Giáo trình hồi sức cấp cứu

Giáo trình hồi sức cấp cứuGiáo trình hồi sức cấp cứuGiáo trình hồi sức cấp cứuGiáo trình hồi sức cấp cứuGiáo trình hồi sức cấp cứuGiáo trình hồi sức cấp cứuGiáo trình hồi sức cấp cứuGiáo trình hồi sức cấp cứuGiáo trình hồi sức cấp cứuGiáo trình hồi sức cấp cứuGiáo trình hồi sức cấp cứuGiáo trình hồi sức cấp cứu

H Nội - 2002 H Nội - 2002 Hồi sức cấp cứu giáo trình giảng dạy học viện quân y môn hồi sứchồi sức môn Học viện quân yHọc viện quân y học viện quân y Bộ môn Hồi sức cấp cứu hồi sức cấp cứu giáo trình giảng dạy học viện quân y Nh xuất quân đội nhân dân H Nội - 2002 Lời giới thiệu huyên ngnh Hồi sức cấp cứu ngy v phát triển Cmạnh giới nh Việt Nam Nhờ tiến chuyên ngnh Hồi sức cấp cứu thúc đẩy, hậu thuẫn cho chuyên ngnh ngoại khoa, nội khoa, độc học, truyền nhiễm, sản khoa, nhi khoa v chuyên khoa kỹ thuật cao nh ghép quan Bộ môn Hồi sức cấp cứu - Học viện Quân y thnh lập nhu cầu giáo trình, ti liệu tham khảo chuyên ngnh l vấn đề mang tính cấp thiết Giáo trình TS: Đỗ Tất Cờng chủ biên giáo viên Bộ môn Hồi sức cấp cứu - Học viện Quân y kết hợp với số chuyên viên HSCC Quân đội v môn HSCC trờng Đại học y khoa - H Nội biên soạn Tập giáo trình Hồi sức cấp cứu gồm chơng: tuần hon - hô hấp thận - nội tiết - rối loạn nớc điện giải, cân kiềm toan - ngộ độc cấp, có vấn đề nh: hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), ghép thận, tách huyết tơng v chết não vv Các bi viết cập nhật kiến thức mới, v hệ thống Giáo trình ny ginh cho sinh viên y khoa, cán sau đại học, đặc biệt cho bác sĩ chuyên ngnh HSCC học tập v tham khảo Xin trân trọng giới thiệu với bạn đọc giáo trình Hồi sức cấp cứu v mong nhận đợc ý kiến quí báu đóng góp để giáo trình tiếp tục đợc hon thiện Chúng chân thnh cảm ơn tác giả hợp tác giúp đỡ ban biên tập, nh xuất bản, nh in v bạn đồng nghiệp để sách đến với bạn đọc Giám đốc Học Viện Quân Y Thiếu tớng GS.TS Phạm Gia Khánh Lời nói đầu thập kỷ qua v đặc biệt năm gần chuyên T rong ngnh HSCC phát triển mạnh mẽ phơng tiện đại nh kỹ thuật chuyên ngnh Ngoi trung tâm Hồi sức cấp cứu chung có đơn vị cấp cứu hồi sức chuyên sâu mạch vnh, hô hấp, thần kinh sọ não, ngộ độc vv Vai trò cấp cứu l quan trọng tiếp cận bệnh nhân từ đầu với loại tai nạn, bệnh lý cấp tính đe doạ đến chức phận sống thể Nếu không cấp cứu ban đầu tốt nhiều trờng hợp tử vong trớc vo viện Cấp cứu sớm kỹ thuật, hồi sức tốt v phối hợp với chuyên khoa điều trị ton diện trả lại sống v sức khoẻ hon hảo cho ngời bệnh Giáo trình Hồi sức cấp cứu gồm 19 bi đề cập vấn đề thiết yếu cấp cứu - Hồi sức bản, hệ thống, đại cập nhật với nhiều ti liệu tham khảo từ năm 1998 đến năm 2001 giúp ích cho sinh viên y khoa v cán sau đại học học tập v tham khảo Mặc dù tác giả cố gắng, song sách không tránh khỏi thiếu sót Rất mong bạn đọc góp ý kiến để giáo trình đợc bổ sung v hon chỉnh lần in sau Các tác giả Giáo trình - hồi sức cấp cứu Giáo trình giảng dạy học viện quân y Mục lục Trang Chơng I: Tuần hon - Hồi sinh tim phổi não - Thuốc vận mạch v cờng tim dùng Hồi sức cấp cứu - Sốc chấn thơng - Sốc nhiễm khuẩn - Chết não Chơng II: Hô hấp - Suy hô hấp cấp - Phù phổi cấp - Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) - Nhiễm khuẩn phổi phế quản bệnh viện khoa Hồi sức cấp cứu Chơng III: Thận - Suy thận cấp - Ghép tạng-ghép thận Theo dõi v điều trị sau ghép Chơng IV: Nội tiết - Cấp cứu v điều trị nhiễm độc Hormon giáp kịch phát sau phẫu thuật - Cấp cứu v điều trị nhợc nặng gây suy hô hấp cấp - Tách huyết tơng (Plasmapheresis) Chơng V: Rối loạn nớc điện giải, cân kiềm toan - Điều chỉnh nớc - Điện giải - Cân kiềm toan Chơng VI: Ngộ độc cấp - Nguyên tắc cấp cứu điều trị ngộ độc cấp - Cấp cứu điều trị số ngộ độc cấp thờng gặp Chơng VII: Chấn thơng sọ não nặng - Theo dõi v điều trị bệnh nhân chấn thơng sọ não - Ti liệu tham khảo 11 11 32 48 60 75 79 79 93 98 105 113 113 122 135 135 141 151 157 157 170 175 175 187 199 199 214 Chơng I Tuần hon hồi sinh tim - phổi - não (Cardiopulmonary - cerebral resuscitation) Đỗ Tất Cờng Lê Nam Hồng Đại cơng Ngừng tim - phổi (cardiopulmonary arrest) l hậu cuối nhiều nguyên nhân v bệnh lý khác v thờng dẫn đến tử vong Ngừng tim - phổi xảy đột ngột nơi v ngoi bệnh viện, chí phòng mổ, phòng hồi sức Cấp cứu ngừng tim - phổi phải khẩn trơng kỹ thuật, trách nhiệm v kiên trì với phác đồ phù hợp cứu sống bệnh nhân Theo báo cáo hội gây mê Thế giới (WFSA) năm 1988 gần 50% bệnh nhân ngừng tim phổi đợc cấp cứu lm cho tim đập lại song nửa số ny chết đợc đa vo bệnh viện Số lại bị tổn thơng não dẫn tới tử vong l từ 10 đến 30% Nh khoảng dới 10% số bệnh nhân ngừng tim phổi đợc cấp cứu v điều trị thnh công khỏi viện Chính m phải hồi sinh tim phổi - não (CPCR) trả bệnh nhân sống bình thờng đợc Trong năm gần Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Hội hồi sức Châu âu (ERC)- uỷ ban quốc tế hồi sinh (ILCOR)- Hội gây mê giới (WFSA) thống đa phác đồ cấp cứu ngừng tim - phổi (tạp chí gây mê giới số 101999) v tạp chí quốc tế điều trị tích cực năm 1999; 2000 v số mùa xuân năm 2001 hớng dẫn phác đồ cấp cứu hồi sinh tim - phổi - não, lm ti liệu cho điều trị v giảng dạy nay: bao gồm phần tách rời l: - Hồi sức tim - phổi (basic life support): với bớc a-b-c - Hỗ trợ chức sống biện pháp tiên tiến hay hồi sức tim - phổi chuyên sâu (advanced life support) - Duy trì chức sống v hồi sinh não với điều trị