Ảnh 3x4 Có dấu giáp lai quan (địa phương) Ảnh 3x4 TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI Dể làm thẻ HV Không cần dấu giáp lai PHIẾU KÊ KHAI HỌC VIÊN HỆ: TIẾN SĨ KHÓA: 2011 SỐ HIỆU HV: ……………………… Họ tên (chữ in): .………… Ngày, tháng, năm sinh: ………… Nơi sinh: ………… Hộ thường trú: Số nhà/phố (thôn):………….……………………………………………… Phường (xã)…………………….Quận (huyện)…………………………Tỉnh (thành phố)………… Nơi tại: Số nhà/phố (thôn):………….……………………………………………………… Phường (xã)…………………….Quận (huyện)…………………………Tỉnh (thành phố)………… Cơ quan công tác: ………… Nghề nghiệp:………………………………………Chức vụ:…………………………………… Năm bắt đầu công tác:…………………………………………………………………………… Chuyên môn: …………… 10 Tốt nghiệp đại học (ĐH) trường: ……………………………………………………………… 11 Ngành tốt nghiệp:………………………………Chuyên ngành:………………….……………… 12 Năm tốt nghiệp:………… Loại tốt nghiệp:…………………………… 13 Hệ đào tạo ĐH: Chính quy Tại chức Liên thông Bằng Khác Mô tả rõ hệ đào tạo lựa chọn “Khác”: …………… ……………………………………………………………………………………………………… 14 Tốt nghiệp thạc sĩ (Ths) trường: ……………………………………………………………… 15 Ngành tốt nghiệp:………………………………Chuyên ngành:………………….……………… 16 Năm tốt nghiệp:………… 17 Hệ đào tạo Cao học: Thạc sĩ Kỹ thuật Thạc sĩ Khoa học Khác Mô tả rõ hệ đào tạo lựa chọn “Khác”: …………… ……………………………………………………………………………………………………… 18 Đăng ký NCS hệ: Tập trung Không tập trung 19 Địa liên hệ: .…………… Điện thoại: DĐ……………………NR…………………CQ…………………………………………… Email:…………… …… ……………………………………………………………………………… Tôi xin hứa chấp hành đầy đủ qui định nhà trường ……… , ngày………tháng…… năm 2011 Xác nhận quan công tác Lưu ý: Phải ghi hết tất mục, ghi không Ký tên (ghi rõ họ tên)