Hoàn thiện qui trình sản xuất thuốc tiêm aslem điều hoà miễn dịch

Tại nhiều nước trên thế giới hiện nay, phương pháp kết hợp "Phẫu thuật - Hoá - Miễn dịch" Immmuno - Chemo - Surgery đang trở thành một xu thế được áp dụng rộng rãi trong điều trị ung thư

Bộ khoa học và công nghệ Bộ y tế

trường đại học dược hà nội 13-15 lê thánh tông, hà nội

Báo cáo tổng kết khoa học và kỹ thuật của Dự án:

hoàn thiện qui trình sản xuất thuốc

tiêm aslem điều hoà miễn dịch

pgs.ts.đào kim chi

588921/6/2006

Bản quyền thuộc Trường Đại học Dược Hà nội

Đơn xin sao chép toàn bộ hoặc từng phần tài liệu này phải gửi tới Hiệu trưởng Trường Đại học Dược Hà nội trừ trường hợp sử dụng với mục đích nghiên cứu

BYT-BKHCN

ĐHDHN

trường đại học dược hà nội 13-15 lê thánh tông, hà nội

Báo cáo tổng kết khoa học và kỹ thuật của Dự án:

hoàn thiện qui trình sản xuất thuốc

tiêm aslem điều hoà miễn dịch

pgs.ts.đào kim chi

Hà Nội, 12 - 2005

báo cáo được chuẩn bị trên cơ sở kết quả thực hiện dự án

- Phòng Quản lý Khoa học trường Đại học Dược Hà nội

đã quan tâm chỉ đạo, giúp đỡ chúng tôi trong suốt quá trình thực hiện

dự án

Chúng tôi cũng xin chân thành cảm ơn:

- Bộ môn Hoá sinh, Bộ môn Bào chế, Phòng TN GMP, Bộ môn Phân tích

- Độc chất, Công ty Dược khoa, Phòng Tài chính Kế toán, Phòng Giáo

tài của trường Đại học Dược Hà nội

- Viện Kiểm nghiệm Quốc gia

- Viện Hoá học, Trung tâm KHCN Quốc gia

danh s¸ch nh÷ng ng−êi thùc hiÖn

Chñ nhiÖm dù ¸n: PGS.TS §µo Kim Chi

C¸c c¸n bé tham gia:

TS NguyÔn Quèc B×nh, §H D−îc Hµ Néi Ths §ç Hång Qu¶ng, §H D−îc Hµ Néi Ths §µo Mai Anh, §H D−îc Hµ Néi

CN NguyÔn Thuý Minh, §H D−îc Hµ Néi

DS NguyÔn Duy ThiÖp, §H D−îc Hµ Néi PGS.TS §ç H÷u NghÞ, §H D−îc Hµ Néi ThS NguyÔn KiÒu Anh, §H D−îc Hµ Néi PGS.TS NguyÔn V¨n Long, §H D−îc Hµ Néi Ths.NguyÔn Thanh H−¬ng, C«ng ty D−îc phÈm §«ng §«

PGS.TS Chu §×nh KÝnh, ViÖn Ho¸ häc Trung t©m KHCN Quèc gia Ths NguyÔn ThÞ Kim Thanh, ViÖn KiÓm nghiÖm Quèc gia

DS §ç V¨n Doanh, C«ng ty cæ phÇn D−îc phÈm VÜnh phóc

C¬ quan tham gia:

1 Tr−êng §¹i häc D−îc Hµ néi

2 ViÖn KiÓm nghiÖm Quèc gia

3 ViÖn Ho¸ häc, Trung t©m KHCN Quèc gia

4 C«ng ty cæ phÇn D−îc phÈm VÜnh phóc (VINPHACO)

1.2.1.Phân loại, nguồn gốc chất KTMD 4

1.2.2 Vị trí tác động và cơ chế tác dụng của chất KTMD 10

1.2.3 Phương thức sử dụng thuốc KTMD 12

1.2.4 Tác dụng phụ của thuốc KTMD 14

1.2.5 ứng dụng của thuốc KTMD trên lâm sàng 15

1.3 Tình hình nghiên cứu và thuốc KTMD trên thị trường Việt Nam 18

Phần II Vật liệu, thiết bị và phương pháp 28

2.1 Cho hoàn thiện qui trình tổng hợp GF 28

2.1.2 Các thiết bị và phương pháp 28

2.2 Cho hoàn thiện qui trình bào chế thuốc 31

2.2.2 ở qui mô công nghiệp 35 2.3 Cho hoàn thiện tiêu chuẩn nguyên liệu GF 41

3.1 Kết quả hoàn thiện qui trình tổng hợp GF 47 3 2 Kết quả hoàn thiện qui trình bào chế thuốc tiêm Aslem 55

3.3.3 Kết quả nghiên cứu định l−ợng GF bằng HPLC 78

Lời cảm ơn

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

ADCC Antibody dependent cellular cytotoxicity

DEPT Distortion Enhancement by Polarization Transfer

G-CSF Granulo Colony Stimulating Factor

GM-CSF Granulo-Macrophage Colony Stimulating Factor

HMBC Heteronuclear Multiple Bond Correlation

HMQC Heteronuclear Multiple Quantum Coherence HSQC Heteronuclear Single Quantum Coherence

LAK Lymphokine Activated Killer cell

LC-MS Liquid Chrormatography-Mass Spectroscopy

LPS LIpopolysaccharid

M-CSF Macrophage Colony Stimulating Factor

SKLM S¾c ký líp máng

t-BOC-Gly Tert butyl oxycarbonyl Glyclyl

3 Bảng 2.3 Nguyên vật liệu – Nguồn gốc – Tiêu chuẩn 42

4 Bảng 3 1 So sánh quy trình tổng hợp GF đã đ−ợc hoàn thiện với

quy trình tổng hợp ở quy mô phòng thí nghiệm

47

5 Bảng 3.2 Kết quả tổng hợp GF.HCl theo qui trình đã hoàn thiện 52

6 Bảng 3.3 Kết quả sản xuất thuốc Aslem trong 2 năm làm dự án 55

7 Bảng 3.4 So sánh tóm tắt qui trình sản xuất Aslem ở quy mô bán

công nghiệp với qui trình công nghiệp theo tiêu chuẩn GMP

STT Tên hình Trang

2 Hình2.1 Sơ đồ qui trình tổng hợp Glycyl Funtumin HCl

(Nguyên liệu sản xuất thuốc tiêm Aslem)

29

3 Hình 2.2 Sơ đồ quy trình bào chế Aslem ở quy mô bán công

nghiệp

34

4 Hình 2.3 Sơ đồ quy trình bào chế Aslem ở quy mô công nghiệp 40

16 Hình 3.12 Sắc ký đồ của dung dịch xác định độ phân giải 80

17 Hình 3.13 Sắc ký đồ A) Glycin – Funtumin hydroclorid chuẩn;

B) Mẫu trắng

81

18 Hình 3.14 Đồ thị biểu diễn sự phụ thuộc giữa diện tích pic và 83

1 Hoàn thiện hệ thống thiết bị và quy trình tổng hợp nguyên liệu GF:

1.1 Bổ xung thiết bị cho tổng hợp GF (300g/năm)

1.2 Mở rộng và hoàn thiện quy mô tổng hợp GF từ Pregnenolon: tối ưu hoá những thông số kỹ thuật trong từng giai đoạn phản ứng, lựa chọn phương pháp tinh chế thích hợp để nâng cao chất lượng nguyên liệu cũng như hiệu xuất tổng hợp Cụ thể là:

1 Giai đoạn hydrogen hoá (Pregnanolon) 68-82% 80-90%

2 Giai đoạn gắn nhóm phtalimid

(Phtalimido-funtumin)

87% 99%

3 Giai đoạn thuỷ phân nhóm phtaloyl (Funtumin) 68% 75%

4 Giai đoạn ngưng tụ t-BOC-Gly-funtumin

(BOC-Gly-F)

90% 95%

5 Giai đoạn khử nhóm bảo vệ (Glycyl-Funtumin) 65% 75%

Hiệu xuất từ Funtumin Hiệu xuất toàn bộ từ Pregnenolon

58,50%

17,11%

71,25% 36,94%

2.3 áp dụng quy trình đã hòan thiện, đã tổng hợp được 311,7g GF đạt TCCS,

đủ dùng để pha 800L thuốc tiêm (tương ứng với 800.000 ống Aslem) theo kế hoạch của dự án

2 Hoàn thiện công nghệ sản xuất thuốc tiêm Aslem:

2.1 Bổ xung thiết bị cho sản xuất (200.000-300.000 ống /lô mẻ)

2.2 Mở rộng và hoàn thiện công nghệ sản xuất thuốc tiêm Aslem: sản xuất

đạt TCCS 547.704 ống Aslem (từ 625L dung dịch) trong đó có 44.500 ống (từ 50L)