ton diện (prolonged life support) Nguyên nhân ngừng tim - phổi * Nguyên nhân tim: - Bệnh thiếu máu tim - Tắc mạch vnh cấp - Các bệnh tim - Viêm tim - Chấn thơng tim chèn ép tim cấp - Kích thích trực tiếp vo tim * Nguyên nhân tuần hon: - Thiếu khối lợng tuần hon cấp - Tắc mạch phổi (do khí, cục nghẽn) - Cơ chế phản xạ dây phế vị * Nguyên nhân hô hấp: - Trn khí mng phổi nặng - Thiếu oxy cấp (thờng gây vô tâm thu): dị vật, tắc đờng thở - u thán * Nguyên nhân rối loạn chuyển hoá: - Rối loạn chuyển hoá kali - Tăng canxi máu cấp - Tăng catecholamin cấp - Hạ thân nhiệt * Nguyên nhân thuốc, nhiễm độc: - Tác động trực tiếp thuốc gây ngừng tim - Do tác dụng phụ thuốc * Nguyên nhân khác: - Điện giật - Đuối nớc hồi sinh tim - phổi - não: 3.1 Hồi sức tim phổi bản: Mục đích: L nhanh chóng phục hồi lại tuần hon v hô hấp hữu hiệu chống lại trình bệnh lý thiếu oxy, bảo vệ não, đồng thời phát v giải nguyên nhân gây ngừng tim - phổi Phơng pháp hồi sức tim - phổi bản, có số thay đổi theo nớc, song đợc chuẩn hoá v đợc giảng dạy phổ cập cho nhân viên cấp cứu nh cho cộng đồng Các động tác cấp cứu nhằm mục đích trì thông suốt đờng thở, bảo đảm thông khí phổi v tuần hon có hiệu m không cần đến phơng tiện no, cần canule miệng họng mặt nạ (masque) đơn giản 3.1.1 Chẩn đoán ngừng tim - phổi: Chẩn đoán xác định ngừng tim - phổi không bắt đợc mạch cảnh (hoặc mạch bẹn), ý thức, ngừng thở thở ngáp; da xám, tím tái, máu không chảy máu đen vết mổ l biện pháp bổ xung, không dùng ống nghe tim để xác định ngừng tim phổi thời gian v khó xác định Gọi cấp cứu: gọi to ngời đến hỗ trợ v gọi đội cấp cứu cng nhanh cng tốt 3.1.2 Kỹ thuật thực động tác cấp cứu bản: Đặt bệnh nhân nằm ngửa cứng Có động tác phải lm: A (Airway: đờng thở), B (Breathing: hô hấp), C (Circulation: tuần hon) Các động tác ny đợc nói đến từ 30 năm khuyến cáo Hội tim mạch Hoa Kỳ 3.1.2.1 Giải phóng đờng thở: Ngửa nhẹ đầu, đẩy xơng hm dới trớc v nâng cằm bệnh nhân lên Nếu nghi ngờ có chấn thơng cột sống cổ kéo hm dới cách thận trọng tránh lm tăng thơng tổn tuỷ cổ 3.1.2.2 Thông khí: Thổi miệng - miệng miệng - mũi bóp bóng qua mặt nạ (masque) Thổi chậm 1,5 - giây, sau chờ - giây cho không khí thoát hon ton trớc thổi tiếp để tránh vo lm căng dy Trong thổi tạm ngừng ép tim ngoi lồng ngực Thể tích lần thổi l 800 - 1200ml ngời lớn (10 - 15ml/kg) Cho đến chứng no cho thấy HIV lây qua nớc bọt đơn Tuy nhiên lây lan bệnh khác xảy nên dùng phơng tiện bảo vệ (săng masque dùng lần) nhiên dùng phơng tiện ny hiệu thông khí nhân tạo bị giảm 3.1.2.3 Tuần hon (circulation): ép tim ngoi lồng ngực với tần số nhanh 80 - 100l/phút v tơng quan ép v giãn l 50% Điểm ép đợc xác định l 1/3 dới xơng ức, lực ép đủ mạnh lm xơng ức lún xuống lý tởng l - cm Khi ngừng tim phổi rung thất xảy v sẵn máy phá rung, ngời ta thử thay biện pháp cổ điển "đấm vo xơng ức" nhng hiệu l hạn chế Nếu có ngời thực việc cấp cứu hồi sinh nên thực 15 lần ép tim, dừng lại thổi chậm - lần Còn có hai ngời lần ép tim lần thổi ngạt cần định kỳ kiểm tra tính hiệu động tác cấp cứu v mức độ thiết lập lại tuần hon bệnh nhân - phút/lần Trong trờng hợp có tắc nghẽn học hon ton đờng thở dị vật rơi vo khí đạo trên, phải thực nghiệm pháp Heimlich * Sinh lý học việc ép tim ngoi lồng ngực: Tuần hon máu thể bệnh nhân hồi sinh tim - phổi chủ yếu đợc giải thích thuyết, đại diện cho cách nhìn nhận khác tác dụng lực ép trực tiếp lên lồng ngực + Thuyết bơm tim: Đây l thuyết kinh điển, đợc nêu từ năm 1960 Kowenhoven Theo thuyết ny, sức ép trực tiếp lên tim cột sống v xơng ức tạo tuần hon máu thể, nghĩa l ép tim, van tim đóng lại, tâm trơng nhờ lồng ngực giãn thụ động lm tim giãn v van v tự động mở nh bình thờng Trong nhiều năm, việc giải thích ny đợc coi l thoả đáng, nhng nghiên cứu siêu âm tim l quay phim động mạch ngời ta thấy van tim không hoạt động hiệu lực ép tim ngoi lồng ngực Việc đóng mở không đặn v đồng nhịp với ép tim Do kết tuần hon máu ép tim ngoi lồng ngực phụ thuộc vo nhiều yếu tố khác + Thuyết bơm lồng ngực: Thuyết ny ngời ta không thừa nhận sức ép trực tiếp lên tim l tác nhân chủ yếu tạo nên tuần hon máu, m chế l thay đổi áp lực lồng ngực Tim v mạch máu phổi ép có vai trò nh ống dẫn thụ động, ton thể tích tim v mạch máu phổi tạo nên bể chứa máu Khi ép tim áp lực lồng ngực tăng lm dồn ép máu chuyển động xuôi chiều hệ thống ống dẫn thụ động Máu ngợc vo tĩnh mạch lớn đợc l có van tĩnh mạch sinh lý tĩnh mạch chủ v tĩnh mạch chủ dới Từ nhiều nhận xét thực nghiệm v lâm sng khẳng định lý thuyết ny v từ năm 80 kỷ 20 đợc ngời chấp nhận + Bổ sung lý thuyết trên: Thuyết bơm tim v bơm lồng ngực dờng nh l trái ngợc nhng lại bổ sung cho Nhiều công trình thực nghiệm rằng, thực hồi sinh tim phổi có nhiều chế tham gia Trên mô hình thực nghiệm ngừng tim lợn, ngời ta thấy tăng lực ép chế ép trực tiếp lên tim trở nên rõ rng Ngợc lại sử dụng lực ép thấp tuần hon chủ yếu dựa vo chế bơm lồng ngực Halperin v cộng sử dụng siêu âm tim chó cho thấy ảnh hởng chu kỳ hô hấp lên hoạt động van hai lá, lực ép vo cuối thở van đóng v ngợc lại mở ép tim hít vo Paradis v cộng đo độ chênh lệch áp lực buồng tim, động mạch cảnh gốc v động mạch cảnh trong, trình hồi sinh tổng hợp kéo di Các ông nhận thấy rằng: chủ yếu chế bơm lồng ngực tạo nên dòng máu tuần hon mạch máu, ngoi lực ép trực tiếp vo tim kết hợp để tạo nên tuần hon máu Điều ny minh họa tốt cho khả phối