MINH BẠCH THÔNG TIN CÁC CÔNG TY NIÊM YẾT TRÊN THỊ TRƯỜNG CK VIỆT NAM

4 1.1 Giải phẫu xoang trán, đường dẫn lưu xoang trán và ngách trán ...4 1.2 Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi xoang trán - Phân loại phẫuthuật nội soi ngách trán và xoang trá

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌCCHUYÊN NGÀNH: MŨI HỌNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng công

bố trong bất kỳ công trình nào

Ký tên

TRẦN VIẾT LUÂN

cứu 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu xoang trán, đường dẫn lưu xoang trán và ngách trán 4

1.2 Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi xoang trán - Phân loại phẫuthuật nội soi ngách trán và xoang

trán 21

1.3 Lịch sử phát triển của hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều IGS

- cấu tạo và nguyên lý hoạt động 27

1.4 Nguyên tắc tái tạo hình ảnh không gian ba chiều trong hình ảnh học -

ứng dụng vào hệ thống IGS 35

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 412.1

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 623.1.

KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

AG (Agger nasi)

CG

CT scan (Computerized Tomography)

ĐLC

IGS (Image-guided system)

IGNS (Three dimensionimage-guided

Tế bào Agger nasi (đê mũi)Cuốn giữa

Chụp cắt lớp điện toán

Độ lệch chuẩn

Hệ thống hướng dẫn hình ảnh

Hệ thống hướng dẫnhình ảnhđịnh vị ba chiều:

:::::::

