NHẬN xét HIỆU QUẢ CHỐNG ĐÔNG của HEPARIN TRONG TRAO đổi OXY QUA MÀNG tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM ĐĂNG THUẦN NHẬN XÉT HIỆU QUẢ CHỐNG ĐÔNG CỦA HEPARIN TRONG TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM ĐĂNG THUẦN NHẬN XÉT HIỆU QUẢ CHỐNG ĐÔNG CỦA HEPARIN TRONG TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: 60720122 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Đào Xuân Cơ TS Nguyễn Tuấn Tùng HÀ NỘI - 2015 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACT : Activated Clotting Time ARDS : Acute Respiratory Ditress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) ALTMTT : Áp lực tĩnh mạch trung tâm APTT : Activated Partial Thromboplasin Time (Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa) CI : Cardiac index - Chỉ số tim CO : Cardiac out put - Cung lượng tim ECMO : Extracorporeal Membrane Oxygenation (Trao đổi oxy qua màng) EF :Ejection fraction - Phân số tống máu FiO2 : Inspired oxygen fraction - Tỷ lệ oxy khí thở vào HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình HCO3 : Bicarbonat HSTC : Hồi sức tích cực NMCT : Nhồi máu tim PaCO2 : Arterial partial pressure of carbon dioxide (Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch) PaO2 : Arterial partial pressure of oxygen (Áp lực riêng phần O2 máu động mạch) PEEP : Continuous Positive Airway Pressure - Áp lực riêng cuối thở P/F : Tỷ lệ PaO2 FiO2 PH : Potential hydrogen SOFA :Sequential Organ Failure Assessment SpO2 : Pulse Oximeter Oxygen Saturation - Độ bão hòa oxy máu mao mạch TKNT : Thông khí nhân tạo TMTT : Tĩnh mạch trung tâm VA : Veno-arterial - Tĩnh mạch- động mạch VCT : Viêm tim Vt : Tidal volume - Thể tích khí lưu thông VV : Veno- venous - Tĩnh mạch-tĩnh mạch MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Kỹ thuật ECMO .3 1.1.1 Lịch sử ECMO Kinh nghiệm vụ dịch cúm A/H1N1 năm 2009 - 2010 chứng minh VV - ECMO có lợi ích rõ ràng cho bệnh nhân không đáp ứng với biện pháp điều trị truyền thống ,,, 1.1.2 Các phương thức ECMO 1.1.3 Tuần hoàn ECMO thiết bị 1.1.4 Chỉ định chống định 10 1.1.5 Biến chứng ECMO 12 1.2 Cơ chế đông máu ECMO 12 1.2.1 Sinh lý trình đông cầm máu 12 1.2.2 Cơ chế đông máu ECMO 21 1.3 Các phương pháp chống đông sử dụng ECMO 25 1.3.1 Heparin không phân đoạn 25 Hình 1.12: CVVH kết hợp với ECMO 37 1.3.2 Các thuốc chống đông khác 37 CHƯƠNG 37 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu 38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .38 2.2.2 Cỡ mẫu 38 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 38 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 39 2.3 Xử lý số liệu 44 CHƯƠNG 46 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .46 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 46 3.2 Tác dụng chống đông heparin ECMO 47 3.3 Biến chứng sử dụng heparin 52 3.3.1 Biến chứng chảy máu 52 3.3.2 Biến chứng giảm tiểu cầu .56 CHƯƠNG 58 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 58 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố đông máu 15 Bảng 2.1 Điều chỉnh liều heparin theo xét nghiệm APTTs 41 Bảng 3.1: Đặc điểm giới, kết điều trị, lý do, phương thức loại màng ECMO 46 Bảng 3.2: Tuổi, ngày điều trị HSTC thời gian chạy ECMO trung bình 47 Bảng 3.3: Tỷ lệ sử dụng heparin ECMO 47 Bảng 3.4: Một số đặc điểm nhóm không dùng chống đông 47 Bảng 3.5: Phân loại nguy chảy máu nhóm có dùng heparin 47 Bảng 3.6: Xét nghiệm đông máu nhóm nguy chảy máu 48 Bảng 3.7: Liều heparin khởi đầu nhóm nguy chảy máu 48 Bảng 3.8:Tuổi thọ màng theo nhóm nguy cơ, loại màng 50 Bảng 3.9: Phân nhóm tuổi thọ màng 50 Bảng 3.10: Liên quan nhóm nguy chảy máu