Luận văn giải pháp nhằm cân đối thu chi bảo hiểm y tế ở việt nam

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Lời nói đầu Bảo hiểm y tế (BHYT) sách xã hội lớn Đảng Nhà nớc đợc tổ chức thực nhằm tạo lập nguồn tài ổn định từ đóng góp cộng đồng, tổ chức, đơn vị cá nhân tham gia BHYT để chia sẻ nguy bệnh tật giảm bớt gánh nặng tài ngời không may bị ốm đau BHYT đợc xác định nh chế tài nhằm thực trình xã hội hoá công tác y tế, đảm bảo công nhân đạo lĩnh vực chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân Trải qua 15 năm thực hiện, từ tổ chức mô hình thí điểm vào năm 1989 1991 , sách BHYT Việt Nam đợc hình thành, phát triển thu đợc thành tựu đáng khích lệ BHYT từ không đến có, ngày phát triển số lợng, chất lợng trình tiến tới BHYT toàn dân theo tinh thần nghị đại hội toàn quốc lần thứ IX Đảng Thực tế cho thấy, sách BHYT Việt Nam có bớc phát triển đáng kể hoàn thiện dần mặt pháp lý qua giai đoạn với việc Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992; Nghị định số 58/1998/NĐ - CP ngày 13/8/1998 Nghị định số 63/2005/NĐ - CP ngày 16/5/2005 Theo đó, loại hình tổ chức thực BHYT, nhóm đối tợng tham gia sách BHYT nh quyền lợi ngời bệnh có thẻ BHYT ngày đợc phát triển, mở rộng Sự gia tăng, mở rộng BHYT làm cho nguồn thu BHYT tăng lên Nhng bên cạnh số chi BHYT tăng theo, chất lợng BHYT ngày nâng cao mức chi trả BHYT ngày tăng Việc mở rộng phạm vi chi trả, toán cho ca khám chữa bệnh sử dụng kỹ thuật cao làm cho số chi BHYT tăng cao Và nh nguy đứng trớc khả cân đối đợc quỹ BHYT hoàn toàn sảy ra.Trong quỹ BHYT quan trọng để BHYT thực chức năng, nhiệm vụ Là sinh viên kinh tế, trớc tình hình với kiến thức đợc trang bị nhà trờng, giúp đỡ thầy giáo Phan Hữu Nghị cán thuộc Ban Kế hoạch Tài BHXH thời gian thực tập em chọn đề tài Giải pháp nhằm cân đối thu chi BHYT Việt Nam. Làm đề tài chuyên đề thực tập tốt nghiệp Kết cấu chuyên đề thực tập bao gồm: Ngoài phần lời nói đầu phần kết luận chuyên đề đợc kết cấu thành chơng: Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Chơng I: Tổng quan bảo hiểm y tế Chơng II: Thực trạng công tác thu chi quỹ bảo hiểm y tế Chơng III: Giải pháp nhằm cân đối thu chi quỹ bảo hiểm y tế Do thời gian hạn hẹp nên chuyên đề không tránh khỏi thiếu sót, em mong nhận đợc góp ý thầy cô giáo, cán ban kế hoạch tài để đề tài em nghiên cứu trở nên hoàn thiện Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Chơng I Tổng quan bảo hiểm y tế (BHYT) i Bản chất BHYT Với tính chất sách xã hội, BHYT vừa mang chất xã hội, vừa mang chất kinh tế Bản chất xã hội Đây đặc trng bất BHYT BHYT loại hình bảo hiểm mục tiêu an sinh xã hội.Bản chất xã hội BHYT đợc thể khía cạnh sau: Thứ nhất, bảo trợ Nhà nớc chăm sóc y tế đánh cho thành viên mình: BHYT phận quan trọng sách xã hội quốc gia nhằm đảm bảo quyền thiêng liêng ngời đợc tuyên ngôn nhân quyền khẳng định, quyền đợc chăm sóc y tế Bảo vệ chăm sóc sức khoẻ tuý trách nhiệm cá nhân riêng lẻ, mà trách nhiệm chung cộng đồng.Bởi lẽ, nguy bệnh tật đến với ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc, không đơn phơng chống lại bệnh tật Lẽ đơng nhiên việc bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ trớc tiên thuộc cá nhân, nhng cần trợ giúp mang tính xã hội, có tính tổ chức cao, trợ giúp mang tính Nhà nớc Nhà nớc giữ vai trò quan trọng, ngời tổ chức, quản lý bảo trợ Thứ hai, liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng thành viên xã hội: Bên cạnh trợ giúp mang tính Nhà nớc, tính xã hội BHYT thể chia sẻ, liên kết thành viên xã hội thông qua đóng góp dựa thu nhập Các thành viên xã hội tham gia đóng góp phần thu nhập vào quỹ chung để chăm sóc y tế cho thành viên khác Bệnh tất rủi ro sức khoẻ lúc xuất lúc với tất ngời, chúng không xuất giống nh ngời Thực tế cho thấy có ngời ốm lúc này, ngời ốm lúc khác, có ngời bệnh nặng, có ngời bệnh nhẹ, có ngời hay ốm, có ngời ốm bệnh tật thờng đến bất ngờ không báo trớc Nếu để có bệnh ngời tự chống đỡ gây khó khăn cho họ không đủ tiền để trang trải Thực tế đòi hỏi cần liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật Một quỹ chung cho chăm sóc sức khoẻ điều tiết để nhiều ngời cha không ốm đau chăm sóc cho ngời ốm, ngời ốm nhẹ giúp ngời ốm nặng Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Tính xã hội tơng trợ cộng đồng nhân văn BHYT thể đoàn kết xã hội chăm sóc y tế Chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt mức đóng góp nhiều hay ít, không phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro bệnh tật Thực tế cho thấy ngời nghèo, ngời có thu nhập thấp thờng ngời hay ốm đau cần nhiều kinh phí chữa bệnh Hơn ốm đau lại làm giảm thu nhập nên làm cho họ khó khăn tài để tiếp cận dịch vụ y tế BHYT mang tính xã hội giải pháp thực tế đa họ tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ Nh vậy, chất xã hội BHYT thể trợ giúp mang tính Nhà nớc tơng trợ mang tính cộng đồng BHYT thể chất nhân đạo trình độ văn minh xã hội phát triển với mục đích đảm bảo khả tiếp cận dịch vụ y tế cho đa số dân chúng, thực công chăm sóc sức khoẻ Bản chất kinh tế BHYT sách xã hội, hoạt động mục tiêu trợ giúp xã hội, không lợi nhuận nhng lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế y tế Thực BHYT có hiệu giải toán kinh tế y tế BHYT có chức làm nhiệm vụ phân phối lại thu nhập Có thể thấy đợc điều chất xã hội tơng trợ mang tính cộng đồng BHYT Có hai góc độ thể phân phối trực tiếp phân phối gián tiếp Phân phối trực tiếp thể chuyển phần thu nhập ngời tạm thời khoẻ sang ngời ốm, ngời bệnh nhẹ sang ngời bệnh nặng, ngời trẻ khoẻ sang ngời già yếu, thông qua điều hành luân chuyển phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT Phân phối gián tiếp thể hỗ trợ ngời giàu ngời nghèo, ngời thu nhập cao ngời thu nhập thấp II Chức BHYT Bảo hiểm y tế Việt Nam sách phúc lợi xã hội, với nội dung thực bảo hiểm cho việc ốm đau, thực chất loại chế độ bảo hiểm xã hội, có quỹ BHYT hình thành từ phí bảo hiểm chủ sử dụng lao động, quỹ BHXH ngời lao động chi trả Việc hình thành quỹ BHYT nhằm mục đích phục vụ lợi ích thiết thân ngời tham gia BHYT đau ốm phải đợc quan BHYT trợ cấp kịp thời từ nguồn quỹ đóng góp Cũng nh nớc khác, chế độ BHYT Việt Nam đời nhằm đáp ứng chức sau: Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp - Tạo nên nguồn tài bổ sung cho nguồn tài hệ thống y tế nhà nớc Đây mục tiêu huy động nguồn tài để hình thành quỹ tập trung BHYT, với mức phí đóng góp đợc chia sẻ ngời lao động chủ sử dụng lao động Những đóng góp đợc chi trả phần cho sở y tế nhà nớc Nguồn thu từ ngời bệnh BHYT đợc sử dụng với nguồn ngân sách phân bổ từ Trung ơng đến địa phơng cho sở y tế để nâng cao chất lợng dịch vụ y tế cho ngời tham gia BHYT Với nguồn tài dịch vụ y tế đợc thuận lợi có hiệu - Chức thứ hai giảm bớt gánh nặng tài cho ngời ốm trờng hợp bệnh nặng sử dụng dịch vụ y tế có chi phí cao BHYT thực việc bảo đảm giảm bớt đợc gánh nặng tài cách cho phép cá nhân gia đình đóng góp khoản tiền để giảm bớt đợc thiệt hại tài ốm đau, bệnh nặng - Chức cuối BHYT góp phần thực công chăm sóc sức khoẻ tái phân phối thu nhập Với số lớn nguời tham gia đóng góp, ngời tham gia BHYT đợc hởng phúc lợi tối đa với mức đóng góp nhỏ bé Một điểm công việc thu phí đối tợng thuộc tầng lớp khác xã hội Ví dụ việc xây dựng mức phí theo tỷ lệ % thu nhập tạo nên hỗ trợ bù trừ ngời nghèo ngời giàu có hỗ trợ ngời có rủi ro cao thu nhập thấp với ngời có rủi ro thấp thu nhập cao III.Tính chất BHYT Là loại hình bảo hiểm nên có tính chất bảo hiểm nói chung: - Tính tất yếu khách quan đời sống kinh tế xã hội đất nớc - BHYT có tính ngẫu nhiên phát sinh không đồng theo thời gian; BHYT có tính kinh tế, xã hội dịch vụ Ngoài có tính chất riêng đặc thù - BHYT sách mang tính xã hội hoá cao IV.Quan điểm BHYT Hiện nớc ta có khoảng 25% dân số tham gia BHYT Mục tiêu thực BHYT toàn dân đợc xác định Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ IX Đảng tiếp tục khẳng định Nghị 46 NQ/ TW ngày 23/2/2005 Để phấn đấu đến 2010 thực đợc BHYT toàn dân cần phải cố gắng mà trớc hết phải thống đợc quan điểm BHYT Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Nhóm đối tợng trẻ em dới sáu tuổi: Hiện đợc chăm sóc sức khoẻ ban đầu, đợc khám chữa bệnh sở y tế Nhà nớc theo chế thực thực chi Để thực chăm sóc sức khoẻ, khám chữa bệnh cho trẻ em tốt đảm bảo công bằng, hiệu khám chữa bệnh có chia sẻ, hỗ trợ kinh phí từ quỹ BHYT , đồng thời tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân Nhóm đối tợng ngời nghèo: Theo quy định Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 15/6/2005 Chính phủ đối tợng thuộc nhóm đối tợng tham gia BHYT bắt buộc kể từ 1/7/2005 Do có quy định chuẩn nghèo mới, số địa phơng cha xác định xong nhóm đối tợng thực BHYT năm 2006 12 triệu ngời, số lại thực vào năm 2007, năm 2008 đảm bảo100% thực BHYT Kinh phí mua BHYT toàn nguần ngân sách Nhà nớc cấp Về đối tợng nên mở rộng việc thực BHYT cho đối tợng thuộc diện ngời nghèo Nhóm đối tợng sách xã hội: Đã thực BHYT cho tất đối tợng , riêng cựu chiến binh có quy định nên thực năm 2006, kinh phí mua BHYT toàn nguần ngân sách Nhà nớc cấp với mức 3% mức lơng tối thiểu chung ( trừ số ngời hởng lơng hu, trợ cấp BHXH đóng 3% lơng hu, trợ cấp hàng tháng quỹ BHXH đảm bảo ) Nhóm đối tợng học sinh, sinh viên: Tiếp tục thực theo hình thức BHYT tự nguyện nhóm học sinh, sinh viên đến hết năm 2006 2007 có tổng kết, đánh giá trình Chính phủ thực BHYT bắt buộc nhóm đối tợng từ năm học 2007 2008 Kinh phí mua BHYT cha mẹ học sinh đóng góp hỗ trợ ngân sách Nhà nớc với mức tối thiểu 30% Nhóm đối tợng ngời ăn theo ngời có thẻ BHYT bắt buộc : Trong nhóm đối tợng ngời ăn theo cán sĩ quan lực lợng vũ trang thực BHYT bắt buộc đầy đủ từ năm 2006 Các đối tợng khác lại, năm 2006 tiếp tục thực BHYT tự nguyện, năm 2007 tổng kết đánh giá để trình Chính phủ quy định đối tợng thuộc BHYT bắt buộc; trớc hết ngời ăn theo cán bộ, công chức ngời lao động doanh nghiệp, sau mở rộng đối tợng khác Kinh phí mua BHYT chủ yếu ngời tham gia BHYT mua cho ngời ăn theo với mức 5% mức tiền lơng Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp tối thiểu, quy định đơn vị sử dụng lao động ngời làm việc hỗ trợ 30% Nhóm đối tợng lao động nông thôn ngời ăn theo họ : Dự kiến từ 2006 đến năm 2010 tăng dần theo hình thức tự nguyện năm khoảng 20% đến năm 2010 thực 100% số ngời tham gia BHYT bắt buộc Tuy nhiên sách xã hội khó