Tế bào sàng trán Kuhn loại 1

Tế bào sàng trán Kuhn loại 2

Tế bào sàng trán Kuhn loại 3

Tế bào sàng trán Kuhn loại 4Phẫu thuật

Phẫu thuật nội soi mũi xoang

Tế bàoTrường hợp

Hình 1.15: Tế bào bóng

trán 20

Hình 1.18: Phân loại phẫu thuật xoang trán qua nội soi của Draf 26

Hình 1.19: Hệ thống khung định vị Horsely và Clark 28

Hình 1.20: IGS thế hệ cũ với cánh tay định vị 30

Hình 1.21: Các quả cầu gắn trên trán bệnh nhân và trên dụng cụ: nhận và phản

xạ trở lại tia hồng ngọai phát ra từ 2 ống kính của

Hình 2.9: Phẫu thuật nội soi với IGS 51

Hình 2.10 Hiển thị đầu dụng cụ định vị trong ngách trán dưới dạng dấu

Hình 2.13: Kỹ thuật tạo vạt niêm

Hình 3.9: Hình ảnh ngách trán trong lúc mổ và sau mổ 10 tháng 91

Hình 3.10: Phù nề, thoái hóa polyp ngách trán sau mổ 9

tháng, 93

Hình 3.11: Hình ảnh CT scan trước và sau mổ 95

Hình 3.12: Mở tế bào K3 và xoang trán (T) có chất bã đậu 96

Hình 3.14: Hình ảnh trước, trong và sau mổ viêm xoang trán và polyp mũi 98

Hình 3.15: Mổ lại ngách trán với IGS: hình ảnh trước, trong và sau mổ 99

Hình 4.1: Tế bào K1 và tế bào vách liên xoang trántrên CT ba chiều 104

Hình 4.2: Hình ảnh tế bào bóng trán trên CT ba chiều 104

Hình 4.3: Sử dụng dụng cụ cắt hút lưỡi cong để mở rộng ngách trán ra trước 113

Hình 4.4: Nội soi rất khó phân biệt đâu là lỗ thông xoang trán ở TH này

nếu

không có IGS 115

Hình 4.5: Tế bào K1 đã được mở 121

Hình 4.6: Tế bào K2 trên CT scan 3 chiều trước mổ 121

Hình 4.7: Đường dẫn lưu xoang trán nằm phía trong và sau tế bào K3 122

Hình 4.8: Chú ý động mạch sàng trước khi mở tế bào trên ổ mắt 123

Hình 4.9: Mở tế bào bóng trán 124

Hình 4.10: Ngách trán bị tắc hoàn toàn và được mở rộng với IGS 127

Hình 4.11: Tắc ngách trán sau mổ 130

Hình 4.12: Mở tế bào K3 137

Bảng 3.1:Phân bố mỗi bên ngách trán được

Bảng 3.5: Mức độ nghẹt mũi trước mổ 66

Bảng 3.6: Mức độ giảm khứu giác trước mổ 67

Bảng 3.7: Triệu chứng cơ năng trước mổ 67

Bảng 3.8: Tính chất dịch khe giữa trước mổ 68

Bảng 3.9: Phù nề niêm mạc trước

mổ 68

Bảng 3.10: Polyp mũi trước mổ 69

Bảng 3.11: Sẹo dính trước mổ ở các trường hợp mổ lại 70

Bảng 3.12: CT scan xoang trán trước mổ 71

Bảng 3.13: Trung bình Lund-Mckay xoang trán trước mổ 71

Bảng 3.14: Hình ảnh CT scan của các xoang cùng bên xoang trán nghiên cứu 72

Bảng 3.15: Trung bình Lund-Mackay hệ thống xoang bên mổ 73

Bảng 3.16: Thống kê các kiểu bám của phần cao mỏm móc 74

Bảng 3.17: Thống kê các loại tế bào ngách

trán 76

Bảng 3.18: Tình trạng niêm mạc ngách trán trong lúc mổ 78

mổ 94

Bảng 3.33: CT scan xoang trán sau mổ (38 TH) 95

điển trước đây với nhiều ưu điểm như: ít xâm lấn, ít gây phù nề sau mổ, không

để lại sẹo, phù hợp với các đặc điểm về sinh lý và giải phẫu của mũi

Hoa kỳ vào những năm cuối của thập niên 1990 và những năm đầu của thập

niên 2000[74], đã giúp khắc phục được những hạn chế của phẫu thuật nội soi

mũi xoang, làm cho cuộc mổ trở nên an toàn và triệt để hơn: giúp định vị vàtránh làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng như xương giấy, ổmắt, sàn sọ, thần kinh thị, động mạch cảnh trong,… [19], [43], [63],

[78]

Trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, phẫu thuật ngách trán được xem làkhó do cấu trúc ngách trán tương đối hẹp, giải phẫu phức tạp, góc nhìn quanội soi bị hạn chế, dễ gây tổn thương các cấu trúc lân cận như động mạch

sàng trước, ổ mắt và hố não trước[31], [48] Hệ thống IGS rất hữu ích trongphẫu thuật xoang trán: giúp khảo sát chi tiết cấu trúc giải phẫu ngách trántrước mổ, giúp định vị chính xác trong lúc mổ, và tránh làm tổn thương cáccấu trúc lân cận như xương giấy, ổ mắt, sàn sọ [17], [32], [54], [64],

[85]

Tại Việt nam, phẫu thuật nội soi mũi xoang ngày càng phát triển rộng rãi,tuy nhiên, phẫu thuật nội soi ngách trán vẫn còn một số hạn chế, nhất là phẫu

tích các tế bào ngách trán cũng như các trường hợp mổ lại, do mức độ khócủa phẫu thuật và các tai biến, biến chứng có thể xảy ra Các tế bào ngáchtrán rất khó nhận định được trong lúc mổ nếu không có IGS; các tế bào trênổ

mắt, tế bào K3 khi nhìn từ bên dưới qua nội soi rất khó phân biệt và có thểnhầm lẫn là đường dẫn lưu xoang trán, và điều này cũng được đề cập trongy

văn bởi các phẫu thuật viên mũi xoang nổi tiếng như Kuhn, Vaugahan,

Senior, [15], [90]; Mô sẹo hay xương bít tắc hoàn toàn ngách trán kết hợpvới tình trạng mất mốc giải phẫu khi mổ lại làm cho việc tìm ra đường dẫnlưu xoang trán rất khó khăn và nguy hiểm, dễ tổn thương mảnh sàng, sàn sọ,

có khi phải ngưng phẫu thuật để bảo đảm an toàn cho bệnh nhân Hệ thốngIGS sẽ giúp khắc phục những khó khăn này

Kể từ khi hệ thống hướng dẫn hình ảnh IGS được đưa vào sử dụng tạibệnh viện Tai Mũi họng TPHCM vào năm 2007, chúng tôi từng bước tiếnhành các phẫu thuật khó và phức tạp, trong đó có phẫu thuật nội soi ngáchtrán Với mục đích góp phần xây dựng quy trình phẫu thuật nội soi ngáchtrán một cách an toàn và hiệu quả khi sử dụng IGS, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu “Phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnhđịnh vị ba chiều.”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mục tiêu tổng quát:

Nghiên cứu ứng dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều

IGS trong phẫu thuật nội soi ngách trán

2 Mục tiêu chuyên biệt

Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan; và xác định tỉ lệ Aggernasi, các loại tế bào ngách trán của các trường hợp viêm xoang trán

mạn tính trong mẫu nghiên cứu

Mô tả phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hìnhảnh định vị ba chiều IGS, và đánh giá kết quả sự thông thoáng củangách trán sau mổ

Đề xuất quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán có sử dụng hệ thốnghướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều IGS