hợp lý thuyết thực hnh lâm sng ép tim ngoi lồng ngực * Hiệu ép tim ngoi lồng ngực: Hiệu ép tim ngoi lồng ngực thờng l hạn chế so với lu lợng tim tuần hon tự nhiên Theo mô hình thực nghiệm động vật nghiên cứu ngời hiệu huyết động ép tim ngoi lồng ngực l thay đổi ép tim ngoi lồng ngực đạt 20 - 30% lu lợng bình thờng tim, giảm nghiêm trọng tuần hon quan, đặc biệt l tuần hon vnh (đây l điều cốt yếu tạo nên hồi phục hoạt động tim) l tuần hon não (điều định cho tiên lợng thần kinh) Đỉnh áp lực động mạch ép tim ngoi lồng ngực vợt 70mmHg Nh tuần hon ép tim ngoi lồng ngực l không đủ, mong manh v sánh đợc với bù đắp có hiệu tuần hon tự nhiên Dựa lý luận ny có nhiều cải tiến kỹ thuật đợc đề xuất nhằm cải thiện hiệu lực hồi sinh tim - phổi * Các thử nghiệm ép tim ngoi lồng ngực: + Tăng lực v tần số ép tim chuẩn: Trên thực nghiệm, lu lợng tim đợc cải thiện tăng lực ép ngời lực ép tốt l đủ để lm lồng ngực lún xuống đợc từ - cm Ngợc lại tác dụng tăng tần số ép tim hiệu hơn: tần số 120l/phút không lm cải thiện lu lợng tim Nói chung tần số ép đợc quy định khoảng 80 - 100l/phút đảm bảo lu lợng tim tốt v cho tỷ lệ cân xứng thời gian ép v giãn l khoảng 50% + ép tim dụng cụ: Để cố gắng cải thiện kỹ thuật v tần số đặn ép tim ngoi lồng ngực, ngời ta chế nhiều thiết bị ép tim Nổi tiếng l Thumper đợc cấu tạo với piston áp lực bình oxy cung cấp Lực ép v nâng lồng ngực đợc tạo nhờ piston v điều chỉnh độ lớn piston ny dễ dng Máy đợc ci đặt chơng trình để lần ép có đủ thời gian tơng xứng cho lần thổi vo chậm máy thở Tần số ép 80 - 90l/phút Mặc dù hiệu lâm sng kiểu máy ny đạt đợc vi loại bệnh nhân Máy tỏ hữu ích cho trờng hợp phải hồi sinh tim phổi kéo di v mô hình thực nghiệm + ép tim v thổi đồng nhịp: Kỹ thuật đợc đa sau năm 1980, ngời ta tiến hnh thổi khí vo phổi lúc với ép lồng ngực, cách lm tăng áp lực lồng ngực Thực nghiệm động vật cho thấy kỹ thuật ny lm tăng lu lợng máu não Trên lâm sng, kỹ thuật ny đòi hỏi bệnh nhân phải đợc đặt nội khí quản (NKQ) v thông khí phổi nhân tạo máy Tuy nhiên theo Kirsher áp dụng phơng thức ny cho bệnh nhân đợc hồi sinh ngoi bệnh viện không thấy có cải thiện thời gian sống d Trên thực tế l sở để ngời ta chấp nhận tợng không đồng nhịp máy thở v ép tim ngoi lồng ngực + ép bụng ngắt quãng: Kỹ thuật ny ép bụng phối hợp giãn lồng ngực ép tim ngoi lồng ngực nhằm mục đích lm tăng dòng máu tĩnh mạch trở v lúc lm tăng áp lực quai động mạch chủ, u tiên tuần hon khu vực nửa thể ép bụng ngắt quãng đợc áp dụng ngời Sack v cộng trờng hợp hồi sức ngừng tim đột ngột bệnh viện Các tác giả thấy cải thiện đáng kể tiên lợng bệnh nhân Tuy nhiên phải ghi nhận rằng, lâm sng kỹ thuật ny khó thực cần l ngời cấp cứu v phải phối hợp hi ho Nó bắt buộc bệnh nhân phải đợc đặt NKQ v thông khí nhân tạo để tránh nguy hít vo phế quản chất nôn tro ngợc - ép v nâng tích cực: Đó l thử nghiệm để cải thiện ép tim ngoi lồng ngực, sử dụng giác hút đợc đặt ngực để ép tim ngoi lồng ngực Nó cho phép sau ép ngời cấp cứu kéo giác hút nâng chủ động lồng ngực nạn nhân lên Thì nâng tích cực ny tơng ứng với tâm trơng tim, lm tăng đổ đầy máu vo buồng thất nhờ tăng dòng máu tĩnh mạch trở v lm tăng lu lợng tim lần ép Cohen v cộng quan sát bệnh nhân ngừng tim - phổi kéo di siêu âm v thấy có tăng lu lợng tim, tăng kích thớc buồng thất v nhĩ phải nâng tích cực lồng ngực Việc tăng lu lợng tim ny kèm với tăng đáng kể áp lực động mạch ngoại vi Các kết thực nghiệm tơng tự chó cho thấy phơng pháp ny gây tăng hiệu thông khí cử động tích cực lồng ngực giãn thụ động Tuy nhiên, trớc phổ biến việc sử dụng kỹ thuật ny cần có kết thăm dò cải thiện tỉ lệ cứu sống nh tác dụng tuần hon ngoại vi, não v tim Đối với ngời gầy không thực đợc không gắn đợc giác hút + áo hồi sinh tim phổi: Đó l loại áo đợc bơm phồng ngắt quãng hồi,nh tạo tợng tăng ngắt quãng áp lực lồng ngực, đỉnh áp lực quai động mạch chủ v áp lực tới máu mạch vnh cao so với ép tim ngoi lồng ngực Kỹ thuật ny đợc thực động vật từ nhiều năm nhng cha đợc áp dụng rộng rãi ngời, hiệu khả cứu sống bệnh nhân phải tiếp tục đợc xác định 3.1.2.4 Bóp tim lồng ngực: Bóp tim lồng ngực lm tăng tỷ lệ cứu sống với chức não tốt hơn, l phòng mổ, bệnh viện, chí bóp tim trực tiếp tới 2,5 sau ngừng tim m cứu sống đợc bệnh nhân Bóp tim trực tiếp lm tăng áp lực tới máu não v tuần hon vnh so với ép tim ngoi lồng ngực Vì dễ lm cho tim đập lại nhanh v cho phép quan sát trực tiếp tình trạng tim, dễ cho thuốc, dịch truyền v lm sốc điện trực tiếp Ngoi mổ ngực ép tim cho phép cầm máu ngực, để kẹp mạch máu tạm thời cấp cứu, trờng hợp ngừng tim - phổi tổn thơng mạch máu lớn * Chỉ định: Ngừng tuần hon bối cảnh:4 - Đã mở ngực sẵn mổ - Nghi ngờ chảy máu lồng ngực - Chảy máu lớn ổ bụng cần phải mở ngực để cặp động mạch chủ ngực thấp v bóp tim - Tắc mạch phổi lớn - Ngừng tim hạ thân nhiệt (mở ngực cho phép lm ấm tim trực tiếp) hô hấp phải thông khí nhân tạo v kết hợp điều trị ton diện hy vọng qua khỏi, trờng hợp cấp cứu muộn, điều trị không tử vong 3.2 Phân loại bệnh nh-ợc cơ: + Perlo - Osserman 1979 chia mức độ bệnh nhợc lm giai đoạn: - Giai đoạn I: nhợc khu trú mắt - Giai đoạn IIA: nhợc nhẹ hơn, hình thnh dần hệ ngoại vi, cha có rối loạn nuốt v hô hấp - Giai đoạn IIB: nhợc nặng hơn, có rối loạn nuốt, nói khó song cha có rối loạn hô hấp - Giai đoạn III: nhợc nặng, cấp tính, đặc biệt l hô hấp, sớm có rối loạn hô hấp - Giai đoạn