HEMIBLOC VÀ BLOC BA THÂN NHÁNH

Phát kiến ra khái niệm hemibloc và bloc ba thân nhánh được Uhley mô tả như “một trong các sự kiện thú vị nhất trong lịch sử tim mạch hiện đại”. Trong một loạt các ấn bản rất hấp dẫn, bắt đầu với một cuốn sách dày 730 trang bằng tiếng Tây ban nha và được cô đọng và chỉnh lý lại trong một tác phẩm dày 260 trang bằng tiếng Anh, Rosenbaum đã cập nhật và phổ biến rộng khái niệm hemibloc tên gọi đối với tình trạng bloc của một trong hai phân nhánh chính của nhánh His trái Thuật ngữ rõ ràng ngắn gọn, dễ nói và chắc chắn là nó vẫn được sử dụng trong cuốn sách này, song có khá nhiều cuộc tranh luận về tính chính xác của thuật ngữ. Trước hết, về mặt giải phẫu với các từ đồng âm như hemisphere có nghĩa là một một nửa bán cầu, hemibloc sẽ được hiểu có nghĩa như half ablock hay về khoảng cách mà một người bị cơn đau thắt ngực nặng có thể đi bộ được trước khi xuất hiện cơn đau ngực, thay vì nói lên tình trạng bloc của một nửa hệ thống thân nhánh dẫn truyền. Thêm vào nữa, do hầu hết các trái tim dường như có ba phân nhánh chính của nhánh His trái thay vì chỉ có hai phân nhánh, tổn thường biểu hiện tình trạng bloc của một phần ba chứ không phải một nửa thân nhánh. Về về phương diện giải phẫu học thuần tuý, do có mối liên hệ về không gian của các phân nhánh và phân vùng chi phối của các phân nhánh này, có lẽ nên dùng thuật ngữ “ trước trên” và “ sau dưới” là thuật ngữ mô tả chính xác hơn thuật ngữ đơn “ trước” và “ sau” (Hình 1). Do có những ý kiến phê phán, có lẽ chúng ta nên sử dụng thuật ngữ “ anterosuperior fascicular block” (thay vì hemibloc trước) và “ posteroinferior fascicular block” (thay vì hemibloc sau). Theo tinh thần của công trình nghiên cứu của Rosenbaum, sử dụng thuật ngữ ngắn hơn và thường được dùng nhiều hơn, tôi vẫn sử dụng thuật ngữ mặc dù ít kém chính xác hơn về mặt giải phẫu là hemibloc. Tuy nhiên, do không có tình trạng hemibloc “ đích thực”, nên bỏ bớt tiền tố “ trái” và chỉ gọi đơn giản là hemibloc trước và sau

Hemibloc bloc ba thân nhánh Henry J.L Marriott th Edition (Ngời dịch: BS Nguyễn đạt anh) Lịch sử thuật ngữ Phát kiến khái niệm hemibloc bloc ba thân nhánh đợc Uhley mô tả nh kiện thú vị lịch sử tim mạch đại Trong loạt ấn hấp dẫn, bắt đầu với sách dày 730 trang tiếng Tây ban nha đ ợc cô đọng chỉnh lý lại tác phẩm dày 260 trang tiếng Anh, Rosenbaum cập nhật phổ biến rộng khái niệm hemibloc - tên gọi tình trạng bloc hai phân nhánh nhánh His trái Thuật ngữ rõ ràng ngắn gọn, dễ nói chắn đợc sử dụng sách này, song có nhiều tranh luận tính xác thuật ngữ Trớc hết, mặt giải phẫu với từ đồng âm nh hemisphere có nghĩa một nửa bán cầu, hemibloc đợc hiểu có nghĩa nh half- a-block hay khoảng cách mà ngời bị đau thắt ngực nặng đợc trớc xuất đau