1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Giải phẫu xoang trán, đường dẫn lưu xoang trán và ngách trán

lớn lên theo chiều dọc với tốc độ 1,5mm mỗi năm cho đến năm 15 tuổi Xoangtrán kết thúc phát triển và đạt kích thước tối đa vào năm 20 tuổi.[24],[53],[58]

NL 12t 6t 1t SS

Hình 1.1: Kích thước xoang trán theo tuổi: sơ sinh, 1 tuổi, 6 tuổi, 12 tuổi

và lúc trưởng thành “Nguồn Levine 2005, Sinus Surgery - Endoscopic and Microscopic Approaches”[53]

Xoang trán là hốc rỗng nằm trong xương trán ngay trên hốc mũi, có váchxương ngăn đôi thành hai xoang trán: xoang trán phải và trái, kích thước không

đều nhau Kích thước trung bình của xoang trán: chiều cao 24,3mm, chiều rộng

29,0mm và sâu 20,5mm[59] Có 4 hình thái xoang trán: không có xoang trán,xoang trán nhỏ, xoang trán vừa, và xoang trán lớn rất phát triển, có thể chiếmgần toàn bộ xương trán [2], [25]

Xoang trán có 3 mặt:

Mặt trước dày 3-4 mm thường nằm ở vùng giới hạn cung mày - gốc mũi Mặt sau là vách xương mỏng khoảng 1mm, liên quan đến màng não vànão thùy trán

Mặt dưới hay đáy xoang trán gồm 2 đoạn: đoạn ổ mắt: ở ngoài, lồi vàotrong lòng xoang, có thể có các vách xương nhỏ đi từ đáy xoang ngănthành các ô nhỏ; đoạn sàng nằm thấp hơn, liên quan với các tế bào sàngtạo nên đường dẫn lưu vào khe giữa, với hình dạng giống phễu nên gọi là

phễu trán

Vách liên xoang trán có hình tam giác ngăn cách xoang trán làm 2 xoang

có đường dẫn lưu riêng biệt Trong vách liên xoang trán có thể tồn tại các tế bào

liên xoang trán Các tế bào liên xoang trán có đường dẫn lưu riêng đổ vào ngách

này, và với phức hợp sàng trước Nhờ sự phát triển của phẫu thuật nội soi mũixoang, khái niệm phễu trán và ngách trán được quan tâm hơn và định nghĩachính xác hơn Năm 1995, Hội nghị quốc tế về “Bệnh mũi xoang” đã thống nhất

đưa ra mô tả về phễu trán và ngách trán và được sử dụng cho đến nay [20],[59]

Hình 1.2: Hình ảnh CT scan của xoang trán: lỗ thông tự nhiên

xoang trán (mũi tên), ngách trán) (dấu *), tế bào Agger nasi (AN)

“Nguồn: Duque 2005, The Frontal Sinus” [25]

Đường dẫn lưu xoang trán (frontal sinus drainage pathway) có 3 phầnkhác nhau hợp lại có dạng một cái đồng hồ cát Phần trên của đồng hồ cát làphễu trán, là phần dưới nhất của xoang trán và hẹp dần về phía dưới, phía sauvà

phía trong Eo của đồng hồ cát là lỗ thông tự nhiên của xoang trán, tiếp nối vớichỗ thấp nhất của phễu trán Phần dưới của đồng hồ cát là ngách trán, có hìnhcái

phễu úp ngược, tiếp nối từ lỗ thông tự nhiên của xoang trán Ngách trán nằm bên

trong phức hợp sàng trước và có cấu trúc phức tạp, và chịu trách nhiệm cho hầu

các tế bào này sẽ gây ra viêm xoang trán mạn do thầy thuốc gây ra Tuy nhiêncông trình nghiên cứu của Van Alyea bị xem nhẹ và lãng quên cho đến thời kỳphát triển của phẫu thuật nội soi mũi xoang, và được thống nhất về tên gọi

“ngách trán = frontal recess” vào năm 1995 tại Hội nghị quốc tế về “Bệnh mũixoang”[28], [59]

Đa số ngách trán dẫn lưu ra phía trên và phía trong của phễu sàng, một sốtrường hợp thì dẫn lưu trực tiếp vào phễu sàng, một số ít trường hợp dẫn lưu vào

1.1.3.1 Phần cao của mỏm móc:

Phần cao của mỏm móc có liên quan chặt chẽ với ngách trán Phần cao củamỏm móc trước đây được cho là mốc quan trọng nhất để tiếp cận ngách trán khi

phẫu thuật nội soi xoang trán Gần đây, các nhà phẫu thuật nội soi mũi xoangcho rằng tế bào Agger nasi mới là mốc giải phẫu chính yếu và quan trọng để tiếp

cận ngách trán Do đó ngoài việc cần khảo sát vị trí bám của phần cao mỏm móc,

cần tìm hiểu thêm sự liên quan của phần cao mỏm móc đối với tế bào Agger nasi

[98]

