Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng siêu âm nội soi trong chẩn đoán nguyên nhân tắc mật thấp

MỤC LỤC 1 DANH MỤC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT OMC: Ông mật chủ ĐMG: Động mạch gan TMC: Tĩnh mạch cửa ĐM: Động mạch TM: Tĩnh mạch HTT: Hành tá tràng TT: Tá tràng HPT : Hạ phân thùy TB : Tế bào RLCH: Rối loạn chuyển hóa RLTH: Rối loạn tiêu hóa XHTH: Xuất huyết tiêu hóa SÂ: Siêu âm CMTNDQNS : Chụp mật- tuỵ ngược dòng qua nội soi MRI: Chụp cộng hưởng từ MRCP : Cộng hưởng từ mật tụy CT: Chụp cắt lớp vi tính CCD: Charge coupling device- chip EUS, SANS Siêu âm nội soi EUS-FNA: Sinh thiết hướng dẫn siêu âm nội soi GĐ: Giai đoạn VD: Ví dụ 2 DANH MỤC BẢNG 3 DANH MỤC HÌNH VẼ 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc mật tình trạng tắc nghẽn đường xuất dẫn mật gan nhiều nguyên nhân gây ra, hội chứng thường gặp bệnh lý gan mật, diễn biến phức tạp, có biến chứng nặng Chẩn đoán hội chứng tắc mật không khó việc xác định nguyên nhân gây tắc mật, xác định vị trí, mức độ tắc tình trạng đường mật lại không dễ dàng Mặt khác ứ mật kéo dài làm tổn hại tế bào gan dẫn tới rối loạn chức gan nhiều ảnh hưởng đến kết điều trị Khi xác định nguyên nhân gây vàng da tắc mật, vấn đề đánh giá tình trạng gan đường mật giúp ích nhiều việc lựa chọn phương pháp điều trị tiên lượng cho bệnh nhân Do việc chẩn đoán nguyên nhân để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp yêu cầu cần thiết quan trọng Nguyên nhân tắc mật hay gặp sỏi mật, hẹp đường mật lanh tính ác tính Sỏi mật Việt Nam có liên quan chặt chẽ tới nhễm khuẩn nhiễm kí sinh trùng (giun đũa), sỏi ống mật bao gồm : OMC , ống gan chiếm tỉ lệ cao xấp xỉ 80% sỏi OMC đơn phổi hợp chiếm 46% Trước chẩn đoán tắc mật chủ yếu dựa vào lâm sàng xét nghiệm sinh hoá Những năm gần với tiến khoa học, phương pháp thăm dò đường mật phát triển mạnh như: Siêu âm (SÂ), chụp mật qua da, chụp mật- tuỵ ngược dòng qua nội soi (CMTNDQNS), chụp cộng hưởng từ (CHT), chụp cắt lớp vi tính (CLVT), siêu âm nội soi (EUS)…Trong EUS ứng dụng lĩnh vực nội soi tiêu hóa xem bước tiến kĩ thuật thăm dò hình ảnh có độ phân giải cao EUS khắc phục nhược điểm phương pháp thăm dò khác: VD: SÂ qua da thường bị cản trở nhiều khí ruột, phổi, xương lớp mỡ dày EUS có độ phân giải cao đầu dò SÂ tỳ sát vào tạng cần quan sát có tần số cao đầu dò SÂthông thường nhờ thu hình ảnh có độ rõ nét cao Cho đến phương pháp 5 chẩn đoán hình ảnh kể CT MRI cho thấy hình ảnh chi tiết thành ống tiêu hóa EUS Việc ứng dụng EUS thăm khám túi mật đường mật có giá trị: cho thấy hình ảnh giải phẫu túi mật, rốn gan, cuống gan, lớp thành túi mật, tổn thương polyp, sỏi, ung thư kích thước quan sát thấy xấp xỉ 2mm Đặc biệt trường hợp thăm dò vùng quanh papilla đoạn ống mật chủ để phát tổn thương SÂ thường không phát Ngoài EUS quan sát thấy cấu trúc giảm âm không đồng hạch hay tổ chức u di thâm nhiễm vào tạng lân cận từ giúp chẩn đoán giai đoạn ung thư(T,N,M) từ định hướng cho vấn đề điều trị [1] EUS phương pháp thăm dò an toàn tỷ lệ biến chứng thấp EUS bắt đầu áp dụng giới từ năm 1980 Dinagno cộng sự, phương pháp ngày phát triển không dừng lại mức chẩn đoán mà tiến xa đến mức hỗ trợ cho thủ thuật điều trị hay gọi EUS can thiệp VD: Dẫn lưu nang giả tụy, cắt bỏ tụy hoại tử, tác động/phong bế đám rối thần kinh thân tạng, nối mật – ruột ,dẫn lưu ổ dịch Tại Việt Nam năm 1995: Siêu âm nội soi lần đầu áp dụng bệnh viện Bạch Mai PGS Nguyễn Khánh Trạch PGS Đào Văn Long thực EUS với vai trò quan trọng việc chẩn đoán xác định chẩn đoán nguyên nhân tắc mật với phát triển không ngừng nội soi can thiệp Chính tiến hành “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ứng dụng siêu âm nội soi chẩn đoán nguyên nhân tắc mật thấp” với mục đích: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu âm nội soi tắc mật thấp Nhận xét nguyên nhân gây tắc mật thấp Đánh giá hiệu siêu âm nội soi chẩn đoán tắc mật thấp sỏi đường mật 6 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT Hệ thống đường mật bao gồm: đường mật gan đường mật gan 1.1.1 Các đường dẫn mật gan: Các đường dẫn mật gan vi mật quản có đường kính từ 1,5mm đến 1,8mm, thành riêng rẽ mà hình thành khe tế bào gan Các vi mật quản tập trung ống Hering hay gọi tiểu quản mật, tiểu quản mật có thành riêng tạo tế bào biểu mô hình vuông Khi đến khoảng cửa, ống tiểu thùy tiếp gian tiểu thùy Đây ống dẫn mật có nhánh ĐMG TMC kèm TMC, ĐMG, ống mật bao bọc bao xơ Các ống mật nối với tạo thành ống mật phân thùy Ống mật có tên hạ phân thùy tuơng ứng Theo phân chia gan có hạ phân thùy phân bố theo chiều kim đồng hồ từ IVIII ,trong gan phải có gan trái có hạ phân thùy I thuộc thùy đuôi gan Các ống mật hạ phân thùy gan trái hợp lưu tạo thành ống gan trái Các ống mật hạ phân thùy gan phải hợp lưu tạo thành ống gan phải Đường kính ống gan phải ống gan trái ≤ 2mm [2],[3],[15] 7 Gan ống mật a Túi mật TM cửa Đường mật gan ĐM gan TB gan Ống gan phải ống gan trái gan ống gan chung ống gan Túi mật ống mật chủ ống gan chung Túi mật ống túi mật Tụy Cơ thắt oddi ống tụy Tá tràng Hình 1: Đường mật gan gan 1.1.2 Đường dẫn mật gan: Gồm có ống gan chung, ống mật chủ, ống túi mật túi mật 1.1.2.1 Ống gan chung: Hai cuống gan dài cm , ống gan phải trái khỏi gan hợp lại gần đầu phải cửa gan tạo nên ống gan chung, ống dài cm, đường kính mm Ống gan chung tới bờ tá tràng nhận ống túi mật ống đổ vào ống chung gọi OMC Ống gan chung thường bắt 8 chéo trước nhánh trái ĐM gan riêng xuống bên phải ĐM gan riêng trước TMC [2],[4],[15] 1.1.2.2 Ống mật chủ: OMC từ bờ tá tràng, nơi gặp ống gan chung ống túi mật, xuống sau bờ phải mạc nối nhỏ Nằm phía trước phải so với TMC, bên phải ĐM gan riêng tới sau phần tá tràng ĐM vị tá tràng lách sau đầu tụy để đổ vào nhú tá lớn niêm mạc đoạn tá tràng Ở nhú tá tràng lớn, OMC tiến sát vào ống tụy chúng vào thành tá tràng kết hợp với tạo thành bóng gan tụy OMC dài khoảng 7,5 cm , đường kính trung bình 5mm đến 6mm Nơi hẹp ống gan tụy có đường kính mm - Người ta chia ống mật chủ làm đoạn: + Đoạn tá tràng: OMC nằm cuống gan, liên quan bên trái với ống ĐM gan riêng phía sau với TMC + Đoạn sau tá tràng: OMC phần tá tràng + Đoạn sau tụy: OMC xẻ sau đầu tụy rãnh, xuống sâu (Muốn lấy sỏi mật giun OMC đoạn phải mổ lật khối tá tụy khỏi mạc dính mặt sau tránh khỏi rách vào đầu tụy) + Đoạn thành tá tràng: OMC chui vào thành tá tràng phần xuống nơi nối 1/3 với 1/3 [2],[4],[15] 1.1.2.3 Túi mật: Túi mật có vai trò lưu giữ cô đặc mật trước chảy vào tá tràng Túi mật mặt gắn với gan mô liên kết, nằm hố túi mật mặt tạng gan nên phần không phúc mạc che phủ Túi mật có hình lê dài cm, rộng cm có phần: + Đáy túi mật đầu phình nhô trước xuống sang phải,nằm khuyết túi mật bờ gan Nếu chiếu lên thành bụng đáy túi mật giao điểm bờ sườn phải bờ thành bụng bên phải 9 + Thân túi mật: Chạy chếch sau lên sang trái liên tiếp với cổ túi mật đầu phải cửa gan Mặt thân túi mật dính vào gan ngăn cách lớp tế bào xơ mỏng + Cổ túi mật: Cổ túi mật phình thành bể con, nơi sỏi hay lắng đọng lại Hai đầu cổ túi mật hẹp, đầu gấp vào thân, đầu gấp vào ống túi mật Cổ túi mật nằm cách xa gan có mạc treo, có chứa ĐM túi mật [2],[4],[15] 1.1.2.4 Ống túi mật: Dưới cổ túi mật ống túi mật dính với ống gan chung đoạn ngắn trước đổ vào OMC, ống túi mật dài 3cm, đường kính 3mm, niêm 1.1.2.5 mạc có 5-12 nếp hình liềm gọi nếp xoắn [2],[4],[15] Cơ thắt Oddi: Phần cuối ống mật chủ ống tụy đổ vào đoạn II tá tràng Ở đoạn cuối OMC, trước nhập vào ống tụy (wirsung) có thắt trên, thắt xoắn quanh OMC đoạn 10mm bóng Vater, sau đến thắt chung cho OMC ống tụy chính, thắt liên tục niêm tá tràng [2],[4],[15] 1.1.3Đánh giá vị trí tắc: - Tắc đoạn đầu ống gan: gan phải gan trái có giãn đường mật gan phải gan trái, đường mật lại bình thường - Tắc đoạn cao đường mật chính: (ngã ba đường mật, ống gan chung) Chỉ giãn đường mật gan OMC không giãn - Tắc đoạn thấp đường mật chính: Giãn đường mật gan, gan túi mật Tắc đoạn cuối OMC gần Oddi bóng Vater giãn toàn đường mật túi mật giãn ống Wirsung tuỵ 1.2 SINH LÍ TẠO MẬT CỦA GAN Gan quan lớn thể, đảm nhận nhiều chức quan trọng phức tạp : 10 10 66 66 CHƯƠNG IV: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng 4.1.1 Tuổi giới tiền sử 4.1.2 Các triệu chứng lâm sàng 4.2 Hình ảnh bệnh lí đường mật chẩn đoán SANS 4.2.1 Sỏi đường mật Hay gặp nhât sỏi giun đường mật Đặc điểm hình ảnh sỏi đường mật ……… So sánh độ nhậy độ đặc hiệu chẩn đoán phương pháp SA SANS chẩn đoán sỏi OMC………………………… 4.2.2 4.2.3 Hình ảnh giun đường mật Các nguyên nhân gây tắc mật khác Hẹp đường mật lành tính: …………… Giãn đường mật xơ hóa đường mật lành tính………………… Giãn đường mật không tìm thấy nguyên nhân (có thể rối loạn co bóp oddi):…………………… Nang đường mật bẩm sinh………………… Ung thư bóng vater……………… Ung thư đường mật ………… Ung thư tụy:…………… 4.2.4 Những tổn thương đương tiêu hóa phát qua nội soi Tổn thương đường tiêu hóa trên…………………… Túi thừa tá tràng…………………………………… Túi thừa tá tràng liên quan tới sỏi mật…………………? 4.3 Ứng dụng EUS chẩn đoán tắc mật thấp sỏi So sánh với kết SÂ:………………… Vai trò EUS trường hợp thăm dò xung quanh papilla đoạn OMC để phát sỏi nhỏ…………………… 67 67 CHƯƠNG V : KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu âm nội soi tắc mật thấp Nhận xét nguyên nhân gây tắc mật thấp Chẩn đoán : nguyên nhân gây tắc mật Đánh giá hiệu siêu âm nội soi chẩn đoán tắc mật thấp sỏi đường mật b Độ nhậy…………………… c Độ đặc hiệu …………………… d Chẩn đoán đúng……………… 68 68 CHƯƠNG VI: KIẾN NGHỊ ………… 69 69 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG SIÊU ÂM NỘI SOI TRONG TẮC MẬT THẤP Mã bệnh án : Mã phiếu : Họ tên: Giới: (1: nam 2:nữ ) 4.Tuổi: Nghề nghiệp: (1 Trí thức; 2.C nhân; ND; Thất nghiệp; Không rõ) Địa dư: (1 Thành thị, Nông thôn, Miền núi, Khác) Vào viện ngày: tháng…… năm… Tổng số ngày điều trị: ………… ngày Chẩn đoán lúc vào:1 Giãn đường mật viêm tụy (a.cấp, b mạn) Sỏi OMC U (a Đầu tụy, b vater, c cholangiome) Tắc mật crnn 9.Chẩn đoán lúc ra: ……… 10 Lý vào viện: Đau hạ sườn phải đau thượng vị? có không Ngứa? có không Rối loạn tiêu hoá? có không Sốt? có không Gầy sút cân? có không Vàng mắt vàng da? có không 11.Thời gian bị bệnh trước vào viện : ( ngày) 12 Tiền sử: : Có tiền sử sỏi mật có 70 70 không Giun chui ống mật có không Bệnh gan mật có không Nghiện rượu, nghiện thuốc có không Viêm tụy mạn tính có không Phẫu thuật có không 13.Triệu chứng lâm sàng Vàng mắt Nước vàng da tiểu sẫm màu Ngứa Rối loạn tiêu hóa Phân bạc màu cân Đau hạ sườn Sốt phải đau thượng vị? Gầy sút Gan to 10 Túi mật to 11 có tam chứng charcot? 14 Triệu chứng cận lâm sàng  Hội chứng tắc mật: Các xét nghiệm hóa sinh Bilirubin toàn phần Bilirubin trực tiếp Phosphataza kiềm Cholesterol toàn phần Tỷ lệ prothrombin Bilirubin niệu Kết Giá trị bình thường < 17 µmol/ l < 4.3 µmol/l 98- 279 U/L 39- 5.2mmol/l > 80% Âm tính  Rối loạn men gan: Men gan SGOT SGPT Kết Giá trị bình thường < 40U/L < 37U/L  Dấu hiệu nhiễm trùng: 71 71 Kết Giá trị bình thường < 10.000BC/ml) Bạch cầu Bạch cầu ĐNTT Máu lắng 1h Máu lắng 2h CRP  Các dấu ấn khối u: Được làm bằngphương pháp điện hoá phát quang (electrochemiluminescence-ECL): Kết Giá trị bình thường < 27 U/ml < 3.4 ng/ml CA 19-9 CEA  Một số xét nghiệm khác Kết Giá trị bình thường Tính chất 1.To Nhu mô 1.Giãn Kích thước… 1.Trong 2.đục 3.kích thước … vitrí (1trái, phải , rốn gan, ogc), dấuhiệugiãn(1 súng lục, hình sao), Kích thước…… Thành phần 1.sỏi, 2.u, nang, 4.BT Glucose Ure Creatin Natri Kali Clo Canxi Khác 15.Chẩn đoán siêu âm : Gan Tĩnh mạch cửa Túi mật Đường mật gan ống mật chủ 72 72 1.sỏi, 2.u, nang, 4.BT 1.sỏi, 2.u, nang, 4.BT 1.sỏi, 2.u, nang, 4.BT,5 Giun Tụy 73 KT(1to,2 bt) Vị trí(1 đầu, thận, 3đuôi) Ống tụy (1giãn, 2bt) 73 1.sỏi, 2.u, nang, 4.BT  Đánh giá tình trạng giãn đường mật Có Không Giãn đường mật gan (1 kích thước đo >2mm, To vượt TMC tương ứng, dấu hiệu “súng lục”, “giãn hình sao”.) Giãn đường mật gan (Khi ống gan chung OMC> mm.) Giãn toàn đường mật (Giãn đường mật gan, gan túi mật Tắc đoạn cuối OMC gần Oddi bóng Vater giãn ống Wirsung tuỵ)  vị trí tắc: tắc mật 1.đầu ĐM Đoạn cao ĐM Đoạn thấp ĐM  Đánh giá nguyên nhân tắc mật U đường mật U bóng váter Sỏi đường mật Khối u hay hạch Giun chui ống mật U đầu tụy chèn vào đường mật 16 chẩn đoán SANS Gan Tĩnh mạch cửa Túi mật Đường mật gan ống mật chủ Tính chất 1.To Nhu mô 1.Giãn Kích thước… 1.Trong 2.đục 3.kích thước … vitrí (1trái, phải , rốn gan, ogc), dấuhiệugiãn(1 súng lục, hình sao), Kích thước…… Tụy KT(1to,2 bt) Vị trí(1 đầu, thận, 3đuôi) Ống tụy (1giãn, 2bt)  Đánh giá tình trạng giãn đường mật Thành phần 1sỏi, 2u, nang, 4bt 1sỏi, 2u, nang, 4bt 1.sỏi, 2.u, nang, 4.BT 1.sỏi, 2.u, nang, 4.BT,5 giun 1.sỏi, 2.u, nang, 4.BT Có Giãn đường mật gan (kích thước đo > 2mm> Giãn đường mật gan ( ống gan > mm) Giãn toàn đường mật (Giãn đường mật gan, 74 74 Không gan túi mật Tắc đoạn cuối OMC gần Oddi bóng Vater giãn ống Wirsung tuỵ)  vị trí tắc: tắc mật 1.đầu ĐM Đoạn cao ĐM Đoạn thấp ĐM Trong (Tắc đoạn đầu ĐM: tắc gan phải hay gan trái có giãn ĐM gan phải hay gan trái, đường mật lại bình thường Tắc đoạn cao ĐM: gan có giãn đường mật gan phải gan trái, ống gan không giãn Tắc mật thấp : có giãn đường mật gan toàn bộ.)  Đánh giá nguyên nhân tắc mật U đường mật U bóng vater Nang đường mật Sỏi đường mật Khối u hay hạch chèn vào đường mật Giãn hẹp đường mật lành tính Giun chui ống mật U đầu tụy Đường mật bình thường 17 Các xét nghiệm khác:  CT Gan Tĩnh mạch cửa Túi mật Đường mật gan ống mật chủ Tụy Tính chất 1.To Nhu mô 1.Giãn Kích thước… 1.Trong 2.đục 3.kích thước … vitrí (1trái, phải , rốn gan, ogc), dấuhiệugiãn(1 súng lục, hình sao), Kích thước…… Thành phần 1.sỏi, 2.u, nang, 4.BT KT(1to,2 bt) Vị trí(1 đầu, thận, 3đuôi) Ống tụy (1giãn, 2bt) 1.sỏi, 2.u, nang, 4.BT Tính chất 1.To Nhu mô 1.Giãn Kích thước… 1.Trong 2.đục 3.kích thước … Thành phần 1.sỏi, 2.u, nang, 4.BT 1.sỏi, 2.u, nang, 4.BT 1.sỏi, 2.u, nang, 4.BT 1.sỏi, 2.u, nang, 4.BT,5.giun  MRI Gan Tĩnh mạch cửa Túi mật 75 75 1.sỏi, 2.u, nang, 4.BT Đường mật gan ống mật chủ Tụy vitrí (1trái, phải , rốn 1.sỏi, 2.u, nang, 4.BT gan, ogc), dấuhiệugiãn(1 súng lục, hình sao), Kích thước…… 1.sỏi, 2.u, nang, 4.BT,5 giun KT(1to,2 bt) Vị trí(1 đầu, 1.sỏi, 2.u, nang, 4.BT thận, 3đuôi) Ống tụy (1giãn, 2bt)  Nội soi Tính chất dich (1 trong, đục) ,niêm mạc tính chất (1 tròn đều, khôngbt) tính chất(1sùi loét, viêm, bt) Papilla (1sùi loét, viêm, bt) Dạ dày Lỗ môn vị Hành tá tràng Tá tràng  ERCP Tính chất Túi mật dịch tính chất kthc(1to, 2bt) tphần(1sỏi, 2u, nang, 4bt) Đường mật gan tphần( 1sỏi, 2u, nang, 4bt) tính chất vitrí (1t, 2p, rốn, ogc,5pvàt) ống mật chủ Kích thước…… Thành phần( 1sỏi, 2u, nang, 4bt,5giun) 18 Kết phẫu thuật, Nội soi can thiệp, mô bệnh học ( có) Kết Nội soi can thiệp Kết phẫu thuật Mô bệnh học 19 KQ điều trị: Khỏi ; 2.Đỡ, viện; Không đỡ; Chuyển khoa ĐTTC; Chết; 6.Nặng hơn, xin Khác: CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN KÊT QUẢ CỦA LUẬN VĂN ………………………………………………………………………… 76 76 PHỤ LỤC KÈM THEO I/ Những hình ảnh SANS II/ Những hình ảnh nội soi ( Họ tên BN, tuổi, ngày tháng làm thủ thuật) Danh sách bệnh nhân STT Họ Tuổi tên Nam Ngày vào viện Ngày Ngày viện làm thủ thuật Mã số bệnh án Nữ TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Khánh Trạch cộng Ứng dụng siêu âm nội soi thăm dò đường tiêu hóa trên, in Bài giảng tiêu hóa, Tài liệu đào tạo bác sĩ nội khoa, Bệnh viện Bạch Mai- quan hợp tác quốc tế Nhật JICA 2000 p 20-30 Đỗ Xuân Hợp Các đường dẫn mật, in Giải phẫu bụng, Nhà xuất Y học Editor 1987 p 164 - 166 Nguyễn Phước Bảo Quân in Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất y học Editor p 3-9, 115-124 Hoàng Văn Cúc, N.V.H.và cộng sự, Gan, đường mật gan cuống gan, in giải phẫu người 2006, nhà xuất y học p 253-261 77 77 Phạm Thị Minh Đức Cộng Sự Sinh lí máy tiêu hóa , Sinh lí học 2006, nhà xuất y học p 200-202 Nguyễn Ngọc Lanh cộng Sinh lí bệnh chức gan , Sinh lí bệnh học , 2002: nhà xuất y học , p 380-383 Hà Văn Quyết Cộng sự, Sỏi mật , giảng bệnh học ngoại khoa tập I , 2006: nhà xuất y học , p 84-90 Hà Văn Quyết Cộng sự,., Hội chứng tắc mật , Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa , 2006: nhà xuất y học , p 37-48 Peter B Cotton, C.B.W.,chapter EQUIPMENT, in Practial Gastrointestinal Endoscopy The Fundamentals ,: p 6-16 10 11 Kazumichi Kawakubo cộng Safety and Utility of SingleSession Endoscopic Ultrasonography and Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography for the Evaluation of Pancreatobiliary DiseasesGut Liver May 2014; 8(3): 329–332 Published online May 12, 2014.PMCID: PMC4026653 12 Yasuyuki Saifuku, Michiko Yamagata, [ ], Hideyuki Hiraishi Endoscopic ultrasonography can diagnose biliary away without a mass on computerized tomography Baishideng xuất Group Co, Ltd 13 Thomas Jefferson cộng ,Role of Endoscopic Ultrasonography in the Evaluation of Extrahepatic Cholangiocarcinoma Endosc Ultrasound, 2013 Apr;2(2) 71-76 14 Disaya Chavalitdhamrong, Peter V Draganov, Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage , Feb 14, 2012, World J Gastroenterol(Published online) 18(6): 491–497 15 Mike S (2001), “The biliary system”, Abdominal ultrasound, Greenwich Medical Media: 61-89 16 Lê Văn Sơn (1996), “Một số chức chủ yếu gan”, Bài giảng sinh lý học, Nhà xuất Quân đội, tr 339- 369 17 Hà Văn Mạo (1982), “Hội chứng vàng da ứ mật”, Những vấn đề bệnh gan mật, Nhà xuất Y học, tr 83-110 78 78 18 Beckingham I J , Ryder S D (2001), “Jaundice ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system Investigation of liver and biliary disease”, BMJ; January, 322 33-36 19 Hoàng gia Lợi ( 2005), “Bệnh sỏi mật”, Bệnh học nội tiêu hóa, Nhà xuất Quân đội Nhân Dân, tr 118-131 20 Sheila Sherlock (2002), “Gall- Stones and their Complications Diseases of the Liver and Biliary System”, Blackwell scientific publications oxford and edinburgh : 714- 748 21 Hoàng Trọng Thảng (2006), “Thăm dò gan mật”, Bệnh tiêu hoá gan mật, Nhà xuất y học, tr 25- 32 22 Beckingham I J , Ryder S D (2001), “Imaging in liver and biliary disease ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system Investigation of liver and biliary disease”, BMJ, January, 322:33-36: 79 79 80 80