ngực, thay nói lên tình trạng bloc nửa hệ thống thân nhánh dẫn truyền Thêm vào nữa, hầu hết trái tim dờng nh có ba phân nhánh nhánh His trái thay có hai phân nhánh, tổn thờng biểu tình trạng bloc phần ba nửa thân nhánh Về phơng diện giải phẫu học tuý, có mối liên hệ không gian phân nhánh phân vùng chi phối phân nhánh này, có lẽ nên dùng thuật ngữ trớc sau dới thuật ngữ mô tả xác thuật ngữ đơn trớc sau (Hình 1) Do có ý kiến phê phán, có lẽ nên sử dụng thuật ngữ anterosuperior fascicular block (thay hemibloc trớc) posteroinferior fascicular block (thay hemibloc sau) Theo tinh thần công trình nghiên cứu Rosenbaum, sử dụng thuật ngữ ngắn thờng đợc dùng nhiều hơn, sử dụng thuật ngữ xác mặt giải phẫu hemibloc Tuy nhiên, tình trạng hemibloc đích thực, nên bỏ bớt tiền tố trái gọi đơn giản hemibloc trớc sau Nguồn gốc phát sinh dạng hemibloc Các nghiên cứu tiếp sau công trình nghiên cứu ban đầu Rosenbaum chứng minh rõ ràng nhiều trờng hợp, nêu nh không muốn nói hầu hết trờng hợp, tim có ba phân nhánh rõ rệt hệ thống dẫn truyền nhánh His trái là: phân nhánh trớc, sau trung tâm vách, mà thực tế Tawara mô tả rõ ràng điều từ nhng năm 1906 Song hoạt hoá vách có ảnh hởng mặt phẳng dọc phơng diện mặt phẳng cắt trục điện tim, khái niệm hai thân nhánh khái niệm hữu ích điện tim Cũng có tác giả khác quan niệm nhánh His trái có cấu trúc giống nh nan quạt mà hoàn toàn phân nhánh rõ rệt Tuy nhiên, phơng diện mô học, dạng hemibloc kèm với tổn thơng có phân bố lan toả hệ thống nhánh His trái khu trú tổn thơng bệnh lý hoàn toàn nhận định đợc từ điện tâm đồ Hình Cơ nhú trớc (anterior) thất trái thay phía trớc so với nhú sau ((posterior) Phân nhánh trớc ( hay trên) nhánh His trái chạy phía nhú trớc; phân nhánh sau (hay dới), chạy phía nhú sau, phân nhánh vách khởi đầu hoạt hoá phần vách Hình sơ đồ hoá mặt cắt mặt phẳng đứng dọc buồng thất trái với phân nhánh trớc sau nhánh His trái hớng phía nhú Nếu phân nhánh trớc bị bloc, nh sơ đồ bên trái, hoạt hoá khởi đầu tim đợc bắt đầu gốc nhú sau sau trình hoạt hoá thất tiến triển, trình từ nội tâm mạc đến thợng tâm mạc theo hớng xuống dới sang phải, ghi đợc sóng r chuyển đạo có cực dơng đặt chân (tức D2,D3 aVF) ghi đợc sóng q chuyển đạo đặt tay trái (D1 aVL) Mặc dù sóng q phận logic đặc trng cho hình dạng hemibloc trớc, song không bắt buộc phải có sóng chẩn đoán đợc hemibloc Để hoạt hoá phần lại thất từ vị trí phía dới này, lực lại cần phải dẫn truyền lên phía sang trái, tạo nên sóng R trội chuyển đạo D1 aVL, sóng S nội trội chuyển đạo D2, D3 aVF; hậu cuối đẩy lệch trục điện tim sang trái vào khoảng 60o Hình Sơ đồ minh hoạ dạng hemibloc chuyển đạo chi: Hemibloc trớc trái (LAH) hemibloc sau trái (LPH) Cơ nhú trớc phía bên so với nhú sau hai thân nhánh thân His trái chạy