được sản xuất thử nghiệm thành công tại xưởng thuốc tiêm GMP của VINPHACO

Số còn lại (175L) với nguyên liệu có sẵn sẽ được tiếp tục sản xuất tuỳ theo nhu cầu tiêu thụ của thuốc Kết quả này là cơ sở đảm bảo cho khả năng sản xuất 400.000 ống Aslem /năm tại cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP

3 Hoàn thiện tiêu chuẩn chất lượng cho nguyên liệu GF:

3.1 Đã chế tạo được 13g chất chuẩn GF trong đó có 6,34g GF-KT (tinh chế bằng phương pháp kết tinh nhiều lần) và 6,68 g GF-CC (tinh chế bằng sắc ký cột)

3.2 Kết quả phân tích cấu trúc trên các phổ IR, MS, NMR cũng như các tương quan COSY, HSQC, HMBC và mô phỏng:

- Đã chứng minh cấu trúc phân tử đúng như mong muốn của GF-KT là C23H38N2O2(phù hợp với pic M+

m/z = 374 amu), còn GF-CC là C24H38N2O2 do có thêm nhóm CHCl2 liên kết trong cấu trúc phân tử ở N thế cho H của -NH- tại vị trí C3) ;

Đã khảng định GF KT là mẫu chuẩn có độ tinh sạch cao hơn so với mẫu GF CC

Dự đoán này hoàn toàn phù hợp với kết quả định lượng GF bằng quang phổ hấp thụ

UV (GF-KT có hàm lượng 99,86% trong khi hàm lượng của GF-CC chỉ đạt 95,64%)

3.3 Xây dựng được phương pháp phân tích GF bằng HPLC Kết quả kiểm nghiệm GF-KT nằm trong giới hạn cho phép của TCCS là cơ sở cho phép bổ xung phương pháp HPLC vào TCCS để định tính, định lượng GF và thử tạp chất có liên quan trong GF

3.4 Mẫu chuẩn GF-KT đạt tất cả các tiêu chí trong TCCS, được chọn làm chất chuẩn chính và được Viện Kiểm nghiệm Quốc gia cấp chứng chỉ phân tích,

đóng thuốc chuẩn và lưu giữ tại Viện

Mở đầu

Miễn dịch trị liệu là phương pháp nhằm khôi phục lại hệ thống MD đã bị suy giảm do hậu quả của nhiều yếu tố gây bệnh cũng như do các phương pháp điều trị kinh điển (phẫu thuật, xạ trị , hoá trị liệu) gây ra Đây là một hướng điều trị bổ trợ quan trọng đem lại nhiều hiệu quả có triển vọng trong tương lai

Tại nhiều nước trên thế giới hiện nay, phương pháp kết hợp "Phẫu thuật - Hoá

- Miễn dịch" (Immmuno - Chemo - Surgery) đang trở thành một xu thế được áp dụng rộng rãi trong điều trị ung thư, nó không chỉ giúp cải thiện tiên lượng của bệnh, tăng thời gian sống thêm sau mổ mà còn cải thiện được chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

Việc sử dụng các chất điều biến miễn dịch (Immunomodulator) trong đó có các chất KTMD không đặc hiệu đã thực sự mở ra một hướng nghiên cứu mới trong vấn đề phòng và chữa các bệnh có liên quan đến SGMD đặc biệt là đối với ung thư

và đang thu hút sự chú ý của nhiều nhà khoa học trên thế giới Danh sách các chất KTMD đã và mới được tìm thấy ngày một gia tăng từ các nguồn nguyên liệu khác nhau như: các chế phẩm vi sinh (BCG, Corynebacterim parvum, MDP ), nấm (Lentinan ), sinh học (các vaccin, các lympho T nuôi cấy, các kháng thể đơn dòng, cytokin), tổng hợp hoá học (Levamisol, Azymexon, Isoprinosine, LH1 ), thảo mộc (Lectin, Taxol ) Những chất này đang được thử nghiệm và áp dụng trên lâm sàng chủ yếu cho các bệnh lý suy giảm miễn dịch thứ phát ở Việt nam đã có một số công trình nghiên cứu tìm kiếm các chất KTMD có nguồn gốc từ thực vật như chế phẩm Phylamin từ bèo hoa dâu, dịch chiết toàn phần rễ cây Nhàu, dịch chiết toàn phần cây Lấu, dịch chiết từ vỏ đỗ xanh ), gần đây còn có chế phẩm Naturen chế từ con tằm, Cadef nhưng vẫn chưa có chế phẩm nào được nghiên cứu hoàn chỉnh dưới dạng tinh khiết

Căn cứ vào kết quả của Đề tài cấp Bộ KH-YD-02-11B (2002): "Nghiên cứu sản xuất thuốc điều hoà miễn dịch Aslem ứng dụng trong lâm sàng", chế phẩm thuốc tiêm Aslem do Trung tâm khoa học công nghệ Dược và Công ty Dược khoa trường ĐH Dược Hà nội sản xuất đã được Cục Quản lý Dược VN cấp phép lưu

hành trên thị trường ở VN nhằm đáp ứng nhu cầu sử dụng thuốc ngày càng gia tăng trong điều trị bổ trợ ung thư Việc bổ xung trang thiết bị để mở rộng qui mô sản xuất, đạt tiêu chuẩn GMP về thuốc tiêm, hoàn thiện qui trình tổng hợp và tiêu chuẩn nguyên liệu, đào tạo cán bộ kỹ thuật cho tổng hợp, sản xuất và tổ chức quản

lý sản xuất là hết sức cần thiết Do đó, dự án KC10DA13: " Hoàn thiện qui trình sản xuất thuốc tiêm Aslem điều hoà miễn dịch" đã được xét duyệt

Dự án thuộc chương trình " Khoa học và Công nghệ phục vụ bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ cộng đồng", được thực hiện trong 2 năm (từ 01/01/2004 đến 31/12/2005) với kinh phí 3.424.940.000 đồng, trong đó có 1.000.000.000 đồng được hỗ trợ từ ngân sách Sự nghiệp khoa học Dự án phải hoàn trả cho NN 595.000.000 đồng (60% từ NSSNKH) vào 2 đợt: đợt 1 (06/2006) và đợt 2 (12/2006)

Mục tiêu của Dự án:

- Hoàn thiện qui trình tổng hợp Glycyl funtumin hydrochlorid (GF) với số slượng 300g/năm

- Hoàn thiện qui trình bào chế thuốc tiêm Aslem 0,3 mg/ml ở qui mô công nghiệp

- Hoàn thiện tiêu chuẩn nguyên liệu GF

Nội dung chính của DA:

1/ Hoàn thiện hệ thống thiết bị và qui trình tổng hợp nguyên liệu GF :

- Lựa chọn và lắp đặt thiết bị cho tổng hợp khoảng 300g/năm

- Nghiên cứu biện pháp tối ưu hoá những thông số kỹ thuật của các giai đoạn phản ứng, lựa chọn phương pháp tinh chế thích hợp để nâng cao hiệu xuất tổng hợp và đạt chất lượng tinh khiết hoá học theo TCCS

2/ Hoàn thiện công nghệ bào chế thuốc tiêm Aslem đạt tiêu chuẩn GMP :

- Lựa chọn trang thiết bị máy móc cho công nghệ sản xuất thuốc

- Nghiên cứu biện pháp tối ưu hoá qui trình sản xuất Aslem ở qui mô 400.000 ống/năm đạt TCCS đã được VKN Quốc gia thẩm định

3/ Hoàn thiện tiêu chuẩn chất lượng cho nguyên liệu pha tiêm:

- Chế tạo chất chuẩn GF

- Xây dựng và hoàn thiện tiêu chuẩn cho nguyên liệu GF

Phần I

Tổng quan

1.1 Những hiểu biết hiện nay về điều hoà MD và KTMD

Hệ thống MD ở người đảm nhiệm một chức phận sinh lý quan trọng có tính sống còn, đó là đáp ứng của cơ thể với mọi chất lạ (kháng nguyên) xâm nhập để bảo vệ tính đặc thù, toàn vẹn và hằng định của nó

Trong trường hợp bệnh lý, đáp ứng của hệ thống MD có thể tăng hay giảm dẫn đến những biểu hiện rối loạn gây nên tình trạng mất cân bằng tự nhiên trong cơ thể Mục đích của liệu pháp MD chính là điều hoà hệ thống MD để giúp cho cơ thể