khăn, để thực đầy đủ vào năm 2010, cần có vận động, hỗ trợ Nhà nớc toàn xã hội Nhóm đối tợng tự tạo việc làm ngời ăn theo họ: Việc thực BHYT nhóm dự kiến nh nhóm đối tợng nông thôn ngời ăn theo họ nêu trên, dự kiến năm 2010 quy định đối tợng BHYT bắt buộc để thực đầy đủ 100% có BHYT V Đối tợng tham gia BHYT Bảo hiểm Y tế Việt Nam có hai loại hình chủ yếu là: BHYT bắt buộc BHYT tự nguyện Bảo hiểm y tế bắt buộc Theo quy định Điều lệ Bảo hiểm y tế hành (ban hành theo Nghị định 58/1998/CP-NĐ) nh Điều lệ BHYT cũ, Bảo hiểm y tế bắt buộc đợc áp dụng cho nhóm đối tợng sau đây: - Cán bộ, công chức ngời lao động làm việc quan hành nghiệp, quan đảng, tổ chức trị xã hội, đoàn thể quần chúng, cán hởng sinh hoạt phí làm việc xã phờng, thị trấn; đại biểu hội đồng nhân dân cấp (gọi chung đối tợng Hành nghiệp); - Ngời lao động doanh nghiệp Nhà nớc, tổ chức kinh tế quan hành chính, quan Đảng, đoàn thể, (gọi chung đối tợng Doanh nghiệp Nhà nớc); - Ngời lao động đơn vị, tổ chức kinh tế quốc doanh có từ 10 lao động trở lên (gọi chung đối tợng Doanh nghiệp t nhân); - Ngời lao động doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, quan, tổ chức nớc ngoài, tổ chức quốc tế Việt Nam (gọi chung đối tợng Đầu t nớc ngoài); - Hu trí, sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ việc hởng trợ cấp BHXH hàng tháng (gọi chung đối tợng Hu trí sức); Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp - Ngời thuộc diện u đãi xã hội (gọi chung đối tợng Ưu đãi xã hội) 2.Bảo hiểm y tế tự nguyện Theo Điều lệ BHYT hành, đối tợng tham gia BHYT tự nguyện Trong thời gian qua, có nhóm đối tợng sau tham gia BHYT tự nguyện: - Học sinh, sinh viên - Nhân dân nông thôn (Nông dân) - Ngời nghèo - Nhân dân thành thị - Gia thuộc ngời lao động - Diện sách xã hội (nhân đạo xã hội) VI Cơ chế vận hành BHYT: Từ năm 1992 đến nay, sách BHYT Việt Nam đợc tổ chức thực phát triển qua ba giai đoạn gồm: Giai đoạn thứ nhất( từ năm 1992 đến tháng 8/1998): Trong giai đoạn này, sách BHYT đợc tổ chức thực theo quy định Điều lệ BHYT ban kèm nghị định số 299/HĐBT ngày 18/8/1992 Hội đồng Bộ trởng ( Chính phủ) Theo quỹ BHYT đợc tổ chức, quản lý theo địa bàn hành chính, quan BHYT đơn vị trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng lãnh đạo bốn ngành có quỹ BHYT( Dầu khí, Than, Cao su, GTVT), đồng thời chịu quản lý, đạo chuyên môn nghiệp vụ BHYT Việt Nam thuộc Bộ Y tế Giai đoạn hai( từ 8/1998 đến năm 2002): Chính sách BHYT đợc tổ chức quản lý tập trung thống thành hệ thống từ Trung ơng đến địa phơng, bao gồm BHYT ngành theo quy định điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ - CP ngày 13/8/1998 Chính phủ Quỹ BHYT đợc quản lý tập trung BHYT Việt Nam thuộc Bộ Y tế đồng thời BHYT Việt Nam thống quản lý tổ chức, nhân BHYT cấp tỉnh ngành Trong giai đoạn này, quỹ khám chữa bệnh BHYT địa phơng đợc giao cho BHYT cấp tỉnh trực tiếp quản lý sử dụng dới đạo điều hành BHYT Việt Nam Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Giai đoạn ( từ 2003 đến nay): Ngày 20/01/2002 Thủ tớng Chính phủ ban hành Quyết định số20/2002/QĐ - TTg chuyển hệ thống BHYT Viết Nam từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam nhằm thực bớc chơng trình cải cách máy hành Nhà nớc theo hớng tinh giản, gọn nhẹ nâng cao lực quản lý, điều hành quan tổ chức thực sách xã hội Hệ thống BHXH Việt Nam mới( bao gồm hệ thống BHYT Việt Nam trớc kia) đợc tổ chức hoạt động theo quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn hệ thống BHXH Việt Nam ban hành kèm theo Nghị định số 100/2002/NĐ - CP ngày 6/12/2002 Chính phủ Theo đó, quỹ khám chữa bệnh BHYT quỹ thành phần quỹ BHXH BHXH Việt Nam quản lý tập trung, thống toàn diện, triết để BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng trực thuộc BHXH Việt Nam tổ chức, nhân sự, tài chính, chuyên môn nghiệp vụ; xoá bỏ quan BHYT trực thuộc ngành, đa toàn đối tợng tham gia BHYT thuộc ngành trớc địa phơng quản lý theo địa giới hành để đảm bảo tính thống công chăm sóc y tế tất ngời lao động BHXH Việt Nam quan thuộc Chính phủ có nhiệm vụ tổ chức thực sách BHXH, bao gồm chể độ khám chữa bệnh BHYT Trong giai đoạn này, sách BHYT từ năm 2003 đến ngày 01/7/2005 đợc tổ chức thực theo quy định Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58/CP Từ 01/7/2005 đến nay, chế độ khám chữa bệnh BHYT đợc tổ chức thực theo quy định Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ - CP ngày 16/5/2005 Chính phủ 4.Về nguồn thu khoản chi Nguồn thu: Nguồn thu phụ thuộc chủ yếu vào số lợng thành viên đóng góp mức độ đóng góp thành viên Thông thờng , với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, quỹ BHYT đợc hình thành chủ yếu từ nguần đóng góp ngời tham gia bảo hiểm, gọi phí bảo hiểm.Nếu ngời tham gia BHYT ngời lao động ngời sử dụng lao động quỹ BHYT đợc hình thành từ đóng góp hai bên Thông thờng ngời sử dụng lao động đóng 5066% mức phí bảo hiểm, ngời lao động đóng 34-50% mức phí bảo hiểm Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Hay nói cách khác ngời sử dụng lao động phải đóng 2% quỹ lơng ngời lao động phải đóng 1% quỹ lơng Ngoài nguần thu từ quỹ lơng quỹ BHYT có nguần thu từ Ngân sách nhà nớc cấp nguần