IV: nhợc nặng nh giai đoạn III dễ xuất suy hô hấp cấp trầm trọng + H.J.H.G Oostehuis cải tiến phân loại P.Osserman v chia thnh mức độ nhằm phát sớm bệnh nhợc cơ: - Độ O : triệu chứng, bệnh nhân lm việc bình thờng, mệt nhẹ v mỏi số nhóm riêng biệt, nhng dùng thuốc kháng cholinesteza hơn, phản ứng điện dơng tính - Độ 1: có triệu chứng mắt, sụp mi - Độ 2: yếu nhẹ - Độ 3: yếu ton thân vừa có rối loạn chức hô hấp nhẹ v vừa - Độ 4: yếu ton thân có rối loạn chức hô hấp nặng Điều trị nh-ợc nặng gây suy hô hấp cấp Biến chứng nặng bệnh nhợc l nhợc nặng gây suy hô hấp cấp Cơn nhợc l tình trạng yếu honh, liên sờn, hô hấp, hầu họng trầm trọng dẫn tới suy hô hấp cấp, nguy hiểm đến tính mạng không đợc cấp cứu kịp thời Cơn nhợc nặng thờng xảy có tăng chuyển hoá mức, nhiễm khuẩn điều trị nhiều thuốc kháng men cholinesteraza Các thuốc kháng men cholinesteraza có tác dụng phụ lm tăng xuất tiết đờng khí đạo, bệnh nhân nhợc lại ho khạc kém, ứ đọng đờm dãi gây thiếu ôxy, lm tiền đề cho nhợc nặng gây suy hô hấp cấp trớc mổ (W.C.Edward: 1987) Hơn dùng liều cao thuốc kháng men cholinesteraza gây cờng cholin lm trơ thụ cảm thể tiếp nhận axetylcholin v lúc thuốc không tác dụng Biểu cờng cholin giống hệt nhợc cơ, bệnh nhân nh tình trạng chết đuối cạn, vật vã, tím ngắt, đầy đờm dãi khí đạo, mũi, miệng, không cấp cứu kịp thời tử vong Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện 103 có bệnh nhân từ bệnh viện khác gửi đến nhợc nặng gây suy hô hấp cấp Các bệnh nhân ny đợc mở khí quản, TKNT (thông khí nhân tạo) v dùng protigmin tới - 10 ống (mỗi ống 1/2mg)/ngy Song bệnh nhân không thoát khỏi nhợc bệnh nhân có nhợc lẫn cờng cholin Bệnh nhân đợc ngừng thuốc kháng men cholinesterza v điều trị theo phác đồ: TKNT + tách bỏ huyết tơng + corticoide + Kháng sinh, bệnh nhân ổn định Sau bệnh nhân đợc mổ cắt bỏ tuyến ức, sau mổ diễn biến bình thờng Bệnh nhân nằm khoa hồi sức - ngy chuyển khoa v viện 4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng nh-ợc nặng gây suy hô hấp cấp: Chẩn đoán nhợc nặng gây suy hô hấp cấp thực chất l chẩn đoán suy hô hấp cấp Song suy hô hấp cấp ny l suy hô hấp bệnh nhân nhợc cơ, vừa liệt hô hấp vừa có tắc nghẽn đờng thở tăng tiết ứ đọng đờm dãi nên suy hô hấp xảy nhanh v nặng, không xử trí kịp thời nguy hiểm đến tính mạng Để chẩn đoán suy hô hấp cấp mức độ no cần phải xét nghiệm khí máu, đo PaO2, PaCO2 v.v Song bệnh nhân có nhợc nặng gây suy hô hấp cấp thờng biểu lâm sng trầm trọng vừa suy hô hấp cấp vừa nhợc nặng, cần phải đợc chẩn đoán v xử trí trớc có kết xét nghiệm khí máu Có không kịp đợi kết xét nghiệm phải hút đờm dãi, đặt nội khí quản cho TKNT Suy hô hấp cấp nhợc nặng gây có số đặc điểm lâm sng nh sau: - Bệnh nhân khó thở nhợc hô hấp, lồng ngực di động hô hấp, vã mồ hôi nhiều, l trán, mặt đỏ, tím quanh môi v đầu chi, vật vã, giống nh hình ảnh chết đuối cạn - Tăng tiết đờm dãi nhiều, phải hút liên tục đến phút lần Nghe phổi: rì ro phế nang giảm bên - Dung dịch sống (DTS) dới 1.000ml - Nghiệm pháp prostigmin dơng tính Nghiệm pháp dơng tính khi: tiêm ống prostigmin 1/2 mg vo bắp thịt, sau 10 - 15 phút bệnh nhân dễ thở nhng lại tái phát nhợc gây khó thở, tăng tiết đờm dãi nhiều trẻ em dùng liều test: 0,04mg/kg trọng lợng thể 4.2 Điều trị nh-ợc nặng gây suy hô hấp cấp: Điều trị nhợc nặng gây suy hô hấp cấp phải ton diện, vừa phải điều trị suy hô hấp cấp vừa phải điều trị tình trạng nhợc nặng, vừa phải dự phòng, điều trị nhiễm khuẩn, nuôi dỡng v biện pháp điều trị tích cực khác Do bệnh nhân có nhợc gây suy hô hấp cấp thiết phải nằm trung tâm hồi sức cấp cứu với nhân viên v bác sỹ có kinh nghiệm việc điều trị suy hô hấp v nhợc Do phác đồ để điều trị nhợc nặng áp dụng thnh công nhiều năm qua khoa hồi sức cấp cứu - Bệnh viện 103 nh sau: TKNT + loại bớt huyết tơng + corticoide + kháng sinh + nuôi dỡng 4.2.1 Thông khí nhân tạo: Khi bệnh nhân bị suy hô hấp cấp nhợc nặng gây cần phải hút đờm dãi miệng sau úp Mask, bóp bóng bệnh nhân hồng trở lại, ý thức trở lại, hết vật vã lúc đặt nội khí quản v cho TKNT máy Thờng cho thở máy với chế độ Volum Control tần số 14 - 16 lần/phút; áp lực dơng ngắt quãng IPPV PEEP + 5cmH2O; Vt = 10 - 12 ml/kg thể trọng Đặc điểm suy hô hấp cấp nhợc nặng l: bệnh nhân có nhịp tự thở song lắp máy thở, bệnh nhân thở theo máy ngay, nhịp thở chống máy Bệnh nhân nằm yên v dờng nh l thoả mãn với máy thở m cần kén chọn loại máy thở no máy thở PO2, PO5, PO6 phù hợp v hiệu 4.2.2 Mở khí quản: Khi bệnh nhân phải TKNT qua ống nội khí quản đến ngy thứ m cha tự thở đợc có định mở khí quản Mở khí quản bệnh nhân có sẵn ống nội khí quản có lợi l bệnh nhân đợc TKNT bóp bóng suốt thời gian mở khí quản Việc mở khí quản giúp cho dễ hút, dễ bơm rửa khí quản hạn chế đợc ứ đọng gây tắc đờm dãi đờng thở, qua lỗ mở khí quản soi hút ống cứng ống mềm phế quản gốc phải trái dễ dng m biện pháp hút mò khác không đạt hiệu mong muốn Mở khí quản giảm đ-ợc khoảng chết sinh lý nên bệnh nhân tự thở dễ hơn, thuận lợi cho việc "cai" thở máy Tuy nhiên mở khí quản dễ gây nhiễm khuẩn phế quản phổi Để dự phòng bệnh nhân phải đ-ợc hút đờm dãi định kỳ với catheter chất dẻo, mềm, vô khuẩn, hút sâu vào phế quản gốc Tr-ớc hút, bơm - ml dung dịch natri bicarbonat 1,25% HTM 0,9% để làm loãng chất tiết khí phế quản Đặc điểm sau hút xong phải bóp bóng tay (ambu) để phòng chống xẹp phổi T.R.Makarenko (1989) cho t-ợng