Bloc nhánh là 1 hình ảnh dtđ do những rối loạn dẫn truyền xung động trong các nhánh bó His gây ra. Bloc nhánh là 1 hình ảnh dtđ do những rối loạn dẫn truyền xung động trong các nhánh bó His gây ra. Bloc nhánh là 1 hình ảnh dtđ do những rối loạn dẫn truyền xung động trong các nhánh bó His gây ra. Bloc nhánh là 1 hình ảnh dtđ do những rối loạn dẫn truyền xung động trong các nhánh bó His gây ra. Bloc nhánh là 1 hình ảnh dtđ do những rối loạn dẫn truyền xung động trong các nhánh bó His gây ra. Bloc nhánh là 1 hình ảnh dtđ do những rối loạn dẫn truyền xung động trong các nhánh bó His gây ra. Bloc nhánh là 1 hình ảnh dtđ do những rối loạn dẫn truyền xung động trong các nhánh bó His gây ra. Bloc nhánh là 1 hình ảnh dtđ do những rối loạn dẫn truyền xung động trong các nhánh bó His gây ra.
Bloc nhánh I.Đại cơng 1.Định nghĩa Bloc nhánh hình ảnh dtđ rối loạn dẫn truyền xung động nhánh bó His gây 2.Khử cực thất bình thờng - Khử cực thất bắt đầu mặt trái (phần giữa) VLT, vectơ khử cực hớng sang phải trớc (vectơ 1): (V1 nhánh lên r, V6 nhánh xuống q) - Từ VLT, khử cực lan toàn thất, vectơ khử cực hớng sang trái, sau, xuống dới (vectơ 2):V1 S, V6 - R - Cuối khử cực vùng sau đáy thất trái, vectơ khử cực hớng lên sau: V6 S Nhánh nội điện(NNĐ) - Là nhánh xuống sóng dơng cuối phức QRS, 1khử cực vùng tim dới điện cực: có chuyển đạo điện cực đặt trực tiếp lên tim gần tim - NNĐ có điểm đầu đỉnh sóng R điểm cuối chân sau sóng R: Khi sóng R có hình M lấy đỉnh sau R, nhiều sóng R phải lấy sóng R sau có độ dốc đứng - Thời gian xuất NNĐ đợc đo từ khởi điểm sóng Q (hay sóng R Q) tới điểm hình chiếu đỉnh R xuống đờng đồng điện - Bình thờng thời gian xuất NNĐ V1V2 tối đa 0,035s Thời gian xuất NNĐ V5V6 tối đa 0,045s Chẩn đoán Để chẩn đoán bloc nhánh, phải chắn xung động huy tim đập xuất phát từ phía (nhĩ hay nút Tawava) truyền xuống thất qua thân chung bó His (nhng bị tắc nhánh) xung động xuất phát điểm thất Nhịp thất là: 4.1 Nhịp xoang Với RR 0,12s (để loại trừ hội chứng tiền kích thích thất) nhịp xoang với bloc A-V không hoàn toàn 4.2 Nhịp nhĩ Nhịp nhanh nhĩ, flutter nhĩ, rung nhĩ với nhịp thất không (đều bloc A-V hoàn toàn) 4.3 Nhịp nối Phân loại - Các bloc nhanh phải trái hoàn toàn không hoàn toàn - Bloc xa(bloc dới phân nhánh): khử cực chậm trễ khu trú phần thành thất - Bloc phân nhánh trái trớc sau II Bloc nhánh phải hoàn toàn (BBD) 1.Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn chủ yếu sau: 1.1 Nhịp thất với khoảng PR 0,12s 1.2 Giãn rộng nhiều phức QRS 0,12s (đo chuyển đạo có QRS rộng nhất) 1.3 Hình dạng QRS thay đổi đặc biệt V (có thể V3R V2 V3) dấu hiệu phối hợp: - NNĐ muộn 0,08s - Hình ảnh rSR, rsR, rR, chủ yếu đặc trng R xuất chậm giãn rộng - Rối loạn tái cực thứ phát: + điểm J hạ thấp, đoạn ST giảm + sóng T (-) không đối xứng + QT kéo dài Các tiêu chuẩn phụ thể giúp chẩn đoán chuyển đạo trớc tim trái V5, V6 - Sóng S rộng - Hình dạng QRS, qRS, Rs - NNĐ bình thờng - Sóng T bình thờng , (+) Khử cực thất bloc nhánh phải - Nhánh phải bị đứt