thu từ hoạt động đầu t Các khoản chi: Chi toán chi phí y tế cho ngời đợc BHYT Chi dự trữ, dự phòng lao động lớn Chi dự phòng hạn chế tổn thất Chi quản lý Nh khoản chi lớn, để quỹ BHYT đợc cân đối việc phải thực thu BHYT cách có hiệu việc thực chi quỹ BHYT phải phải thực cách nghiêm ngặt để đạt đợc hiệu cao VII Nội dung thu-chi BHYT: 1.Về thu BHYT Quỹ BHYT đợc hình thành từ đóng góp ngời lao động, chủ sử dụng lao động, Ngân sách nhà nớc nguồn thu hợp pháp khác nhằm đảm bảo nguồn tài ổn định, đầy đủ cho công tác CSSK ngời tham gia BHYT Cùng với gia tăng diện bao phủ BHYT, số thu quỹ BHYT liên tục tăng qua năm ngày có vị trí quan trọng hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu tài y tế cho Ngân sách nhà nớc Để đảm bảo ổn định quỹ BHYT, bảo đảm tăng trởng đặn quỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế xã hội, tránh đợc ảnh hởng lạm phát, việc tăng cờng tính bắt buộc chủ sở dụng lao động trách nhiệm đóng góp thật cần thiết yêu cầu hàng đầu hoạt động BHYT Việt Nam Việc điều chỉnh mức phí qua thời kỳ giai đoạn có tác động điều kiện chi phí y tế tình hình sử dụng dịch vụ y tế có xu hớng ngày tăng.Mức phí đóng góp đợc xác định tuỳ thuộc vào nhóm đối tợng tham gia BHYT Theo đó, cán bộ, công chức, viên chức làm việc đơn vị thuộc khu vực hành nghiệp, ngời lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh có mức đóng BHYT 3% tiền lơng, tiền công hàng tháng khoản phụ cấp, hệ số chênh lệch bảo lu (nếu có), ngời tham gia BHYT trực tiếp đóng 1% quan đơn vị ngời sử dụng lao động có trách nhiệm đóng góp 2% Các đối tợng thuộc diện hu trí, sức lao động, ngời có công với nớc có mức phí 3% lơng tối thiểu hành quỹ BHXH NSNN Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 10 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp nh quy định Điều lệ BHYT theo Nghị định 58 tạm thời không sử dụng đến - Phần dự phòng 5% quỹ năm qua cung cha sử dụng đến Việc quỹ BHYT kết d tơng đối lớn vấn đề cần đợc xem xét toàn diện, thực tế việc toán BHYT cha thoả mãn quyền lợi ngời bệnh bệnh viện.Từ đặt vấn đề sách BHYT phải đợc điều chỉnh cách thích hợp nhằm đảm bảo quyền lợi ngời tham gia BHYT Để thực đợc điều bắt buộc BHYT phải tăng chi từ quỹ BHYT Mặt khác phơng thức toán quan bảo hiểm với bệnh viện cha khuyến khích bện viện tiết kiệm chi tiêu,nâng cao chất luợng dịnh vụ dễ dẫn đến cân đối thu chi cho quỹ bảo hiểm Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 41 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp CHƯƠNG III: Giải pháp nhằm cân đối thu chi quỹ BHYT I.Chiến lợc hoạt động BHYT Chăm sóc sức khoẻ cộng đồng nhiệm vụ thờng xuyên quan trọng quốc gia Đối với nớc ta đợc coi mục tiêu chiến lợc Điều đợc thể rõ trong nghị đại hội Đảng cộng sản Việt Nam lần IX là: Thực đồng sách bảo vệ chăm sóc sức khoẻ nhân dân nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh, nâng cao thể lực, tăng tuổi thọ phát triển giống nòi Củng cố hoàn thiện mạng lới y tế, đặc biệt sở Xây dựng số trung tâm y tế chuyên sâu Đẩy mạnh sản xuất dợc phẩm, bảo đảm loại thuốc thiết yếu đến với địa bàn dân c Thực công chăm sóc sức khoẻ; đổi sách chế việc phí, có sách trợ cấp bảo hiểm y tế cho ngời nghèo, tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân Tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân vừa mục tiêu hoạt động BHXH, vừa biện pháp tài tích cực góp phần thực công xã hội hệ thống chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, đảm bảo cho thành viên xã hội, không phân biệt thành phần kinh tế, điều kiện kinh tế, nghề nghiệp, vị trí địa lý, tuổi tác, giói tínhđều đợc bảo vệ sức khoẻ, đợc KCB mạng lới BHYT quốc gia.Điều có nghĩa viên xã hội đợc bình đẳng nghĩa vụ tham gia đóng góp vào hệ thống BHYT quốc gia có quyền lợi bình đẳng KCB theo chế độ phúc lợi quy định thống hệ thống BHYT Tuy nhiên tiến tới BHYT toàn dân phải đợc thực dựa tảng kinh tế, trị, xã hội tổng thể Nhà nớc; vừa chịu tác động yếu tố sức khoẻ điều kiện kinh tế nh khả tham gia BHYT nhóm dân c xã hội, mặt khác lại chịu tác động mạnh mẽ hoạt động điều tiết vĩ mô quốc gia giai đoạn định nh: khả đầu t phát triển ngành y tế từ xây dựng sở vật chất kỹ thuật bệnh viện, doanh nghiệp sản xuất thuốc men đến công tác đầu t nghiên cứu khoa học, y học Do để thực Tiến tới BHYT toàn dân cần phải xây dựng đợc mô hình, lộ trình đề giải pháp thích hợp để bớc đa dần phận dân c vào mang lới BHYT quốc gia nh đảm bảo vững cho hoạt động mạng lới BHYT cần thiết Mô hình BHYT toàn dân nớc ta: Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 42 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Hệ thống y tế nhằm cung ứng dịch vụ y tế, thuốc men cho ngời tham gia BHYT nhà nớc đầu t quản lý Xây dựng chế độ BHYT bản: Chế độ BHYT khung nhằm đảm bảo cho ngời tham gia BHYT mắc bệnh đợc KCB phơng pháp phơng tiện y tế cần thiết, giúp ngời bệnh sớm trở lại trạng thái ban đầu Tiến hành đồng thời hai hình thức tham gia BHYT bắt buộc BHYT tự nguyện Hệ thống BHYT đợc tổ chức quản lý thống từ Trung ơng đến địa phơng ngành BHXH quản lý Lộ trình thực BHYT toàn dân: - Phân chia nhóm đối tợng hình thức tham gia BHYT tơng ứng Nhóm đối tợng 1: Bao gồm ngời thuộc