điều chỉnh các trạng thái rối loạn MD đó trở về trạng thái cân bằng bình thường

Tuy nhiên, do cơ chế điều hoà và tương tác giữa các tế bào của hệ thống MD

có rất nhiều giai đoạn khác nhau khiến cho tác dụng của thuốc khi sử dụng khó có thể được xác định rõ đâu là ranh giới của chất KTMD (Immunostimulant) và chất

ức chế MD (Immunosupressor) Vì thế nhiều chất được gọi là chất điều hoà MD (Immunoregulator) hay còn gọi chung là chất điều biến MD (Immunomodulator) [40] [56] Trên thực tế, một chất khi đưa vào cơ thể có thể tác động vào một hay nhiều khâu của hệ thống MD và có tác dụng làm thay đổi nhiều chỉ tiêu MD khác nhau, thậm chí còn chồng chéo và trái ngược nhau Mặc dù vậy, nó sẽ được xếp vào nhóm chất nào là tuỳ thuộc chủ yếu vào tác dụng của nó trên đại đa số chỉ tiêu

MD nghiên cứu mà vẫn cho tác dụng theo cùng một hướng (hoặc kích thích, hoặc

ức chế MD) Cho đến nay phần lớn các chất điều biến MD có tác dụng tăng cường nhiều hơn là ức chế MD

1.2 Tổng quan về Các chất KTMD [33] [35] [37] [38] [42 ] [43] [45] [48] [62] [71]

Đã từ lâu người ta coi việc tiêm phòng vaccin để phòng chống các bệnh nhiễm khuẩn là một biện pháp KTMD vì trong thành phần của vaccin không chỉ có các KN vi khuẩn hay virus gây bệnh mà thường có kèm thêm các trợ chất (Adjuvant) có tác dụng kích thích cơ thể sản xuất ra KT mạnh hơn là nếu chỉ đưa

vào cơ thể KN đơn độc Adjuvant chính là những chất KTMD đầu tiên được phát

hiện và từ đó nhiều công trình nghiên cứu được triển khai mạnh mẽ cùng với việc phát hiện ra các bệnh lý MD (quá mẫn, suy giảm MD, bệnh tự miễn ) vào cuối thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX Từ chỗ chỉ có một số trung tâm nghiên cứu MD tại các nước phát triển, tới nay đã có hầu hết các trung tâm nghiên cứu MD trên thế giới công bố những kết quả nghiên cứu về lĩnh vực này Các chất KTMD mới tìm

ra ngày càng nhiều và việc tiếp tục tìm kiếm các chất KTMD mới vẫn đang là một hướng nghiên cứu thời sự do tính đa dạng vô cùng phức tạp của những tình trạng bệnh lý MD nói trên, đòi hỏi một thuốc mới phải có nhiều đặc tính khác nhau để vừa có khả năng điều biến các rối loạn MD, lại vừa có thể áp dụng điều trị một cách hợp lý cho từng cá thể

Tính đa dạng về cấu trúc, bản chất và tác dụng sinh học của chất KTMD phần nào được phản ánh ở nguồn gốc khác nhau của chúng: nguồn các chất sinh học, hoá học, vi sinh và thực vật Ngoài ra, những con đường tổng hợp mới hay bán tổng hợp áp dụng công nghệ gen cũng đang được chú ý một cách thích đáng Trên thực

tế một số thuốc thường dùng trong điều trị với mục đích khác cũng được phát hiện thấy có đặc tính KTMD, điển hình là Levamisol

1.2.1 Phân loại nguồn gốc chất KTMD

1.2.1.1 Các chế phẩm KTMD sinh học:

Đó là các chất KTMD tự nhiên được chế tiết từ các tế bào MD và viêm Chúng được sản xuất từ huyết thanh, dịch nghiền tổ chức ở người hoặc động vật (chủ yếu là cơ quan lympho) hay môi trường nuôi cấy tế bào MD với KN bằng

phương pháp bán tổng hợp, tổng hợp dựa vào cấu trúc hoá học của các hợp chất tự nhiên hoặc bằng công nghệ gen (tái tổ hợp):

- Các hormon tuyến ức: được chiết xuất từ tổ chức tuyến ức và một phần từ huyết

thanh, bao gồm: các sản phẩm tinh khiết một phần (thymosine, thymostimulin); các sản phẩm tinh khiết hơn (thymosin 1, thymulin, thymopoietin) Nhiều nghiên cứu đánh giá tác dụng của hormon tuyến ức invitro và invivo trên súc vật thí nghiệm và đã được sử dụng trên lâm sàng trong các bệnh ung thư, tự miễn, viêm gan virus mạn tính tiến triển, ở người già

- Các Interleukin (IL): là các sản phẩm chế tiết của các tế bào MD và viêm đã hoạt

hoá, có bản chất thường là những peptid có trọng lượng phân tử thấp:

+ IL-1 chủ yếu do ĐTB tiết ra, được sản xuất từ môi trường nuôi cấy tế bào monocyte ở người kích thích bởi BCG bò sống, đã được thử nghiệm trong điều trị suy tuỷ, ung thư lympho bào T dưới da

+ Các IL-2,3,5,6 chủ yếu do lympho T hoạt hoá tiết ra, được sản xuất bằng công nghệ gen IL-2 có tác dụng điều hoà ĐƯMD dịch thể và tế bào, hiện đang

được dùng để điều trị các bệnh ung thư (da, phổi, đại trực tràng, tạng đặc) IL-3 và

6 là yếu tố kích thích sự trưởng thành của tế bào gốc ở tuỷ xương, đã được dùng trên lâm sàng trong suy tuỷ IL-12 là yếu tố kích thích tế bào Th1, Tc và NK; hiện

đang được thử nghiệm trên súc vật bị nhiễm virus, ung thư và ở bệnh nhân AIDS

- Các Interferon (IFN): là các peptid gồm 3 loại: IFN-α do tế bào bạch cầu sản

xuất, IFN-β do các tế bào xơ non và IFN-γ do các tế bào lym T hoạt hoá tiết ra Các chế phẩm IFN được sản xuất ở dạng thô từ các bạch cầu và bằng công nghệ gen, có tác dụng tăng cường hoạt tính chống virus của các tế bào một cách không đặc hiệu,

ức chế sự tăng sinh tế bào và điều hoà ĐƯMD IFN-α chủ yếu có tác dụng ức chế phân bào, đã được dùng trên lâm sàng trong viêm gan B mạn tính và ung thư (melanoma, carcinoma, lymphoma) IFN-γ có tác dụng điều hoà ĐƯMD dịch thể

và tế bào (tăng cường hay ức chế ĐƯMD) tuỳ thuộc vào liều lượng và thời điểm

tiêm thuốc vào cơ thể; được sử dụng trong điều trị một số bệnh nhiễm virus chưa có vaccin và bệnh tự miễn như vẩy nến, viêm khớp dạng thấp

- Các yếu tố kích thích tạo cụm (CSF): là những cytokin được xác định dựa vào đặc

tính kích thích sự tạo thành các cụm tế bào khi đưa các yếu tố này vào môi trường gel thạch nuôi cấy tế bào tuỷ xương Một số CSF đã được xác định: multi-CSF (IL-3) là yếu tố kích thích tạo cụm hồng cầu và bạch cầu hạt; GM-CSF là yếu tố kích thích tạo cụm bạch cầu hạt và ĐTB; M-CSF là yếu tố kích thích phát triển dòng monocyte, ĐTB; G-CSF là yếu tố kích thích phát triển dòng bạch cầu hạt; LIF là yếu tố ức chế leukemia, duy trì tế bào nguồn; SCF (stem cell factor) là yếu tố hợp

đồng với các CSF khác để phát triển và biệt hoá các dòng tế bào máu Các CSF đã

được dùng trên lâm sàng trong điều trị suy tuỷ, suy thận mạn tính, ghép tuỷ xương, bệnh bạch cầu và sau hoá trị liệu ung thư

- Các cytokin tái tạo và sửa chữa vết thương: do những tế bào viêm (tiểu cầu,

mastocyte, lym T) tiết ra có tác dụng điều hoà phản ứng viêm Việc hàn gắn và sửa chữa vết thương trong viêm liên quan đến quá trình ĐƯMD và có sự tham gia của một số cytokin quan trọng:

Yếu tố tăng cường gây chuyển dạng tế bào (TGF-β) là yếu tố đa chức năng

do các tiểu cầu được hoạt hoá tiết ra; có tác dụng thu hút, tập trung nhiều loại tế bào viêm (ĐTB, bạch cầu hạt trung tính, lym T, tế bào xơ non, tế bào cơ trơn), cảm ứng tổng hợp các chất trung gian Hiện nay các đồng phân TGF-β 1,2,3 đã được sản xuất bằng phương pháp tái tổ hợp và được dùng trên súc vật thử nghiệm để kích thích quá trình làm lành và sửa chữa vết thương

Yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu (PDGF), IL-4, IFN-γ, IL-6 cũng là những cytokin giúp hàn gắn và sửa chữa vết thương

- Yếu tố chuyển (TF): thu được từ dịch phá vỡ bạch cầu qua thẩm tích, có tác dụng

tăng cường ĐƯMD không đặc hiệu Tiêm TH có khả năng chuyển thụ động trạng thái quá mẫn muộn sang cơ thể khác

- Các kháng thể đơn clone (MAb) [39]: là chất điều biến MD thụ động, có hiệu giá

cao chống vi khuẩn và virus gây bệnh Các chế phẩm MAb đặc hiệu để chống lại

những KN trên tế bào ung thư giúp cho cơ thể tăng cường cơ chế bảo vệ và tăng

độc tính để tiêu diệt tế bào u (qua hiệu ứng ADCC, và CDC) Hiện nay người ta

đang nghiên cứu dạng thuốc tác dụng tại đích bằng cách gắn MAb với các hoá chất chống ung thư hay chất phóng xạ như một viên đạn để diệt các tế bào ung thư một cách chọn lọc Một số MAb đã được FDA chấp thuận sử dụng trên lâm sàng:

Bevacizumab (Avastin) là KT kháng VEGF (vascular endothelial growth factor)

dùng kết hợp với hoá trị liệu có tác dụng kéo dài rõ rệt thời gian sống thêm ở bệnh

nhân ung thư đại trực tràng có di căn, ung thư vú và ung thư phổi Cetuximab (Erbitux) là KT kháng EGF (epidermal growth factor) dùng đơn độc hoặc kết hợp

với hoá trị liệu có tác dụng gây đáp ứng kháng u mạnh trên lâm sàng ở những bệnh

nhân ung thư đại trực tràng nặng phải dùng hoá chất Trastuzumab (Herceptin) là

KT kháng HER2/neu dùng trong phác đồ chuẩn Hoá-MD trị liệu làm giảm tái phát, kéo dài thời gian sống thêm không bệnh (disease free survival) và thời gian sống thêm toàn bộ ở những bệnh nhân ung thư vú tiên lượng xấu

1.2.1.2 Các chế phẩm KTMD có nguồn gốc hoá học:

Đa số các chất này được bán tổng hợp hay tổng hợp toàn phần dựa vào cấu trúc hoá học của một số chất KTMD tự nhiên, do đó đã tạo ra một số chế phẩm tinh khiết có thành phần, công thức hoá học và cấu trúc phân tử xác định, không chỉ có tác dụng KTMD mà còn có ưu điểm là ít độc tính hơn

- SDZ MRL 953 là chất đồng phân mới của monosaccarid lipid A có tác dụng

KTMD tương tự như endotoxin nhưng ít độc hơn

- Bốn đồng phân mới của Tuftsin được tổng hợp cũng có tác dụng hoạt hoá các tế

bào thực bào giống như Tuftsin tự nhiên

- NPT 16416, ADA 202-718, thiazolobenzimidazole là những dẫn xuất của

Levamisol được tổng hợp nhằm nâng cao hiệu quả tác dụng KTMD đồng thời hạn chế tác dụng phụ của thuốc

- Cycloferon là muối của acid acridone acetic với N-methyl glucamin có tác dụng

cảm ứng sinh tổng hợp IFN kháng virus trực tiếp

Một trong những đặc tính chung nhất của các chất KTMD tự nhiên hay tổng hợp là có tác dụng hoạt hoá các tế bào thực bào, một số chất còn có tác dụng kích thích các tế bào Tc và NK Vì vậy các chất KTMD có nguồn gốc hoá học được coi

- Các chế phẩm KTMD có nguồn gốc vi khuẩn: được điều chế từ một hay một số

loại vi khuẩn nguyên vẹn bị bất hoạt hay giảm độc lực, hoặc được chiết từ các thành phần khác nhau của vi khuẩn (thành tế bào vi khuẩn, chất chuyển hoá tiết ra

ở môi trường nuôi cấy vi khuẩn ):

BCG là vi khuẩn lao bò giảm độc lực, là chất KTMD không đặc hiệu, đã

được dùng trên lâm sàng trong các bệnh: phong, ung thư Các mycobacteria khác

(Klebsiella, Brucella) cũng đang được thử nghiệm trên lâm sàng

Protein A là chế phẩm được tinh chế từ S aureus Cowwan I có tác dụng hoạt hoá tế bào NK; RU 41.740 là glycoprotein chiết xuất từ Klebsiella pneumoniae, có tác dụng điều biến MD trên nhiều loại tế bào MD (thực bào, NK,

lym T, B) và đã được dùng trên những bệnh nhân nhiễm trùng mạn tính, ung thư, người già

Lipid A là lipopolysaccarid điều chế từ E Coli; polysaccarid điều chế từ Streptococcus, brucella, E.Coli cũng đã được thử nghiệm trên lâm sàng

OK 432 chế tạo từ Streptococcus được dùng cho bệnh nhân ung thư

(melanoma) và phòng nhiễm virus

Broncho-vaxom có bản chất nucleoprotein được chế từ 8 loại vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp và đã được dùng trong điều trị viêm phế quản mạn tính

MDP được chiết từ thành tế bào vi khuẩn (mycobacteria, corinebacteria, nocardia, listeria) dưới tên các biệt dược Murabutide, MTP-pe dùng để chống tái

phát trong ung thư, nhiễm trùng, tiêm cùng với vaccin để tăng hiệu lực của vaccin

- Các chế phẩm KTMD có nguồn gốc virus, ký sinh trùng: Phức hợp KTMD (ISCOM) được sản xuất từ các thành phần của ký sinh trùng (plasmodium falciparum , virus (HIV) dưới dạng kết hợp giữa KN đặc hiệu với chất KTMD và

được coi là "vaccin kiểu mới" dùng để phòng chống các bệnh nhiễm trùng, đang

được thử nghiệm trên lâm sàng

- Các chế phẩm KTMD có nguồn gốc từ nấm: Lentinan, Krestin, Glucan,

Pchizophyllan có thành phần chính là polyglycol, có tác dụng kích thích hệ thống thực bào đơn nhân, hiện đang được dùng trong điều trị một số loại ung thư

Các chế phẩm này được nghiên cứu tập trung ở một số nước như Nhật bản, Mexico, Ucraina, úc

- Dịch chiết toàn phần của cây Tầm gửi (Viscum album) chứa chất có hoạt tính là

các lectin và peptid, có tác dụng gây độc đối với tế bào ung thư và tăng cường MD theo cơ chế hoạt hoá các tế bào NK

- Chế phẩm Isorel (Australia) đang được thử nghiệm trên lâm sàng

- Các lectin từ vỏ hạt đậu có tác dụng tương tự Concavalin A (kích thích phân bào

và sản xuất IFN-γ từ bạch cầu đơn nhân)

- Các saponin từ một số loài Mimoza ở Mexico có tác dụng hoạt hoá các tế bào

lympho và ĐTB, ức chế sự phát triển của các tế bào ung thư

- Taxol được chiết từ cây thông đỏ có tác dụng chống ung thư do hoạt hoá ĐTB,

tăng tiết IL-1và IL-2

- Bài thuốc sắc Juzan-Taihoto của Nhật bản được chế từ 10 loại thảo mộc địa

phương có tác dụng kích thích phân bào và tăng hoạt hoá bổ thể

1.2.2 Vị trí tác động và cơ chế tác dụng của chất KTMD

Các chất KTMD khi được đưa vào cơ thể sẽ phát huy tác dụng trên toàn cơ thể, đặc biệt là trên hệ thống MD, làm cho hệ MD từ trạng thái bình thường hay bị suy giảm trở nên hoạt động tốt hơn, đáp ứng với KN ở mức độ cao hơn để có thể loại trừ một cách hữu hiệu mọi tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể

1.2.2.1 Vị trí tác động của chất KTMD

- Tác động vào khâu ĐƯMD tự nhiên

Để làm nhiệm vụ tăng cường hệ thống MD, các chất KTMD có thể tác động vào một hay nhiều khâu trong "hàng rào MD không đặc hiệu" của cơ thể như: hàng rào vật lý (da, niêm mạc) : Acridin và dẫn xuất của nó có tác dụng kích thích sinh trưởng các tế bào biểu mô, tăng tiết chất nhầy, do đó làm tăng cơ chế bảo

vệ tự nhiên

hàng rào hoá học bao gồm các thành phần bổ thể, các yếu tố đông máu, các protein pha cấp có vai trò ngăn chặn KN xâm nhập theo cơ chế không đặc hiệu: IL-6 làm tăng số lượng và hoạt hoá tiểu cầu, tăng hàm lượng protein pha cấp; IL-1, Jusan-Taihoto làm tăng hàm lượng bổ thể, ceruloplasmin, haptoglobin; Broncho-vaxom cảm ứng sinh tổng hợp IFN

hàng rào tế bào là các tế bào tham gia trực tiếp hay gián tiếp loại trừ vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, tế bào ung thư Đây cũng chính là bộ phận quan trọng nhất trong cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể bao gồm các tế bào thực bào (bạch cầu hạt trung tính và ĐTB), bạch cầu ái toan, ái kiềm, bạch cầu NK, tế bào mast, tế bào nội mô Hormon tuyến ức, một số IL, IFN-γ, hầu hết các chất KTMD tổng hợp, một số chất KTMD có nguồn gốc vi sinh có tác dụng kích thích các tế bào thực bào; Tuftsin, Linomide, hormon tuyến ức, IL-2, RU 41.740, Krestin, protein A, Isorel tác động vào tế bào NK; IL-1, IL-6 kích thích hoạt động của các tế bào viêm

- Tác động vào khâu ĐƯMD đặc hiệu

Phương thức đáp ứng này là do các tế bào lympho đảm nhiệm việc sản xuất

ra các phân tử tiếp nhận đặc hiệu (các KT dịch thể và tế bào) để liên kết với KN và rồi thông qua đó loại trừ chúng một cách trực tiếp hay gián tiếp Tế bào lym B đảm nhiệm chức năng ĐƯMD dịch thể bằng cách sản xuất ra các KT dịch thể (Ig) và tế bào lym T chịu trách nhiệm trên ĐƯMD qua trung gian tế bào

Có rất nhiều chất KTMD tác động vào các tế bào lympho và ĐTB để tăng cường ĐƯMD đặc hiệu:

Những chất làm tăng cường ĐƯMD dịch thể: levamizol, forphenicinol; RU 41740; IL-15, TNF, IFN; Isorel, Lectin của một số họ đậu

Những chất làm tăng cường ĐƯMD tế bào: azimexon, linomide, isoprinosine, levamisol, imuthiol; IL-2, hormon tuyến ức; protein A, RU 41740; lectin một số họ đậu

Một số chất làm tăng cường cả ĐƯMD dịch thể và tế bào: bestatin, isorel, forphenicinol, RU 41740, IL-2, TNF

Như vậy, nhìn chung các chất KTMD có thể tác động đến hầu hết các khâu của quá trình ĐƯMD và trong từng khâu đó đều thấy có mặt của của các chất KTMD có nguồn gốc và bản chất khác nhau

1.2.2.2 Cơ chế tác dụng của chất KTMD:

Mỗi chất KTMD có cơ chế hoạt động riêng, tuy nhiên có thể liệt kê những

đặc tính cơ bản sau:

- Chất KTMD có thể kích thích làm tăng sinh tế bào bằng cách đẩy nhanh quá trình

phân bào ở tế bào gốc (stem cells), tác động vào quá trình biệt hoá và trưởng thành của các tế bào bạch cầu ở tuỷ xương hay tuyến ức, do đó tác động lên các tế bào có thẩm quiền MD làm cho chúng từ trạng thái "nghỉ" hoặc chưa hoàn chỉnh về chức năng trở thành các tế bào có chức năng MD thực thụ Sự phát triển đầy đủ về số

lượng các tế bào có chức năng của mỗi dòng chính là cơ sở để tăng cường hệ thống

MD

- Chất KTMD giúp cho các tế bào MD có sự liên hệ, hợp tác với nhau tốt hơn trong

quá trình ĐƯMD Mọi tế bào khi hoạt động bình thường vẫn đảm bảo được chức năng của nó, nhưng nếu chúng không liên hệ, hợp tác được với nhau và với các dòng tế bào khác thì cũng sẽ dẫn đến rối loạn MD Còn trong các trường hợp suy giảm MD, việc dùng chất KTMD có thể được xem như là một sự bổ xung thêm vào tình trạng thiếu hụt các chất có chức năng điều hoà ĐƯMD trong điều kiện bệnh lý

1.2.3 Phương thức sử dụng thuốc KTMD

Hiệu lực tác dụng của thuốc KTMD liên quan đến nhiều yếu tố như: liều lượng, thời điểm dùng, đường dùng, sự tương tác của các thuốc khác dùng đồng thời và trạng thái của cơ thể khi sử dụng thuốc

- Liều lượng thuốc ảnh hưởng rõ rệt đến hiệu quả tác dụng Mỗi chất KTMD

thường có tác dụng tối ưu trong một khoảng liều nhất định, nhỏ hơn liều thích hợp

sẽ không có tác dụng, nhưng nếu cao hơn liều thích hợp thì nhiều khi lại gây ra tác dụng ngược lại, nghĩa là ức chế MD hoặc có thể gây ra nhiều tác dụng phụ: IFN là những chất có tác dụng điều hoà MD, với liều nhỏ có tác dụng hoạt hoá ĐTB và tăng cường ĐƯMD, nhưng với liều cao có thể gây tổn thương tổ chức, ức chế MD

do tác dụng chống tăng sinh tế bào hay do hoạt hoá các tế bào Ts Bestatin là chất KTMD và chống ung thư chỉ có tác dụng ức chế choriocarcinoma ở liều thích hợp Như vậy khi sử dụng thuốc KTMD trên lâm sàng, liều dùng của mỗi chất KTMD phải được xác định chính xác

- Thời điểm sử dụng thuốc cũng quiết định tác dụng của thuốc KTMD, nó có thể trở

thành một chất ức chế MD nếu đưa vào cơ thể ở thời điểm không thích hợp Lentinan là một chất điều biến MD có thể có tác dụng kích thích hay ức chế sự phát triển của tế bào ung thư tuỳ theo thời điểm dùng Dùng IFN sau khi mẫn cảm

KN cho cơ thể sẽ kích thích tăng cướng ĐƯMD với KN đó, nếu dùng trước hay

đồng thời với thời điểm gây mẫn cảm KN sẽ ức chế sản xuất KT dịch thể vào tế bào đặc hiệu với KN IL-12 làm giảm tỷ lệ chết của chuột bị gây nhiễm histoplasma khi dùng trước khi bị nhiễm trùng Hiệu quả đề kháng chống nhiễm trùng thực nghiệm bởi listeria monocytogenes trên chuột của thuốc KTMD Shosaikoto sẽ tốt nhất nếu được tiêm vào ổ bụng chuột 4 ngày trước khi gây nhiễm trùng Broncho-vaxom có tác dụng phòng tái phát cấp nhiễm trùng đường hô hấp mạn tính, nhưng hiệu quả này sẽ bị hạn chế nếu dùng thuốc vào thời điểm viêm

đường hô hấp cấp đã xẩy ra

- Tác dụng của một thuốc KTMD còn liên quan đến hiệu quả khi dùng phối hợp với các thuốc KTMD khác: Melatoin chỉ có tác dụng làm tăng số lượng tế bào lympho

T, NK, tế bào có CD25+, bạch cầu ái toan ở những bệnh nhân ung thư tổ chức mềm

đã di căn khi dùng cùng với IL-2 M-CSF hay G-CSF chỉ có tác dụng kích thích tạo cụm đối với tế bào gốc khi phối hợp với GM-CSF IL-2 tự nó không có tác dụng kích thích tế bào gốc nếu không phối hợp với IL-3, GM-CSF, M-CSF Như vậy

trong những trường suy giảm MD thứ phát nặng, việc kết hợp sử dụng nhiều loại KTMD sẽ cho kết quả phục hồi ĐƯMD tốt hơn là chỉ dùng một loại, có thể đó là

do sự phụ thuộc lẫn nhau của các chất KTMD hoặc cũng có thể là do các thuốc đã tác động vào nhiều khâu của ĐƯMD cùng một lúc

- Tác dụng của thuốc KTMD phụ thuộc vào trạng thái của cơ thể: Thuốc KTMD

không hoặc ít có tác dụng trên cơ thể bình thường, mà chỉ thể hiện tác dụng trên cơ thể bệnh lý có rối loạn MD Vì thế, hầu hết các thử nghiệm nghiên cứu tác dụng của các chất KTMD được tiến hành trên các mô hình gây suy giảm MD thực nghiệm invivo và invitro Việc áp dụng các chất KTMD vào thực tiễn lâm sàng chủ yếu là được chỉ định dùng cho các bệnh lý suy giảm MD thứ phát

1.2.4 Tác dụng phụ của thuốc KTMD

Nhiều chế phẩm KTMD hiện nay không phải là hoàn toàn vô hại khi dùng cho súc vật và người Một số chất KTMD sinh học có hiệu lực tăng cường MD rõ rệt, nhưng nếu dùng liều thấp thì không có tác dụng, nếu dùng liều đủ để gây tác dụng điều biến MD thì lại có nhiều tác dụng phụ có khi có hại nhiều hơn là có lợi