xẹp phổi th-ờng xuất bệnh nhân thông khí nhân tạo đơn điệu máy kéo dài tác giả gặp tr-ờng hợp xẹp phổi bệnh nhân phải TKNT Hng ngy cần cho bệnh nhân nằm nghiêng phải, nghiêng trái từ - lần, vỗ đập vùng lng để bệnh nhân tự ho khạc, dự phòng biến chứng xẹp phổi 4.2.3 Tách bớt huyết tơng điều trị nhợc nặng gây suy hô hấp cấp: Cho đến vấn đề tự kháng thể bệnh nh-ợc đ-ợc y văn giới bàn luận sôi Nói đến bệnh nh-ợc không đề cập đến vấn đề tự kháng thể Các tự kháng thể gây t-ợng tiêu màng sau xinap thần kinh - cơ, tăng tốc độ thoái hoá thụ cảm thể tiếp nhận axetylcholin gây cản trở tác dụng axetylcholin vào thụ cảm thể Ng-ời ta tìm thấy huyết 90% bệnh nhân nh-ợc có tự kháng thể kháng thụ cảm tiếp nhận axetylcholin Do gắn với globulin miễn dịch (IgG1, IgG2, IgG4) nên thụ cảm thể bị chất l-ợng, giảm số l-ợng, có lại 20 - 30%, cuối gây rối loạn dẫn truyền xi-náp thần kinh - dẫn đến tình trạng nh-ợc Canada từ năm1982 thnh lập nhóm nghiên cứu tách bớt huyết tơng (the Canadian a Pheresis Study Group) gọi tắt l CASG Riêng năm1987, nhóm ny tách bớt huyết tơng 5.907 lần cho 700 bệnh nhân bị mắc 22 bệnh khác 60% l bệnh thần kinh m chủ yếu l nhợc nặng v hội chứng Guillain - Barre phải thông khí nhân tạo đạt kết tốt, CASG tiếp tục nghiên cứu tác dụng điều trị phơng pháp ny Cho đến tác giả thống l dùng máy tách tế bo (cell separator) để tách riêng huyết tơng v khối hồng cầu, sau loại bỏ huyết tơng v truyền lại khối hồng cầu cho bệnh nhân Do có khó khăn máy, từ năm 1987 khoa Hồi sức cấp cứu phối hợp với khoa Huyết học truyền máu - Bệnh viện 103 tìm phơng pháp đơn giản, an ton, tốn m đạt hiệu điều trị Phơng pháp đợc tiến hnh nh sau: lấy 300 - 400 ml máu ton phần bệnh nhân có nhợc nặng chống đông CPD sau cho ly tâm lạnh hút loại bỏ huyết tơng hệ thống kín vô khuẩn, khối hồng cầu lại pha với huyết mặn 0,9% truyền trả cho bệnh nhân Tách bớt huyết tơng đợc lm hng ngy hay cách nhật, khối lợng huyết tơng tách bỏ trung bình bệnh nhân từ 20 - 30ml/kg trọng lợng thể Ngay sau lấy máu tách bỏ huyết tơng, bệnh nhân đợc truyền lợng huyết 5% tơng đơng với lợng máu lấy Trong đợt điều trị tách bớt huyết tơng, bệnh nhân đợc truyền dung dịch đạm plasma tơi Sau đợt điều trị tách bớt huyết tơng bệnh nhân đợc truyền 250ml máu nhóm Trung bình đợt điều trị tách bớt huyết tơng lm liên tục - lần, tối đa 10 - 12 lần Nhờ có phơng pháp tách bớt huyết tơng phác đồ điều trị nhợc nặng gây suy hô hấp cấp rút ngắn thời gian thở máy, ngy nằm viện v nâng cao hiệu điều trị 4.2.4 Corticoide v thuốc ức chế miễn dịch: * Corticoide: Corticoide l thuốc thiết yếu dùng để điều trị bệnh tự miễn nh lĩnh vực ghép quan Trong bệnh nhợc cơ, corticoide đóng vai trò quan trọng điều trị Ngoi cắt tuyến ức dẫn tới suy trục dới đồi - tuyến yên - thợng thận Bình thờng suy giảm ny đợc thể tự bù trừ, nhng trải qua gây mê v phẫu thuật không dùng cura stress ny lm cho trục bù v thúc đẩy nhợc kịch phát Corticoide đợc sử dụng để điều trị bù ny hiệu Chính bị nhợc nặng thiết phải dùng corticoide với liều cao: Depersolon 120 - 180mg methyl prednisolon 120 - 160 mg tiêm tĩnh mạch chậm lần vo buổi sáng ngy, dùng liên tục từ - ngy sau giảm liều dần v trì liều prednisolon 10 - 20 mg uống lần sau ăn sáng Để hạn chế tác dụng phụ corticoide ống tiêu hoá cần cho bệnh nhân uống bơm qua ống thông dy Các thuốc bảo vệ niêm mạc đờng tiêu hoá (maalox, mylanta ) thuốc ức chế thụ thể H2 (cimetidine, ranitidin ) J Tanaka (1994) chủ trơng dùng corticoide liều cao công (pulse therapy) 500mg tiêm tĩnh mạch lần/ngy ngy để điều trị nhợc nặng đạt kết tốt H.Azarnoff (1978) sử dụng corticoide liều cao v sau mổ cho 32 bệnh nhân tuổi từ 14 - 62 có 12 bệnh nhân bị nhợc giai đoạn IIB v 20 bệnh nhân nhợc giai đoạn III Các bệnh nhân đợc dùng liều 100mg prednisolon hng ngy tháng trớc mổ Trong mổ tác giả dùng nh sau: Cho 200mg prednisolon trớc tiền mê sau tiêm 200mg prednisolon lần thứ mổ đợc v sau cho 100mg prednisolon lần thứ v sau lại cho 20mg prednisolon để đạt tổng liều l gam Sau mổ để bệnh nhân nằm khoa hồi sức trung bình l 20 giờ, bệnh nhân no bị suy hô hấp biến chứng phổi Thời gian nằm viện trung bình l ngy, biến chứng vết mổ G.Genkins (1987) đa 10 lời khuyến cáo sử dụng corticoide bệnh nhân nh sau: + Khi có triệu chứng nhợc gây suy hô hấp cấp phải dùng liều cao corticoide + Thuốc có độc tính 30% số bệnh nhân dù điều trị thời gian ngắn hay dài + Điều trị corticoide riêng lẻ hay phối hợp với tách bớt huyết tơng với azathioprin hay với thuốc kháng men cholinesteraza đạt hiệu cao + Sử dụng corticoide lm cho bệnh thuyên giảm vĩnh viễn + Khi có nhợc nặng trớc sau mổ sử dụng corticoide đờng tĩnh mạch có hiệu Đôi thất bại phải phối hợp với biện pháp điều trị khác + Những bệnh nhân sử dụng corticoide kéo di lm tăng yếu xuất bệnh corticoide + Điều trị corticoide trớc mổ kéo di lm bệnh nặng lên mổ sau mổ + Sử dụng phối hợp corticoide với gama globulin lm giảm liều corticoide m đạt kết tốt đồng thời giảm đợc độc tính corticoide + Trong hồi sức nhợc nặng sau mổ dùng corticoide riêng lẻ phối hợp với tách bớt huyết tơng đạt kết tốt + Cha có biểu rõ rng tính u việt loại corticoide no * Azathiopin: Azathiopin có tác dụng u với tế bo T v tác dụng ny với bệnh nhợc l lm giảm sản xuất kháng thể kháng thụ cảm thể axetylcholin Thuốc đợc dùng bệnh nhân nhợc corticoide bị chống định, bệnh nhân đáp ứng cvới corticoide với