diện sách xã hội nh trẻ em dơi tuổi, ngời nghèo, ngời có công với cách mạng, thân nhân sĩ quan ngũ, nạn nhân chất độc hoá học đối tợng đợc nhà nớc cấp phát kinh phí để tham gia BHYT Nhóm đối tợng 2: Là ngời độ tuổi lao động bao gồm ngời lao động có quan hệ lao động ngời lao động quan hệ lao động Nhóm đối tợng 3: Là ngời cha đến tuổi lao động, ngời đến tuổi lao động nhng học ngời hết tuổi lao động Các giai đoạn trong tiến trình thực BHYT toàn dân Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 43 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Giai đoạn từ trớc đến 2005 Tập trung mở rộng tham gia BHYT cho đối tợng theo hình thức sau BHYT bắt buộc cho ngời lao động có quan hệ lao động từ tháng trở lên Tiếp tục thực BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên triển khai thí điểm BHYT tự nguyện cho đối tợng theo địa giới hành chính, đối tợng thuộc hội đoàn thể, tổ chức nghiệp đoàn Giai đoạn từ 2006 đến 2010: Thực BHYT bắt buộc cho ngời lao động có quan hệ lao động; phấn đấu đến năm 2010 đạt khoảng10 11 triệu ngời Thực BHYT bắt buộc cho học sinh học nghề; phấn đấu đến năm 2010 đạt khoảng triệu ngời Thực BHYT cho thân nhân ngời tham gia BHYT bắt buộc; phấn đấu đến năm 2010 đạt khoảng triệu ngời Tiếp tục thực BHYT tự nguyện cho học sinh phổ thông Triển khai mở rộng BHYT tự nguyện cho đối tợng theo địa giới hành chính, theo đoàn thể, hội quần chúng, tổ chức nghiệp đoàn; phấn đấu đến năm 2010 đạt khoảng -5 triệu ngời Thực BHXH tự nguyện,trong có BHYT cho ngời ăn theo họ; phấn đấu đến năm 2010 đạt khoảng triệu ngời Vào năm 2009,2010 thực BHYT bắt buộc học sinh phổ thông dự kiến khoảng 17 18 triệu ngời Giai đoạn sau 2010 Bên cạnh việc tiếp tục thực BHYT theo sách ban hành đối tợng cần tập trung giải đối tợng tham gia BHYT tự nguyên theo địa giới hành chính, theo đoàn thể, hội quần chúng, tổ chức nghiệp đoàn Đây nhóm đối tợng khó khăn việc vân động tham gia BHYT đợc diễn suốt tiến trình thực BHYT toàn dân Các giải pháp thực để tiến tới thực BHYT toàn dân: - Các giải pháp mở rộng diện tham gia BHYT cụ thể cho đối tợng nh sau - Mở rộng khả cung ứng dịch vụ y tế, thuốc men nâng cao chất lợng khám chữa bệnh cho ngời tham gia BHYT Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 44 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp - Ban hành pháp luật BHYT tăng cơng lãnh đạo cấp, ngành việc triển khai thực BHYT toàn dân - Hoàn thiện tổ chức , nâng cao vai trò trách nhiệm ngành BHXH Việt Nam tiến trình thực BHYT toàn dân II.Giải pháp công tác quản lý thu 1.Gải pháp mức đóng BHYT Với dự kiến điều chỉnh theo hớng tăng quyền lợi cho ngời tham gia BHYT theo hớng toàn diện làm cho chi phí KCB mà quỹ BHYT phải toán tăng lên tơng ứng Mức đóng BHYT 3% mức tiền lơng, tiền công mức tiền lơng tối thiểu Với tỷ lệ đóng thấp nhiều so với nhu cầu chi trả chi phí KCB, thời gian tới giá viện phí tiếp tục điều chỉnh tăng, giá thuốc, vật t y tế có nhiều biến động làm cho quỹ BHYT không đủ khả toán Hơn nữa, so với nớc khác khu vực, thu nhập đầu ngời thấp hơn, tỷ lệ đóng BHYT thấp hơn.Vì vậy, cần xây dựng mức đóng góp sở tính toán khả cân đối quỹ, có tính định vòng từ đến năm Theo dự tính sơ bộ, để đảm bảo chi phí KCB thời gian tới mức đóng BHYT phải khoảng 8% mức tiền lơng, tiền công mức tiền lơng tối thiểu Do đó, cần xây dựng mức đóng BHYT tăng dần cho phù hợp với phát triển kinh tế nớc ta, trớc mắt đề nghị mức đóng BHYT điều chỉnh tăng tơng ứng với mức tăng viện phí Bên cạnh cần có quy định mức trần tối đa để đóng BHYT mức lơng cao hệ thống thang lơng, bảng lơng nhà nớc Có nh đảm bảo đợc công cho ngời tham gia BHYT Muốn cần phải có giải pháp cụ thể, cần xem xét lựa chọn giải pháp để có đợc giải pháp tối u cho việc thực hiện: - Điều chỉnh tăng tỷ lệ thu phí BHYT Giải pháp khó thực theo nh số chuyên gia dự tính mức phí BHYT thấp so với nhu cầu đợc chăm sóc sức khoẻ nhân dân Một nguyên nhân trạng quỹ BHYT luân tình trạng kết d Ngoài tăng tỷ lệ thu phí BHYT có nghĩa tăng phần phải nộp chủ sử dụng lao động hay quan sử dụng lao động Việc đồng nghĩa với việc giá thành sản phẩm tăng lên phần nộp BHYT chủ sử dụng lao động đợc tính vào giá thành sản phẩm hay tính vào chi phí sản xuất, lu thông; Và Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 45 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp đồng nghĩa với việc tăng khoản chi Ngân sách nhà nớc nhà nớc phải tăng phần đóng góp cho đối tợng cán bộ, công chức - Điều chỉnh mức tiền lơng tối thiểu Giải pháp có tính khả thi xu hớng thu nhập ngời lao động tăng lên Đồng thời mức tiền lơng tối thiểu phải tăng để đáp ứng nhu cầu tái sản xuất sức lao động Đây giải pháp hay đợc sử dụng Việt Nam nhà nớc ta liên tục điều chỉnh mức tiền lơng tối thiểu 2.Giải pháp mở rộng đối tợng tham gia BHYT: Đây giải pháp hoàn toàn dựa theo nguyên tắc số đông bù số ngành bảo hiểm, dựa san sẻ rủi ro toàn cộng đồng Đây giải pháp ý nghĩa mặt kinh tế nhằm tăng nguần thu cho ngành mà co ý nghĩa mặt xã hội Mở rộng đối tợng tham gia BHYT góp phần đa toàn ngời dân tiếp cần đợc với dịch vụ y tế sảy ốm đau, ngời dân nghèo không đủ điều kiện trang trải sảy ốm đau Để mở rộng đối tợng tham gia