vòng phía nhú tơng ứng Vì vậy, nêu phân nhánh trớc bị bloc, lực khử cực bắt đầu hớng xuống dới sang phải, tạo nên sóng Q chuyển đạo D1 aVL sóng R chuyển đạo D2, D3 aVF Lực khử cực hớng chủ yếu lên sang trái, tạo nên sóng R D1 aVL sóng S D2, D3 aVF Vì tạo nên trục trái Trong hemibloc sau trái, lực bắt đầu lan lên sang trái, tạo nên sóng R D1 aVL sóng Q D2, D3 aVF, lực hớng xuống dới sang phải để tạo nên trục điện tim chuyển phải Warner đề xuất tiêu chuẩn cải biên sau để chẩn đoán hemibloc trớc: Phức QRS chuyển đạo aVR aVL có sóng R tận đỉnh sóng R tận aVL lên sớm so với đỉnh R aVR Rõ ràng là, để nhânh định đợc cách tốt tiêu chuẩn trên, nên ghi điện tim máy ghi nhiều cần Nếu nhánh sau bị bloc, tình xẩy ngợc lại, nh đợc trình bày sơ đồ bên phải Trong trờng hợp khởi đầu hoạt hoá đợc bắt đầu gốc nhú trớc đợc lan truyền lên rối sóng R trội D2, D2 aVF sóng S trội D1 aVL Hậu trục điện tim bị chuyển sang phải vào khoảng 120o Trong chẩn đoán hemibloc trớc, tiêu chuẩn trờng phái Mexico đợc bổ xung vào tiêu chuẩn nguyên thuỷ Rosenbaum: sóng R bị nhoè aVL nhánh nội điện xuất muộn ( > 0,045 sec) Trong hemibloc sau, nhánh nội điện xuất muộn tơng tự chuyển đạo aVF Đối với hai loại hemibloc, xẩy đơn độc , tức kèm tình trạng bloc nhánh phải, phức QRS có thời gian bình thờng Sở dĩ nh có nhiều nhánh nối thuộc hệ thống Purkinje dẫn truyền nhanh vùng phân nhánh chi phối; Chính vậy, hớng trung bình hoạt hoá thất bị thay đổi mạnh, song theo Rosenbaum, thời gian trình hoạt hoá thất bị kéo dài ít- vào khoảng 0,01-0,02 sec, nghiên cứu sau QRS bị kéo dài trung bình khoảng 0,025sec Từ diện cắt mặt phẳng chắn, hoạt hoá thất bình thờng đợc lan truyền đồng thời từ hai ổ (tại gốc nhú), nhiều lực di chuyển theo hớng đối ngợc trung hoà ảnh hởng nhau- tợng đợc gọi : tiệt trừ Song có tình trạng hemibloc, hoạt hoá thất tiến hành từ vị trí thay từ hai vị trí, tợng đợc gọi tiệt trừ kể giảm biên độ phức thất tăng lên, rõ rệt nh Hình Hình Hemibloc trớc Chú ý sóng q D1 aVL sóng r D2, D3 aVF Trục điện tim chuyển trái (60o); thời gian QRS bình thờng (0,08 sec); điện cao D3 aVL, hình ảnh giống với phì đại thất trái Ngoài ví dụ điển hình để minh hoạ tình trạng tăng biên độ sóng hoạt hoá thất xẩy tình trạng hemibloc, đờng ghi Hình dẫn đặc điểm điển hình hembloc trớc Trong Hình 3, ý sóng q chuyển đạo D1 aVL, sóng r chuyển đạo D2,D3 aVF; nhánh nội điện xuất muộn aVL trục điện tim 60o Trong Hình , hai nhát bóp đầu chuyển đạo nhát bóp xoang đợc theo sau ngoại tâm thu nhĩ biểu tình trạng dẫn truyền lạc hớng dạng hemibloc trớc Ngoài điện thể lớn nhát bóp dẫn truyền lạc hớng, ý sóng q aVL sóng r D2 D3 nh tình trạng lệch hớng lên phía ( sang trái) trục điện học nhát bóp ngoại vị Hình Ngoại tâm thu nhĩ với dẫn truyền lạc hớng dạng hemibloc