Đó chính là một trong những lý do làm hạn chế việc sử dụng các chế phẩm KTMD trên lâm sàng IL-2 và IFN-β là những chế phẩm từ lâu đã được biết là có hiệu quả trong điều trị ung thư, song việc chỉ định sử dụng chưa thật rộng rãi cũng là vì lý do trên BCG đã tỏ ra có hiệu quả cao trong điều trị một số bệnh ung thư trong đó có ung thư biểu mô niêm mạc bàng quang nhưng đôi khi rất nguy hiểm do dễ gây ra nhiễm trùng huyết ở những bệnh nhân đã bị suy giảm MD Nội độc tố LPS có thể gây ra các bệnh lý quá mẫn khi dùng kéo dài Các thuốc KTMD hoá học cũng có một số tác dụng phụ đáng kể Các chế phẩm KTMD từ thực vật có vẻ ít độc hại và

ít tác dụng phụ hơn, tuy nhiên dạng bào chế còn đơn giản, khó sử dụng và khó bảo quản Hiện nay có nhiều công trình nghiên cứu chiết tách, phân lập, bán tổng hợp nhằm làm tăng hiệu lực và hạn chế tác dụng phụ của các thuốc KTMD đang được chú ý ở một số chất và cũng đã thu được một số kết quả nhất định

1.2.5 ứng dụng của thuốc KTMD trên lâm sàng

đơn dòng MAb có khả năng kết hợp rất đặc hiệu với các KN tại khối u

Về sau chính lý thuyết về "cảnh giác miễn dịch" do Macfarlane Burnet đề

xuất năm 1957 đã tạo cơ sở cho sự ra đời của MD trị liệu trong ung thư Mục đích của MD trị liệu trong ung thư là để ức chế sự phát triển của khối u, ngăn chặn sự hình thành và loại bỏ những vi di căn, đồng thời giảm độc tính gây suy tuỷ của hoá trị liệu hay xạ trị, tăng cường đáp ứng MD chống lại các nhiễm trùng cơ hội Với khả năng nhận biết và tấn công tế bào u một cách đặc hiệu, người ta hy vọng MD trị liệu sẽ bổ khuyết được cho các liệu pháp kinh điển nói trên để góp phần giải quiết triệt căn khối u

Trên lâm sàng có 2 phương pháp đã được sử dụng trong điều trị ung thư bằng

MD trị liệu Phương pháp thứ nhất được gọi là phương pháp chủ động: dùng những

tác nhân đặc hiệu hay không đặc hiệu nhằm tăng cường hoạt động của hệ MD thông qua việc kích thích hệ MD để tự sinh ra đáp ứng với khối u Phương pháp thứ

hai được gọi là phương pháp thụ động: sử dụng những yếu tố MD có tính kháng u

từ bên ngoài đưa vào cơ thể người bệnh, qua đó tạo đáp ứng với khối u một cách thụ động Có thể lấy ví dụ một số liệu pháp MD điều trị ung thư sau đây:

Thử nghiệm lâm sàng điều trị bằng gen (Gene therapy) đầu tiên vào năm

1990 nhằm điều trị các bệnh rối loạn về di truyền cũng đã mở ra một viễn cảnh mới cho việc áp dụng miễn dịch trị liệu trong ung thư Ngày nay, những cố gắng đang nhằm vào lĩnh vực hoá học gen trị liệu (chemo-gene therapy) và miễn dịch gen trị

liệu (immuno-gene therapy) để điều trị ung thư Hoá học gen trị liệu là đưa các gen

đặc hiệu (được gọi là "các gen tự sát"-suicide gene) vào các tế bào u, có tác dụng chuyển hoá các tiền thuốc (prodrug) không độc thành các chất gây độc tế bào (bằng cơ chế enzym do gen mã hóa), do đó tránh được những tác dụng không

mong muốn có hại cho cơ thể gây ra bởi hoá trị liệu; trong khi miễn dịch gen trị liệu là nhằm điều hoà khả năng ĐƯMD của bệnh nhân như làm tăng số lượng lym

bào thâm nhập vào khối u bằng cách đưa thêm vào các markergene (phương pháp chuyển nạp gen qua trung gian retrovirus) Việc chuyển nạp vào cơ thể các gen cytokin cũng như các gen MHC-I và MHC-II cho thấy có sự tăng nhận dạng tế bào ung thư bởi các tế bào có thẩm quiền MD

Từ lâu, nhiều chất KTMD đã được dùng cho nhiều loại ung thư khác nhau, chủ yếu là những trường hợp ung thư đã di căn, sau phẫu thuật cắt bỏ khối u và sau các liệu pháp hóa học và xạ trị Nhiều bệnh nhân đã hạn chế được hiện tượng di căn

và tái phát sớm, giảm mức độ trầm trọng của bệnh, cải thiện đời sống, tăng thời gian sống thêm có ý nghĩa so với những bệnh nhân không dùng thuốc Từ những

năm 80 đã hình thành một phác đồ đa trị liệu mới có tên là "Phẫu thuật-Hoá-Miễn dịch" ("Immuno-Chemo-Surgery") và hiện đang trở thành một xu thế được áp dụng

trong điều trị ung thư Phác đồ này có ưu điểm hơn so với phác đồ "Phẫu thuật-Hoá trị liệu" biểu hiện ở 2 điểm: a) sự có mặt của MD trị liệu (sử dụng trong khoảng thời gian từ 4-6 ngày sau phẫu thuật) kết hợp với hoá trị liệu có tác dụng đồng thời

tấn công khối u bằng nhiều cơ chế; và b) ảnh hưởng của MD trị liệu đến vai trò và thời điểm bắt đầu sử dụng hoá trị liệu, nghĩa là nếu như trong các phác đồ "Phẫu thuật-Hoá trị liệu" kinh điển, liệu pháp hoá học chỉ đóng vai trò bổ trợ cho phẫu thuật và thời điểm bắt đầu dùng hoá chất là từ 3-6 tuần sau mổ thì ở phác đồ "Phẫu thuật-Hoá-Miễn dịch", hoá trị liệu có thể được sử dụng sớm hơn (trong khoảng thời gian từ 8-10 ngày sau mổ Như vậy, ở đây vai trò của hoá chất không chỉ là liệu pháp "bổ trợ" cho phẫu thuật nữa mà còn được coi là liệu pháp "kết hợp"với phẫu thuật, thậm chí có vai trò tương đương với phẫu thuật trong việc tiêu diệt khối u Cơ

sở lý thuyết của phác đồ "Phẫu thuật-Hoá-Miễn dịch" là dựa vào :

Tình trạng suy giảm MD gây ra sau phẫu thuật: Phẫu thuật bao giờ cũng đi

đôi với sự cắt bỏ một phần của cơ thể, kết quả là dẫn đến sự suy giảm các hoạt

động chức năng trong đó quan trọng nhất là suy giảm hệ MD Sự suy giảm này bao gồm tình trạng thiếu hụt cả về số lượng lẫn chức năng của các tế bào có thẩm quiền

MD, thường kéo dài từ 3-4 tuần sau phẫu thuật

Hiện tượng suy giảm MD trong 3-4 tuần sau phẫu thuật (còn được gọi là

"khoảng trống miễn dịch") là một điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của các vi di căn, kết quả là dẫn tới tái phát bệnh

Trong thời gian " khoảng trống miễn dịch" này, các vi di căn phân triển rất nhanh, do đó dễ bị tiêu diệt bởi hoá chất vì đa số các hoá chất điều trị ung thư đều hướng tác dụng tới những dòng tế bào có tốc độ phân trưởng cao

Với những cơ sở lý thuyết đó, nếu chỉ định sớm liệu pháp hoá học và miễn dịch trị liệu thì sẽ đạt được những mục đích như: rút ngắn thời gian và hạn chế suy giảm MD trong "khoảng trống miễn dịch ", tiêu diệt một cách hiệu quả các vi di căn sau phẫu thuật, giảm tỷ lệ tái phát và kéo dài thời gian sống sau mổ Như vậy

có thể nói sự kết hợp của 3 liệu pháp này trong một phác đồ đa trị liệu có khả năng cải thiện đáng kể bệnh ung thư

1.2.5.2 ứng dụng thuốc KTMD trong các bệnh khác [39] [42] [50]

- Trong các bệnh nhiễm khuẩn, nấm, virus:

Thuốc KTMD được sử dụng nhằm nâng cao sức đề kháng của cơ thể cho các bệnh:

Nhiễm trùng đường hô hấp: viêm phế quản cấp, mạn tính; viêm thanh quản, khí quản; viêm amigdal, họng; viêm mũi, xoang có mủ; viêm tai

Viêm gan virus mạn tiến triển

Nhiễm trùng đường tiêu hoá tái phát dai dẳng

Phong ác tính, lao kháng thuốc, bệnh do brucella, nhiễm nấm C albican,

herpes, zona

Vi khuẩn kháng thuốc là nguy cơ làm tăng mức độ trầm trọng và tỷ lệ tử vong của bệnh, do đó thực tế kháng Kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh càng đặt ra yêu cầu chỉ định rộng rãi hơn thuốc KTMD phối hợp với Kháng sinh trong các bệnh nhiễm trùng nhằm cải thiện bệnh cảnh lâm sàng và giảm được liều của kháng sinh [40]

do dùng Zidovudine, giảm tác dụng phụ do dùng Ganciclovir để điều trị bội nhiễm cytomegalo virus; dùng GM-CSF có tác dụng tăng số lượng bạch cầu và giảm độc tính do dùng Zidovudine

1.3 Tình hình nghiên cứu và thuốc KTMD trên thị trường Việt Nam

Từ những năm 70, ở Việt Nam đã bắt đầu có một số công trình đánh giá tác dụng invitro và invivo của các chất KTMD như BCG, LH1, IFN-α, Thymogen [14]

Việc chỉ định cũng như đánh giá hiệu quả của các chất KTMD trên lâm sàng mới chỉ dừng lại ở phạm vi hẹp và chưa có những luận cứ khoa học: dùng IFN-α và Thymogen ở những bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính tiến triển; dùng thành tế bào BCG, IPM, Corynebacterium parvum, Levamisol, LH1 để điều trị nhiễm khuẩn

đường hô hấp, tai mũi họng hoặc phối hợp với các biện pháp kinh điển để điều trị ung thư gan và phổi Vì vậy việc tiếp tục nghiên cứu xâu hơn các cơ chế tác dụng của thuốc KTMD ở cả mức độ tế bào và phân tử đang trở thành một nhiệm vụ bức xúc cho tất cả những ai quan tâm đến nó

Hiện nay, đối với việc chỉ định áp dụng các chất KTMD như IL, IFN, TF, CSF ở nước ta còn rất hạn chế Lý do chính là vì chúng là những thuốc quý hiếm

và có giá thành khá đắt trên thị trường Việt nam:

- Interferon (3.000.000 UI/lọ) với dạng thông thường được dùng 3 lần/tuần, kéo dài

từ 3-12 tháng có gía 200 USD đối với chế phẩm của Nga và 450 USD đối với chế phẩm của Mỹ Nếu dùng dạng thuốc kéo dài loại Peg-IFN sẽ là 1.700.000đ/lọ

- Các yếu tố phát triển (Growth Factor) như Erythropoietin (EPO) có chứa 1.000 UI hoặc 2.000 UI/lọ thường được dùng từ 10.000-12.000 UI/tuần có giá từ 125.000-230.000đ/ống tuỳ theo các hãng sản xuất (châu Âu, Thuỵ sĩ, Trung quốc, Cuba); yếu tố tạo cụm hạt (G-CSF) có chứa 300 àg/ống được dùng từ 1-10 ống, có giá 1.200.000đ/ống (Hàn Quốc) hoặc 1.700.000đ (Pháp)

- Kháng thể đơn dòng (MAb): chế phẩm Rituximab được dùng trong ung thư đại trực tràng từ 2-6 tuần kéo dài 6 đợt với giá 30.000.000đ cho một liệu trình điều trị

- Thymodulin (Hàn Quốc) được dùng liên tục từ 2-3 viên/ngày có giá từ 5.000đ/viên

4.000-Ngoài các thuốc kể trên, một số thuốc KTMD khác cũng đang được giới thiệu

sử dụng tại một số bệnh viện : Cyclosferon (chứa Acridone acetic acid và

Methylglucamine) , Broncho-Vaxom (chiết từ một số dòng vi khuẩn: H.influenza, St.pneumoniae, Ki.pneumoniae, Staph.aureus ), Ribomunyl (chiết từ ribosom ở tế

bào vi khuẩn: Klebsiella pneumoniae, Diplococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes A, Haemophylus influenza), Tacdivin

Một số chế phẩm KTMD được sản xuất ở trong nước: BCG (40mg/ml dưới dạng đông khô, dùng 2-3 lần/tuần kéo dài 6 tháng mỗi đợt điều trị, giá 120.000-160.000đ/ống), Superferon (có bản chất là IFNα2b, chứa 3.106 U/ml dưới dạng

đông khô, chỉ định dùng trong u tuỷ, u bàng quang, u hắc tố, ung thư thận, buồng trứng 3-10.106 U/ lần, 3 lần/tuần, dùng trong 4-6 tháng, giá 120.000đ/ống), Crila

- Trinh nữ hoàng cung- dưới dạng viên nén bao film, 4viên/lần x 2/ngày x 8 tuần, nghỉ 1-2 tuần lại dùng tiếp, giá 90-100.000đ/ hộp 40 viên

Một số công trình nghiên cứu ở trong nước tìm kiếm các chất KTMD từ nguồn gốc thiên nhiên đang có xu hướng phát triển như: chế phẩm chiết từ bèo hoa dâu (Phylamin), từ vỏ đỗ xanh [15], dịch chiết toàn phần của cây Lấu [12], dịch chiết toàn phần rễ cây Nhàu [26], Naturen từ con tằm

1.4 thuốc KTMD Aslem

Aslem có bản chất hoá học là Glycyl Funtumin hydrochlorid hiện đang được tổng hợp toàn phần tại trường Đại học Dược Hà nội và đã được sử dụng như một chất KTMD không đặc hiệu

Hình1.1 Công thức cấu tạo của Aslem

O

C HN

C H2O

C l N H 3

Năm 1977, Đặng Hanh Phức và cs cũng đã bán tổng hợp được GF từ Funtumin do Khương Hữu Quý cung cấp dưới dạng hydroclorid bằng phương pháp

MA của Boissonas và đặt tên là Aslem [25] Để giải quiết chủ động nguồn nguyên liệu Funtumin, một số công trình đã tiến hành nghiên cứu tổng hợp đi từ nguồn nguyên liệu trong nước như tomatin [17], solasodin [9] [56] hay tổng hợp từ pregnenolon qua trung gian azid [53]

Năm 1984, sau khi đã tổng hợp thành công Funtumin tại Khoa Hoá trường

Đại học tổng hợp Leiden (Hà lan) từ Pregnenolon qua trung gian phtalimid [10],

GF được tổng hợp toàn phần và cũng từ đó đã chủ động được hoàn toàn nguyên liệu chính để sản xuất thuốc KTMD Aslem [5]

Những nghiên cứu về Dược lý được tiến hành cả ở trong và ngoài nước đã chứng minh GF có tác dụng KTMD dịch thể và qua trung gian tế bào

Năm 1973, cố Gs Tôn Thất Tùng lần đầu tiên đã sử dụng GF để phối hợp điều trị cho những bệnh nhân ung thư gan tại bệnh viện Việt Đức Từ đó GF được tiếp tục nghiên cứu về độc tính Dược lý, cơ chế tác dụng, đánh giá lâm sàng, theo dõi tác dụng phụ, bất lợi và đến nay đang được áp dụng thường xuyên trong điều trị bổ trợ ung thư đường tiêu hoá, ung thư phổi và ung thư vú

Aslem đã được Cục QLDVN cấp phép đăng ký lưu hành NC (phụ lục 6) và

được BYT đưa vào danh mục thuốc thiết yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh trong toàn quốc (phụ lục 8) Năm 2004, Bộ KH và CN đã cấp kinh phí hỗ trợ cho

đề tài Aslem phát triển thành dự án cấp Nhà nước nhằm nâng cao chất lượng của thuốc, đồng thời đáp ứng được nhu cầu sử dụng thuốc của cả nước

Cơ chế tác dụng điều hoà MD của GF là do thuốc tác động hoạt hoá

receptor bề mặt của các tế bào lympho giúp cho việc tóm bắt KN, đồng thời biệt hoá té bào T thành tế bào tiết: Th1 kích thích tiết ra các cytokin nhóm 1 (IL-2, IFN) tác động vào quần thể lym T để biệt hoá thành những dòng tế bào MD chuyên biệt như tế bào gây độc (Tc), tế bào diệt (K), tế bào diệt tự nhiên (NK), ĐTB (Macrophage), và tiếp theo là trách nhiệm của các tế bào chuyên biệt này đối với việc tiêu diệt các tế bào khối u Th2 ức chế tiết cytokin nhóm 2 (IL-4, IL-10) Bằng cách này, GF giúp cho hệ MD của người bệnh phục hồi được cân bằng giữa Th1 và Th2, làm cho tế bào ung thư giảm thiểu sức đề kháng với các tế bào có khả năng thực bào