BHYT,cần phải có giải pháp mở rộng diện tham gia BHYT cụ thể cho đối tợng nh sau: - Tiếp tục thực BHYT bắt buộc ngời lao động có quan hệ lao động doanh nghiệp - Thực BHYT bắt buộc học sinh học nghề, sinh viên trờng trung cấp cao đẳng, đại học - Thực BHYT bắt buộc ngời ăn theo gia đình ngời tham gia BHYT bắt buộc - Tiếp tục thực KCB cho ngời nghèo theo hớng tham gia BHYT - Thực BHYT cho trẻ em dới tuổi - Tiếp tục thực BHYT cho thân nhân sĩ quan ngũ - Tiếp tục thực BHYT cho ngời hu - Tiếp tục thực BHYT cho ngời có công với cách mạng - Tiếp tục triển khai thực BHYT tự nguyện Tuy nhiên việc bao phủ BHYT thực đồng loạt nhóm đối tợng Muốn mở rộng đối tợng tham gia BHYT trớc hết cần phải phân loại nhóm đối tợng phải xác định đợc thứ tự bao phủ nhóm đối tợng tham gia BHYT - Trớc tiên việc phân loại nhóm đối tợng: Để phân loại đối tợng cách hợp lý để đảm bảo cho việc thực đạt đợc hiệu cao việc phân loại phải đợc dựa theo tiêu chí: Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 46 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp + Các tổ chức nghề nghiệp: Hội nông dân, hội phụ nữ , tổ chức đoàn thể khác + Theo đơn vị hành chính: Việc mở rộng đối tợng tham gia BHYT phải đợc thực theo đơn vị hành nh xã , phờng, quận, huyện, tỉnh + Theo hình thức nghề nghiệp: Theo đối tợng đợc phân loại thành làm việc quốc doanh hay quốc doanh, làm việc có tổ chức hay làm nghề tự + Độ tuổi: Các đối tợng đợc phân loại thành học sinh, sinh viên, độ tuổi lao động, độ tuổi lao động - Thứ hai phải xác định thứ tự nhóm đối tợng cần bao phủ: Phải xác định xem đối tợng cần bao phủ trớc, đối tợng bao phủ sau để phù hơp với đờng nối chủ trơng mà BHYT cần phải thực + Khả tham gia nhóm đối tợng + Khả tổ chức thực quan BHXH + Chính sách u tiên Nhà nớc nhóm đối tợng Hiện đối tợng BHYT bắt buộc, đối tợng BHYT tự nguyện, BHXH Việt Nam triển khai tới đối tợng học sinh, sinh viên hộ nông dân, hội phụ nữ Tuy nhiên số đạt đợc khiêm tốn, bao phủ đợc khoảng 30% học sinh, sinh viên toàn quốc nông dân hội phụ nữ hoạt động giai đoạn Sở dĩ nh phần khả tài chính, phần hiểu biết họ Nông dân phụ nữ ( phụ nữ vùng nông thôn) họ cha hiểu hết đợc ý nghĩa BHYT Do cần phải có biện pháp tuyên truyền giáo dục họ thấy hết đợc ý nghĩa BHYT Từ chỗ thấy đợc ý nghĩa BHYT họ tích cực tham gia Giải pháp tăng cờng hiệu đầu t tăng trởng quỹ BHYT ngành vừa mang chất xã hội, va mang chất kinh tế Hoạt động BHYT không lợi nhuận , mục đích mang lại sống tốt đẹp cho toàn xã hội Nhng để thực đợc điều thi BHYT phải giải đợc toán kinh tế Tuy quỹ bảo hiểm có kết d nhng nh cha đủ tăng nguần kết d lớn Để quỹ bảo hiểm kết d lớn hơn, từ có thêm điều kiện để thực chi trả cho ngời có thẻ BHYT nâng cao chất lợng KCB ngành bảo hiểm phải tiến hành hoạt động đầu t Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 47 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp nhằm tăng trởng quỹ Đó việc sử dụng số quỹ kết d để thực hoạt động đầu t kinh tế nh đầu t vào thị trợng chng khoán Muốn thực đợc điều đòi hỏi phải có mở rộng hành lang pháp lý nhà nớc, tạo điều kiện cho ngành bảo hiểm tham gia vào hoạt động đầu t Nếu thực đợc điều không đem lại hiệu cho ngành bảo hiểm mà giúp giảm bớt gánh nặng cho nhà nớc III.Giải pháp công tác quản lý chi 1.Quản lý việc cung ứng , sử dụng giá thuốc BHTY Trong tổng số chi BHYT chi cho việc sử dụng thuốc chiểm tỷ lệ lớn (khoảng gần 70%) Do quản lý tốt việc cung ứng, sử dụng giá thuốc góp phần làm giảm mức chi BHYT cách đáng kể Xây dựng danh mục thuốc: Danh mục thuốc BHYT đợc sử dụng thống toàn quốc sở để quan BHYT toán chi phí thuốc cho ngời bệnh BHYT Đối với thuốc, biệt dợc danh mục, quan BHYT chấp nhận toán với mức tơng với giá thuốc mang tên gốc có hoạt chất tơng tự có danh mục, phần chênh lệch bệnh nhân tự trả Phơng thức quản lý giá thuốc: Phơng thức đợc đa quản lý giá thuốc thông qua quản lý danh mục thuốc nguồn cung ứng thuốc BHYT chấp nhận toán giá thuốc theo giá bán buôn vào mặt giá thị trờng Đối với thuốc biệt dợc, danh mục BHYT, quan BHYT xem xét toán với mức giá tơng đơng với thuốc mang tên generic, ngời bệnh phải tự trả phần chênh lệch giá Trong thời gian tới, BHYT dự kiến đa vào danh mục thuốc BHYT giá tham khảo loại thuốc chấp nhận toán tỷ lệ phần trăm chênh lệch giá thuốc định (từ 5%) so với giá gốc Giải pháp mở rộng loại hình BHYT Hịên nớc ta áp dụng hai loại hình BHYT BHYT tự nguyện BHYT bắt buộc Cả hai loại hình áp dụng mứ chi trả khác nhau, mức quyền lợi hai nhóm đối tợng nh (gọi chung mức quyền lợi ) BHXH quản lý thực Tuy nhiên phát triển kinh tế xã hội làm xuất xã hội tằng lớp dân c khác nhau.Trong xã hội bao gồm ngời giàu ngời nghèo Những ngời nghèo họ lòng với mức quyền lợi bản.bởi phù hợp với mức phí mà họ đóng Trong ngời Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 48 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp giàu nhu cầu họ lại cao Họ muốn KCB với chất lợng cao hơn, phơng tiện đại hơn, việc KCB thuận tiện hơn, thái độ thầy thuốc cởi mở Và họ sẵn xàng trả mức phí cao để có đợc điều Việc mở thêm loại hình BHYT mở rộng hoàn toàn hợp lý gai đoạn mà đời sống ngời dân ngày nâng cao, nhu cầu KCB loại hình BHYT mở