xung động xuống đợc thất theo nhánh trái, khử cực nửa trái VLT, vectơ khử cực hớng sang phải trớc, làm phát sinh sóng Q D1, V5, V6 sóng R D3, V1, V2 - Sau xung động khử cực thất trái, vectơ khử cực hớng sang trái sau, làm phát sinh sóng R D1, V5, V6 S D3, V1, V2 - Cuối khử cực chậm chạp quanh co từ nửa trái sang nửa phải VLT xuống thất phải, vectơ khử cực hớng sang phải, làm phát sinh sóng giãn rộng, khúc khuỷu trát đậm (S D 1, V5, V6 R D3, V1, V2) Phân loại bloc nhánh phải hoàn toàn dựa vào phức QRS chuyển đạo ngoại biên 4.1 Bloc Wilson (bloc nhánh phải thông thờng) - D1& aVL: R cao, hẹp (có thể có sóng q trớc) S rộng (không sâu lắm) Sóng T (+) -D3 : R R rộng T(-) 4.2 Bloc nhánh phải với trục phải (bloc hiếm) - Trục QRS phải - D1: r nhỏ hẹp, S rộng sâu - Có thể phối hợp HBPG, HVD, giãn phế nang 4.3 Bloc nhánh phải với trục trái (bloc không điển hình) - Trục QRS trái - D1: qRS với R cao rộng (q&s nhỏ không có) - D2D3: S rộng sâu - Trục trái HBAG phối hợp BBD Các hội chứng phối hợp 5.1.Phối hợp với dày thất phải - RV1 >15 mm - Trục QRS lệch phải (nửa đầu phức QRS) +90,+120 - SD1 rộng sâu - Nhánh nội điện V1 muộn 0,12s 5.2.Phối hợp với dày thất trái - Dày thất trái mạnh làm thay đổi phần đầu phức QRS, phần không bị thay đổi bloc nhánh phải - Trục trái vừa phải (0-30) - R cao D1, aVR, V5, V6 5.3.Phối hợp với nhồi máu tim - BBD làm thay đổi nửa sau khử cực thất, không làm thay đổi sóng hoại tử nên : +sóng Q hoại tử củacủa NMCT sau dới thấy D2D3 aVF +Sóng Q NMCT trớc vách thấy V1V2V3 hình ảnh QR Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt với hội chứng tiền kích thích thất WPW: giống QRS 0,12s nhng khác PR < 0,12s; hình thái QRS đặc biệt khác: sóng Nguyên nhân BBD 7.1 Ngời bình thờng: hiếm, thờng sau 50 tuổi, thoái hoá tổ chức dẫn truyền 7.2 Các bệnh tim gây ảnh hởng thất phải: HHL, TPM, TP cấp (BBD thoáng qua NMF), CIA-Ebstein, ống nhĩ thất 7.3 Bệnh tim ảnh hởng thất trái: HC, bệnh tim thiếu máu cục bộ, NMCT /cũ 7.4 Ngoại khoa: phẫu thuật tim: hẹp phễu ĐMP, CIV III Bloc nhánh phải không hoàn toàn (BID) Chẩn đoán dựa tiêu chuẩn sau 1.1 Nhịp thất với PR 0,12s 1.2 QRS rộng vừa phải từ 0,08 0,11s (đo chuyển đạo có QRS rộng nhất) 1.3 Hình dạng QRS V1 (V3R, V2) - NNĐ chậm vừa phải: 0,04 0,07s - Hình ảnh QRS: rSr/, rsr/, hình M (với r/ >r) - Rối loạn tái cực thứ phát: + điểm J hạ thấp, ST giảm + T(-), không đối xứng Tiêu chuẩn phụ - V5V6: S rộng - Có sóng S D1và aVL - R chậm aVR Hai loại bloc nhánh phải không hoàn toàn 3.1 Bloc nhánh phải nhỏ - Trong phức rSr/ V1: r / r - Biểu khử cực chậm trễ vùng mai thất phải 3.2 BID kiểu HVD - V1 rSR/: R/ > r , R/ 5mm - Nếu HVD tăng gánh tâm thu sóng T(+) (HF) - Nếu HVD tăng gánh tâm trơng sóng T(-) (CIA) Nguyên nhân BID BID nhỏ: ngời bình thờng BID kiểu HVD: HHL, TPM, NMF, CIA, ống nhĩ thất Bệnh tim thiếu máu cục bộ: BID BBD BID tổn thơng phần nhánh phải (vì nhánh phải mảnh) mà thờng tăng gánh thất phải IV Bloc nhánh trái hoàn toàn (BBG) Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn sau 1.1 Nhịp thất với PR 0,12s 1.2 QRS gián rộng 0,12s (đo chuyển đạo có QRS rộng nhất) 1.3 Hình dạng đặc biệt QRS V6 (V5, V7) - NNĐ muộn 0,08s - R rộng đỉnh hình cao nguyên trơn có móc (hình ảnh RR /) có sóng R đặt hình thái điển hình có nghĩa sóng q s - Rối loạn cực thứ phát: + Điểm J hạ thấp ST giảm + T(-) không đối xứng + QT kéo dài Tiêu chuẩn phụ V1V2V3 - rS, qrS, QS: sóng r nhỏ / Sóng S rộng sâu - NNĐ: - Điểm J cao, T(+) (hình ảnh soi gơng cực chuyển đạo trớc tim trái) Khử cực thất BBG - Nhánh trái bị đứt xung động xuống đợc thất theo nhánh phải, khử cực gần nh đồng thời với VLT phải thất phải, sau xung động tiến cách khó khăn chậm chạp qua ranh giới VLT để khử cực VLT trái theo hớng ngợc hẳn với hớng bình thờng, tạo nên vectơ tổng hợp từ phải sang trái phát sinh : + Một sóng R chuyển đạo trớc tim trái, ý hớng vectơ khử cực từ P T nên sóng Q V5V6 + Một sóng R sóng S chuyển đạo trớc tim phải - Sau xung động bắt vào nhánh phải mé dới chỗ đứt truyền xuống khử cực thất trái, vectơ hớng hẳn sang trái làm: + Sóng R chuyển đạo trớc tim trái tiếp tục phát triển trở thành sóng R giãn rộng, có móc + Sóng S chuyển đạo trớc tim phải tiếp tục phát triển trở thành sóng S giãn rộng, có móc Phân loại BBG dựa vào hình dạng phức QRS chuyển dạo ngoại biên 4.1 BBG thông thờng - Trục QRS trái, -30o +30o - Đôi có q (loại trừ NMCT trớc), D1+ avL: có sóng R (không có q s), T(-) - D3 + avF: rS S rộng có móc, qrS/Qs (loại trừ NMCT sau) 4.2 BBG với trục QRS lệch trái mạnh - Trục QRS từ 30o tới 90o - D1, avL, V5, V6: Rs RS với R rộng - Vì vectơ khử cực thất trái lệch mạnh sang trái lên cao sau, muốn tìm hình dạng đặc trng phức QRS (R hình cao nguyên /có móc) phải đặt điện cực V6, V7 lên cao khoảng liên sờn (X6, X7, Y6, Y7) - QRS giãn rộng BBG thông thờng (0,15s) - Loại bloc đợc quy HVG phối hợp tổn thơng tập trung phân nhánh trái trớc 4.3 BBG với trục QRS lệchphải - Trục QRS vợt +60o, có +90o - D1 ,aVL sóng S lớn: rS rSr/ D3 ,aVF sóng R lớn có móc - Trục trái t tim đứng, HVD mạnh, tổn thơng tập trung phần nhánh trái sau Các hội chứng phối hợp 5.1 BBG + HVG: khó chẩn đoán số White-Bock, SokolowLyon, Blondeau Heller Lenegre, ý nghĩa - Klein cho chẩn đoán BBG + HVG dựa vào tiêu chuẩn sau: + SV2 + RV6 > 45mm + QRS > 0,16s - Một số tác giả khác: trục trái tăng nhiều biên độ R D , aVL, V5, V6 - Tóm lại: cha có thống nhất, 90% BBG + HVG đợc chẩn đoán siêu âm 5.2 NMCT + BBG BBG hoàn toàn làm đảo lộn toàn vectơ khử cực thất, làm sóng hoại tử D 1, aVL chuyển đạo trớc tim trái Chẩn đoán NMCT dựa tiêu chuẩn sau: + NMCT sau dới: QS D2, D3 , aVF + NMCT bên: S sâu D1, aVL, V6 V7 với điều kiện trục QRS không lệch trái 0o + NMCT trớc: rsR/ qR: D1, aVL, V6, V7 sóng r giảm dần biên độ từ V1 V4 (QS V1 V4 BBG hoàn toàn mà NMCT trớc vách) + NMCT vách sâu: chuyển đạo trớc tim phải trung gian sóng S có móc phần cuối nhánh lên rộng 0,05s (dấu hiệu Cabrera) Chẩn đoán phân biệt 6.1 WPW - nhng PR < 0,12s (QRS > 0,12s) - trờng hợp rung nhĩ: WPW hình ảnh R độc hình cao nguyên chuyển đạo trớc tim trái 6.2 HVG: QRS = 0,12s (ngoại lệ) nhng hình ảnh nh Nguyên nhân Ngời bình thờng gặp Thờng gặp bệnh thất trái mắc phải: HC, H oC, THA, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh tim tiên phát V Bloc nhánh trái không hoàn toàn (BIG) 1.Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn sau 1.1 1.2 1.3 Nhịp thất với PR 0,12s QRS giãn rộng vừa phải 0,08 0,11s đo chuyển đạo có QRS rộng Hình dạng đặc biệt QRS V5, V6, V7 - NNĐ muộn vừa phải 0,06 0,07s - Thay đổi phần đầu QRS: sóng Q, giãn rộng chân nhánh lên R có móc nhánh lên R - Hiếm rsR/ - Tại cực bình thờng/ có thay đổi thứ phát Tiêu chuẩn phụ chuyển đạo trớc tim phải (V1, V2): rS, qrS QS (loại trừ NMCT trớc vách phối hợp) chuyển đạo ngoại biên D1 ,aVL V6 (không có sóng q, giãn rộng chân nhánh lên R) Trục QRS (nếu trục trái mạnh nghi có HBAG phối hợp) Nguyên nhân BIG BBG Do cắt đứt phần dẫn truyền nhánh trái bó His, thờng tiến triển BBG VI Bloc phân nhánh trái trớc (HBAG) Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn sau: - Trục trái : 40o - 90o (một số tác giả 30o - 90o ) - qR (D1)aVL, rS (D2, D3)aVF - QRS / rộng không 0,12s Khử cực thất HBAG - Nhánh trái trớc bị bloc, xung động truyền xuống thất trái theo nhánh trái sau, vectơ phát sinh từ thành sau dới thất trái hớng sang phải, trớc xuống dới tạo nên + q D1 r D2, D3 + () q V1 V4 - Sau xung động khử cực lan thành sau dới, ngợc lên thành trớc bên, xung động khử cực lan toả thất theo hớng ngợc chiều kim đồng hồ vectơ khử cực hớng lên trên, sang trái sau tạo nên: + Trục trái +R D1, S D2D3 + S - chuyển đạo trớc tim trái Nguyên nhân - Vô - Bệnh tim bẩm sinh: teo van lá, CIV, thất - Bệnh van động mạch chủ, THA, bệnh tim tiên phát có/không tắc nghẽn - Bệnh động mạch vành (tổn thơng IVA, NMCT trớc vách) Chẩn đoán phân biệt 4.1 NMCT sau dới: - Trục trái mạnh - D2D3 : QS/Qr (không có ảnh hởng rS) 4.2 HBAG giống NMCT trớc vách mỏm có sóng q V1 V4 Nhng sóng Q hoại tử, đợc tạo vectơ khử cực VLT hớng xuống dới, xa Các điện cực thăm dò V V4 , đặt điện cực tham dò thấp xuống 1-2khoang liên sờn, sóng q thay r điện cực thăm dò đợc đặt đầu vectơ khử cực (nếu đặt điện cực cao lên 1-2 khoang liên sờn(KLS), sóng q tăng biên độ) Chú ý 5.1 Chỉ só Wb/Lewis vợt +17 mà dầy thất trái phối hợp 5.2 Hình dạng QRS aVL D1 (qR) ; avF D3 (rS) 5.3 chuyển đạo trớc tim phải : rS qrS 5.4 chuyển đạo trớc tim trái: (qR/qRs); qRS (sóng S lớn) RS (sóng S lớn) Trong hai thờng hợp sau (qRS/RS) đặt điện cực trớc tim trái lên cao 1-3 KLS có qR/qRs VII Bloc phân nhánh trái sau 1.Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn sau - Trục QRS lệch phải +90o +120o (tới +130o, chí +160o) - Hình ảnh đặc biệt QRS: D1 ,aVL: rS D2D3 ,aVF: qR - Thời gian QRS dài không qúa 0,12s - NNĐ aVF > 0,045s - Tăng biên độ QRS chuyển đạo chi - To HVD Khử cực thất HBPG - Nhánh trái sau bị tổn thơng xung động khử cực truyền xuống thất trái theo nhánh trái trớc, vectơ khử cực phát sinh từ thành trớc thất trái hớng sang trái, trớc lên cao tạo nên + r D1 , q D2 D3 + () q chuyển động trớc tim phải mỏm - Sau xung động khử cực lan toả thành trớc xuống thành sau dới, xung động khử cực lan toả thất trái theo chiều kim đồng hồ, vectơ khử cực hớng xuống dới, sang phải sau tạo nên + S - D1 , R D2D3 + () S chuyển đạo trớc tim trái Nguyên nhân Rất gặp, thiểu vành (tổn thơng đ/m IVP IVA, NMCT sau dới) Chẩn doán phân biệt 4.1 Trục trái QRS có thẻ gặp +t tim đứng: có bệnh cảnh lâm sàng(LS) cho phép chẩn đoán +HVD: có bệnh gây HVD LS HBPG có đủ tiêu chuẩn nh HBPG 5.2 Chẩn đoán phân biệt HBPG với NMCT trớc vách mỏm Chú ý 5.1 Chỉ số White Bock/ Lewis vợt -14 mà dầy thất phải phối hợp 5.2 Hình dạng QRS aVL D1 (rS); avF D3 (qR) 5.3 chuyển đạo trớc tim phải: rS, qrS 5.4 chuyển đạo trớc tim trái: bình thờng / RS [...]... sinh: teo van 3 lá, CIV, 1 thất - Bệnh van động mạch chủ, THA, bệnh cơ tim tiên phát có /không tắc nghẽn - Bệnh động mạch vành (tổn thơng IVA, NMCT trớc vách) 4 Chẩn đoán phân biệt 4.1 NMCT sau dới: - Trục trái mạnh - D2D3 : QS/Qr (không có ảnh hởng rS) 4.2 HBAG giống NMCT trớc vách và mỏm do có sóng q ở V1 V4 Nhng không phải sóng Q hoại tử, nó đợc tạo ra do vectơ đầu tiên khử cực VLT hớng xuống dới,... Chú ý 5.1 Chỉ só Wb/Lewis vợt quá +17 mà không có dầy thất trái phối hợp 5.2 Hình dạng QRS ở aVL D1 (qR) ; ở avF D3 (rS) 5.3 ở chuyển đạo trớc tim phải : rS hoặc qrS 5.4 ở chuyển đạo trớc tim trái: (qR/qRs); hoặc qRS (sóng S lớn) hoặc RS (sóng S lớn) Trong hai thờng hợp sau (qRS/RS) đặt các điện cực trớc tim trái lên cao 1-3 KLS có qR/qRs VII Bloc phân nhánh trái sau 1.Chẩn đoán dựa vào 3 tiêu... (tới +130o, thậm chí +160o) - Hình ảnh đặc biệt của QRS: D1 ,aVL: rS và D2D3 ,aVF: qR - Thời gian QRS hơi dài không qúa 0,12s - NNĐ aVF > 0,045s - Tăng biên độ QRS ở chuyển đạo các chi - To HVD 2 Khử cực thất trong HBPG - Nhánh trái sau bị tổn thơng xung động khử cực truyền xuống thất trái theo nhánh trái trớc, vectơ khử cực đầu tiên phát sinh từ thành trớc trên của thất trái hớng sang trái, ra trớc... thẻ gặp ở +t thế tim đứng: chỉ có bệnh cảnh lâm sàng(LS) cho phép chẩn đoán +HVD: nếu có 1 bệnh gây HVD trên LS không thể HBPG ngay cả khi có đủ các tiêu chuẩn nh trên của HBPG 5.2 Chẩn đoán phân biệt HBPG với NMCT trớc vách hoặc mỏm 5 Chú ý 5.1 Chỉ số White Bock/ Lewis vợt quá -14 mà không có dầy thất phải phối hợp 5.2 Hình dạng QRS ở aVL D1 (rS); ở avF D3 (qR) 5.3 ở chuyển đạo trớc tim phải: ... T(-) 4.2 Bloc nhánh phải với trục phải (bloc hiếm) - Trục QRS phải - D1: r nhỏ hẹp, S rộng sâu - Có thể phối hợp HBPG, HVD, giãn phế nang 4.3 Bloc nhánh phải với trục trái (bloc không điển hình). .. nhanh phải trái hoàn toàn không hoàn toàn - Bloc xa (bloc dới phân nhánh) : khử cực chậm trễ khu trú phần thành thất - Bloc phân nhánh trái trớc sau II Bloc nhánh phải hoàn toàn (BBD) 1.Chẩn đoán dựa... V2) Phân loại bloc nhánh phải hoàn toàn dựa vào phức QRS chuyển đạo ngoại biên 4.1 Bloc Wilson (bloc nhánh phải thông thờng) - D1& aVL: R cao, hẹp (có thể có sóng q trớc) S rộng (không sâu lắm)