mục đích giảm liều corticoide Azathiopin l thuốc ức chế miễn dịch sớm để điều trị bệnh nhợc từ năm 70 Tuy nhiên thuốc có hạn chế tác dụng phụ thuốc nh: sốt, buồn phiền, đau cơ, giảm bạch cầu Ngoi tác dụng điều trị thuốc lúc đầu chậm đòi hỏi phải hng tháng, có tới năm có kết quả, có nhợc thuốc tác dụng tức * Cyclosporin A: Cyclosporin A (sandimmum, neoral) l loại thuốc ức chế miễn dịch mạnh, lần đợc sử dụng (1980) để điều trị bệnh nhợc thực nghiệm v ngy đợc sử dụng lâm sng Cyclosporin A ức chế sản xuất interleukin - tế bo T hỗ trợ (T helper), tác dụng cyclosporin A tơng tự nh azathiopin, nhng nhanh hơn, thờng sử dụng vòng - tháng Tác dụng phụ thuốc gây độc với thận v gây tăng huyết áp Khi sử dụng phải theo dõi chặt chẽ, định lợng nồng độ thuốc huyết bệnh nhân v trì nồng độ tối thiểu đạt hiệu điều trị từ 100 - 200 nanogam/ml * Globulin miễn dịch: Cho đến ngời ta cha biết chế tác dụng globulin miễn dịch song ngời ta biết l thuốc không tác dụng số lợng kháng thể kháng thụ cảm thể axetylcholin Chỉ định điều trị globulin miễn dịch giống nh định tách bớt huyết tơng Thuốc lm cải thiện nhanh chóng tình trạng bệnh, l bệnh giai đoạn nặng, nh có nhợc xảy Liều sử dụng glubulin miễn dịch l 400mg/kg/ngy v dùng ngy Sau tiêm globulin miễn dịch lm cải thiện bệnh l 73% v thờng đỡ từ ngy thứ trở đi, tác dụng thuốc l tạm thời nhng dùng thuốc kéo di hng tháng dùng xen kẽ trình bệnh nhợc nặng dai dẳng Thuốc có tác dụng phụ xảy dới 10%: đau đầu, ứ dịch, có gây suy thận Tuy nhiên thuốc đắt nên đợc sử dụng 4.2.5 Kháng sinh v dự phòng nhiễm khuẩn G.Genkin S (1987), D.B.Drachman (1994): đa ý kiến quan trọng l: nhiễm khuẩn nhỏ thúc đẩy nhợc lớn, bệnh nhân lại phải dùng corticoide kéo di, chí liều cao bệnh nhân có nhợc nặng suy hô hấp, phải mở khí quản, thở máy lại cng có nguy nhiễm khuẩn l nhiễm khuẩn phổi phế quản bệnh viện Do dự phòng nhiễm khuẩn l quan trọng, bệnh nhân phải đợc nằm buồng riêng, sát khuẩn không khí buồng bệnh tia cực tím, quần áo, vải trải giờng đợc hấp tiệt trùng Nhân viên y tế tuân thủ nghiêm ngặt quy tắc vô khuẩn, tránh lây chéo Các thao tác hút, chăm sóc bệnh nhân phải đảm bảo vô khuẩn nh: đeo trang, rửa tay trớc hút, dùng dụng cụ vô khuẩn không đợc dùng tay cầm dây hút.v.v Mỗi bệnh nhân có hút riêng, hút gồm lọ lọ đựng thuốc sát khuẩn (cidex 2%, rivanol 1% furacillin 1%) lọ v đựng HTM 0,9% Khi hút xong dây hút phải đợc ngâm vo lọ - thuốc sát khuẩn, trớc hút cho bệnh nhân, phải hút qua lọ thứ HTM 0,9% Phải thay dây hút - lần ngy Hiện có dây hút kín đáo đảm bảo vô khuẩn m - ngy phải thay dây hút lần Thay nòng Krishaberg -2 lần/ngy, thay Krishaberg ống Shoberg hng ngy Việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân có nhợc l bắt buộc, thờng cho bệnh nhân kháng sinh nhóm cephalosporin hệ thứ khoảng 2g/24 v tuỳ theo kháng sinh đồ m sử dụng cho hợp lý Các thuốc gây tăng nhợc có tác dụng gần giống cura (cura like) cần chống định l: - Kháng sinh: nhóm aminoglucoside (kanamicin, gentamicin, streptomycin, netromycin), lincocin, clindamycin, colistin, polymycin B, neomicin, tobramycin, trimethoprim, sulfamethoxazole - Thuốc giãn cơ, bloc thần kinh cơ, succinylcholin, norcuron (vecuronium), pavulon (pancuronium), tracrium, benzodiazepim, cura, flaxedil - Thuốc chống loạn nhịp, cao huyết áp: lidocain, quinidine, procainamide, beta - blockers, calxium - blockers - Chống tâm thần: lithium, phenothiazine, thuốc chống trầm cảm (anti depressan) - Thuốc nhóm opi, kháng histamin, kháng cholinergic 4.2.6 Nuôi dỡng v điều trị ton diện: Bệnh nhân nhợc thờng ăn uống thời gian di không ăn đợc v không ăn đủ, việc nuôi dỡng qua ống thông dy thờng khó đảm bảo, nên nuôi dỡng bệnh nhân đờng: đờng tĩnh mạch v đờng tiêu hoá để đảm bảo 40 - 50 Kcall/1kg cân nặng/24h Thức ăn đờng tiêu hoá dùng vivonex - ten, ensure song cần ý pha cho đúng, đảm bảo 1ml sữa có 1Kcalo, tránh pha đặc độ thẩm thấu cao gây ỉa lỏng v ý không dùng nớc sôi m dùng nớc ấm (khoảng 400C) để không gây phá hủy protein sản phẩm nuôi dỡng Trong nuôi dỡng đờng tĩnh mạch cần cho liều protein 1,2 1,5g/1kg/24h với tốc độ 0,1g/1kg/1h nhỏ giọt tĩnh mạch, nh chai đạm 50g Protein nhỏ giọt khoảng 10 cho bệnh nhân khoảng 50kg Dung dịch lipid (lipofundin, intralipid ) với liều 1g cho 1kg/24h v tốc độ l 0,1g/kg/1h Đặc điểm nh-ợc nặng chủ yếu nh-ợc hô hấp gây suy hô cấp cấp đa số tứ chi t-ơng đối bình th-ờng nên bệnh nhân co chân tay đ-ợc, chí tự hút đờm dãi miệng, bệnh nhân th-ờng bị loét điểm tỳ, nhiên cho bệnh nhân nằm đệm n-ớc, thay đổi t- ngày - lần, vỗ đập vùng l-ng tránh ứ đọng gây viêm phổi, xoa bóp lý liệu pháp tránh viêm tắc tĩnh mạch Hàng ngày lau ng-ời từ - lần vệ sinh miệng, mũi, phận sinh dục góp phần điều trị toàn diện cho bệnh nhân Bệnh nhợc nói chung, nhợc nặng gây suy hô hấp cấp nói riêng cần phải đợc điều trị phơng pháp công phu v kiên trì trả bệnh nhân với sống bình thờng Tách huyết tơng (PLASMAPHERESIS) Đỗ Tất C-ờng Lịch sử Đầu kỷ XX cha tìm chất chống đông thích hợp, phơng pháp trữ máu thông dụng l lấy máu loại bỏ fibrin (defibrinated blood) Fleig đề xớng (1902) Phơng thức lấy máu ny gây nguy hiểm cho ngời nhận máu máu thu đợc gồm hồng cầu, huyết v nhiều loại tế bo kỹ thuật tách fibrin gây Để tránh nguy ny, Hendon (1902) thực nghiệm lấy lợng máu thỏ theo phơng pháp sau tách bỏ huyết tơng, truyền trả lại khối hồng cầu cho thỏ v thỏ hồi phục