rộng ngày lớn Khi thực chi trả cho đối tợng ngành bảo hiểm xẽ phải tăng chi phi nhng so với mức phí thu đợc chấc chắn thấp Điều góp phần làm tăng hiệu chi tiêu cho BHYT Để tham gia vào loại hình BHYT mở rộng này,đòi hỏi ngời tham gia phải ngời có thu nhập cao họ phải nộp mức phí cao so với nhóm quyền lợi bản.Khi tham gia họ đợc hởng quyền lợi đợc mở rộng nh họ đợc lựa chọn tự sở KCB ký hợp đồng với quan BHXH, họ khám tuyến Để thực đợc điều đòi hỏi phải có tham gia Nhà nớc, phải đợc cụ thể hoá văn pháp luật việc thực quan BHXH t nhân thực 3.Giải pháp hoàn thiện phơng thức toán BHYT Đối với sở KCB tuyên dới nơi đăng ký KCB ban đầu cho ngời tham gia BHYT: áp dụng toán theo định suất ( trừ sớ trờng hợp bệnh nhân mắc bệnh nặng, nan y đòi hỏi có chi phí cao ) Đối với sở KCB tuyến bệnh viện chuyên khoa: áp dụng toán theo nhom chẩn đoán, áp dụng toán theo phí dịch vụ có trần.Tuy nhiên trần phải quan chuyên trách y tế bệnh viện, phối hợp ban vật giá quan BHXH xem xét, đánh giá theo tiêu chuẩn, định mức định Với phơng thức toán này, mặt bảo đảm cho quan BHXH quản lý cân đối quỹ cách chủ động, kích thích sở KCB nâng cao hiệu công tác KCB sử dụng tiết kiệm nguần tài dành cho y tế Tuy nhiên việc áp dụng thạnh toán theo chuẩn đoán đòi hỏi trình độ quản lý quỹ mc độ cao IV.Kiến nghị với quan cấp Nh phân tích thấy đợc vai trò sách BHYT ngời dân,nhất họ bị ốm đau Do sách BHYT tế toàn diện cần thiết Để có chế độ sách BHYT hiệu xin đa số kiến nghị sau Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 49 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Một số kiến nghị với Nhà nớc, Bộ Y tế quan, Bộ, Ngành quản lý nhà nớc: - Cần thực luật lệ hoá sách BHYT: Xây dựng, ban hành luật bảo hiểm y tế, sửa đổi bổ xung số Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ - CP ngày 15/8/1998 ban hành Điều lệ BHYT: Quy định rõ loại hình BHYT; Quyền hạn quan thực sách BHYT việc kiểm soát giá thuốc, tham gia xây dựng giá dịch vụ y tế, đợc chủ động thí điểm phơng thức toán BHYT với điều kiện không làm giảm quyền lợi ngời tham gia BHYT, đợc chủ động đầu t tăng trởng quỹ BHYT với hạng mục phong phú - Nâng cao tâm hệ thống trị, tăng cơng quản lý máy nhà nớc thực sách BHYT - Sửa đổi, hoàn thiện Nghị định 95/CP ngày 27/8/1994 Chính phủ thu phần viện phí văn hớng dẫn: theo hớng giá viện phí đợc tính rõ ràng để tránh sảy tình trạng tranh chấp quan BHXH sở KCB nhằm đảm bảo quyền lợi cho ngời tham gia BHYT - Về quản lý, sử dụng quỹ BHYT Để đảm bảo khả chi trả điều phối cần thiết, quỹ BHYT không cần quy định tách riêng mà đợc tập trung thuộc quỹ BHXH, quỹ BHYT quỹ thành phần quỹ BHXH để theo dõi quản lý Theo đó, toàn nguần thu đóng BHYT chi trả chi phí KCB cho ngời tham gia BHYT đợc quỹ BHXH thực Nên bỏ quy định tỷ lệ dự phòng tỷ lệ chi phí quản lý từ quỹ BHYT Cần thay đổi tỷ lệ hợp lý quỹ dành cho KCB nội chú, ngoại cho phù hợp - Sữa đổi,hoàn thiện chế tài cho bệnh viện: theo hớng quy định phần trích từ viện phí ( để thởng bổ xung nguần tài chi trả tăng lơng cho nhân viên ngành y tế) phải rõ ràng, không đợc tính toàn viện phí thu đợc mà đợc trích phần viện phí trừ phần kinh phí dùng để mua thuốc, vật t tiêu hao y tế phục vụ cho ngời bệnh Mục đích có chế khuyến khích bệnh viện thực dịch vụ y tế có chất lợng đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân, mặt khác phải đảm bảo nguần tài ổn định cho bệnh viện để tiếp tục hoạt động Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 50 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp - Về phơng thức toán cho ngời cung ứng dịch vụ đợc coi hoàn hảo, kể nớc có bề dày kinh nghiệm BHYT Cần lựa chọn phơng thức đáp ứng đợc yêu cầu: + Đảm bảo chất lợng dịch vụ y tế + Đảm bảo sử dụng quỹ có hiệu quả, khống chế đợc chi phí y tế không cần thiết, hạn chế lạm dụng quỹ BHYT + Tiết kiệm chi phí quản lý hành Hiện nay, Điều lệ BHYT BHYT quy định quan BHYT toán chi phí điều trị cho ngời có thẻ theo giá viện phí áp dụng bệnh viện, đồng thời thực phơng thức chi trả 20% chi phí KCB bệnh viện Phơng thức toán theo giá viện phí đảm bảo chất lợng dịch vụ y tế, mang lại hài lòng cho ngời tham gia BHYT Nhng mặt khác, dẫn đến gia tăng chi phí lý sau: Phía sở KCB định tối đa dịch vụ y tế mà không quan tâm đến hiệu sử dụng có thực cần thiết hay không Do tình trạng leo thang chi phí y tế tránh khỏi Phơng thức gây tốn chi phí quản lý hành cao (chi cho đội ngũ cán làm công tác thống kê, tập hợp chứng từ để toán thực công tác giám định phía bệnh viện quan BHYT) Để nhằm hạn chế phần leo thang chi phí nguyên nhân nêu trên, biện pháp hỗ trợ đợc áp dụng là: + Trần toán khu vực ngoại trú nội trú + Thực chi trả 20% chi phí KCB Mặc dù phơng thức chi trả đợc áp dụng nhiều nớc giới, nhng Việt nam phơng thức hoàn toàn nên bớc đầu gặp số khó khăn định phản ứng ngời bệnh BHYT, đặc biệt đối tợng hu trí Sau thời gian thực hiện, phơng thức thể đợc số u điểm nh hạn chế đợc số lợt ngời lạm dụng thẻ BHYT để khám chữa bệnh, hạn chế đợc gia tăng chi phí y tế thân ngời bệnh phải cân nhắc đến hiệu dịch vụ y tế sử dụng có thật cần thiết hay không Một vấn đề cần quan tâm công đối tợng tham gia BHYT việc khám chữa bệnh; có khoảng 