trớc nhát bóp dẫn truyền lạc hớng, lúc điện tim, trục bị chuyển rõ rệt sang trái ( vào khoảng 70o) Điện phức QRS bị tăng mạnh khiến hình dạng trông giống với phì đại thất trái Các đặc điểm hemibloc tuý đợc tóm tắt Bảng Lu ý hemibloc sau trái cần có tiêu chuẩn đặc biệt: Nhất thiết không đợc chứng hay lý để nghi vấn có phì đại thất phải Tiêu chuẩn bổ xung thêm cần thiết thân tình trạng phì đại thất phải gây hình dạng điện tim giống hệt nh hemibloc sau trái chuyển đạo chi Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán Hemibloc trớc trái Trục điện tim chuyển trái ( thờng 60o) Sóng Q nhỏ chuyển đạo D1 aVL, sóng r nhỏ chuyển đạo D2,D3 aVF Thời gian QRS bình thờng Nhánh nội điện xuất muộn aVL (>0,045 sec) Tăng biên độ QRS chuyển đạo chi Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán Hemibloc sau trái Trục điện tim chuyển phải ( thờng +120o) Sóng R nhỏ chuyển đạo D1 aVL, sóng Q nhỏ chuyển đạo D2,D3 aVF Thời gian QRS bình thờng Nhánh nội điện xuất muộn aVF (>0,045 sec) Tăng biên độ QRS chuyển đạo chi Không có chứng nghi vấn có phì đại thất phải Bloc hai thân nhánh (bifascicular block) Hemibloc trớc thờng hemibloc sau thờng kèm với bloc nhánh phải trờng hợp kể tình trạng bloc tạo đợc gọi bloc hai thân nhánh hay bifascicular block Tất nhiên, tình trạng bloc kết hợp này, QRS thời gian bình thờng nh trờng hợp hemibloc đơn độc mà dãn rộng có kết hợp với bloc nhánh phải Hình biểu diễn ví dụ điển hình bloc nhánh phải kết hợp với hemibloc trớc, Hình minh hoạ tình trạng kết hợp bloc nhánh phải với hemibloc thành sau Để xác định trục điện tim có tình trạng bloc nhánh phải, lu ý sử dụng nửa đầu phức QRS tình trạng hemibloc tác động tới hoạt hoá thất và, có mặt tình trạng bloc nhánh phải nửa sau QRS phản ảnh tình trạng hoạt hoá thất phải bị chậm trễ Một điểm cần đợc nhấn mạnh hemibloc làm dạng tai thỏ bloc nhánh phải Trong Hình 8, V1 đờng ghi nhịp MCL1, tai thỏ trái cao tai thỏ phải- thờng mlà chứng nhịp ngoại vị thất Hemibloc có lẽ nguyên nhân thờng gặp gây đảo ngợc dạng thỏ trông giống nh nhịp ngoại vị Hình Bloc nhánh phải hemibloc trớc trái nhồi máu tim trớc rộng Đôi lúc, tác giả quy tình trạng bloc tác động tới nhánh phải hai thân nhánh nhánh His trái bloc thân nhánh hai bên (bilateral bundle-branch block) Song tốt dành thuật ngữ cho tình nhánh His phải thân nhánh trái bị tác động cách đồng thời; tình trạng bloc bên trái tác động chi đối thân nhánh hệ thống nhánh trái nên sử dụng thuật ngữ bloc hai thân nhánh (bifascicular block) Hình Hemibloc trớc với bloc nhánh phải Trục điện tim phần đầu QRS khoảng -60 o; thời gian QRS bị dãn rộng tới 0,15 sec bloc nhánh phải gây nên Tần suất tiên lợng Hemibloc trớc đợc thấy 1,5% quần thể gồm 8000 nam giới Nhật-Mỹ tuổi từ 45 đến 69 Hemibloc