XÉT NGHIỆM HÓA SINH THẬN - NƯỚC TIỂU

ĐẠI CƯƠNG - Chiếm 0,5 % trọng lượng cơ thể - Hoạt động rất mạnh, tiêu tốn nhiều năng lượng và oxygen - Đảm nhận nhiều chức năng: + Bài tiết + Điều hòa thăng bằng acid base + Nội tiết

XÉT NGHI M

HÓA SINH THẬN - NƯỚC TIỂU

1 ĐẠI CƯƠNG

- Chiếm 0,5 % trọng lượng cơ thể

- Hoạt động rất mạnh, tiêu tốn nhiều năng lượng và oxygen

- Đảm nhận nhiều chức năng:

+ Bài tiết + Điều hòa thăng bằng acid base + Nội tiết

+ Chuyển hóa các chất

CẤU TRÚC ĐẠI THỂ, VI THỂ

ĐV chức năng thận: nephron, m ỗi thận có khoảng 1 triệu nephron, mỗi nephron bao gồm cầu thận và ống thận

2 CHỨC NĂNG THẬN

2.1 CHỨC NĂNG BÀI TIẾT

- Quan trọng là tạo nước tiểu: có 3 gđ tạo nước tiểu:

Xác định bởi các hệ số:

-Tốc độ lọc cầu thận (GFR): là thể tích dịch được lọc qua cầu thân, bt 120ml/phút

-Dòng huyết tương qua thận (RPF): 650ml/ph

-Dòng máu qua thận (RBF), bt 1200 ml/ph

-Tỷ số lọc (Filtration fraction): GFR/RPF = 20%

CHỨC NĂNG LỌC CỦA CẦU THẬN

-Áp lực dịch lọc cầu thận chịu ảh của nhiều yếu tố:

Plọc = Pmao mạch – (Pdo keo + Pnang )

15 mmHg

- Cầu thận lọc huyết tương thành nước tiểu ban đầu

-Có khoảng 180 lít nước tiểu ban đầu/ngày

- Dịch lọc có thành phần gần giống huyết tương, không có hoặc có rất ít protein ?

- Đường kính của màng CT: 2,9nm cho các

QUÁ TRÌNH TÁI HẤP THU

ATPase ở màng đáy bên đã

thiết lập 1 gradient qua

Tái hấp thu Glucose

Tái hấp thu Amino acid

 Bảo tồn càng nhiều chất dinh dưỡng càng tốt

 Tại màng đỉnh, amino acid hấp thu theo gradient Na + , nhưng có một vài cas ngoại lệ

 Đi qua màng đáy nhờ q.tr khuếch tán, nhưng cũng có trường hợp ngoại lệ qua màng cùng với Na +

CHỨC NĂNG BÀI TiẾT CỦA ỐNG THẬN

Sự bài tiết các proton

Sự bài tiết NH3

THT và bài tiết urê

Nồng độ urê máu th.đổi theo chế độ ăn

2.2 ĐIỀU HÒA THĂNG BẰNG ACID BASE

- Hiệu suất cao

- Thải acid, giữ lại kiềm

- Có 3 cơ chế:

+ Tái hấp thu bicarbonat

+ Tái tạo bicarbonat

Tái hấp thu bicarbonat

Tái tạo bicarbonat bằng đào thải H+

Đào thải H+ dưới dạng NH4+

2.3 CHỨC NĂNG NỘI TIẾT

RENINE Angiotensinogène (10aa)

Angiotensine I (8aa)

Angiotensine III

endothélium

Co mạch Tăng huyết áp

Co cơ trơn Tăng Aldostérone

Enzyme chuyển

Angiotensine II

Sự bài tiết yếu tố tạo hồng cầu

Protein kinase (-)

không hoạt động

REF: renal erythropoietic factor

Prostaglandin

- Có 3 typ prostaglandin tìm thấy ở thận:

PGE2, PGI2, Thromboxan A2

Vitamin D3

- Thận tham gia chuyển hóa các chất nhưng không phải là vai trò chính

- Chuyển hóa chất ở thận nhằm cung cấp năng lượng

CHỨC NĂNG CHUYỂN HÓA CÁC CHẤT

 Chuyển hoá glucid

Thoái hóa theo con đường hexodiphosphat

 Chuyển hoá lipid

- Có hệ thống enzym thoái hóa acid béo

- Enzym khử phosphat của lecithin

 Chuyển hoá protid

- Có hệ thống enzym khử amin xúc tác phản ứng tạo acid α cetonic và NH3

 Protein niệu nặng: >2,5g/l : thận hư nhiễm mỡ

 Lưu ý: tính chất xuất hiện (thoáng qua hay liên tục)

Protein niệu

- Lượng nhỏ: 20 - < 100 mg/l (tổn thương ở giai đoạn sớm chưa biểu hiện LS)