với tuổi thọ màng 51 Bảng 3.11: Tỷ lệ biến chứng chảy máu 52 Bảng 3.12: Vị trí chảy máu 52 Bảng 3.13: Thời gian trung bình từ dùng heparin đến chi chảy máu nhóm nguy .54 Bảng 3.14: Liên quan biến chứng chảy máu nhóm nguy 54 Bảng 3.15: Liều heparin APTTs thời điểm vào ECMO chảy máu 55 Bảng 3.16: Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền chế phẩm máu 55 Bảng 3.17: Các chế phẩm máu phải truyền .55 Bảng 3.18: Kết xét nghiệm máu bắt đầu dùng heparin kết ECMO 56 Bảng 3.19: Tỷ lệ giảm tiểu cầu nhóm dùng heparin 56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Diễn biến liều heparin nhóm nguy chảy máu .49 .49 Biểu đồ 3.2: Diễn biến APTTs theo thời gian nhóm nguy 49 Biểu đồ 3.3: Diễn biến liều heparin trì APTTs 50 Bểu đồ 3.4: Diễn biến liều heparin nhóm tuổi thọ màng .51 Biểu đồ 3.5: Diễn biến APTTs nhóm tuổi thọ màng .52 Biểu đồ 3.6: Liều heparin trì nhóm chảy máu không chảy máu .54 Biểu đồ 3.7: Diễn biến APTTs nhóm chảy máu không chảy máu .55 .57 Biểu đồ 3.8: Liều heparin nhóm có giảm tiểu cầu nhóm không giảm .57 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Tuần hoàn VV- ECMO .4 N Engl J Med 2011;365:1905-1914 Hình 1.2: Tuần hoàn VA - ECMO Hình 1.3: Bơm học máy Terumo Hình 1.4: Màng ECMO (hãng Terumo) .9 Hình 1.5: ống thông đường vào tĩnh mạch Hình 1.6: ống thông đường vào động mạch Hình 1.7: Hiện tượng giải phóng tiểu cầu 13 Hình 1.8: Hiện tượng kết tụ tiểu cầu 14 Hình 1.9: Phản ứng máu với màng ECMO .22 Hình 1.10: Sử dụng heparin ECMO .25 Hình 1.11: Cấu trúc heparin 26 56 ( X ±SD) Khối hồng cầu (ml) Khối tiểu cầu (đơn vị) Plastma (ml) Cryo (đơn vị) 3.3.2 Biến chứng giảm tiểu cầu Bảng 3.18: Kết xét nghiệm máu bắt đầu dùng heparin kết ECMO Thời điểm Xét nghiệm Bắt đầu dùng heparin Kết ECMO Hồng cầu (T/l) Hemoglobin (g/l) Hematocrite (%) Tiểu cầu (G/l) Bảng 3.19: Tỷ lệ giảm tiểu cầu nhóm dùng heparin Giảm tiểu cầu Có Không n % p 57 Biểu đồ 3.8: Liều heparin nhóm có giảm tiểu cầu nhóm không giảm 58 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 59 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Hsu K H., Chi N H., Yu H Y et al (2011) Extracorporeal membranous oxygenation support for acute fulminant myocarditis: analysis of a single center's experience Eur J Cardiothorac Surg, 40 (3), 682-688 Fabio Sangalli N P (2014) ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults Pringer, 3-77 Maslach-Hubbard A and Bratton S L (2013) Extracorporeal membrane oxygenation for pediatric respiratory failure: History, development and current status World J Crit Care Med, (4), 29-39 Buck M L (2005) Control of Coagulation during Extracorporeal Membrane Oxygenation J Pediatr Pharmacol Ther, 10 (1), 26-35 Esper S A., Levy J H., Waters J H cộng (2014) Extracorporeal membrane oxygenation in the adult: a review of anticoagulation monitoring and transfusion Anesth Analg, 118 (4), 731-743 Oliver W C (2009) Anticoagulation and coagulation management for ECMO Semin Cardiothorac Vasc Anesth, 13 (3), 154-175 Bembea M M., Annich G., Rycus P et al (2013) Variability in anticoagulation management of patients on extracorporeal membrane oxygenation: an international survey Pediatr Crit Care Med, 14 (2), e77-84 Muntean W (1999) Coagulation and anticoagulation in extracorporeal membrane oxygenation Artif Organs, 23 (11), 979-983 Weingart C., Lubnow M., Philipp A et al (2015) Comparison of Coagulation Parameters, Anticoagulation, and Need for Transfusion in Patients on Interventional Lung Assist or Veno-Venous Extracorporeal Membrane Oxygenation Artif Organs, 10 Conrad S A., Rycus P T and Dalton H (2005) Extracorporeal Life Support Registry