trớc thờng gặp nhiều so với hemi bloc sau, tình trạng đợc thấy 0,5% 1000 bệnh nhân có chụp mạch chứng minh bị bệnh mạch vành Trong vòng 15 năm, Rosenbaum cs gom đợc đợc gần 900 trờng hợp hemibloc trớc, song họ gặp 30 trờng hợp hemibloc sau Mức u lại không đợc thấy, Kulbertus gây tình trạng dẫn truyền lạc hớng thất cách có chủ ý: trình gây 116 trờng hợp dẫn truyền thất lạc hớng cách kích thích nhĩ sớm, tcá giả gây 38 trờng hợp hemibloc trớc 22 hemibloc sau Hình Hemibloc sau trái Đờng ghi đầu biểu diễn trục điện tim bình thờng với sóng Q bệnh lý chuyển đạo thành trớc (V3-5)và dới (D2,D3, aVF) Đờng ghi sau minh hoạ xuất lan rộng sóng Q rộng chuyển đạo trớc tim phải với bloc nhánh phải trục điện tim chuyển sang phải rõ rệt đợc giải thích tình trạng hemibloc sau trái gây nên Kulbertus mô tả dạng gặp dẫn truyền lạc hớng số đối tợng bao gồm QRS bị đẩy dịch trớc (sóng R cao V1) đợc quy nh Kulbertus block , tình trạng có lẽ bloc phân nhánh thứ ba hay bó vách thất gây nên Các lý đợc đa để giải thích tình trạng dễ bị tổn thơng phân nhánh trớc là: bó dài mảnh so với bó sau; Nó chỗ chịu stress căng cấu trúc đờng chảy đợc mạch máu cấp máu Hemibloc trớc thờng đợc thấy ngời có tim hoàn toàn bình thờng dờng nh liên quan với tuổi tác bệnh nhân Tuy nhiên, có chứng cho thấy ngời có biểu hemibloc có nguy cao nhẹ song chắn so với đối tợng khác nguy sau xuất bloc nhánh phải Cũng nh tình trạng bloc nhánh, hemibloc đợc gây bệnh Lenegre hay bệnh Lev, canxi hoá van động mạch chủ, bệnh tim hay bệnh tim thiếu máu cục Ngời ta tìm thấy 17% tổng số 259 bệnh nhân bị nhồi máu tim cấp Hemibloc tạm thời gặp thông tim, chụp động mạch vành chọn lọc hay tăng kali máu Hemibloc trớc kèm với bloc nhánh phảivĩnh viễn hậu điều chỉnh ophẫu thuật tứ chứng Fallot Hemibloc sau thờng đợc kết hợp với bloc nhánh phải (bloc hai thân nhánh) thờng điểm cho bệnh mạch vành rộng Hình Hemibloc sau với bloc nhánh phải khoảng PR 0,22 sec Trục nửa đầu QRS vào khoảng +120o, khoảng QRS bị dãn rộng tới 0,14 sec bloc nhánh phải Chú ý phức QRS có đỉnh trớc cao (Tai thỏ trái cao hơn) V1và MCL Hình ảnh trông giống nh nhát ngoại tâm thu thất Trớc đây, chuyên gia tranh luận xuất tình trạng bloc nhánh trái không làm dịch chuyển có ý nghĩa trục điện tim; tác giả khác lại nhận định bloc nhánh trái gây nên trục chuyển trái có ý nghĩa Đợc chứng minh nghiên cứu Rosenbaum 98 bệnh nhân bị bloc nhánh trái lúc, phức bị bloc không bị bloc đợc nghiên cứu song song Bloc nhánh trái thờng gâp dịch chuyển trợc trái đáng kể, tạo chí trục phải trì trục không đổi số nhỏ trờng hợp Kết hợp bloc nhánh trái với lệch trục trái đáng kể không nghi ngời đợc tạo hemibloc trớc biến chứng với bloc nhánh trái không hoàn toàn, nh đợc nhận định chớng bloc nhánh, điều chế thờng gặp Các