hon ton Trong thực nghiệm ny Hendon lần sử dụng phơng pháp tách huyết tơng (THT) thỏ thực nghiệm huyết tơng m không hồng cầu Năm 1910, Fleig dùng phơng pháp tách huyết tơng để loại bỏ độc tố lu hnh huyết tơng bệnh nhân suy thận tăng u rê máu v lm cải thiện tạm thời tình trạng lâm sng bệnh ny Năm 1914, Abel cộng lặp lại ph-ơng pháp ng-ời lần thuật ngữ plasmapheresis đời để ph-ơng pháp lấy bỏ huyết t-ơng truyền trả lại khối hồng cầu cho ng-ời cho (donor) Song nhiều năm ph-ơng pháp bị lãng quên khó khăn kỹ thuật ch-a tìm đ-ợc mục đích sử dụng Trong vòng 20 năm gần l vo năm thập kỷ 80, phơng pháp ny đợc phát triển mạnh mẽ Năm 1978, Pressel, Petets (Bệnh viện Necker - Paris) sử dụng phơng pháp THT điều trị cho 44 bệnh nhân bị thận mãn, lupus ban đỏ đạt kết tốt Năm 1981, Hugon, Gabky dùng phơng pháp tách bớt huyết tơng để điều trị nhiễm độc thyroxin kịch phát bệnh Basedow Năm 1970, Penching công bố 94 trờng hợp tách bớt huyết tơng để loại bỏ tự kháng thể điều trị bệnh nhợc Marcelo, R olarte, Richard, Lewis Columbia tiến hnh 350 lần tách bớt cho 21 bệnh nhân nhợc từ năm 1978 đến năm 1980 đạt kết tốt Năm 1986, Thorlacius, Lefvert v cộng trờng đại học Bergon Norway tiến hnh đổi huyết tơng (plasma exchange) cho bệnh nhân bị nhợc v sau tuần điều trị bệnh nhân cải thiện rõ rệt triệu chứng lâm sng Năm 1988, tác giả Nhật Bản: Jgoichi, Noda; tác giả Trung Quốc: Guixs YE công bố thành công điều trị bệnh nh-ợc loại bỏ huyết t-ơng Từ năm 1987, Bệnh viện 103, khoa Hồi sức phối hợp khoa Truyền máu, khoa Phẫu thuật lồng ngực, lần n-ớc áp dụng ph-ơng pháp tách huyết t-ơng đổi huyết t-ơng để điều trị bệnh nh-ợc cơ, đặc biệt nh-ợc nặng gây suy hô hấp đạt kết tốt (99% bệnh nhân thoát khỏi nh-ợc tự thở bình th-ờng) Từ năm 1994, Drachman báo cáo kết tốt phơng pháp tách bớt huyết tơng điều trị nhợc nặng Tháng 2/2001, Stegmayr B khoa thận bệnh viện Umea - Thụy Điển dùng phơng pháp chuyển đổi huyết tơng để điều trị cho 100 bệnh nhân có chứng suy đa tạng (MODS) nhiễm khuẩn nặng kèm theo suy thận cấp đạt tỷ lệ sống sót 66%, so với nhóm chứng đạt 44% Đặc biệt điều trị cho 56 bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn nặng tỉ lệ sống sót l 80% Ph-ơng pháp kỹ thuật Theo định nghĩa Tổ chức y tế Thế Giới tách huyết tơng l thủ thuật lấy máu an ton phần ngời cho ngời bệnh v tách riêng thnh phần máu theo phơng pháp liên tục gián đoạn Kỹ thuật ny đòi hỏi phải truyền trả lại khối hồng cầu cho ngời cho huyết tơng ngời bệnh 2.1 Ph-ơng pháp: Có phơng pháp tách hay bỏ huyết tơng (plasmapheresis) v đổi huyết tơng (plasma exchange): + Tách huyết tơng (THT) l phơng pháp lấy lợng huyết tơng dới 500ml v trả lại khối hồng cầu cho bệnh nhân + Đổi huyết tơng (ĐHT) l phơng pháp tách huyết tơng, song số lợng huyết tơng lấy bỏ lớn 500ml v bệnh nhân đợc bổ xung lợng huyết tơng lấy dung dịch protein plasma tơi tơng ứng 2.2 Kỹ thuật: Có kỹ thuật tách huyết tơng : + Kỹ thuật 1: Lấy máu cho vo túi chất dẻo cho vo chai chứa ACD CPD sau ly tâm máy ly tâm Sau hút bỏ huyết tơng v truyền trả khối hồng cầu cho ngời bệnh, phơng pháp ny lệ thuộc vo thời gian ly tâm để lắng ngời Việt Nam số lợng máu ton phần lấy dới 500ml + Kỹ thuật 2: Tách huyết tơng máy tách tế bo (cell separetor) Máy tách riêng huyết tơng, hồng cầu, bạch cầu , tiểu cầu qua hệ thống tự động Huyết tơng đợc tách riêng v loại bỏ, thnh phần khác đợc truyền lại cho ngời bệnh Phơng pháp ny tách 500 ml huyết tơng 32 phút (Rork: 1980) Kỹ thuật 3: Tách huyết tơng phơng pháp siêu lọc (hemofiltration plasmapheresis) Sử dụng mng siêu lọc cho huyết tơng qua v giữ tế bo lại Phơng pháp ny Hael v cộng đề xuất năm 1983 v tách đợc 500 ml huyết tơng sở mng siêu lọc, máy tách tế bo v máy ly tâm lạnh dùng phơng pháp sau: Lấy máu bệnh nhân, lấy máu ton phần từ 350 ml đến 500ml cho vo chai chứa ACD CPD sau lắc nhẹ, cho vo tủ lạnh 4oC oC, sau 4-5 khối hồng cầu lắng hết, hút vô khuẩn hết số khối lợng huyết tơng, cho huyết mặn 9%o tơng đơng khối lợng huyết tơng lấy v truyền trả lại cho bệnh nhân Phơng pháp ny tiến hnh ngy1/lần ngy 1/lần Có thể tiến hnh từ đến 20 lần tách huyết tơng tuỳ mục đích v định điều trị Sau - lần loại bớt huyết tơng truyền thêm 150ml máu ton phần nhóm cho bệnh nhân Chỉ định Phơng pháp tách huyết tơng có định sau: + Bệnh lý thần kinh: - Nhợc (Myasthenia gravis) - Viêm đa rễ thần kinh (Guillain - Barre) - Các bệnh lý thần kinh khác + Bệnh máu: - Leucose - Hemophyllia + Bệnh thấp khớp v mạch máu: - Lupus ban đỏ - Hội chứng Raynaud - Bệnh Schoenlein Henoch - Viêm đa khớp v bệnh khớp khác + Bệnh lý tổn thơng gan (hepatic failure): + Nhiễm độc + Bệnh chuyển hoá v nội tiết: - Tăng cholesteron máu - Cơn nhiễm độc thyroxin kịch phát + Ung th + Bệnh suy thận mạn + Loại thải sau ghép thận + Nhiễm khuẩn máu, sốc nhiễm khuẩn + Hội chứng suy đa tạng Những thay đổi trình điều trị tách huyết t-ơng Mỗi lần tách huyết t-ơng lấy khoảng 400 ml đến 500 ml máu toàn phần, ch-a kịp truyền trả khối hồng cầu việc lấy máu nh- có nguy hại không? 