Report 2004 ASAIO J, 51 (1), 4-10 11 Nguyễn Gia Bình cộng (2013) Nhân trường hợp: nhồi máu tim cấp biến chứng ngừng tuần hoàn cứu sống nhờ phối hợp chặt chẽ khoa cấp cứu-đơn vị can thiệp mạch vành- khoa hồi sức tích cực y hoc thuc hanh, 53, 42-48 12 Hill J D., O'Brien T G., Murray J J et al (1972) Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure (shock-lung syndrome) Use of the Bramson membrane lung N Engl J Med, 286 (12), 629-634 13 Schmid C., Philipp A., Mueller T et al (2009) Extracorporeal life support - systems, indications, and limitations Thorac Cardiovasc Surg, 57 (8), 449-454 14 Gattinoni L., Pesenti A., Mascheroni D et al (1986) Low-frequency positive-pressure ventilation with extracorporeal CO2 removal in severe acute respiratory failure JAMA, 256 (7), 881-886 15 Sidebotham D., McGeorge A., McGuinness S et al (2009) Extracorporeal membrane oxygenation for treating severe cardiac and respiratory disease in adults: Part overview of extracorporeal membrane oxygenation J Cardiothorac Vasc Anesth, 23 (6), 886-892 16 Kohler K., Valchanov K., Nias G et al (2013) ECMO cannula review Perfusion, 28 (2), 114-124 17 Ash S R (2007) Fluid mechanics and clinical success of central venous catheters for dialysis answers to simple but persisting problems Semin Dial, 20 (3), 237-256 18 Wendel H P and Ziemer G (1999) Coating-techniques to improve the hemocompatibility of artificial devices used for extracorporeal circulation Eur J Cardiothorac Surg, 16 (3), 342-350 19 Koster A., Weng Y., Bottcher W et al (2007) Successful use of bivalirudin as anticoagulant for ECMO in a patient with acute HIT Ann Thorac Surg, 83 (5), 1865-1867 20 Ranucci M., Ballotta A., Kandil H cộng (2011) Bivalirudin-based versus conventional heparin anticoagulation for postcardiotomy extracorporeal membrane oxygenation Crit Care, 15 (6), R275 21 Phạm Thị Minh Đức, Trịnh Bình Dy, Phùng Xuân Bình cộng (2006) Sinh lý cầm máu đông máu Sinh Lý Học, Nhà xuất Y học, 1, 143-150 22 Cung Thị Tý (2004) Cơ chế đông cầm máu xét nghiệm thăm dò Bài giảng huyết học truyền máu, Nhà xuất Y học, 236-242 23 Phùng Xuân Bình (2004) Sinh lý cầm máu đông máu Sinh lý học Nhà xuất y học Hà Nội, 141-156 24 Nguyễn Anh Trí (2002) Sinh lý trình đông máu tiêu fibrin Đông máu ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất Y học, 40-81 25 Gu Y J., van Oeveren W., Akkerman C et al (1993) Heparin-coated circuits reduce the inflammatory response to cardiopulmonary bypass Ann Thorac Surg, 55 (4), 917-922 26 Moen O., Hogasen K., Fosse E et al (1997) Attenuation of changes in leukocyte surface markers and complement activation with heparincoated cardiopulmonary bypass Ann Thorac Surg, 63 (1), 105-111 27 Spiess B D., Vocelka C., Cochran R P et al (1998) Heparin-coated bypass circuits (Carmeda) suppress the release of tissue plasminogen activator during normothermic coronary artery bypass graft surgery J Cardiothorac Vasc Anesth, 12 (3), 299-304 28 Velthuis H., Baufreton C., Jansen P G cộng (1997) Heparin coating of extracorporeal circuits inhibits contact activation during cardiac operations J Thorac Cardiovasc Surg, 114 (1), 117-122 29 Boisclair M D., Lane D A., Philippou H et al (1993) Mechanisms of thrombin generation during surgery and cardiopulmonary bypass Blood, 82 (11), 3350-3357 30 Edmunds L H., Jr and Colman R W (2006) Thrombin during cardiopulmonary bypass Ann Thorac Surg, 82 (6), 2315-2322 31 Gikakis N., Khan M M., Hiramatsu Y et al (1996) Effect of factor Xa inhibitors on thrombin formation and complement and neutrophil activation during in vitro extracorporeal circulation