Bệnh loạn năng khớp thái dương hàm: Điều trị phối hợp không thể thiếu trong điều trị Bệnh Loạn năng thái dương hàm. Nó giúp cho bệnh nhân theo đuổi quá trình điều trị, cải thiện kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật.
Cách điều trị phối hợp bệnh loạn thái dương hàm Điều trị phối hợp có nhiệm vụ bổ xung điều trị khớp cắn phẫu thuật Có tác động đến tâm lý - hệ thống nhai bệnh nhân, góp phần cải thiện, chí làm lành Loạn thái dương hàm Đôi cần đa trị liệu phối hợp chỗ, toàn thân, tâm lý >> Điều trị bệnh loạn thái dương hàm máng nhai >> Điều trị loạn thái dương hàm cách cân khớp cắn vĩnh viễn >> Điều trị loạn thái dương hàm : điều trị cấp cứu; Chọn lựa tư phục hồi khớp cắn; Nội soi >> Điều trị phẫu thuật loạn thái dương hàm Điều trị chỗ: Gồm: - Chế độ ăn - Thuốc - Lý liệu pháp - Tiêm thuốc chỗ - Xoa bóp liệu pháp vận động * Chế độ ăn: Giảm tối đa tần số công suất nhai (không nhai kẹo cao su, không đồ cứng, ăn thức ăn mềm ) * Thuốc: Tùy theo triệu chứng đau, viêm, co thắt Loạn thái dương hàm mà cho loại thuốc khác ▫ Giảm đau: nhóm Salicylé paracetamol, dùng đơn độc hay kết hợp với Dextropropoxyphène Codein ▫ Chống viêm non - steroid: Ibuprofen, naprofen, fenbufen kết hợp tác dụng chống viêm giảm đau mạnh ▫ Chống co thắt: Chỉ định bệnh nhân có hội chứng cân + Thiocolchicoside: ống 4ml, tiêm bắp 1-2ống/ ngày tùy mức độ co thắt, vòng 10 ngày + Baclofene (thuốc đặc hiệu cho hệ thống chi phối dây V): viên 10 mg 36 viên/ ngày, chia 2-3 lần, dùng liều tăng dần + Tetrazepam, Benzodiazepin myorelaxante: viên 50 mg 1-2v/ ngày, dùng liều tăng dần * Lý liệu pháp: Nhiều kỹ thuật có tác dụng làm giảm đau (áp lạnh, áp lực liệu pháp, kích thích điện tiếp xúc hay xuyên qua da), chống viêm (nhiệt, siêu âm) Dùng nhiệu khô: Cho bệnh nhân đeo mặt nạ thích hợp, chiếu tia "Laser mềm" lên khớp đau Chỉ định cho viêm khớp co thắt Áp lạnh: ▫ Đặc biệt thích hợp cho hội chứng cân cơ, dùng nhiệt lạnh chất gây tê để làm thư giãn dang co thắt ▫ Gây tê lạnh (bằng Fluori - methane) phải phun theo thớ cơ, chỗ đau kết thúc vùng đau lan đến ▫ Áp lạnh ngắn ( 20 kHz, đạt tới hàng triệu Hz Nó có tác dụng nhiệt (nóng), học (xoa nắn nhẹ) giảm đau điều trị hàng ngày, lần kéo dài 10 phút Kích thích điện tiếp xúc: Dựa chế gác cổng dẫn truyền thần kinh xung điện da ức chế xung điện nhận cảm tổn thương đến từ máy nhai (kích thích tiết endorphine) Có hai dạng kích thích: + Cao tầng : sóng 50-100 Hz với cường độ yếu Dòng điện kích thích dẫn truyền hướng tâm hại A-b da Theo Bell (1989) hiệu điều trị khoảng 50-70% + Tầng số thấp (điện châm cứu) : với cường độ cao hiệu điện cao, nhằm kích thích thụ thể nhận cảm tổn thương, để thụ thể hoạt hóa hệ thống chống tổn thương thể Hiệu sau 15 phút điều trị, hiệu giống loại sóng cao tầng, châm cứu, nhiệt liệu pháp Kích thích điện qua da: Đặt hai điện cực xuyên qua da để truyền dòng điện Lawrence dùng dọng điện 9-12 vol, tần số 50-60 Hz vòng 15 phút có hiệu kích thích điện tiếp xúc * Tiêm thuốc chỗ: Có thể tiêm nhiều loại thuốc, vài loại (corticoid) có nhiều tác dụng phụ nên phải thận trọng sử dụng Gây tê chỗ: Dùng thuốc gây tê chỗ (không có thuốc co mạch) để tiêm xung quanh khớp vào khớp (vùng sau đĩa) hay vào (nhất chân bướm ngoài) Gây tê nhằm: ▫ Giảm cảm giác đau: Tiêm 1-3 ml thuốc tê chỗ xung quanh vùng nguyên nhân hội chứng cân cơ, để làm hết triệu chứng đau, tiêm lặp lại hết đau hoàn toàn Nếu sau tháng không hết đau dùng phương pháp khác ▫ Cắt đứt vòng phản xạ thần kinh bệnh lý (bất hoạt thụ thể nhận cảm tổn thương khớp cơ) ▫ Tìm nguyên nhân đau gây tê dây thần kinh vùng Đối với chân bướm tiêm tê phương pháp điều trị hỗ trợ tốt Nó cho phép chẩn đoán xác định rối loạn chân bướm Tiêm tê bó chân bướm đường miệng với kim cong dài Những bó gây tê qua da (sâu 3,5 - cm) qua hõm Sigma, dùng kim nhỏ Cùng với gây tê chỗ phải tìm nguyên nhân điều trị Tiêm tê định trong: - Co thắt không di lệch đĩa khớp - Trước nắn di lệch đĩa khớp không hồi phục >> Tiêm corticoid: Tiêm vào khớp corticoid loại tác dụng trung bình (Célestène: mg, 0,5 ml) hay loại tác dụng chậm (Kénacort liều tương tự) Tiêm vào phần sau khớp sau sát trùng kỹ gây tê chỗ Không dùng có chống định corticoid loét dày, hội chứng Cushing, tăng huyết áp, đái tháo đường nhiễm trùng chỗ) Tiêm vào khớp mũi (tối đa mũi) cho kết tốt đau, đặc biệt người già Không tiêm vào khớp nhiều lần, gây đau phản ứng dội, nguy phá hủy mặt xương thời gian ngắn (gây viêm khớp, xơ cứng khớp) >> Tiêm Hyaluronate Natri: Kết tương tự corticoid ngắn chất tìm Tolmetin limosome có tác dụng dự phòng xơ khớp sau phẫu thuật >> Tiêm chất gây xơ: Được sử dụng khứ (Psylliate Natri) bị quên lãng tác dụng phụ Hiện người ta tái sử dụng việc tìm chất gây xơ (Tetradecyl Sulfate Natri: Sotradecol, Elkins-sinn) khả tiêm chất kiểm soát nội soi khớp (2 ml loại 3%), tiêm vào lồi cầu thái dương bệnh nhân trật khớp thái dương hàm tái diễn Các phương pháp điều trị khác: - Trung bì liệu pháp: tiêm thuốc chống viêm vào lớp trung bì, tiêm nhiều lần để thuốc lan tỏa vào vùng đau - Chuyển Ion liệu pháp: Nhằm đưa thuốc qua da cách nhẹ nhàng, nhiên có nguy làm da - Châm cứu * Xoa bóp liệu pháp vận động: Phương pháp có nhiều ưu điểm, massage vận động liệu pháp có tác dụng điều trị tận gốc Loạn thái dương hàm, điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật hay sau chấn thương khớp thái dương hàm Xoa bóp: Kích thích qua da xoa bóp thường lam nhiều bệnh nhân thích, phối hợp thêm loại thuốc xoa bóp Xoa bóp tạo điều kiện dẫn lưu bạch huyết, làm giảm phù nề lành sẹo Do tác dụng chống đau, mang lại thoải mái thủ thuật Liệu pháp vận động: Có mục đích làm biến triệu chứng Loạn thái dương hàm khớp, đồng thời có tác dụng phòng sai lệch chức chống xơ khớp (sau chấn thương phẫu thuật) Có nhiều loại tập: - Bài tập phối hợp - Bài tập thư giãn - Bài tập tăng sức mạnh - Bài tập sau phẫu thuật chấn thương Các tập phải nha sĩ hướng dẫn Điều trị toàn thân: Trong số nguyên nhân toàn thân Loạn thái dương hàm có thiếu Mg điều trị Liệu pháp Mg cho kết khả quan Loạn thái dương hàm Điều trị tâm lý: Yếu tố tâm lý phải ý điều trị Loạn thái dương hàm Các phương pháp điều trị riêng lẻ hiệu phối hợp với tâm lý liệu pháp Thuốc: Những thuốc an thần Diazepin cho phép thư giãn - giảm lo, tác động lên tâm lý đau Quả vậy, đời sống tâm lý sinh lý thành phần tách rời tình trạng đau Những thuốc gây ngủ tác dụng lên chu kỳ bình thường giấc ngủ nên phản ứng lên tâm lý đau Dùng thuốc chống trầm cảm bệnh nhân có hội chứng trầm cảm nhiên vài hội chứng trầm cảm có biểu máy nhai (trầm cảm thể ẩn) dẫn xuất vòng mang lại hiệu rõ rệt Những liệu pháp khác: Tâm lý liệu pháp: Bác sĩ với đạo đức y học phải an ủi giải thích cho bệnh nhân tính chất lành tính Loạn thái dương hàm Những phương pháp điều trị tâm lý khác (thuốc ngủ, thay đổi thói quen ) cho kết tốt Những phương pháp chủ yếu giải thích cho bệnh nhân sống chung với đau, từ bỏ không tưởng loại bỏ đau Thư giãn: điều trị đặc hiệu bác sĩ tâm lý tiến hành Ngoài có nhiều kỹ thuật khác cho kết rõ ràng tự thư giãn tập Yoga Phản hồi sinh học: kỹ thuật thịnh hành Mỹ, cho phép bệnh nhân nhận biết rối loạn máy nhai họ (sai lệch chức ) chuyển động nhai khống chế điện cực nối vào máy sóng hay điện cực khuyết đại âm Bệnh nhân cố gắng đạt thư giãn cách tự theo dõi nghe tình trạng co thắt Phương pháp điều trị có hiệu điều trị rõ rệt giả dược Kết luận: Điều trị phối hợp thiếu điều trị Loạn thái dương hàm Nó giúp cho bệnh nhân theo đuổi trình điều trị, cải thiện kết điều trị bảo tồn phẫu thuật Điều trị bệnh loạn thái dương hàm máng nhai Máng nhai (MN) có mục đích ngăn bệnh nhân tìm lại tư lồng múi tối đa thường ngày, mà bắt họ tuân theo tư lồng múi tối đa mới, với cân băng khớp Một số giai đoạn việc điều trị bệnh loạn khớp thái dương hàm khác xem chi tiết đây: >> Điều trị loạn thái dương hàm : điều trị cấp cứu; Chọn lựa tư phục hồi khớp cắn; Nội soi >> Điều trị loạn thái dương hàm cách cân khớp cắn vĩnh viễn >> Các điều trị phối hợp điều trị bệnh loạn thái dương hàm >> Điều trị phẫu thuật loạn thái dương hàm Loại máng nhai phủ toàn (để tránh lung lay) loại hay sử dụng Theo Rozencweig 1976 máng nhai cho phép: - Tạo nhiều điểm chạm khắp - Tái lập lại chiều cao cắn - Sửa lại tư hàm - Thay đổi ký ức nhai (do thụ thể cảm giác) - Thay - Mang lại thư giãn - Néo giữ lung lay - Tránh mòn - Giữ ổn định đĩa khớp vị trí sau nắn Máng nhai không gây sang chấn, không kích thích, giữ khoảng nghỉ sinh lý, trường hợp phải mang lâu không ảnh hưởng đến hoạt động chức miệng (nhai, nuốt) Hiệu phụ thuộc nhiều vào hợp tác, hiểu biết bệnh nhân, cần phải giải thích cẩn thận cho bệnh nhân Mang máng nhai gây hiệu quả: liệu pháp tâm lý (như giả dược), làm thư giãn cơ, tái lập lại tư lồi cầu Tác dụng tâm lý: Theo nghiên cứu Grenne, bệnh nhân hiệu loại MN sau: - Loại tác dụng lên khớp cắn: 40% thành công - Tấm chặn cửa để giải phóng khớp cắn: 50% thành công - Máng nhai phủ toàn cung hàm: 80% thành công Điều chứng tỏ vai trò quan trọng tâm lý việc khởi phát LNTDH, hiệu phương pháp đơn giản cho bệnh nhân Tác dụng thư giãn cơ: giúp giảm co thắt nâng hàm điều chứng minh ghi điện (Clark 1979), chế tác dụng xác máng nhai chưa rõ ràng Theo nghiên cứu Drago máng nhai dày mm có hiệu loại dày mm điều chứng tỏ chiều cao khoảng nghỉ tự người khác Những nghiên cứu khác thấy chiều cao khoảng nghỉ sinh lý khoảng 2-3 mm Tái lập lại vị trí lồi cầu: Trong trường hợp rối loạn chức khớp thái dương hàm tổ chức đĩa khớp bị di lệch (di lệch hồi phục) hay bị tổn thương (hư khớp) Máng nhai làm thay đổi tư hàm lồi cầu, cho phép tái lập lại vị trí đĩa khớp trì vị trí mới, giải chén ép khớp (tổ chức sau đĩa) Kiểm tra vị trí lồi cầu Xquang trước sau mang máng nhai, cho phép thấy thay đổi vị trí lồi cầu Đại cương : Máng nhai lắp hàm hay hàm Quá trình làm MN thực giá khớp, với vật liệu nhựa tự cứng Vị trí: Máng nhai hàm hay sử dụng nhất, cho phép: - Tránh ảnh hưởng đến chức lưỡi - Bảo tồn thụ thể cảm giác cửa - Không gây cưỡng cho rãnh khớp hai xương hàm - cản trở cho phát âm thẩm mỹ, đặc biệt trường hợp phải mang lâu liên tục Máng nhai hàm định cho trường hợp bệnh nhân có liên quan bất thường (bất thường cung hàm trên, hàm trên, lệch lạc xương hàm ) Cấu tạo: Quá trình làm máng nhai thực giá khớp, với vật liệu nhựa luộc, riêng phần mặt nhai đệm thêm nhựa tự cứng Vật liệu: Nên dùng nhựa trong, mềm hay cứng Máng nhai mềm: giúp tái lập cách tự động cân tư mà không gây cưỡng khớp cắn, không giúp ổn định xác khớp cắn Máng nhai mềm sử dụng thời ngắn có triệu chứng cổ hay chưa có chẩn đoán xác Sau MN mềm cần phải thay máng nhai cứng, mang lại liên quan cắn tự nhiên Máng nhai cứng: hầu hết trường hợp, chuyển động hàm phải tổ chức lại xung quanh tư khép hàm xác ổn định Như việc sử dụng MN cứng cần thiết, loại hay sử dụng Thực hiện: Máng nhai thường làm nhựa nấu với chiều dày 1-2 mm, phần mặt nhai đệm thêm nhựa tự cứng, trình đệm phải thực giá khớp, nhựa đệm ngắt làm đoạn cách cối nhỏ hai bên, để hạn chế thay đổi thể tích đông cứng, để giá khớp tư liên quan với đối (khớp cắn nâng 1-2mm) Sau đệm nhựa vào chỗ thiếu Sau nhựa cứng tiến hành mài chỉnh đạt tiếp xúc dạng điểm thẳng hàng, cối nên đạt tiếp xúc dạng điểm múi loại máng làm thư giãn Máng nhai phải ngắn Mòn: thường mang thời gian ngắn (không tuần) mòn không đáng kể, ngoại trừ trường hợp tật nghiến nặng hay mang MN để tăng chiều cao khớp cắn thời gian dài Trong trường hợp người ta phải sử dụng loại nhựa chất lượng cao để hạn chế mòn Máng nhai phải thay đệm tháng Kiểm tra định kỳ: lắp máng nhai lên miệng mài chỉnh vừa phải, mài chỉnh kỹ thược sau sau tuần Sau mang 2-3 ngày tăng dần thời gian mang lên để bệnh nhân thích nghi dần với máng nhai Sau tuần triệu chứng đau phải biến Nếu triệu chứng không cải thiện sau 3-4 tuần phải xem lại chẩn đoán điều trị Máng nhai chỉnh nha: Trong trường hợp loạn khớp thái dương hàm việc điều chỉnh tư hàm (tái lập lại vị trí đĩa khớp) phải thực trước điều trị nắn chỉnh Vì có định điều trị chỉnh nha yêu cầu làm ổn định hàm vĩnh viễn làm phức tạp việc điều trị Trong trường hợp khớp cắn sai, làm cản trở điều chỉnh tư hàm (ví dụ Class II2) điều trị phải thực làm giai đoạn: - Chỉnh nha khởi đầu: để giải phóng khớp cắn - Điều trị khớp cắn: để điều chỉnh tư hàm sau điều trị khớp cắn sai - Giai đoạn cuối: điều trị kết hợp chỉnh nha + khớp cắn Phân loại : Ngoài biến thể điều kiện chỗ vật liệu có loại máng nhai sau cho mục đích điều trị khác nhau: ◙ Máng nhai cấp cứu: Được làm nhựa tự cứng trực tiếp miệng bệnh nhân hay chế tạo sẵn Nó mài chỉnh miệng Chỉ định trường hợp co thắt cơ: để thư giãn máng nhai cấp cứu phủ cửa hàm trên, tạo nên chặn trước, ngăn chạm khớp Chỉ định sau nắn di lệch đĩa khớp (đối với di lệch đĩa khớp không hồi phục cấp) Máng nhai cấp cứu cần thiết để ổn định hàm tư Và trường hợp đặt lên vùng cối bên (răng cối lớn cối nhỏ) Máng nhai đính vào xi măng phot phat kẽm Loại MN làm sẵn, lắp lên miệng bệnh nhân tiện lợi Máng nhai cấp cứu phải thay sớm tốt loại MN khác ◙ Máng nhai làm thư giãn: Được định cho trường hợp: - Trong chờ đợi chẩn đoán xác - Khi có triệu chứng (co thắt cơ) mà triệu chứng khớp thái dương hàm Loại MN nhẵn (không lồi lõm) làm giá khớp để tư tương quan trung tâm, phải thỏa mãn yều cầu sau: - Chiều dày độ bao phủ nhỏ (để làm bệnh nhân dễ chịu) - Đảm bảo thẩm mỹ tối đa - Phủ toàn cung - Mặt nhai phải nhẵn phẳng - tư tương quan trung tâm máng nhai phải tiếp xúc dạng điểm với đối (các điểm xếp thẳng hàng có thể) - ổn định tư hàm - Tạo nên hướng dẫn nanh trung bình để giúp cho chuyển động hàm (đưa trước, sang bên) Tái khám chỉnh sửa máng nhai thực bệnh nhân hoàn toàn thư giãn, ngồi thẳng lưng, để cổ giãn, tư phải có chạm khớp bên Máng nhai loại bỏ co thắt đẳng trương mức tác dụng với co thắt đẳng cự (nghiến chặt hai hàm) để phụ thêm cho tác dụng MN thư giãn nên hướng dẫn thêm cho bệnh nhân tập thư giãn Chỉ nên mang máng ban đêm, làm việc tư có hại Không mang ăn Như máng nhai thư giãn mặt phẳng cắn cắn lên mà để thư giãn Máng nhai có hiệu rõ sau mang 15 ngày ◙ Máng nhai điều chỉnh tư thế: Chỉ định có triệu chứng khớp thái dương hàm, có loại : Máng nhai nắn chỉnh: - Chỉ định di lệch đĩa khớp hồi phục, có tác dụng đưa hàm vào tư mà vận động há ngậm miệng không không bị tiếng kêu khớp (tư tương quan trung tâm điều trị) - Khi ngậm miệng di lệch đĩa khớp hồi phục gây tiếng kêu khớp gần vị trí lồng múi tối đa Máng nhai có tác dụng ngăn di lệch đĩa khớp trước lồi cầu - Vị trí nắn chỉnh gần với tiếng kêu khớp xác định xác nhờ vào đo trục lồi cầu Vị trí cho phép làm máng nhai nắn chỉnh mỏng Tư (tương quan trung tâm điều trị) xác định miệng bệnh nhân (cắn sáp) trước có tiếng kêu khớp ngậm miệng Tư này: - Hơi đưa nhẹ trước bên di lệch đĩa hồi phục bên - Đưa trước cân đối di lệch đĩa hồi phục bên Lên giá khớp tư tương quan trung tâm điều trị để làm máng nhai MN phải thỏa mãn yêu cầu: - Chiều dày độ bao phủ nhỏ (để làm bệnh nhân dễ chịu) - Đảm bảo thẩm mỹ tối đa - Phủ toàn cung - Mặt nhai không lồi lõm - Ở tư tương quan trung tâm điều trị máng nhai phải tiếp xúc dạng điểm với đối (các điểm xếp thẳng hàng có thể) - Ổn định tư hàm vị trí di lệch đĩa khớp nắn - Tạo nên hướng dẫn cối nhỏ để hướng dẫn hàm tư đưa hàm trước - Tạo nên hướng dẫn nanh để hướng dẫn vận động hàm (đưa trước, sang bên) Máng nhai phải: - Mang liên tục (24/24), ăn (nếu cần thiết gắn vào răng) - Máng nhai cải thiện triệu chứng đưa lệch hàm sang bên há miệng (trừ trường hợp chẩn đoán không hay máng nhai làm không tốt) - Dạng tiếng kêu muộn há miệng (thể nặng) đòi hỏi phải đưa hàm trước nhiều, giới hạn mm, mm Việc đưa hàm trước thường làm bệnh nhân khó chịu Sự lành thương khớp thái dương hàm đòi hỏi phải mang MN lâu 4-6 tháng Trong trường hợp thành công (cải thiện triệu chứng đau không tiếng kêu khớp) ta cần mài dần máng nhai nhiều lần, lần cách tuần, để đạt khớp cắn bình thường mà không làm tái phát tiếng kêu khớp: - Giữ lồi cầu trung tâm ổ khớp (kiểm tra Xquang) - Tăng không đáng kể kích thước cắn dọc sau nắn chỉnh đĩa khớp (2mm) Nếu bệnh nhân thích nghi với tư sau bỏ máng nhai, khớp cắn tư lồng múi tối đa trước điều trị không xuất lại Nếu không cần mài chỉnh, nắn chỉnh răng, phục hình bổ xung thêm Trong chờ đợi thực điều trị cuối cùng, bệnh nhân phải mang máng nhai ổn định Theo nghiên cứu Clark 1984 25 bệnh nhân mang MN điều chỉnh tư hàm từ 1-2 năm 86% trường hợp giảm hết hoàn toàn tiếng kêu khớp Những trường hợp thất bại thường gặp di lệch đĩa khớp hồi phục tiến triển (tiếng kêu há miệng muộn), trường hợp máng nhai nắn chỉnh phải đổi thành máng nhai làm thư giãn để giảm co thắt (nhất chân bướm ngoài), sau thực ổn định nắn chỉnh Nếu việc tái lập lại đĩa - khớp cắn không thành công, ta áp dụng nội soi khớp điều trị để cố định đĩa sau, ta dùng máng nhai thư giãn để đạt tân tạo đĩa khớp tổ chức sau đĩa Máng nhai giải chèn ép: Chỉ định: để giải chèn ép khớp thái dương hàm (viêm bao hoạt dịch sau, hư khớp) hay để căng lại đĩa khớp dây chằng bao khớp (giãn khớp thái dương hàm) Máng nhai làm giá khớp để tư tương quan trung tâm, đặt mảnh phim Xquang vào ổ lồi cầu để hạ thấp lồi cầu xuống (0,3 mm), làm tư lồi cầu có tác dụng giảm chèn ép khớp thái dương hàm Nếu sau tuần bệnh nhân cảm giác đau khớp thái dương hàm phải tăng chiều dày MN thêm 0,3 mm Trong trường hợp bệnh nhân mang hàm tháo lắp (bán phần hay toàn bộ) tổng chiều cao nâng khớp cắn 0,6 mm Máng nhai phải đáp ứng đòi hỏi sau: - Chiều dày độ bao phủ nhỏ (để làm bệnh nhân dễ chịu) - Đảo bảo thẩm mỹ tối đa - Phủ toàn cung - Mặt nhai không lồi lõm - Được làm giá khớp tư tương quan trung tâm, tạo tiếp xúc dạng điểm (thẳng hàng có thể) với đối - ổn định hàm tư nâng khớp sau, để giải chèn ép khớp thái dương hàm - Tạo hướng dẫn nanh để hướng dẫn chuyển động hàm (ra trước, sang bên) - Không mài chỉnh máng nhai miệng Khi lắp máng nhai bệnh nhân có cảm giác máng dày cần phải có thời gian (khoảng 20 phút) bệnh nhân thích nghi Máng nhai nâng khớp: Hiếm áp dụng, định chiều cao cắn bệnh nhân giảm nhiều kèm co thắt nâng hàm Máng nhai làm giá khớp để tư tương quan trung tâm điều trị làm máng nhai thư giãn, phải thỏa mãn yều cầu tương tự Việc tăng đột ngột chiều cao cắn > 5mm làm giãn hoàn toàn làm thay đổi cung phản xạ ◙ Máng nhai ổn định tư thế: Được định trường hợp sau: - Sau nắn tay di lệch đĩa khớp (cho trường hợp di lệch đĩa khớp không hồi phục mới) - Sau phẫu thuật đặt lại đĩa khớp (sau nội soi khớp điều trị, sau phẫu thuật vào ổ khớp) - Sau khi mang máng nắn chỉnh thành công Máng nhai ổn định tư làm giá khớp để tư tương quan trung tâm điều trị, thỏa mãn yêu cầu sau: - Chiều dày độ bao phủ nhỏ (để làm bệnh nhân dễ chịu) - Đảo bảo thẩm mỹ tối đa - Phủ toàn cung - Mặt nhai không lồi lõm - Làm giá khớp để tư tương quan trung tâm điều trị, tạo tiếp xúc điểm (thẳng hàng có thể) với đối - ổn định tư hàm - Tạo hướng dẫn nanh để hướng dẫn chuyển động hàm (ra trước, sang bên) Máng nhai phải mang liên tục (24/24 h) vòng nhiều tháng nên đòi hỏi phải chỉnh đốn lại máy nhai phục hình tạm thời hay onlay composite Kết điều trị : Máng nhai phải định đúng, chế tạo cẩn thận, bệnh nhân hợp tác tốt kết tốt Nói chung bệnh nhân thích nghi với máng nhai làm nâng khớp cắn, nâng cao Theo nghiên cứu Carraro Caffesse (1978) số bệnh nhân hết đau chiếm 59%, đỡ chiếm 26%, kết tốt chiếm 85% Theo Clark (1984) mài chỉnh khớp cắn + máng nhai đưa lại kết tốt 70 90% Thất bại gặp, gặp do: - Chỉ định loại máng nhai không - Khi chế tạo không xác, lên giá khớp không - Bệnh nhân không hợp tác phản ứng tâm lý (máng nhai gây khó chịu) hay không tâm điều trị Cân khớp cắn vĩnh viễn cách Điều trị khớp thái dương hàm Quá trình tái lập lại liên quan răng, cân khớp cắn lâu dài phải thực khỏe mạnh, hay điều trị tốt (nhổ, điều trị nội nha, điều trị nha chu) Cân khớp cắn lâu dài nhằm chỉnh sửa bất thường khớp cắn nguyên nhân LNTDH: o Hàm lệch sang bên tư lồng múi tối đa: loại bỏ điểm chạm sớm o Hàm không ổn định tư lồng múi tối đa: phân bố lại điểm chạm khớp cắn toàn hàm o Giới hạn biên độ hoạt động hàm dưới: loại bỏ cản trở cắn o Có nhiều phương pháp để sửa bất thường từ đơn giản (mài chỉnh) đến phức tạp (nắn chỉnh, phẫu thuật, phục hình) Những phương pháp thường kết hợp với điều trị o Nguyên tắc cân khớp cắn lâu dài ưu tiên áp dụng phương pháp điều trị bảo tồn o Việc chọn tư qui chiếu hàm trước tiến hành điều trị cần thiết giai đoạn điều trị bảo tồn Mài chỉnh khớp cắn điều trị bệnh khớp thái dương hàm: Nó có tính chất cấp cứu: mài điểm chạm sớm, mài cản trở nhai nặng Hoặc có tính chất trì hoãn: sau bệnh nhân mang máng nhai (để biết thêm cách điều trị khớp thái dương phương pháp mang máng nhai xem chi tiết đây) Đây điều trị không bảo tồn nên phải nghiên cứu cẩn thận Chỉ định: o Chỉ mài lớp men, nghĩa áp dụng cho rối loạn khớp cắn trung bình o Ngoài trường hợp phải mài chỉnh cấp cứu không thực bệnh nhân đau hay có có thắt Nguyên tắc bản: o Tiết kiệm mô o Chú ý đến tư (đường cong Spee, Wilson) o Tăng bình diện nhai (tăng độ gồ ghề mặt nhai mài chỉnh bớt đỉnh núm nha sĩ thường làm) o Tạo tiếp xúc điểm, hạn chế tiếp xúc diện Phục hồi khớp cắn: Chỉ định điều trị mài chỉnh không giải hoàn toàn bệnh lý Nếu tốt ta điều trị di chuyển (nắn chỉnh răng, phẫu thuật) hư hại nặng điều trị phục hình Điều trị nắn chỉnh răng: o Sửa khớp cắn sai bằng di chuyển mà không làm tổn thương o Phân tích khớp cắn giá khớp trước điều trị cần thiết để dự kiến xác kế hoạch điều trị Kỹ thuật điều trị chỉnh phải phù hợp với mục tiêu o Điều trị nắn chỉnh phải kế thừa điều trị trước (không làm thay đổi tư hàm điều chỉnh điều trị trước đó) o Mài chỉnh khớp cắn cần phải phối hợp trình nắn chỉnh kết thúc điều trị nắn chỉnh o Điều trị nắn chỉnh nhằm sửa chữa bất thường - xương ổ như: khớp cắn chéo, khớp cắn sâu thường kết hợp với điều trị phẫu thuật di lệch nhiều Điều trị phục hình: Để phục hồi hay hư hại nặng, phương pháp điều trị rối loạn khớp cắn dễ thực Chỉ định phục hình tùy theo: ▫ Tình trạng ban đầu cung ▫ chống định mài chỉnh khớp cắn ▫ bệnh nhân từ chối hay điều trị nắn chỉnh gặp nhiều khó khăn Điều trị phục hình bao gồm nhiều giai đoạn: ▫ Phác họa giá khớp ▫ Làm hàm tạm nhựa theo phác họa giá khớp ▫ Lắp hàm tạm lên miệng bệnh nhân, cho dùng thử vòng 3-6 tháng ▫ Lắp hàm vĩnh viễn sau bệnh nhân dùng thử tốt Kết luận: - Điều trị cân khớp cắn vĩnh viễn thực sau phân tích giá khớp - Điều trị khớp cắn cho phép giải hầu hết trường hợp loạn thái dương hàm - Trường hợp thất bại áp dụng phương pháp điều trị phối hợp khác (để biết chi tiết phương pháp điều trị phối hợp điều trị khớp thái dương xem chi tiết đây) Ngoài có cách điều trị bệnh loạn khớp thái dương hàm : >> Điều trị cấp cứu Chọn lựa tư phục hồi khớp cắn >> Điều trị loạn thái dương hàm phẫu thuật, Nội soi khớp thái dương hàm Điều trị bệnh loạn thái dương hàm Điều trị loạn thái dương hàm : điều trị cấp cứu; Chọn lựa tư phục hồi khớp cắn; Nội soi Điều trị khớp cắn thực sau phân tích cách hệ thống toàn hệ thống nhai khớp cắn Kiểm tra miệng giá khớp, cần bổ xung thêm Xquang ghi trục lồi cầu để đưa chẩn đoán xác, lên kế hoạch điều trị tiên lượng để giải thích cho bệnh nhân Điều trị khớp cắn có mục đích tái lập lại lồng khớp đối khớp thái dương hàm, đảm bảo tư hàm cân bằng, cho phép hoạt động chức nghỉ ngơi máy nhai Điều trị gồm nhiều giai đoạn khác (thứ tự giai đoạn thay đổi tùy trường hợp): - Điều trị cấp cứu khớp cắn - Chọn lựa tư hàm để tái lập - Điều trị máng nhai - Cân khớp cắn vĩnh viễn: chữa răng, mài chỉnh khớp cắn, phục hồi khớp cắn vĩnh viễn giả nắn chỉnh - Hẹn tái khám để điều trị trì Điều trị cấp cứu: Là thủ thuật đơn giản lại giúp cải thiện đáng kể, chí loại bỏ triệu chứng bệnh lý: - Mài bỏ điểm chạm sớm hay cản trở nhai nặng - Nhổ nhiễm trùng, bảo tồn được, nhổ khôn mọc lệch - Điều trị nội nha viêm tủy - Hàn sâu - Bỏ thói quen xấu - Làm máng nhai sơ khởi để điều trị cấp cứu, sử dụng loại mắng nhai chế tạo sẵn trường hợp đau kịch phát Chọn lựa tư phục hồi khớp cắn: Điều trị khớp cắn dựa việc xác định tư qui chiếu: Tư lồng múi tối đa: tư qui chiếu LNTDH (lồng múi tối đa bình thường, khớp thái dương bình thường): - Khớp thái dương hàm không bệnh lý - Tư hàm không dẫn đến rối loạn - Khớp cắn ổn định: không hay sâu giai đoạn cuối Mất hay sâu ít, mòn ít, nhiều giả hay di lệch nhiều chỉnh nha) Ba yếu tố điều kiện cần cho khớp cắn sinh lý Trong trường hợp LNTDH yếu tố không đảm bảo Tư tương quan trung tâm: tư qui chiếu có biểu LNTDH (tư lồng múi tối đa bệnh lý, khớp thái dương hàm bình thường): - Khớp thái dương hàm bình thường - Tư lồng múi tối đa bệnh lý dẫn đến rối loạn tư hàm Tư tương quan trung tâm điều trị: tư qui chiếu có biểu LNTDH khớp thái dương hàm (tư lồng múi tối đa bệnh lý): - Khớp thái dương hàm hay bên bị rối loạn, cần phải tái lập lại vị trí lồi cầu - Vị trí lồi cầu bệnh lý làm bất thường tư hàm dưới, kèm với rối loạn tư lồng múi tối đa Sự tái lập lại tư lồi cầu điều chỉnh tư hàm dẫn đến thay đổi tương quan cắn Tóm lại: - Nếu rối loạn máy nhai: tư qui chiếu lồng múi tối đa - Rối loạn khớp thái dương hàm: tư qui chiếu tương quan trung tâm - Rối loạn khớp: tư qui chiếu tương quan trung tâm điều trị Nội soi khớp thái dương hàm: Được Ohnishi áp dụng lần năm 1975, sau kỹ thuật nhiều nhà nghiên cứu khác phát triển, nhờ vào kỹ thuật mà người ta hiểu biết sâu thêm sinh lý bệnh loạn KTDH Phương pháp Nội soi giới pháp triển mạnh mang lại hiệu to lớn chẩn đoán điều trị Việt Nam kỹ thuật chưa phát triển XEM THÊM CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC : >> Điều trị máng nhai >> Điều trị cách cân khớp cắn vĩnh viễn >> Các điều trị phối hợp bệnh loạn thái dương hàm >> Điều trị phẫu thuật Điều trị phẫu thuật bệnh loạn thái dương hàm Điều trị phẫu thuật định cho bệnh nhân có tổn thương không hồi phục, tiếp tục đau sau trị liệu tích cực phương pháp khác: >> Điều trị bệnh loạn thái dương hàm : Điều trị cấp cứu; Chọn lựa tư phục hồi khớp cắn; Nội soi >> Điều trị bệnh loạn thái dương hàm máng nhai >> Điều trị loạn thái dương hàm cách cân khớp cắn vĩnh viễn >> Các điều trị phối hợp điều trị bệnh loạn thái dương hàm Phẫu thuật nhằm tái lập lại chức khớp thái dương hàm, phẫu thuật liên quan chủ yếu đến đĩa khớp diện xương tổn thương hay dị dạng Do hiểu biết tính phức tạp giải phẫu sinh lý máy nhai, khớp thái dương hàm phải trả giá nặng nề, chịu can thiệp phẫu thuật có nguồn gốc từ phẫu thuật chỉnh hình chung: cắt bỏ đĩa khớp ví dụ buồn Khả chịu đựng khớp, thích nghi máy nhai thời gian dài che dấu tác hại Chỉ định phẫu thuật ngày hạn chế tiến điều trị nguyên nhân, điều trị khớp cắn, nội soi khớp điều trị Nhưng phẫu thuật khớp điều trị cứu cánh cho nhiều trường hợp Tái lập giải phẫu chức khớp thất bại nguyên nhân rối loạn chức không loại bỏ đồng thời Phẫu thuật khớp thái dương hàm phẫu thuật khó khớp nằm sâu sọ có dây thần kinh mặt ôm lấy cổ lồi cầu cung Zygoma đường vào cổ điển qua da cho phép phẫu trường nhỏ, cản trở thao tác cấu trúc khớp Phẫu thuật khớp thái dương hàm liên quan đến nhiều thành phần: đĩa khớp, bao khớp, dây chằng, diện xương thái dương lồi cầu xương hàm Phẫu thuật đĩa khớp: Cắt đĩa khớp thuộc phẫu thuật bảo tồn (đặt lại đĩa khớp, néo giữ, sửa chữa) tổ chức đĩa khớp đóng vai trò chủ đạo sinh lý nhai Cắt đĩa khớp (Disectomie): phẫu thuật lấy bỏ mảnh đĩa khớp giữ lại được, phần đĩa trình thái hóa nhầy, chí phần hoàn toàn bình thường Là phẫu thuật hay áp dụng năm 1900 - 1960 loại phẫu thuật giải đau khớp thái dương hàm hay hư khớp có kèm đau Cắt đĩa khớp sau kết hợp với dùng vật liệu thay thay hoàn toàn phẫu thuật mặt xương Phẫu thuật cắt đĩa khớp thái dương hàm dựa nguyên tắc phẫu thuật khớp gối, với lý thuyết cho khớp bị trật, biến dạng, thủng phản ứng vật lạ, gây viêm đau Theo dõi thời gian dài thấy đau vĩnh viễn sau phẫu thuật cắt đĩa khớp, mặt dù nguy có hư khớp không tránh (Theo Ericksson 1985) Rõ ràng hư khớp sau phẫu thuật xuất sau thời gian dài hư khớp tuổi già nguyên phát rải rác hay không triệu chứng Thật phẫu thuật để lại tỷ lệ cao tái phát đau biến chứng khác: ▫ Giới hạn hoạt động hàm (há, đưa trước sang bên) với đưa lệch hàm sang bên há miệng cứng khớp lồi cầu kẹt vào đáy ổ khớp ▫ Tiến triển tới hư khớp (thường dạng hư khớp tuổi già) chí xơ cứng khớp ▫ Rối loạn khớp cắn cành cao bị nâng lên cao, tạo điểm chạm sớm cố bên ▫ Quá tải khớp thái dương hàm bên đối diện phải tăng hoạt động bù Quá tải dẫn đến giãn khớp, nhanh chónh dẫn tới loạn thái dương hàm hư khớp bên lại Đưa đĩa khớp vị trí bình thường (Repositionnement discal): Trong hầu hết trường hợp, nhằm kéo đĩa khớp sau (đối với khớp di lệch trước vào Giai đoạn giải phóng đĩa khớp khó hay không phụ thuộc: - Độ dính chặt vào diện xương thái dương xương hàm sợi dây chằng bao khớp - Đĩa gập lại - Biến dạng đĩa (đĩa có hai mặt lồi, đĩa hình đồng tiền) - Sự co rút dây chằng trước đĩa Vì cần phải kiểm soát thường xuyên ổ khớp với bóc tách đầu tù phẫu thuật Trong trường hợp có dính đĩa khớp phẫu thuật viên phải kiên nhẫn, giải phóng cẩn thận toàn đĩa trước kết luận tình trạng đĩa Việc giải phóng tổ chức dính xung quanh, gờ trước đĩa thành trước thường bị bỏ sót Tương tự, ta phải ý làm thẳng phần gập (nhất phần ngoài) tinh tế Cố định đĩa khớp: Sau đưa đĩa khớp vị trí bình thường cố định đĩa khớp lại theo cách: - Gấp dây chằng sau khớp - Cắt bớt dây chằng sau khớp - Treo đĩa khớp Tạo hình đĩa khớp: Chỉ định cho trường hợp thủng đĩa khớp: - Lỗ thủng nhỏ: Chỉ cần khâu lại - Lỗ thủng to: cắt lọc + ghép cân thái dương Nếu thủng gần toàn đĩa lấy bỏ đĩa + Ghép cân thái dương Phẫu thuật bao khớp + dây chằng: Chỉ định cho trật khớp thái dương hàm tái diễn Là phẫu thuật dây chằng thái dương hàm: làm ngắn dây chằng thái dương hàm, tăng cường dây chằng vật liệu ghép tự thân Phẫu thuật tạo hình xương thái dương: Phẫu thuật tạo hình chỏm thái dương: Chỉ định cho trật khớp thái dương hàm tái diễn chỏm lồi cầu cao, độ dốc lớn Phẫu thuật nhằm mài bớt chỏm thái dương Phẫu thuật làm sâu ổ khớp: Chỉ định cho trường hợp xơ cứng khớp tiến triển Phẫu thuật tạo hình chỏm lồi cầu: Chỉ định cho: dị dạng lồi cầu có mục đích giải chèn ép Có nhiều kỹ thuật khác nhau: Tạo hình bề mặt lồi cầu, mài bớt chỏm lồi cầu, cắt chỏm lồi cầu, thay chỏm lồi cầu nhân tạo Phẫu thuật mở xương (osteotomy): Chỉ định: ▫ Gãy xương hàm có lệch lạc khớp cắn không điều trị hay điều trị phẫu thuật không tốt, không đáp ứng với điều trị không phẫu thuật ▫ Những lệch lạc nặng xương hàm gây LNTDH không đáp ứng với điều trị không phẫu thuật Các phương pháp mổ: Chủ yếu mở xương theo đường gãy cũ, mở xương hàm Lefort I, mở xương hàm theo chiều đứng, mở xương phần [...]... pháp điều trị phối hợp khác (để biết chi tiết về phương pháp điều trị phối hợp trong điều trị khớp thái dương xem chi tiết tại đây) Ngoài ra có các cách điều trị bệnh loạn năng khớp thái dương hàm dưới đây : >> Điều trị cấp cứu Chọn lựa tư thế phục hồi khớp cắn >> Điều trị loạn năng thái dương hàm bằng phẫu thuật, Nội soi khớp thái dương hàm Điều trị bệnh loạn năng thái dương hàm Điều trị loạn năng thái. .. bệnh loạn năng thái dương hàm bằng : Điều trị cấp cứu; Chọn lựa tư thế phục hồi khớp cắn; Nội soi >> Điều trị bệnh loạn năng thái dương hàm bằng máng nhai >> Điều trị loạn năng thái dương hàm bằng cách cân bằng khớp cắn vĩnh viễn >> Các điều trị phối hợp trong điều trị bệnh loạn năng thái dương hàm Phẫu thuật nhằm tái lập lại chức năng khớp thái dương hàm, phẫu thuật liên quan chủ yếu đến đĩa khớp và... PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC : >> Điều trị bằng máng nhai >> Điều trị bằng cách cân bằng khớp cắn vĩnh viễn >> Các điều trị phối hợp bệnh loạn năng thái dương hàm >> Điều trị bằng phẫu thuật Điều trị phẫu thuật bệnh loạn năng thái dương hàm Điều trị phẫu thuật chỉ định cho những bệnh nhân có tổn thương không hồi phục, tiếp tục đau sau khi đã được trị liệu tích cực bằng các phương pháp khác: >> Điều trị bệnh loạn. .. bệnh lý, khớp thái dương hàm bình thường): - Khớp thái dương hàm bình thường - Tư thế lồng múi tối đa bệnh lý dẫn đến rối loạn tư thế hàm dưới Tư thế tương quan trung tâm điều trị: là tư thế qui chiếu khi có biểu hiện LNTDH ở khớp thái dương hàm (tư thế lồng múi tối đa bệnh lý): - Khớp thái dương hàm 1 hay cả 2 bên đều bị rối loạn, cần phải tái lập lại vị trí của lồi cầu - Vị trí lồi cầu bệnh lý này... định cho trật khớp thái dương hàm tái diễn Là phẫu thuật dây chằng thái dương hàm: làm ngắn dây chằng thái dương hàm, hoặc tăng cường dây chằng bằng các vật liệu ghép tự thân 3 Phẫu thuật tạo hình xương thái dương: Phẫu thuật tạo hình chỏm thái dương: Chỉ định cho trật khớp thái dương hàm tái diễn do chỏm lồi cầu cao, độ dốc lớn Phẫu thuật nhằm mài bớt chỏm thái dương Phẫu thuật làm sâu ổ khớp: Chỉ định... tiến hành điều trị là rất cần thiết trong giai đoạn điều trị bảo tồn này 1 Mài chỉnh khớp cắn trong điều trị bệnh khớp thái dương hàm: Nó có thể có tính chất cấp cứu: mài điểm chạm sớm, mài những cản trở nhai nặng Hoặc có tính chất trì hoãn: sau khi bệnh nhân đã mang máng nhai (để biết thêm về cách điều trị khớp thái dương bằng phương pháp mang máng nhai xem chi tiết tại đây) Đây là điều trị không... đoạn: ▫ Phác họa trên giá khớp ▫ Làm hàm tạm bằng nhựa theo phác họa trên giá khớp ▫ Lắp hàm tạm lên miệng bệnh nhân, cho dùng thử trong vòng 3-6 tháng ▫ Lắp hàm vĩnh viễn sau khi bệnh nhân dùng thử tốt Kết luận: - Điều trị cân bằng khớp cắn vĩnh viễn chỉ thực hiện sau khi đã phân tích trên giá khớp - Điều trị khớp cắn cho phép giải quyết hầu hết các trường hợp loạn năng thái dương hàm - Trường hợp thất... khớp cắn vĩnh viễn cách Điều trị khớp thái dương hàm Quá trình tái lập lại liên quan giữa các răng, cân bằng khớp cắn lâu dài phải thực hiện ở những răng khỏe mạnh, hay đã được điều trị tốt (nhổ, điều trị nội nha, điều trị nha chu) Cân bằng khớp cắn lâu dài nhằm chỉnh sửa những bất thường khớp cắn là nguyên nhân của LNTDH: o Hàm dưới lệch sang bên ở tư thế lồng múi tối đa: loại bỏ điểm chạm sớm o Hàm. .. trị Kỹ thuật điều trị chỉnh răng phải phù hợp với những mục tiêu này o Điều trị nắn chỉnh răng phải kế thừa những điều trị trước đó (không làm thay đổi tư thế hàm dưới đã được điều chỉnh bằng điều trị trước đó) o Mài chỉnh khớp cắn cần phải phối hợp trong quá trình nắn chỉnh và nhất là khi kết thúc điều trị nắn chỉnh o Điều trị nắn chỉnh nhằm sửa chữa những bất thường của răng - xương ổ răng như: khớp. .. lồng khớp đúng giữa các răng đối và khớp thái dương hàm, đảm bảo tư thế hàm dưới cân bằng, cho phép hoạt động chức năng và nghỉ ngơi của bộ máy nhai Điều trị gồm nhiều giai đoạn khác nhau (thứ tự các giai đoạn này có thể thay đổi tùy từng trường hợp): - Điều trị cấp cứu khớp cắn - Chọn lựa tư thế của hàm dưới để tái lập - Điều trị bằng máng nhai - Cân bằng khớp cắn vĩnh viễn: chữa răng, mài chỉnh khớp