4.1 Huyết động: Loutit v cộng sự, Ganrilov v cộng (1982) thấy: việc lấy dới 500 ml máu không gây thay đổi no huyết động không truyền trả lại dung dịch Trong bệnh nhân Bệnh viện 103 tiến hnh không thấy thay đổi huyết động, kể bệnh nhân thông khí phổi nhân tạo máy thở Chỉ số huyết áp v mạch không thay đổi trớc, v sau lấy máu để tách huyết tơng Trong trờng hợp lấy máu dới 500 ml thể phản ứng bù trừ tức Dịch từ khoang ngoại bo chuyển vo mạch máu với tốc độ 40 ml đến 100 ml (Genetet: 1978) 150 ml (Moore: 1967) Bình thờng có 28% đến 30% lợng nớc ton thể nằm ngoại tế bo Trong có 8% đến 10% nằm lòng mạch Do phản ứng thể đáp ứng tăng tốc độ dịch chuyển số lợng dịch từ khoảng kẽ vo lòng mạch lên tới 1500 ml Một số biểu gặp lấy máu ton phần nh: chóng mặt, nhức đầu, biểu ny thoáng qua không gây nguy hại cho ngời bệnh Khi truyền lại khối hồng cầu có cho thêm huyết mặn 9%o gây nên phản ứng với dung dịch H Horberg (1981) 205 lần tách huyết t-ơng để điều trị gặp 27 tr-ờng hợp (13%) biến chứng phản ứng dị ứng gặp (0,48%), trụy tim mạch (1,46%), rét run 18 (8,78%), hạ canxi máu (1,46%), sốt (0,97%) Vì tác giả khuyên hematocit bệnh nhân d-ới 30% đ-ợc tách l-ợng huyết t-ơng không 300 ml Khi thời tiết lạnh làm ấm máu truyền lại (tới 36-37oC) để tránh t-ợng rét run Còn xảy phản ứng dung dịch mặn 9%o xử trí nhsốc huyết thông th-ờng 4.2 Tế bào: Số lợng bạch cầu v tiểu cầu bị ảnh hởng tách huyết tơng Kliman v cộng (1964) thấy tiểu cầu có mặt huyết tơng đợc tách ra, nhng số lợng tiểu cầu giảm tách lợng lớn huyết tơng (tách tới 5lít huyết tơng giầu tiểu cầu tuần) Song trờng hợp ny tiểu cầu trở lại giá trị bình thờng sau ngy 4.3 Protein toàn phần albumin: Vấn đề đặt tách huyết tơng l protein Nếu lần tách 500 ml huyết tơng 30 đến 40 gram protein Ngay thời gian tiến hnh tách huyết tơng 30% lợng protein bị lấy đợc bổ xung từ dự trữ ngoi lòng mạch Kliman (1964) nghiên cứu ngời cho huyết tơng thấy: ngời cho 1000 ml huyết tơng ngy, ngy liền khoảng 5lít, 1tuần có nồng độ proteine huyết giảm khoảng 10 gram 1lít v trở lại giá trị ban đầu sau đến tuần Do tác giả khuyên không nên lấy 750 ml huyết tơng/ 1ngy ứng với việc 40 đến 50 gram protein Lợng albumin lu hnh chiếm 40% albumin ton thể Bởi giảm albumin lòng mạch đợc bù trừ từ dự trữ ngoi lòng mạch v tăng tổng hợp albumin Bình thờng dị hoá albumin với tốc độ 0,2 gram 1kg thể trọng ngy tức l khoảng 10 gram ngy Sau lần tách 500 ml huyết tơng 15 đến 20 gram albumin Lợng albumin ny đợc bù phần 24 đầu từ khoang ngoi mạch v thể tăng tổng hợp albumin với tốc độ 0,3 gram cho 1kg trọng lợng thể ngy để sau đến ngy hồi phục hon ton lợng albumin Schultze Hereman (1966) thấy tốc độ tổng hợp albumin tăng 12gram ngày để cân với việc albumin 30 gram tuần Nếu tách huyết t-ơng lít tuần , thể tổng hợp 50% l-ợng albumin để trì cân nồng độ albumin huyết giới hạn bình th-ờng (Hansen: 1977) 4.4 Yếu tố miễn dịch: IgG lòng mạch chiếm 42% đến 44% tổng lợng IgG ton thể Thời gian bán huỷ l 23 ngy, tỉ lệ dị hoá 7% đến 8%, ứng với gram IgG ngy Tách huyết tơng 4-5 lít lm giảm nồng độ IgG 35% so với giá trị ban đầu (Keller va urbamark 1978) ngời cho 1000 ml huyết tơng ngy liền thấy nồng độ protein huyết hồi phục sau 2-4 tuần, nhng nồng độ IgG cha hồi phục hon ton sau đến 13 tuần IgM lòng mạch chiếm 80% tổng lợng IgM thể, dị hoá hng ngy 15 đến 18% (Brown v Cooper: 1975), nồng độ IgM thờng giảm thấp v chậm phục hồi.Tuy nhiên giá trị giới hạn bình thờng IgA có 49% lòng mạch v tỉ lệ dị hoá hng ngy lớn tới 33% (Tomassi: 1965), xảy giảm nồng độ IgA tách huyết tơng 4.5 Các yếu tố đông máu: Hầu hết yếu tố đông máu có đời sống ngắn v khôi phục hon ton, nhanh chóng sau tách huyết tơng Flaum (1979) thấy ngời chuyển đổi 4lít huyết tơng có nồng độ yếu tố V, VII, VIII, IX, X, fibrinogen v XN đông máu (thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin, thời gian thrombin ) giới hạn bình thờng v trở giá trị ban đầu 24 sau Một số phác đồ điều trị ph-ơng pháp tách huyết t-ơng 5.1 Điều trị suy thận mãn: Deten, Pussel cộng (1978) tách lít huyết t-ơng cách nhật truyền trả lại albumin trung tâm quốc tế sản xuất, bệnh nhân đ-ợc phối hợp điều trị với prednisolon 60 mg ngày + cyclophosphamit 3mg/kg/ ngày + azathioprin 1mg/kg/ngày Với phác đồ tác giả đạt kết tốt với 24 bệnh nhân bị bệnh thận với bệnh kháng thể chống màng đáy (anti membran basale glomerulaire), 20 bệnh nhân bị viêm cầu thận bệnh nhân bị luput ban đỏ rải rác 5.2 Điều trị nhiễm độc thyroxin kịch phát: Năm 1981, a Gabky, Hugon, Martis v cộng công bố dùng phơng pháp tách huyết tơng để điều trị cờng giáp cho bệnh nhân basedow sau mổ, trớc bệnh nhân đợc điều trị thuốc ức chế beta 80 mg/ngy, benzin thiuracil 300 mg/ngy, lugol 60 giọt/ngy, hydrocortison 600 mg/ngy không kết Bệnh nhân đợc tách lít huyết tơng v bù lại albumin 4% Bệnh nhân trở lại bình thờng, xét nghiệm thấy T4 từ 189 nanomol/ml giảm xuống 49 nanomol/ml sau tách huyết tơng 5.3 Điều trị bệnh nhân nh-ợc cơ: + Từ năm 1970, ngời ta phát việc lấy bỏ tự kháng thể để điều trị bệnh, l kháng thể chống thụ cảm thể acetylcholin Penching công bố 94 trờng hợp tách huyết tơng để điều trị bệnh nhợc Marcedo, R.loarte, Richord từ năm 1978 đến năm 1980 tiến hnh 350 lần tách huyết tơng cho 21 bệnh nhân nhợc với định sau: - Cơn nhợc kịch phát - Chuẩn bị trớc mổ - Nhợc phải dùng thuốc miễn dịch v cocticoit lâu ngy liều cao với mục đích giảm liều thuốc + Đối với bệnh nhân nhợc dùng tách huyết tơng theo phác đồ sau: - Tách đổi huyết tơng đơn - Tách huyết tơng + cocticoit + Với bệnh nhân có nhợc nặng gây suy hô hấp áp dụng phác đồ sau: Tách huyết tơng + cocticoit + thở máy + kháng sinh + điều trị tích cực Cocticoit dùng: depersolon 120 mg - 150 mg 24 methyl prednisolon 120mg - 160 mg/ 24