳ nhiễm trùng cho trẻ sơ sinh - Cấp III: Điều trị biến chứng, di chứng nhiễm trùng vật lý trị liệu 13 Nhiem trung so sinh * Tài liệu tham khảo: Huỳnh Thị Duy Hương (2007), “ Nhiễm trùng sơ sinh”, Nhi khoa, Tập 2, ĐH Y Dược TPHCM, NXB Y học, tr 270 – 290 Barbara J Stoll (2007), “Infection of neonatal infant”, Nelson texbook of pediatrics, 18th edition, Elsivier, part XI, chapter 103 Karen M, Piopolo (2008), “Bacterial and fungal infection”, Manual of Neonatal care, 6th edition, Lippincott Williams and Wilkins, p 280 – 310 Thomas E Young (2007), Neofax, 20th edition, Thomson Ronald Naglie (2004), “Neonatal sepsis”, Neonatology, International edition, Mcgraw – Hill Companies, pp 434 – 440 14 [...]... thiệp thủ thuật khi sinh cần phải điều trị phòng ngừa những nguy cơ gây nhiễm trùng trong khi sinh - Cấp II: Điều trị bệnh lỳ nhiễm trùng cho trẻ sơ sinh - Cấp III: Điều trị những biến chứng, những di chứng nhiễm trùng bằng vật lý trị liệu 13 Nhiem trung so sinh * Tài liệu tham khảo: 1 Huỳnh Thị Duy Hương (2007), “ Nhiễm trùng sơ sinh , Nhi khoa, Tập 2, ĐH Y Dược TPHCM, NXB Y học, tr 270 – 290 2 Barbara... trẻ có triệu chứng NTHSS rõ thì dùng kháng sinh ngay 7.3 Sử dụng kháng sinh: * NTSS sớm: Ampicillin + Gentamycin Ampicillin + Cefotaxim Ampicillin + Cefotaxim + Gentamycin * NTSS muộn: Nghĩ vi trùng gram (-): Cefotaxim + Gentamycin Nghĩ do Streptococus: Ampicillin + Gentamycin * Kháng sinh đề nghị trong nhiễm trùng huyết và viêm màng não sơ sinh: Tác nhân Kháng sinh GBS Ampicillin/PNC G E.coli Cefotaxim/ampicillin... tính biến dưỡng của kháng sinh - Tình trạng kháng thuốc tại cơ sở y tế 8 Phòng ngừa - Cấp O: Quản lý thai, các bà mẹ mang thai cần khám thai và phát hiện sớm các bệnh lý của mẹ để phòng ngừa các bệnh lý bào thai của con, phát hiện các bệnh lý nhiễm trùng của mẹ để điều trị triệt để - Cấp I: Đối với trẻ sơ sinh có những cuộc chuyển dạ kéo dài, hoặc có can thiệp thủ thuật khi sinh cần phải điều trị phòng... 6.000/mm3 ( 24 giờ + Mẹ nhiễm trùng tiểu 1 tháng trước sinh, chưa chắc chắn điều trị khỏi, + Ối dơ, có phân su nhưng không sanh ngạt, sanh khó 11 Nhiem trung so sinh  KHÔNG DÙNG KHÁNG SINH KHÁM LÂM SÀNG NGÀY 2 LẦN, XÉT NGHIỆM MỖI...Nhiem trung so sinh - Cho kháng sinh sớm và kịp thời nếu tiên lượng nhiều yếu tố nguy cơ không cần chờ đủ xét nghiệm - Ngừng kháng sinh khi có đủ bằng chứng loại trừ NTHSS - Dùng kháng sinh đủ liều và đủ thời gian theo từng thể lâm sàng - Phối hợp kháng sinh và ưu tiên đường tiêm - Chuyển viện an toàn nếu vượt khả năng điều trị 7.2 Chiến... trung so sinh Pseudomonas Ceftazidim/piperacillin + 14d 21d genta/tobra S.aureus Nafcillin/oxacillin 10 -14d 21d MRSA Vancomycin 10 – 14d 21d (GBS: Group B Streptococcus, CONS: Coagulase negative staphylococci, MRSA: Methicillin resistant Staphylococcus aureus) (Nguồn: Manual of Neonatal Care 2008) Lưu ý: - Sử dụng kháng sinh liều lượng thuốc theo ngày tuổi (tham khảo bảng liều lượng kháng sinh) - Thời