33% số ng- Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 51 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp ời tham gia BHYT thực chi trả; đối tợng chi trả lại có mức đóng BHYT cao - Về danh mục thuốc BHYT quản lý giá thuốc BHYT Nh kết khảo sát cho thấy, từ nhiều năm qua, Bộ Y tế ban hành danh mục thuốc thiết yếu cho tuyến điều trị, từ trạm y tế sở đến bệnh viện Tuy nhiên theo khảo sát, có sở sử dụng thuốc danh mục (theo số liệu khảo sát Bộ Y tế tỷ lệ sử dụng thuốc thiết yếu chiếm khoảng 22%) Để đáp ứng nhu cầu phạm vi thuốc chữa bệnh bệnh viện, bệnh viện lớn để đảm bảo cung cấp thuốc cho ngời bệnh điều trị, ngày 10/04/1995 Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số 517/BYT/QĐ danh mục thuốc chủ yếu dùng bệnh viện, không để bệnh nhân tự mua Trên sở danh mục này, bệnh viện tuỳ tính chất chuyên khoa chuyên môn, xây dựng danh mục cho thích hợp để thống sử dụng cho đối tợng ngời bệnh kể ngời có thẻ BHYT Tuy nhiên trình triển khai thực hiện, có nhiều loại thuốc khác danh mục đợc bệnh viện đa vào sử dụng, việc dẫn đến khác biệt lớn việc kê đơn, định sử dụng thuốc bệnh viện, không công ngời bệnh đặc biệt khó khăn cho quan BHYT toán chi phí thuốc Vì vậy, việc thống ban hành danh mục thuốc cho bệnh nhân BHYT cần thiết Song song với việc xây dựng danh mục thuốc, BHYT cần có biện pháp để kiểm soát đợc nguồn cung ứng thuốc giá thuốc toán cho bệnh viện Trong thực tế quan BHYT phải chấp nhận toán theo giá bệnh viện kê lên với chênh lệch giá lớn so với mặt thị trờng, cá biệt có nơi giá thuốc cao gấp đôi so với mặt Theo báo cáo tra nhà nớc năm 94, 95, 96 sở KCB số tỉnh tự nâng giá thuốc lên để toán với quan BHYT, ví dụ tính riêng số tiền chênh lệnh sở KCB tỉnh nâng lên 371 triệu đồng Vì vậy, quan BHYT quản lý đợc giá thuốc chắn tiết kiệm đợc khoản tài lớn để tăng cờng quyền lợi ngời có thẻ BHYT Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 52 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Kết luận Bảo hiểm y tế (BHYT) sách xã hội lớn Nhà nớc, đợc tổ chức thực nhằm huy động đóng góp cộng đồng, chia sẻ nguy bệnh tật giảm bớt gánh nặng tài ngời ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực công nhân đạo lĩnh vực bảo vệ sức khoẻ nhân dân Với đề tài giải pháp nhằm cân đối thu chi BHYT chuyên đề thực tập tốt nghiệp làm rõ phần chất, vai trò BHYT nh yếu tố ảnh hởng đến trình thu chi quỹ BHYT Thông qua việc phân tích yếu tố ảnh hởng đến trình thu chi BHYT làm sáng tỏ số vớng mắc ngành BHYT Đó nguyên nhân chủ quan khách quan dẫn đến cân đối quỹ BHYT Từ mạnh dạn đa số giải pháp kiến nghị nhằm góp phần hoàn thiện quản lý quỹ BHYT Do thời gian có hạn hiểu biết ngành BHYT cha nhiều nên chuyên đề không tránh khỏi thiếu sót Em mong đợc góp ý thầy cô, anh chị thuộc Ban Kế hoạch - Tài để em hiểu vấn đề âu sắc Cuối em xin chân thành cảm ơn thầy giáo hớng dẫn Phan Hữu Nghị anh chị thuộc Phòng Kế hoạch - Tổng hợp tận tình giúp đỡ hớng dẫn em hoàn thành chuyên đề Em xin chân thành cảm ơn! Sinh viên Nguyễn Ngọc Khánh Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 53 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Mục lục Trang Lời nói đầu Chơng I .3 Tổng quan bảo hiểm y tế (BHYT) i Bản chất BHYT Bản chất xã hội Bản chất kinh tế II Chức BHYT .4 III.Tính chất BHYT .5 IV.Quan điểm BHYT V Đối tợng tham gia BHYT Bảo hiểm y tế bắt buộc 2.Bảo hiểm y tế tự nguyện .8 VI Cơ chế vận hành BHYT: Giai đoạn thứ nhất( từ năm 1992 đến tháng 8/1998): .8 Giai đoạn hai( từ 8/1998 đến năm 2002): Giai đoạn ( từ 2003 đến nay): 4.Về nguồn thu khoản chi VII Nội dung thu-chi BHYT: .10 1.Về thu BHYT 10 Về chi BHYT: 11 VIII Cân đối quỹ BHYT: 12 Chơng II 15 Thực trạng công tác thu chi quỹ BHYT 15 I.Giới thiệu chung BHYT Việt Nam .15 Bối cảnh hình thành sách bảo hiểm y tế Việt Nam 15 Hệ thống tổ chức máy thực sách BHYT .16 2.1 Giai đoạn từ 1992 8/1998 .16 2.2 Giai đoạn từ 8/1998 -2003 18 2.3 Giai đoạn từ 2003- .19 Quyền lợi ngời tham gia Bảo hiểm y tế 20 Quỹ BHYT .21 II Thực trạng công tác thu chi BHYT .23 1.Công tác quản lý thu BHYT .23 Công tác quản lý chi BHYT 31 3.Đánh giá kết hoạt động: .38 3.1 Kết đạt đợc 38 3.2 Những mặt tồn nguyên nhân 39 Thực trạng cân đối quỹ BHYT 39 CHƯƠNG III: Giải pháp nhằm cân đối thu chi quỹ BHYT 42 I.Chiến lợc hoạt động BHYT .42 Giai đoạn từ trớc đến 2005 44 Giai đoạn từ 2006 đến 2010: 44 Giai đoạn sau 2010 44 II.Giải pháp công tác quản lý thu 45 1.Gải pháp mức đóng BHYT 45 Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 54 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 2.Giải pháp mở rộng đối tợng tham gia BHYT: 46 Giải pháp tăng cờng hiệu đầu t tăng trởng quỹ 47 III.Giải pháp công tác quản lý chi 48 1.Quản lý việc cung ứng , sử dụng giá thuốc BHTY .48 Phơng thức quản lý giá thuốc: .48 Giải pháp mở rộng loại hình BHYT 48 3.Giải pháp hoàn thiện phơng thức toán BHYT .49 IV.Kiến nghị với quan cấp .49 - Về phơng thức toán cho ngời cung ứng dịch vụ đợc coi hoàn hảo, kể nớc có bề dày kinh nghiệm BHYT Cần lựa chọn phơng thức đáp ứng đợc yêu cầu: 51 - Về danh mục thuốc BHYT quản lý giá thuốc BHYT 52 Kết luận 53 Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài công 44 55