Circulation, 94 (9 Suppl), II341-346 32 De Somer F., Van Belleghem Y., Caes F et al (2002) Tissue factor as the main activator of the coagulation system during cardiopulmonary bypass J Thorac Cardiovasc Surg, 123 (5), 951-958 33 Albes J M., Stohr I M., Kaluza M et al (2003) Physiological coagulation can be maintained in extracorporeal circulation by means of shed blood separation and coating J Thorac Cardiovasc Surg, 126 (5), 1504-1512 34 Aldea G S., Soltow L O., Chandler W L et al (2002) Limitation of thrombin generation, platelet activation, and inflammation by elimination of cardiotomy suction in patients undergoing coronary artery bypass grafting treated with heparin-bonded circuits J Thorac Cardiovasc Surg, 123 (4), 742-755 35 Hoffman M and Monroe D M., 3rd (2001) A cell-based model of hemostasis Thromb Haemost, 85 (6), 958-965 36 Skinner S C., Hirschl R B and Bartlett R H (2006) Extracorporeal life support Semin Pediatr Surg, 15 (4), 242-250 37 Oudemans-van Straaten H M., Wester J P., de Pont A C et al (2006) Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy: can the choice be evidence based? Intensive Care Med, 32 (2), 188-202 38 Spinler S A., Wittkowsky A K., Nutescu E A et al (2005) Anticoagulation monitoring part 2: Unfractionated heparin and lowmolecular-weight heparin Ann Pharmacother, 39 (7-8), 1275-1285 39 Swartz R D (1981) Hemorrhage during high-risk hemodialysis using controlled heparinization Nephron, 28 (2), 65-69 40 Abramson S and Niles J L (1999) Anticoagulation in continuous renal replacement therapy Curr Opin Nephrol Hypertens, (6), 701-707 41 Schetz M (2001) Anticoagulation for continuous renal replacement therapy Curr Opin Anaesthesiol, 14 (2), 143-149 42 Gretz N., Quintel M., Ragaller M et al (1995) Low-dose heparinization for anticoagulation in intensive care patients on continuous hemofiltration Contrib Nephrol, 116, 130-135 43 Opatrny K., Jr., Polanska K., Krouzecky A et al (2002) The effect of heparin rinse on the biocompatibility of continuous veno-venous hemodiafiltration Int J Artif Organs, 25 (6), 520-528 44 D J., Marmur M and Renee P Bullock-Palmer M (2009) The Methodology of the Activated Clotting Time (ACT) and the Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) J Invasive Cardiol, 21 (12), 64-653 45 Đỗ Trung Phấn (2009) Kỹ thuật xét nghiệm huyết học truyền máu ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội 46 Bermudez C A., Rocha R V., Sappington P L et al (2010) Initial experience with single cannulation for venovenous extracorporeal oxygenation in adults Ann Thorac Surg, 90 (3), 991-995 47 Biancofiore G., Esposito M., Bindi L et al (2003) Regional filter heparinization for continuous veno-venous hemofiltration in liver transplant recipients Minerva Anestesiol, 69 (6), 527-534; 534-528 48 Schetz M (2001) Anticoagulation in continuous renal replacement therapy Contrib Nephrol, (132), 283-303 49 Warkentin T E., Levine M N., Hirsh J et al (1995) Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin N Engl J Med, 332 (20), 1330-1335 50 Martin P Y., Chevrolet J C., Suter P et al (1994) Anticoagulation in patients treated by continuous venovenous hemofiltration: a retrospective study Am J Kidney Dis, 24 (5), 806-812 51 Reeves J H., Cumming A R., Gallagher L et al (1999) A controlled trial of low-molecular-weight heparin (dalteparin) versus unfractionated heparin as anticoagulant during continuous venovenous hemodialysis with filtration Crit Care Med, 27 (10), 2224-2228 52 Langley P G., Keays R., Hughes R D et al (1991) Antithrombin III supplementation reduces heparin requirement and