- Xác định: phản ứng SH – MD – enzym

- Khả năng phát hiện: 10 – 100mg/l

thận sớm ở bệnh đái đường, XVĐM, cao huyết áp

Microalbumin niệu

- Thận tổn thương, khả năng lọc kém, tăng ure máu và giảm urê nước tiểu

- Định lượng urê máu ( XN cơ bản ) trong thăm

dò chức năng thận

- Bình thường:

+ Urê máu: 1,7 - 8,3mmol/l + Urê niệu: 333 - 583 mmol/24h

-Bệnh lý: tăng trong thiểu năng thận, suy thận

(ngoài thận: do giảm lưu lượng máu qua thận gặp trong suy tim)

Urê

Creatinin

- Là sản phẩm thủy phân của creatin phosphat

- Có nhiều ở cơ, chuyển ra máu và đào thải ở thận

- Cầu thận tổn thương, creatinin máu tăng sớm hơn Ure

+ Bình thường:

Creatinin máu:53 - 97 mol/l (nam)

40 - 80 mol/l (nữ)

- Bệnh lý: tăng trong suy thận

(bệnh khác: viêm cơ, tổn thương dập nát cơ rộng )

THT và bài tiết urê

Nồng độ urê máu th.đổi theo chế độ ăn

Công thức tính:

C: Độ thanh lọc (thể tích huyết tương được thận lọc hoàn toàn creatinin - ml/phút)

P: Nồng độ chất thanh lọc: mol/l (huyết tương)

U: Nồng độ chất thanh lọc tính theo mol/l

 Ý nghĩa độ thanh lọc:

- Bình thường: 90 -120ml/phút

- Dùng để chẩn đoán, theo dõi tình trạng bệnh thận

+ Ở bệnh nhân suy thận mạn theo dõi

độ thanh lọc để có chỉ định chạy thận nhân tạo

+ Trong ghép thận: độ thanh lọc creatinin giảm là dấu hiệu của thải ghép

- Chỉ định và theo dõi một số thuốc độc cho thận (Gentamycin, Sulfamid )

- Kali huyết thanh,

- Điện giải đồ huyết thanh, nước tiểu,

- Các thông số pH, PO2, PCO2

- 10 thông số nước tiểu

Xét nghiệm bổ sung

NƯỚC TIỂU

 Thể tích:1.000- 1.400ml/24h (18-20ml/kg cân nặng)

Sự thay đổi thể tích phụ thuộc:

- Sinh lý: tuổi, chế độ ăn, chế độ làm việc

- Bệnh lý:

+ Tiểu nhiều:  2.500ml/24h (ĐTĐ, đái tháo nhạt)

+ Thiểu niệu, vô niệu: viêm cầu thận cấp, viêm ống thận cấp

Thiểu niệu: người lớn < 500ml/24h, TE < 1ml/kg/h

Tính chất chung

 Độ trong suốt: lấy đúng qui cách: trong suốt + Vẩn đục (sau để lắng)

+ Tủa lắng đáy lọ (để ở nơi mát lạnh)

- Mùi aceton: ĐTĐ (nhiễm toan)

- Mùi hôi: sốt cao, ung thư thận, bàng quang

Thành phần hoá học nước tiểu bình thường

 Các chất vô cơ: clorua, phosphat, sulfat, natri,

kali, canxi, magie

 Các chất hữu cơ:

- Ure: bài xuất ure  duy trì cân bằng đạm

Sự bài xuất thay đổi:

+ Chế độ ăn (tăng trong chế độ ăn giàu đạm) + Bệnh lý: tăng trong thoái hóa protid

giảm trong tổn thương biểu mô ống thận

- Creatinin:

+ Bình thường: 20 - 25mg/kg cân nặng (nam) 15-20 mg/kg cân nặng (nữ)

+ Tăng: thoái hoá cơ, ưu năng tuyến cận giáp

- Acid Uric: sự bài xuất thay đổi theo:

+ Chế độ ăn (giàu đạm)

+ Bệnh lý: tăng trong tăng thoái hóa

nucleoprotein tế bào (bệnh bạch cầu)

giảm trong viêm thận + Thường ở dạng natri và kali urat

- Acid amin

+ Bình thường:10-30mg/24h (glycin, histidin) + Bệnh lý:  cao

- Các thành phần khác

Hormon (sinh dục nam, nữ )

Vitamin (B1, PP, C ) và enzym (amylase)

Các chất bất thường trong nước tiểu

 Protein

(XN thông thường không phát hiện được)

- Thay đổi phụ thuộc: tuổi, giới, tư thế đứng lâu, hoạt động của cơ

 Protein niệu bệnh lý:

- Sốt cao ( protein niệu vừa: 0,5 - 1g/24 giờ)