hình ảnh gần giống hay che dấu Một đặc điểm thú vị quan trọng hemibloc khả gây dạng che dấu giống nh dạng bệnh tim thực thể Hemibloc che dấu nhồi máu tim thành trớc dới, phì đại thất trái bloc nhánh phải giống với nhồi máu thành trớc bên phì đại thất trái Hầu hết dạng rởm thô thiển dễ nhận dạng thờng đợc chẩn đoán ra, song số dạng giả mạo hoàn hảo Hemibloc trớc che dấu hoàn toàn NMCT thành dới ngăn xuất sóng Q chuyển đạo D2, aVF Trong Hình 9, sóng Q nhồi máu tim thành dới đợc thay sóng R nhát ngoại tâm thu thứ chuyển đạo D2 D3 tình trạng lạc hớng dẫn truyền hemibloc trớc đợc chồng thêm vào bloc nhánh phải Hemibloc trớc che dấu nhồi máu tim thành trớc tạo thêm sóng r vào phức Qs trớc đó: chuyển đạo V1 hay V2 đợc đặt tơng đối thấp, lực ban đầu có hớng xuống dới hemibloc trớc (Hình 2) hớng tới điện cực đặt thấp vâỵ tạo nên sóng dơng bắt đầu Đặt điện cực trớc tim tơng đối thấp có hemibloc trớc che dấu bloc nhánh phải, mà tình trạng bị che dấu hemibloc sau Khi bloc nhánh phải bị nguỵ trang tình trạng hembloc trớc, diện tình trạng đợc nghi vấn khoảng QRS rộng mức đợc dự kiến hemibloc đơn độc đợc khẳng định cách ghi chuyển đạo ngực bên phải cao, chuyển đạo cho thấy sóng R tận điển hình Hình Ngoại tâm thu nhĩ nhịp đôi với bloc nhánh phải NMCT thành dới Nhát thứ hai chuyển đạo nhát thứ D3 cho thấy dẫn truyền lạc hớng dạng hemibloc trớc trái chuyển đạo chi, xuất hemibloc trớc trái làm sóng Q D2, D3, che dấu tình trạng NMCT thành dớí (Theo Oldsmar, Fla 1971) Phì đại thất trái bị đặc điểm chẩn đoán hemibloc trớc làm hạ thấp điện QRS cácc chuyển đạo trớc ngực trái Hình ví dụ điển hình minh hoạ hemibloc trớc gây hình ảnh tơng tự với phì đại thất trái chuyển đạo chi Nó trông giống với nhồi máu tim trớc vách tạo nên sóng q nhỏ trớc sóng r bình thờng V2 V3 (Hình 10): Nếu điện cực đợc đặt tơng đối cao, lức hớng xuống bắt đầu hemibloc trớc (Hình 2) rời khỏi chỗ đặt điện cực cao vẽ nên sóng âm bắt đầu Hemibloc trớc có hình ảnh giống với nhồi máu thành bên mức h\gây sóng Q D1 aVL làm rút nhỏ sóng R V6 V6 Bảng Hemibloc gây nên dạng giống che dấu Có thể giống với Có thể che dấu Hemibloc trớc trái Nhồi máu thành trớc Nhồi máu thành bên Phì đại thất trái Nhồi máu thành trớc Nhồi máu thành dới Phì đại thất trái Bloc nhánh phải Hemibloc sau trái Nhồi máu thành trớc Nhồi máu thành trớc Chẩn đoán hemibloc trớc có nhồi máu tim thành dới đặt vấn đề khó khăn Cả hai gây trục điện tim trái, hemibloc với sóng S, nhồi máu với sóng Q chuyển đạo D2, D3 aVF (Hình 11) Song trục bị lệch mạnh sang trái tới 60 o, gần nh chắn có tình trạng hemibloc có kèm theo hay không nhồi máu, tình trạng có khả có tình trạng nhồi máu đơn độc Tơng tự hemibloc trớc, QRS D2 kết thúc với sóng S sâu sóng r tận, trái lại sóng r hay R tận aVR