*Các kiểu bám của phần cao mỏm móc:

Theo Stammberger, phần cao của mỏm móc bám tận theo ba kiểu: bámvào xương giấy (chiếm đa số trường hợp: 85%), bám vào sàn sọ (14%), và cuốn

mũi giữa (1%) [92]

Nếu phần cao mỏm móc bám vào sàn sọ hay cuốn giữa, ngách trán dẫnlưu vào phần tận cùng phía trên của phễu sàng Nếu phần cao mỏm móc bám vào

xương giấy, ngách trán dẫn lưu trực tiếp vào phần trên của khe giữa, lúc nàyphễu sàng kết thúc ở phía trên bằng một ngách gọi là ngách tận (terminal recess)

[26], [28], [59], [92]

Phễu sàng (ethmoidal infundibulum) là một khoảng không gian thật sựđược giới hạn bên ngoài bởi xương giấy, phía trước trong bởi mỏm móc và phía

sau bởi bóng sàng Phễu sàng dẫn lưu theo hướng vào trong và đổ vào khe giữa

qua khe bán nguyệt dưới (hiatus semilunaris ethmoidalis), là một khe nằm giữa

bờ tự do của mỏm móc và mặt trước của bóng sàng tương ứng [28],

[59]

Hình 1.3: Các kiểu bám tận phần cao mỏm móc theo Stammberger: A Mỏmmóc bám vào xương giấy (85%), B Mỏm móc bám vào sàn sọ (14%),C Mỏm

móc bám vào cuốn giữa(1%)“Nguồn: Stammberger 2007,Endo-Press”[91]

Landsberg và Friedman khảo sát trên 144 phim CT scan cho thấy có 6kiểu bám tận phần cao của mỏm móc với hình dáng và tỉ lệ nhƣ hình 1.4 [49]

1 52% bám vào xương giấy

2 18,5% bám vào thành sau trong của tế bào ager nasi

3 17,5% bám vào xương giấy và chỗ nối của cuốn giữa và mảnh sàng

4 7% bám và chỗ nối của cuốn giữa và mảnh sàng

5 3,6% bám vào trần sàng

6 1,4% bám vào cuốn giữa

Hình 1.4: Các kiểu bám tận của phần cao mỏm móc theo

Landsberg

“Nguồn: Landsberg 2001, Laryngoscope”[49]

Trên thực tế lâm sàng, phẫu thuật viên thường ứng dụng theo phân loại

Phần cao mỏm móc bám vào cuốn giữa:

Khi có sự hiện diện kèm theo một tế bào Aggernasi lớn, và tếbào này đẩy chèn vào phần cao của mỏm móc và làm cho phần cao của

mỏm móc hướng vào phía trong và gắn vào cuốn giữa (hình 1.5).Trong trường hợp này, Agger nasi sẽ đẩy đường dẫn lưu xoang trán ra

phía sau [98]

Phần cao mỏm móc bám vào sàn sọ:

Có một tỉ lệ nhỏ mỏm móc không liên quan gì với Agger nasi,trong trường hợp này, mỏm móc thường chạy thẳng lên trên và gắn vào

sàn sọ Mỏm móc đi bên trong của Agger nasi và gắn vào chỗ nối giữacuốn giữa và sàn sọ (hình 1.6) [98]

Hình 1.5: Mỏm móc bám vào cuốn giữa A: Agger nasi lớn “đẩy” phần caomỏm móc gắn vào cuốn giữa B: mỏm móc bám vào cuốn giữa (T), (mũi tên

chỉ vào Agger nasi) “Nguồn: Wormald 2008, Endoscopic sinus Anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique”[98]

surgery-Hình 1.6: Mỏm móc đi bên trong của Agger nasi (mũi tên liên tục) và gắn vào

chỗ nối giữa cuốn giữa và sàn sọ (mũi tên đứt quãng)

“Nguồn: Wormald 2008,Endoscopic sinus surgery-Anatomy, dimensional reconstruction, and surgical technique”[98]

three-1.1.3.3 Tế bào Agger nasi (tế bào đê mũi):

Ager nasi là một tế bào nằm ở xương lệ chỗ nhô ra ở thành bên hốc mũitrông tựa như cái đê nên được gọi là đê mũi (“Agger” gốc Latin có nghĩa là

“đê”), nằm ngay phía trước và phía trên chỗ bám của cuốn mũi giữa Tế bàoAgger nasi được hình thành do sự khí hóa của tế bào sàng trước Giới hạn trước

là mỏm trán của xương hàm trên, phía trên là ngách trán và xoang trán, phíatrước ngoài là xương chính mũi, phía dưới là mỏm móc, và phía dưới ngoài làxương lệ

Tế bào Agger nasi có vai trò trong bệnh sinh viêm xoang trán và là cấutrúc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật nội soi ngách trán Mặt trên hay trần

của nó là sàn của xoang trán (vùng trước trong) và là thành phần quan trọng của

phần trước ngách trán [11], [47],[50],[52] Tế bào Agger nasi có thể khí hóa rộng

xuống phía trước trong làm khí hóa phần trên mỏm móc Tỷ lệ có tế bào Aggernasi khá cao có thể trên 90% trường hợp, thay đổi theo từng nghiên cứu:

Kennedy : gần 100%, Bolger: 98,5% [57], [58], [96]

Hình 1.7: Tế bào Agger nasi trên CT scan (mũi tên chỉ)

“Nguồn: Wormald 2008, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, dimensional reconstruction, and surgical technique”[98]

1.1.3.4 Các liên quan lân cận khác của ngách trán:

Động mạch sàng trước:

Động mạch sàng trước là một nhánh của động mạch mắt Động mạch sàng

trước từ ổ mắt chui vào khối bên xương sàng, đi qua trần xoang sàng trong một

ống xương mỏng, nhưng trong 20% trường hợp không tồn tại ống xương mà treo

lơ lửng dưới trần xoang sàng [27],[57] Động mạch sàng trước thường có thểnằm ngay sau tế bào trên ổ mắt Nếu trần của bóng sàng gắn vào sàn sọ, độngmạch sàng trước sẽ được tìm thấy phía sau chỗ gắn của thành trước bóng sàng

vào sàn sọ Động mạch này có thể đi theo hướng nằm trong mặt phẳng ngang,nhưng đa số thì theo hướng xéo ra trước khi đi từ ngoài vào trong Động mạchsàng trước cho các nhánh đến vách ngăn mũi, thành ngoài hốc mũi và nhánh vào

nội sọ [27],[57]

Mức độ bộc lộ của động mạch sàng trước tùy thuộc vào mức độ khí hóacủa các xoang, và tùy thuộc vào mảnh sàng xuống thấp bao nhiêu Nếu mức độ

khí hóa của các xoang thấp và mảnh sàng nằm ngang với trần sàng, thì nó cókhuynh hướng bi xương che khuất hay chạy bên trong một gờ xương; nếu xoang

thông khí nhiều và có một tế bào trên ổ mắt lớn, động mạch sàng trước dễ bị bộc

lộ và tổn thương khi phẫu thuật [82], [98]

Chỗ chui vào nội sọ của động mạch sàng trước là nơi yếu nhất của trầnsàng, dễ bị tổn thương gây chảy dịch não tủy [79], [80] Nhận ra động mạch sàng

trước khi tiến hành phẫu thuật nội soi mũi xoang giúp tránh được tai biến chảymáu, tụ máu ổ mắt và giảm nguy cơ tổn thương sàn sọ gây chảy dịch não tủy [2]

Hình 1.8: Động mạch sàng được treo tự do (mũi tên chỉ) đối với hệ xoangkhí hóa cao“Nguồn: Simmen 2005, Manual of endoscopic sinus surgery and

its extended applications”[82]

Hình 1.9: Động mạch sàng trước (mũi tên chỉ) nằm sau tế bào trên ổ

mắt

(dấu *) “Nguồn: Simmen 2005, Manual of endoscopic sinus surgery and its extended applications”[82]

Trần sàng (Fovea ethmoidalis) và mảnh sàng (cribriform plate)

Từ mảnh ổ mắt xương trán có một cấu trúc xương mảnh, hở ở trên băngqua tới mảnh bên của mảnh sàng tạo nên trần hoặc mái che cho các tế bào sàng

những lõm, khe tương ứng Do vậy cấu tạo của trần sàng phức tạp và khôngđồng nhất Sự khác biệt của trần sàng khác nhau tùy thuộc vào chiều dài mảnh

bên của mảnh sàng (lateral lamella of the cribriform plate), và đây là nơi yếunhất, mỏng nhất của sàn sọ [53], [59], [66], [98]

Keros nghiên cứu và đƣa ra phân loại 3 dạng trần sàng khác nhau:

[59]

- Keros I: trần sàng thấp, gần nhƣ cùng mặt phẳng với mảnh sàng, mảnhbên của mảnh sàng rất ngắn, khoảng cách giữa rãnh khứu và trần sàng

nguy hiểm, dễ gây ra biến chứng vỡ vào hố não giữa, chảy dịch não tủy

khi khẫu thuật

Hình 1.10: Phân loại trần sàng theo Keros:

a Keros I, b Keros II, c Keros III

“Nguồn: McLaughlin 2001, Otolaryngol Clin North Am”[59]

1.1.4 Các tế bào ngách trán:

Các tế bào ngách trán (frontal recess cell) là các tế bào thuộc phạm vingách trán, khá phức tạp gồm: tế bào Agger nasi, tế bào trên ổ mắt, các tế bào

sàng trán, tế bào trên bóng, tế bào bóng trán, và tế bào vách liên xoang trán[21],[90]

Phân loại các tế bào ngách trán theo Kuhn (hình1.11) [47],

[88]

Tế bào Agger nasi

Tế bào trên ổ mắt

Tế bào trán (hay còn gọi là tế bào sàng trán)

- Loại 1: một tế bào trán duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi

- Loại 2: một dãy ≥ 2 tế bào trán nằm trên tế bào Agger nasi

- Loại 3: một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong xoang trán

- Loại 4: một tế bào nằm trong xoang trán

Hình 1.11: Phân loại tế bào trán của Kuhn

“Nguồn: Duque 2005, The Frontal Sinus”[25]

được phân loại dựa vào số lượng của chúng; và vị trí của chúng có lấn vào trong

xoang trán qua lỗ thông tự nhiên xoang trán hay không [100],

[102]

Tế bào Agger nasi: là tế bào hoặc nằm phía trước chân bám cuốn mũigiữa, hoặc nằm ngay phía trên của phần trước nhất của chân bám cuốngiữa vào thành ngoài hốc mũi

Tế bào trên ổ mắt: thường xuất phát từ vị trí của động mạch sàng trước, là

tế bào sàng kéo dài theo hướng trên và sau ổ mắt từ ngách

trán

Tế bào sàng trán: tế bào sàng trước, và nằm gần với mỏm trán của

xương hàm trên:

- Loại 1 (K1): một tế bào trán duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi

- Loại 2 (K2): một dãy ≥ 2 tế báo trán nằm trên tế bào Agger nasi

- Loại 3 (K3): một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong xoangtrán nhưng không vượt quá 50% chiều cao của xoang trán trênphim CT scan

- Loại 4 (K4): một tế bào thông khí vào trong xoang trán và vượt

quá 50% chiều cao của xoang trántrên phim CT scan (hình1.14)

Tế bào nằm đơn độc trong xoang trán theophân loại Kuhn cổ điểnrất hiếm gặp và không có ý nghĩa trên lâm sàng

Tế bào trên bóng: một hay vài tế bào nằm trên bóng sàng nhƣng không lấn

(Ghi chú: phần in nghiêng là phần cải tiến trong phân loại của tác giả

Wormald

so với Kuhn)

Hình 1.12: Tế bào sàng trán loại 1- K1 (1) liên quan với Agger nasi (2)

“Nguồn: Wormald, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique”[98]

Hình 1.13: Tế bào sàng trán loại 2- K2 (2,3), liên quan với Agger nasi(1)“Nguồn: Wormald 2008, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three- dimensional reconstruction, and surgical technique”[98]

Hình 1.14: Tế bào sàng trán loại 3 (K3) và loại 4 (K4) theo phân loại của Wormald “Nguồn: Wormald 2008, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique”[98]

Hình 1.15: Tế bào bóng trán (dấu *)

“Nguồn Lee 2004, Otolaryngol Head Neck Surg.” [51]

Hình 1.16: Tế bào vách liên xoang trán (mũi tên đen)

“Nguồn: Wormald 2008, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, dimensional reconstruction, and surgical technique”[98]

three-Phân loại cải tiến của Wormald là phân loại dễ ứng dụng trên lâm sàng và

tương đối hoàn chỉnh nhất, nó cho phép phẫu thuật viên nắm rõ cấu trúc

ngách

trán và vị trí của các tế bào ngách trán, biết được tế bào ngách trán nào có thểlấy

được qua nội soi, tế bào nào cần phải mở đường ngoài phối hợp mới lấy được

Chẳng hạn như tế bào sàng trán loại 4 (K4) không thể lấy được qua nội soi màphải dùng phẫu thuật Lothrop cải tiến hay mổ phối hợp nội soi và đường ngoài.Trong phạm vi luận văn này, chúng tôi sử dụng phân loại cải tiến của

Wormald

1.2 Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi xoang trán - Phân loại

phẫu thuật nội soi ngách trán và xoang trán:

1.2.1 Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi xoang trán:

1921, Lynch đưa ra phương pháp phẫu thuật xoang trán theo đường ngoài

có hay không kèm tiệt căn xoang trán [34], [38]

Sewall (1934)-Boyden (1952) phẫu thuật xoang trán theo đường ngoài có

tái tạo vùng ống mũi trán bằng vạt niêm mạc Đây là các kỹ thuật được sửdụng chủ yếu trong phẫu thuật xoang trán từ thập niên 1920 đến đầu thập niên

1980 Tuy nhiên phẫu thuật xoang trán qua đường ngoài vẫn còn nhiều hạnchế như gây sẹo, xâm lấn nhiều, gây tổn thương, tắc nghẽn vùng mũi trán[34], [38]

Phẫu thuật dẫn lưu xoang trán đường nội mũi cũng được thực hiện rất sớm

do Mosher (1912) tuy nhiên có rất nhiều hạn chế như phẫu trường hẹp, nguồn

sáng kém, tỉ lệ tai biến và thất bại cao [58]

Cùng với sự phát triển của ống nội soi quang học và CT scan, phẫu thuậtnội soi xoang trán trở nên phổ biến và là phẫu thuật được chọn lựa đối vớihầu hết các bệnh lý xoang trán Trong hơn hai thập niên qua, phẫu thuậtxoang trán đã đạt được sự tiến bộ rất lớn nhờ chuyển từ phẫu thuật với đènclar sang phẫu thuật nội soi Cuộc thay đổi mang tính cách mạng này do công

1978 Triết lý của Messerklinger này sau đó được phổ biến rộng rãi bởiKennedy ở Mỹ vào giữa thập niên 80, và Stammberger ở châu Âu vào thậpniên 90 [34] Phẫu thuật nội soi mũi xoang hiện nay được xem là chọn lựađiều trị ngoại khoa đối với viêm mũi xoang mạn không đáp ứng với điều trịnội khoa.

Nhiều kỹ thuật mổ nội soi ngách trán đã ra đời Năm 1985, Kennedy giớithiệu kỹ thuật mở ngách trán qua nội soi: bảo tồn niêm mạc, phục hồi hệniêm dịch xoang Năm 1990, Schaefer và Close báo cáo phẫu thuật xoangtrán qua nội soi cho 36 trường hợp viêm xoang trán mạn tính với kết quả của

phẫu thuật mở xoang trán là 12 bệnh nhân khỏi hoàn toàn và 11 bệnh nhâncó

cải thiện Năm 1991, Draf báo cáo 100 bệnh nhân được phẫu thuật dưới kính

hiển vi kết hợp với ống nội soi: với phẫu thuật mở sàng trán (frontoethmoidsurgery) cho bệnh lý xoang trán Draf giới thiệu 3 kỹ thuật: Draf I,II và III với

tỉ lệ thành công chung là 90%, 10% thất bại sau đó được phẫu thuật xóa bỏxoang trán [58]

Năm 1995, Stammberger giới thiệu kỹ thuật "bóc vỏ quả trứng"

(uncapping the egg) để mở ngách trán trên quan điểm bảo tồn niêm mạc.Ông xem ngách trán giống như cái ly chứa vỏ quả trứng bị úp ngược Cổ ly

là lỗ thông tự nhiên (ostium) xoang trán, vỏ quả trứng là tế bào Agger nasi

lấy đi khi gây tắc nghẽn.

Hình1.17: Kỹ thuật “bóc vỏ quả trứng” của Stammberger “Nguồn: Stammberger 2007, Endo Press”[91]

Năm 2003, Koutakis và Gross báo cáo kết quả lâu dài của phẫu thuậtLothrop cải tiến cho thấy hiệu quả tương đương với phẫu thuật tiệt căn xoang

trán theo đường ngoài nhờ vào sự phát triển của dụng cụ phẫu thuật nội soicũng như tay nghề của phẫu thuật viên Stankiewics và Wachter, năm 2003,

báo cáo tỉ lệ thành công phẫu thuật qua nội soi cho các trường hợp đã đượcphẫu thuật theo đường ngoài là 90% [58]

của các phương tiện nội soi và CT scan

1.2.2 Phân loại phẫu thuật nội soi ngách trán và xoang trán:

Phẫu thuật nội soi xoang chức năng (Functional Endoscopic Sinus

Surgery: FESS) dành cho xoang trán lúc đầu để dùng cho những bệnh tích ởvùng sàng trước ngay bên dưới xoang trán hơn là dùng cho bệnh tích ở ngách

trán, và ở lỗ thông tự nhiên xoang trán, hay ở trong lòng xoang trán Trongtrường hợp này chỉ cần làm sạch các tế bào sàng trước gây tắc nghẽn do cấu

trúc hay do viêm, sẽ trả lại cho xoang trán đường dẫn lưu thông khí tự nhiên

Trong phẫu thuật nội soi chức năng xoang trán cần tránh làm tổn thương, lột

bỏ niêm mạc và đụng chạm đến lỗ thông tự nhiên xoang trán để tránh gây sẹo

hẹp, tái phát sau mổ Tuy nhiên phẫu thuật nội soi chức năng xoang trán chỉđáp ứng được những trường hợp viêm nhẹ và đơn giản ở ngách trán và xoang

Phân loại phẫu thuật nội soi xoang trán của Draf:[23]

Draf I (endoscopic frontal recess surgery): nạo sàng trước hoàn

- IIB: Lấy bỏ sàn xoang trán từ vách ngăn đến xương giấy để mở

rộng tối đa xoang trán một bên: thường phải sử dụng khoan khi mởsàn xoang trán về phía trong vì xương vùng này rất dày và

cứng

Draf III (Frontal sinus rescue procedure = Modified endoscopic

Lothrop procedure): mở thông xoang trán 2 bên giống như Draf II ở cả

2 bên và phần cao vách ngăn mũi và phần thấp của vách liên xoangtrán Draf III còn gọi là mở thông xoang trán vào đường giữa (medialdrainage)

Phân loại và chỉ định của Draf khá rõ ràng và dễ ứng dụng trongthực tế, tuy nhiên có một số điểm vẫn không hoàn toàn được ủng hộ bởicác phẫu thuật viên xoang trán hiện nay, chẳng hạn như Wormald chorằng khi lấy tế bào Kuhn type 3, không nhất thiết phải mở rộng ostiumxoang trán [102]

Chỉ định của các phẫu thuật theo phân loại Draf:[22], [23]

Chỉ định của Draf I: viêm xoang trán không phức tạp, theo Weber vàcs., tỉ lệ thành công của phương pháp này 85,2-99,3%

Chỉ định của Draf II: viêm xoang trán phức tạp hoặc thất bại với Draf

I, theo Weber và cs, tỉ lệ thành công của phương pháp này 79-99,3%

Nó còn dùng để lấy tế bào sàng trán phát triển lên trên vượt quá ostium

xoang trán vào trong xoang trán, trong đó:

- IIA: dùng để lấy tế bào sàng trán phát triển lên trên vượt quá ostiumxoang trán vào trong xoang trán

- IIB: các chỉ định còn lại của Draf II

Chỉ định của Draf III: Draf II thất bại, lấy u xương xoang trán hoặc unhú xoang trán có giới hạn từ ostium xoang trán trở lên và một sốtrường hợp có lựa chọn đối với chấn thương xoang trán

Hình 1.18: Phân loại phẫu thuật xoang trán qua nội soi của Draf:

Draf I; B Draf II; C Draf III “Nguồn Draf 2005, The Frontal Sinus”[23]

1.3 Lịch sử phát triển của hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiềuIGS - cấu tạo và nguyên lý hoạt động

1.3.1 Lịch sử phát triển của hệ thống hướng IGS [62], [70], [74], [78]

Sự ra đời và phát triển của hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba

chiều hay hệ thống hướng dẫn hình ảnh (Three dimension image-guided

navigation system: IGNS, hay image-guided system: IGS) bắt nguồn từ lĩnhvực ngoại thần kinh, về sau được phát triển và ứng dụng rộng rãi trong Tai MũiHọng Đặc biệt trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi mũi xoang, hệ thống này tỏ rarất thích hợp và hiệu quả [76]

Ngay từ rất sớm, nhu cầu cần định vị chính xác các thương tổn, đặc biệt là

trong lĩnh vực ngoại thần kinh, là một nhu cầu rất bức thiết nhằm tiếp cận chính

xác thương tổn bên trong não khi sinh thiết hay khi phẫu thuật, hạn chế tối đagây tổn thương các cấu trúc lân cận

Năm 1908, Horsely và Clark phát minh ra một hệ thống khung định vị đểhướng dẫn mũi kim vào trong tiểu não của khỉ Rhesus (Hình 1.19)

[72]

Năm 1976, Berstrom và Greitz giới thiệu các loại khung cố định dùngtrong kỹ thuật chụp CT scan có đeo khung định vị trên đầu (stereotaxic CT scan)

giúp định vị các cấu trúc của não [72]

Năm 1983, Apuzzo và Sabshin sử dụng khung cố định để sinh thiết sangthương nội sọ dưới gây tê, giúp xác định chẩn đoán đến 95% trường

hợp

Năm 1991, Watanabe và cộng sự mô tả cánh tay định vị 3 chiều dùngtrong lĩnh vực ngoại thần kinh: có sai số 5mm, và 4 năm sau cải tiến còn

2,5mm