- Đái tháo đường

- Bệnh đa u tuỷ

- Bệnh tim mạch

- Các bệnh về thận: viêm cầu thận, ống thận, hội chứng thận hư, xơ hóa cầu thận

Sử dụng kỹ thuật điện di: phân biệt:

+ Protein niệu cầu thận chọn lọc (Alb, protein có M < Alb)

+ Protein niệu cầu thận không chọn lọc

(Alb, protein có M > Alb: IgG, IgA )

+ Protein niệu ống thận (M < Alb: α2

microglobulin )

 Các chất cetonic:

- Bình thường: vài mg - vài trăm mg

- Tăng:

+ RL chuyển hoá glucid

+ Đái tháo đường

+ Đói lâu ngày

+ Sau một số trường hợp dùng thuốc mê

- Viêm gan và vàng da do tắc mật

 Hồng cầu và Hemoglobin

- Hồng cầu: viêm thận cấp, lao thận, ung thư thận

- Hemoglobin: sốt rét ác tính, vàng da do tiêu huyết

HOÁ SINH LÂM SÀNG MỘT SỐ BỆNH THẬN

– 60% liên quan đến phẫu thuật, chấn thương

– 40% liên quan đến thuốc, độc chất…

Sinh lý bệnh học

Giảm V máu Co thắt mạch Tăng angiotensin II

Tổn thương cầu thận Giảm máu đến thận

Tăng bài tiết renin

Giảm GFR Hoại tử ống thận Giảm tái hấp thu Na +

Tắc lòng ống thận

Độc tố thận

Vô niệu Thấm dịch lọc trở lại khoảng kẽ

3 GIAI ĐOẠN SUY THẬN CẤP

 Giai đoạn đầu: 2-4 ngày

– Tiểu ít, tiểu máu, protein-niệu(+), urê và creatinin tăng

 Giai đoạn suy thận duy trì: 1-2 tuần

– Nước tiểu đỏ đục, Na-niệu > 40 meq/l

– Creatinin-niệu/huyết < 20

– Urê và creatinin-huyết tăng 10-20 và 0,5-1 mg% mỗi ngày

– K + -huyết tăng 0,3-0,5 meq/ngày  6-6,5 meq/l

– Na + -huyết bình thường hay giảm do phù

– Phosphat và magiê-huyết tăng, calci-huyết giảm

– Nhiễm toan chuyển hóa: ứ H + , bicarbonat giảm

 Giai đoạn bình phục:

– Urê và creatinin-huyết bắt đầu giảm

– Nước tiểu tăng lượng (2-3 l/ngày)

– Chức năng thận trở lại bình thường, riêng chức năng cô đặc không trở lại như cũ

PHÂN BiỆT SUY THẬN CƠ NĂNG

 Nước tiểu: cặn niệu bình thường, tỉ trọng cao (>1,020), thể tích nhiều (500 ml/ngày)

 Na-niệu <20 meq/l (suy thận thực thể: Na-niệu >40)

 Urê-niệu tăng (>166 mmol) và urê-niệu/urê-huyết >10 (STTT <5)

 Osmolality-niệu/osmolality-huyết >1,5 (STTT: 1,1)

 Creatinin-niệu/creatinin-huyết >40

 Phân suất thanh thải:

Natri niệu/Natri huyết Creatinin niệu/creatinin huyết

FE Na = x 100 < 1

Urê niệu/urê huyết Creatinin niệu/creatinin huyết

FE Ure = x 100 < 35%

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC

NĂNG THẬN

 Ứ dịch (thí dụ: phù phổi cấp)

 Tình trạng lâm sàng ngày càng xấu

 Tăng kali-huyết nặng: >7 mmol/l

SUY THẬN MẠN

 Khi > 50% nephron bị tổn thương

 Do nhiều nguyên nhân khác nhau

 Đánh giá suy thận mạn: dựa vào HSTT

RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ TRONG SUY

 Calci-huyết giảm, magiê và phosphat-huyết tăng

 Rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid

 Rối loạn nội tiết tố: tăng trưởng, tuyến giáp, sinh dục…

VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU

NHIỄM LIÊN CẦU TRÙNG

 Nước tiểu: thể tích giảm, tỉ trọng tăng, màu đỏ đục do có HC, trụ HC, sợi huyết và protein (thường <2 g/24h, có thể 6-8 g)

 Máu:

– Urê và creatinin bình thường hoặc tăng

– GFR giảm

– Protein máu: bình thường hoặc giảm

 Dự hậu: trẻ em: tốt (90-95%), người lớn: 50% tốt

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

 Protein-niệu > 3 g/24h và kéo dài

 Điện di protein máu: albumin giảm, 2- globulin tăng

 Lipid máu tăng: cholesterol tăng, triglycerid tăng

 Phù

 Khi có biến chứng suy thận mạn: urê, creatinin tăng, HC-niệu