platelet loss during hemodialysis of patients with fulminant hepatic failure Hepatology, 14 (2), 251-256 53 Intensivist R S and Frantzis P (2009) Royal Adelaide Hospital General ICU ECMO Guidelines, Jo Buttery Nurse Educator, 54 Symons J M., McMahon M W and Karamlou T (2013) Continuous Renal Replacement Therapy With an Automated Monitor Is Superior to a Free-flow System During Extracorporeal Life Support Pediatr Crit Care Med, 14 (9), 404-408 55 Hirsh J., O'Donnell M and Weitz J I (2005) New anticoagulants Blood, 105 (2), 453-463 56 Hirsh J., O'Donnell M and Eikelboom J W (2007) Beyond unfractionated heparin and warfarin: current and future advances Circulation, 116 (5), 552-560 57 Pollak U., Yacobobich J., Tamary H et al (2011) Heparin-induced thrombocytopenia and extracorporeal membrane oxygenation: a case report and review of the literature J Extra Corpor Technol, 43 (1), 5-12 58 Young G., Yonekawa K E., Nakagawa P et al (2004) Argatroban as an alternative to heparin in extracorporeal membrane oxygenation circuits Perfusion, 19 (5), 283-288 59 Uchino S., Fealy N., Baldwin I et al (2004) Continuous venovenous hemofiltration without anticoagulation ASAIO J, 50 (1), 76-80 60 Bembea M M., Annich G and Rycus P (2013) Variability in anticoagulation management of patients on extracorporeal membrane oxygenation: an international survey Pediatr Crit Care Med, 14 (2), BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành Họ tên:…………………………… Tuổi:……… Giới: Mã bệnh án: Mã lưu trữ: Nghề nghiệp Nơi ở: Thành thị Nông thôn Miền núi Số điện thoại liên lạc Ngày vào viện: ./ / Ngày vào ICU: ./ / Ngày viện: / / Ngày chuyển khoa (tuyến dưới) / / Số ngày nằm viện: Số ngày nằm ICU: II Chuyên môn Chẩn đoán: Lý chạy ECMO Viêm tim bc sốc tim Nhồi máu tim bc sốc tim Kỹ thuật ECMO V-A ECMO V-V ECMO Loại máy màng lọc Terumo Mức độ nặng vào ICU - APACHE II: - SOFA: Marque ARDS Theo dõi đông máu, liều heparin biến chứng Ngày ( Cân nặng: Kg) Vào Sau 6h Sau 12h ECMO Sau 18h Sau 24 Bolus Heparin (UI/l-UI/kg) D/trì Heparin (UI/h-UI/kg/h) Heparin điều chỉnh (UI/h-UI/kg/h) PT INR APTTs D-dimer Fibrinogen HC Hb Hct TC Chảy máu Vị trí chảy máu Xử trí Truyền hồng cầu Truyền tiểu cầu Truyền Plasma Truyền cryo Protamine sulfate Tắc màng PaO2 sau màng AL xuyên màng Ngày ( Cân nặng: Kg) Sau 6h Sau 12h Sau 18h Bolus Heparin (UI/l-UI/kg) D/trì Heparin (UI/h-UI/kg/h) Heparin điều chỉnh Sau 24 (UI/h-UI/kg/h) PT INR APTTs D-dimer Fibrinogen HC Hb Hct TC Chảy máu Vị trí chảy máu Xử trí Truyền hồng cầu Truyền tiểu cầu Truyền Plasma Truyền cryo Protamine sulfate Tắc màng PaO2 sau màng AL xuyên màng Ngày ( Cân nặng: Kg) Sau 6h Sau 12h Sau 18h Bolus Heparin (UI/l-UI/kg) D/trì Heparin (UI/h-UI/kg/h) Heparin điều chỉnh (UI/h-UI/kg/h) PT INR APTTs D-dimer Fibrinogen HC Hb Hct TC Sau 24 Chảy máu Vị trí chảy máu Xử trí Truyền hồng cầu Truyền tiểu cầu Truyền Plasma Truyền cryo Protamine sulfate Tắc màng PaO2 sau màng AL xuyên màng Các xét nghiệm khác Trước ECMO Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ure/Creatinin Pro/Albumin BilTP/Bil TT GOT/GPT CK/CKMB Na/K TroponinT ProBNP S/â tim EF Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ure/Creatinin Pro/Albumin BilTP/Bil TT GOT/GPT CK/CKMB Na/K TroponinT ProBNP S/â tim EF 10 11 12 13 14 Biến chứng màng lọc máy Cháy nổ Ngày thứ Nguyên nhân Tắc màng Ngày thứ Nguyên nhân Vỡ màng Ngày thứ Nguyên nhân Hỏng Sensor Ngày thứ Nguyên nhân 10 Kết  Số màng lọc ECMO  Thời gian chạy ECMO Màng 1: ngày vào .ngày kết…….lý kết………………… Màng 2: ngày vào ngày kết……….lý kết…………………  Số ngày ngừng ECMO  Kết cuối Sống Nguyên nhân tử vong: tử vong Xin