1.4.3 Các nghiên cứu thử nghiệm

Nhóm thắt động mạch gan và tiêm LH1 có nửa thời gian sống thêm là 3,8 tháng so với 0,7 tháng ở nhóm chứng; tỷ lệ sống thêm được 6 tháng là 60%, 12 tháng là 15,5%, trong khi đó ở nhóm chứng không có bất cứ trường hợp nào sống

+ Thử nghiệm trên 35 bệnh nhân ung thư gan có HBsAg (+) cho thấy:

12 bệnh nhân được phẫu thuật không dùng Aslem có thời gian sống thêm sau mổ trung bình là 9 tháng

23 bệnh nhân được phẫu thuật và dùng Aslem có thời gian sống thêm trung bình là 21 tháng

+ Theo dõi trên 97 bệnh nhân ung thư gan ở giai đoạn nặng đã có di căn (độ III

và IV theo phân loại Duke) quan sát thấy:

24 bệnh nhân được phẫu thuật nhưng không dùng Aslem có thời gian sống thêm trung bình sau mổ là 11 tháng

73 bệnh nhân được phẫu thuật và dùng Aslem có thời gian sống thêm trung bình sau mổ là 20 tháng

- Tại Bệnh viện Việt Xô, Phạm Song đã sử dụng LH1 trong ung thư phế quản kết hợp với tia xạ, hoá chất và phẫu thuật [27]

- Theo dõi phác đồ điều trị ung thư phế quản bằng phẫu thuật kết hợp với Aslem ở

88 bệnh nhân tại Viện Lao và Bệnh phổi trung ương, nhóm tác giả Hoàng Đình

Cầu, Nguyễn Đình Kim, Nguyễn Việt Cồ [8] [20] [44] nhận thấy thời gian sống thêm sau mổ 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng ở nhóm có dùng Aslem cao hơn rõ rệt so với nhóm không được dùng Aslem Theo dõi tiếp tục sau 3 năm cho thấy tỷ lệ sống sót ở nhóm có dùng Aslem là 70% so với 33% ở nhóm không dùng Aslem

- Thử nghiệm Aslem trên 26 bệnh nhân ung thư vùng tâm vị tại Bệnh viện Việt Đức

từ tháng 3 năm 2000 đến tháng 10 năn 2001, nhóm tác giả Đỗ Đức Vân và cs cho thấy tỷ lệ sống sót sau 12 tháng ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật và dùng Aslem

là 60,6%, trong khi ở nhóm chỉ phẫu thuật đơn thuần là 33,3% [3]

- Nhóm tác giả Tôn Đức Lang và cs (Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Việt Đức)

dùng Aslem kết hợp với kháng sinh để điều trị nhiễm trùng ngoại khoa cho thấy Aslem làm tăng số lượng bạch cầu từ 160 đến 200%, giảm thấp liều lượng kháng sinh so với liều thông thường và thời gian điều trị ngắn hơn khi không dùng Aslem [21]

Tính đến nay đã có hàng vạn bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc, nhiều bệnh nhân ung thư có chất lượng sống tốt sau mổ, hàng nghìn bệnh nhân bị nhiễm trùng ngoại khoa hoặc suy nhược do tuổi tác có sức đề kháng kém cũng có tác dụng tốt

- Thử nghiệm GF trên tế bào ung thư nuôi cấy (cultured hepatoma cell) [40] cho

thấy ở liều 6 àg/ml môi trường nuôi cấy, GF có khả năng tiêu diệt được 50% tế bào

sau 3 ngày tiếp xúc, khi tăng liều lên 30 àg/ml thì 100% tế bào bị tiêu diệt sau 3

ngày tiếp xúc

- Thử nghiệm khả năng kích thích chuyển dạng lympho nuôi cấy từ người khỏe

mạnh, Tạ Ngọc Diệp và Phạm Hoàng Phiệt cho thấy ở mức liều 2 àg/ml và 20

àg/ml, GF làm thay đổi chuyển dạng không đáng kể ở mức liều cao hơn (90

àg/ml) thì GF còn cho tác dụng ngược lại: gây độc tế bào lym T [13]

- Nhóm tác giả Nguyễn Tiến Thành, Bạch Khánh Hoà, Phan Thị Phi Phi, Đỗ Đức

Vân và cs [28] cũng đã nghiên cứu tác dụng của Aslem lên sự chuyển dạng và chế

tiết cytokin của tế bào lympho từ máu ngoại vi bệnh nhân ung thư đại trực tràng và

đi đến kết luận: Aslem kích thích sự chuyển dạng lympho hiệu quả nhất ở liều

0,15-0,5 àg/ml ở liều 0,15 àg/ml, Aslem làm tăng đáp ứng chuyển dạng lympho

từ 21,6% đến 33,6%, gần tương đương với đáp ứng chuyển dạng lympho ở người

khỏe mạnh khi có mặt Aslem (36,3%) Đồng thời các tác giả cũng nhận thấy ở mức

liều này, Aslem kích thích tăng tiết IL-2, IFN và giảm tiết IL-4, IL-10

- Nhóm nghiên cứu Lê Quý Toản, Bạch Khánh Hoà, Nguyễn Phi Hùng, Đỗ Đức

Vân sử dụng kỹ thuật mô học thường qui và kỹ thuật hoá mô miễn dịch cho thấy

phác đồ điều trị bổ trợ bằng Aslem có xu hướng làm tăng sự thâm nhiễm lympho

bào T CD3+ vào mô ung thư dạ dày và đại trực tràng đặc biệt là trên những bệnh

nhân ở giai đoạn muộn (Ducke's C) [29]

- Nguyễn Quốc Bình, Nguyễn Đình Tuấn, Phạm Như Quỳnh [29b] đã bước đầu

ứng dụng LC-MS để khảo sát Dược động học của GF trên chó thực nghiệm theo

đường tiêm bắp, cho các thông số: Tmax = 12,25h, Cmax = 0,16 àg/ml, T1/2 = 3,5h

1.4.4 Chỉ định và chống chỉ định

- Chỉ định: Aslem được chỉ định kết hợp với phẫu thuật, hoá trị liệu và xạ trị để

điều trị bổ trợ ung thư đường tiêu hoá (gan, dạ dày, đại trực tràng, tuỵ), ung thư

phổi và ung thư vú Aslem được chỉ định dùng kết hợp với kháng sinh như một hiệp

đồng synergetic với mục đích trị liệu và ngăn ngừa nhiễm trùng trước và sau phẫu thuật

- Chống chỉ định: Trong trường hợp mẫn cảm với thuốc như mẩn ngứa, mề đay,

nôn, buồn nôn, táo bón

1.4.5 Tác dụng phụ - Độc tính:

- Cho tới hiện tại, ở liều điều trị chưa thấy có tác dụng phụ nguy hiểm nào được

ghi nhận Một số biểu hiện mẫn cảm như nôn, buồn nôn, mẩn ngứa, táo bón có gặp nhưng rất hiếm

- Thử nghiệm độc tính cấp cho thấy thuốc rất an toàn, liều LD50 của GF lớn gấp

12000 lần liều điều trị Nghiên cứu trên chức năng tạo máu, gan, thận, huyết áp, chức năng sinh sản ở chuột cho thấy GF không ảnh hưởng đến những chức năng này [18] [19] Thử nghiệm trên tế bào tuỷ xương và tế bào tinh hoàn chuột cho thấy

ở mức liều gấp 1000 lần điều trị, GF không gây đột biến trên nhiễm sắc thể [7]

1.4.6 Tương tác thuốc:

Chưa thấy có báo cáo ghi nhận về tương tác của Aslem với các thuốc khác Thử nghiệm trên chuột và thỏ cho thấy Aslem không gây cảm ứng hệ enzym cytochrome P450, không gây tương tác với cyclophosphamid [1]

Trong trường hợp chỉ dùng hoá trị liệu: Aslem được dùng liên tục 1 ống/lần cách ngày, trong suốt quá trình điều trị, sau đó duy trì liên tục từ 6 tháng

đến 2 năm

- KÕt hîp víi kh¸ng sinh trong ®iÒu trÞ nhiÔm trïng ngo¹i khoa:

LiÒu dïng 1-3 èng/ngµy kÐo dµi 2-10 ngµy, cã thÓ tiÕp tôc hay ngõng thuèc tuú theo t×nh tr¹ng vÕt mæ cña bÖnh nh©n

1.4.8 §ãng gãi, b¶o qu¶n, h¹n dïng: