CHẤN THƯƠNG KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM I. TRẬT KHỚP : 1. Đại cương: 1.1. Định nghĩa: Trật khớp TDH là sự mất tương quan giải phẫu bình thường giữa lồi cầu xương hàm dưới và lồi khớp thái dương 1.2. Nguyên nhân: Do há miệng lớn (ngáp, điều trị răng ) Do sang chấn đột ngột 1.3. Yếu tố thuận lợi: Tiền sử chấn thương Dị dạng lồi cầu xương hàm dưới, lồi khớp thái dương Rối loạn cắn khớp Giảm chiều cao tầng giữa mặt: bẩm sinh hoặc mắc phải Dãn dây chằng khớp 1.4. Phân loại: Tùy vào vị trí của lồi cầu xương hàm dưới so với lồi khớp thái dương mà chia làm 4 loại chính ( theo Hiệp Hội Nha khoa Hoa Kỳ): Trật khớp ra trước Trật khớp ra sau Trật khớp sang bên Trật khớp lên trên 2. Các thể lâm sàng: 2.1. Trật khớp ra trước: 2.1.1. Bệnh sử: Có tình trạng rối loạn khớp TDH thoáng qua trước đó 2.1.2. Lâm sàng: có 2 dạng • Trật khớp hai bên: Miệng không ngậm kín lại được, cằm nhô ra phía trước, miệng há đối xứng Đau ở vùng khớp hai bên Má hóp lại, cơ thái dương và cơ cắn căng ra Khám thấy lồi cầu di chuyển ra phía dưới cung gò má. BỆNH VIỆN NHÃN DÃN 115 Sờ trong miệng thấy mỏm vẹt bị đẩy ra trước và nằm gần xương gò má • Trật khớp một bên: Miệng há nhỏ hơn trật khớp hai bên Khớp cắn sai, cằm lệch về bên lành Lồi cầu hơi lồi dưới da và hõm khớp rỗng bên trật khớp 2.1.3. Cận lâm sàng: XQuang hàm chếch, CT Scanner, Schuller: lồi cầu nằm trước lồi củ cung tiếp 2.1.4. Chẩn đoán: a. Tiêu chuẩn xác định: Tiền sử: thường lặp đi lặp lại nhiều lần Dựa trên các dấu hiệu lâm sàng Chụp phim tư thế Schuller: hõm khớp rỗng, lồi cầu chạy ra phía trước b. Chẩn đoán phân biệt: bán trật khớp (BN tự điều chỉnh về đúng khớp) c. Chẩn đoán độ nặng: Tùy thuộc vào thời gian, càng lâu càng khó nắn chỉnh d. Chẩn đoán biến chứng: Thời gian càng kéo dài dễ dẫn đến cứng khớp, dãn dây chằng không phục hồi 2.1.5. Điều trị: a. Mục đích: Đưa hàm dưới về đúng vị trí sinh lý b. Nguyên tắc: Điều trị càng sớm càng dễ đạt kết quả, nắn chủ yếu bằng tay Kiên trì áp dụng nhiều cách nắn, không nên phụ thuộc vào thời gian Sau khi nắn đúng khớp, nên băng cố định cằm đầu ngay c. Điều trị cụ thể: Nắn chỉnh trực tiếp ngoài mặt hay gián tiếp qua đường trong miệng (theo pp Netalon): thường có hoặc không gây tê tại chỗ, gây tê cơ cắn, nếu không được thì gây mê nội khí quản qua mũi và có dùng thuốc giãn Nếu đã nắn nhiều lần, nhiều phương pháp không có kết quả thì mới có chỉ định phẫu thuật (PT cắt sụn chêm phối hợp với làm hẹp bao khớp, PT tạo một chắn bằng xương trước khớp) 2.1.6. Theo dõi tái khám: a. Tiêu chuẩn nhập viện: Bn bị trật khớp lâu ngày, không nắn chỉnh tại chỗ được Tái phát nhiều lần (do dây chằng nhão, bờ trước sụn chêm mòn ) b. Tiêu chuẩn xuất viện: Hậu phẫu ổn định, khớp cắn đúng, vận động hàm thuận lợi. c. Tái khám: Nếu nắn chỉnh tại chỗ được, băng cố định đầu cằm trong vòng 1 giờ, không cần tái khám sau đó Nếu phẫu thuật, tái khám sau 1 tuần, 3 tuần, 1 tháng để phòng ngừa viêm khớp 2.2. Trật khớp ra sau: 2.2.1. Nguyên nhân: Rất hiếm gặp, thường xảy ra do sang chấn ở cằm từ trước ra sau khi đang há miệng , lồi cầu lùi ra sau có thể làm vỡ thành trước ống tai ngoài 2.2.2. Lâm sàng: Miệng há nhỏ, răng cửa lùi ra sau răng cửa trên khoảng 15mm Chảy máu tai Sờ thấy lồi cầu nằm dưới ống tai, trước xương chũm 2.2.3. Cận lâm sàng: XQuang hàm chếch, Schuller, CT scanner, MRI: hình ảnh lồi cầu nằm ngay ống tai, gần trước xương chũm 2.2.4. Chẩn đoán: a. Tiêu chuẩn xác định: Dễ chẩn đoán dựa vào lâm sàng, XQuang BN bị sang chấn vào cằm (bị tai nạn, đả thương ) b. Chẩn đoán độ nặng: Nếu lồi cầu lùi sau làm vỡ ống tai ngoài có thể dẫn đến tình trạng viêm nhiễm và điếc kéo dài 2.2.5. Điều trị: a. Nguyên tắc: Đưa hàm dưới về đúng vị trí sinh lý Phòng ngừa viêm nhiễm, điếc b. Điều trị cụ thể: Nắn chỉnh bằng tay, cố định hai hàm vài ngày Kháng sinh, kháng viêm chống nhiễm trùng trong trường hợp có vỡ ống tai ngoài 2.2.6. Theo dõi, tái khám: Nếu có tình trạng vỡ ống tai ngoài, sau khi điều trị ổn định, hẹn tái khám để theo dõi và kiểm tra có biến chứng điếc hay không 2.3. Trật khớp sang bên: 2.3.1. Nguyên nhân: Sang chấn trực tiếp vào vùng cành ngang xương hàm dưới 2.3.2. Lâm sàng: Há miệng khó Đường răng cửa giữa lệch Hõm khớp bên sang chấn rỗng, lồi cầu bên kia lồi rõ dưới da 2.3.3. Cận lâm sàng: XQuang hàm chếch, Panorex, CT scanner, MRI: hõm khớp bên sang chấn rỗng 2.3.4. Chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng, XQuang BN bị sang chấn vào một bên mặt 2.3.5. Điều trị: a. Nguyên tắc: Đưa hàm dưới về đúng vị trí sinh lý b. Điều trị cụ thể: Nắn chỉnh hàm dưới vào đúng vị trí sinh lý bằng tay, cố định hai hàm, không cần nhập viện và tái khám 2.4. Trật khớp lên trên: 2.4.1. Nguyên nhân: Sang chấn rất mạnh từ dưới lên trên 2.4.2. Lâm sàng: Sai khớp cắn vùng răng hàm bên trật khớp Há miệng hạn chế nhiều 2.4.3. Cận lâm sàng: MRI có giá trị chẩn đoán cao 2.4.4. Chẩn đoán: Dễ chẩn đoán dựa vào lâm sàng, XQuang BN bị sang chấn vào dưới cằm (bị tai nạn, đả thương ) 2.4.5. Điều trị: Nắn chỉnh hàm dưới vào đúng vị trí sinh lý bằng tay, cố định hai hàm vài ngày Không cần nhập viện Tiên lượng: dễ dẫn đến cứng khớp nếu không được nắn chỉnh sớm II. DẬP KHỚP 1. Đại cương: 1.1. Định nghĩa: Là tình trạng đụng dập mạnh vào các thành phần của khớp thái dương hàm 1.2. Nguyên nhân: Xảy ra sau một chấn thương trực tiếp ở khớp hay ở xương hàm dưới 2. Đánh giá bệnh nhân: 2.1. Lâm sàng: Đau tự phát ở khớp, đau khi há miệng, ăn nhai hay khi sờ khớp Giới hạn há miệng và lệch hàm sang bên bệnh ( lúc há) Da phủ bên ngoài xung huyết, phù nề 2.2. Cận lâm sàng: Trên XQuang: không có thay đổi rõ rệt, hoặc đôi khi khoảng khớp nới rộng 3. Chẩn đoán: Dựa chủ yếu vào lâm sàng 4. Điều trị: 4.1 Mục đích: Giảm đau, vận động hàm thuận lợi 4.2 Điều trị cụ thể: Thuốc: kháng viêm, giảm đau Hạn chế cử động hàm Tình trạng đau sẽ thuyên giảm sau một thời gian ngắn, không cần tái khám III. GÃY LỒI CẦU 1. Đại cương: Có thể ở một bên hoặc hai bên Khi lực tác động trực tiếp vào 1 bên xương hàm dưới thường gây gãy lồi cầu bên đối diện Khi lực tác động trực tiếp lên vùng cằm thường gây gãy lồi cầu 2 bên 2. Đánh giá bệnh nhân: 2.1. Lâm sàng: Nếu gãy lồi cầu một bên: há miệng đưa hàm sang bên lành bị giới hạn, miệng lệch về bên gãy, đau khớp bên gãy Nếu gãy lồi cầu hai bên: cắn hở răng trước, há miệng đưa hàm sang bên bị giới hạn, đau hai bên khớp 2.2. Cận lâm sàng: XQuang (hàm chếch, Schuller), CT scanner: đường gãy lồi cầu rõ 3. Chẩn đoán: Kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng dễ dàng chẩn đoán xác định 4. Điều trị: 4.1. Nguyên tắc: Bất động lồi cầu tạo sự lành xương đúng khớp 4.2. Điều trị cụ thể: Nắn chỉnh vào đúng khớp, cố định hai hàm trong thời gian dài (>1 tháng) Hoặc phẫu thuật kết hợp xương (ít được chỉ định do vị trí xung quanh khớp phức tạp nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng) 5. Theo dõi, tái khám: Sau thời gian tháo cố định hàm, hướng dẫn BN tập há miệng đúng tích cực, tránh tình trạng cứng khớp Bảng 1: So sánh giữa sai khớp, gãy cổ lồi cầu và cứng khớp thái dương hàm (một bên) Triệu chứng Sai khớp Gãy cổ lồi cầu Cứng khớp Há, ngậm miệng Há miệng hơi hạn chế, không ngậm kín được, hở khớp răng cửa Há miệng hạn chế do đau, ngậm miệng kín Không há được, ngậm miệng kín Cằm và đường Lệch về bên lành răng cửa giữa Lệch về bên gãy Lệch về bên cứng khớp Vị trí và cử động lồi cầu Hõm khớp rỗng, cử động lồi cầu Lồi cầu cử động hạn hơi hạn chế và xa gờ bình tai chế so với bên lành Lồi cầu cử động rất ít hoặc không cử động Chụp Schuller Hõm khớp rỗng, lồi cầu chạy ra phía trước Có đường gãy cổ lồi cầu và đoạn trên di lệch Khớp mờ nhiều hay là một khối xương cản quang cao Bảng 2 : So sánh giữa sai khớp, gãy cổ lồi cầu và cứng khớp (hai bên) TT Triệu chứng Há, ngậm miệng Sai khớp Gãy cổ lồi cầu Cứng khớp Há hơi hạn chế, ngậm miệng không được, hở khớp răng cửa nhiều Há miệng hạn chế do đau, ngậm miệng hở khớp cắn cửa Không há được, ngậm miệng khớp cắn đúng Nhô ra phía trước, răng cửa dưới Cằm bình thường hoặc hơi đảo ngược lùi ra sau Cằm teo, tụt ra sau, răng cửa vẩu ra trước Cằm Cử động Hõm khớp hai bên rỗng, cử động Cử động lồi cầu hai bên hạn Không thấy cử động lồi cầu lồi cầu hạn chế chế Chụp Hõm khớp hai bên rỗng, lồi cầu Schuller chạy ra phía trước TÀI LIỆU THAM KHẢO: Thấy vùng khớp mờ hoặc là Thấy đường gãy và đoạn lồi một khối xương đặc cản cầu di lệch quang 1. Lê Văn Sơn (2013). “Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt". Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam 2. Robert O.Uppgard (1999). "Taking control of TMJ". New Harbinger Publications 3. Edward F.Wright (2009). "Manual of temporomandibular disorders", second edition. JohnWiley & Sons Publications 4. S.Gokkulakrishnan Sarwar Alam (2013), “Temporomandibular joint Ankylosis”, Lamber Academic Publishing