thờgn gặp Hai đặc điểm đặc trng cho hemobloc, có hay nhồi máu tim thêm vào Vì vậy, có trục điện tim lệch trái đáng kể , chuyển đạo thành dới có dạng Qr, có lẽ nhồi máu tim mà hemibloc Song, dạng rS, có lẽ tình trạng hemibloc chắn có tình trang nhồi máu tim hay không; ngợc lại, dạng QS, chắn nhồi máu tim, song không chắn có hemibloc Warner cung cấp cho phơng phápđơn giản để giải vấn đề khó xử tiêu chuẩn tác giả ( xem trên)- so sánh thời gian đỉnh sóng R tận aVL aVR: Nếu đỉnh sóng R xẩy sớm aVL, hemibloc diện nh nhồi máu Hình 10 Hemibloc trớc Trục điện tim -60o Sóng q V2-3 có lẽ thứ phát hemibloc gây nên mà NMCT trớc vách Bloc ba thân nhánh (trifascicular block) Về phơng diện nghĩa từ, thuật ngữ đợc áp dụng thích hợp cho tình trạng bloc đồng thời, hoàn toàn hay không hoàn toàn ba tổng số thân nhánh dẫn truyền thất (thân His, nhánh phải, nhánh trái, phân nhánh trớc phân nhánh sau nhánh His trái); Song đợc dùng chuyên biệt cho tình trạng bloc tác động đồng thời tới ba phân nhánh ngoại biên:- Nhánh phải hai phân nhánh nhánh nhánh trái Chính vậy, biểu rât thay đổi bao gồm dạng kết hợp gặp bloc hoàn toàn hay không hoàn toàn ba thân nhánh ( Xem Bảng 4) Nếu ba thân nhánh bị bloc hoàn toàn, bloc nhĩ thất hoàn toàn xuất nhánh phải phân nhánh trớc bị bloc hoàn toàn phân nhánh sau bị bloc không hoàn toàn, dạng bloc nhánh phải + hemibloc trớc trái với bloc AV độ xuất Bảng Các biểu bloc ba thân nhánh Kết hợp Nhánh phải bị bloc Hoàn toàn Hoàn toàn Hoàn toàn K-hoàn toàn Hoàn toàn K-hoàn toàn K-hoàn toàn K-hoàn toàn Phân nhánh trớc trái bị bloc Hoàn toàn Hoàn toàn K-hoàn toàn Hoàn toàn K-hoàn toàn Hoàn toàn K- hoàn toàn K-hoàn toàn Phân nhánh sau trái bị bloc Hoàn toàn K-hoàn toàn Hoàn toàn Hoàn toàn K-hoàn toàn K-hoàn toàn Hoàn toàn K-hoàn toàn Biểu điện tim Bloc nhĩ thất hoàn toàn Bloc nhánh phải + LAH + AVB Bloc nhánh phải +LPH + AVB Bloc nhánh trái + AVB Các kết hợp khác phụ thuộc vào mức độ liên quan bloc thân nhánh không hoàn toàn LAH = Hemibloc trớc trái; LPH= hemibloc sau trái AVB= biểu tình trạng bloc nhĩ thất độ I hay độ II Hình 11 Có lẽ có NMCT dới bên hemibloc trớc trái Phức QS sóng T âm D2, D3 aVF giúp chẩn đoán NMCT thành dới chẩn đoán ổ nhồi máu lan thành bên trái dựa sóng r bị giảm biên độ sóng T âm V6 Trục điện tim 60o với sóng r tận aVR sóng R tận D2, D3 aVF giúp chẩn đoán hemibloc trớc trái Bảng liệt kê kiểu kết hợp gặp với số biểu điện tim kiểu Khi tình trạng bloc không hoàn toàn tác động từ hai phân nhánh trở lên, số thay đổi tăng lên nhiều Ví dụ tình thứ 8, với bloc không hoàn toàn ba thân nhánh gây nên biểu tình trạng bloc ba thân nhánh, tuỳ theo mức độ liên quan bloc không hoàn toàn phân nhánh Cần ý khái niệm bloc ba thân nhánh không tính đến khả dẫn truyền phân nhánh vách 10