Bài giảng bệnh lý vỏ thượng thận ths BS nguyễn phúc học

B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y BỆNH LÝ VỎ THƯỢNG THẬN Mục tiêu học tập: Sau học xong này, sinh viên có khả năng: Trình bày nguyên nhân bệnh sinh cường vỏ thượng thận suy vỏ thượng thận Trình bày triệu chứng cường vỏ thượng thận suy vỏ thượng thận Nêu phương pháp điều trị cường vỏ thượng thận suy vỏ thượng thận NỘI DUNG Nhắc lại giải phẫu sinh lý vỏ thượng thận Cường aldosterone vỏ thượng thận Cường vỏ thượng thận – hội chứng cusinh Suy vỏ thượng thận 4.1 Suy vỏ thượng thuận cấp 4.2 Suy vỏ thượng thận mạn B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Giải phẫu sinh lý vỏ thượng thận 1.1 Giải phẫu Tuyến thượng thận gồm hai tuyến nhỏ úp hai thận, tuyến nặng khoảng 4g.Tuyến thượng thận gồm phần riêng biệt : phần vỏ (80%) phần tuỷ (20%) Vỏ thượng thận: Gồm lớp riêng biệt (Hình).Lớp cầu, sản xuất hormon chuyển hố muối nước mineralocorticoid (aldosteron).Lớp bó sản xuất glucocorticoid (cortisol).Lớp lưới tiết androgen Tủy thượng thận: Nằm trung tâm tuyến, sản xuất tiết catecholamine B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Giải phẫu sinh lý vỏ thượng thận Hormon vỏ thượng thận có nguồn gốc từ cholesterol tạo thành steroid Cholesterol qua giai đoạn, hình thành loại: Glucocorticoid (Gc) : Cortisol, corticosterone Mineralocorticoid (Gm) : Aldosteron, 11desoxycorticosterone Nhóm hormon sinh dục : Androgen, estrogen (vết) Sơ đồ: Sinh tổng hợp hormon vỏ thượng thận B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 1.2.1 Nhóm mineralocorticoid Tác dụng: Tăng tái hấp thu ion Na tăng tiết ion K, Cl ống thận, kéo theo tái hấp thu nước (chủ yếu qua trung gian ADH), gây tăng thể tích ngoại bào Nồng độ aldosteron tăng cao làm tăng thể tích dịch ngoại bào lên từ 5-15% dẫn đến tăng huyết áp động mạch lên 15-25% Ngược lại, giảm aldosteron gây natri, giảm thể tích dịch ngoại bào, đồng thời tăng ion K+ gây độc tim Tác dụng tương tự xảy tuyến nước bọt, tuyến mồ hôi Tác dụng đặc biệt quan trọng thể hoạt động mơi trường nóng, nhờ aldosteron mà việc muối qua da theo mồ hôi giảm bớt Điều hịa tiết: Liên quan với chuyển hóa natri, natri máu cao, giảm aldosteron máu, natri tiết ngoài, ngược lai Nồng độ K+ cao dịch ngoại bào làm tăng tiết aldosteron Bên cạnh điều hịa cịn thơng qua hệ thống Renin-angiotensinaldosteron B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 1.2.2 Nhóm glucocorticoid Tác dụng: 95%là hoạt động cortisol (hydrocortisone*) Tác dụng chuyển hóa: Glucid: tăng tạo đường gan; giảm sử dụng glucose tế bào; làm tăng glucose máu, gây đái đường, tương tự đái đường yên Protein: tăng thối hóa protein hầu hết tế bào thể, trừ tế bào gan Tăng chuyển acid amin vào tế bào gan, tăng tổng hợp protein gan, tăng chuyển acid amin thành glucose Tăng nồng độ acid amin, làm giảm vận chuyển acid amin vào tế bào trừ gan Lipid: tăng thối hóa lipid mơ mỡ gây tăng nồng độ acid béo tự huyết tương tăng sử dụng lượng; tăng oxid hóa acid béo mơ Tác dụng chống stress: Khi bị stress, thể tăng lượng ACTH, sau vài phút, lượng lớn cortisol tiết vỏ thượng thận, tăng đến 300mg/24giờ Có lẽ cortísol huy động nhanh acid amin mỡ dự trữ, cung cấp lượng cho tố chức; đồng thời acid amin dùng để tổng hợp chất cần trì cho sống tế bào purines, pyrimidines creatine phosphate B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Tác dụng chống viêm: Cortísol làm giảm tất giai đoạn trình viêm, đặc biệt liều cao, tác dụng sử dụng lâm sàng Tác dụng chống dị ứng: Cortisol ức chế giải phóng histamin phản ứng kháng nguyên-kháng thể, làm giảm tượng dị ứng Tác dụng lên tế bào máu: Làm giảm số lượng bạch cầu ưa acid, bạch cầu lympho, giảm kích thước hạch tuyến ức Tác dụng lên hệ thống miễn dịch: Gây giảm kháng thể, sử dụng cortisol dài ngày dễ nhiễm khuẩn, dùng để ngăn loại bỏ mảnh ghép Tác dụng lên tuyến nội tiết khác: Nồng độ cortisol tăng cao giảm chuyển T4 thành T3 tăng chuyển T3 thành T4, làm giảm nồng độ hormon sinh dục Điều hòa tiết: Cortisol điều hòa ACTH tiền yên theo chế điều hoà ngược Nhịp tiết cortisol tương ứng với nhịp tiết ACTH B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 1.2.3 Nhóm hormon tủy thượng thận Tác dụng Tác dụng epinephrin, norepinephrin giống tác dụng hệ thần kinh giao cảm thời gian tác dụng kéo dài Tác dụng rõ catecholamin tác dụng lên tim mạch huyết áp Ở quan thể có chất tiếp nhận norepinephrin epinephrin Các receptor chia làm loại , 1, 2 Epinephrin làm tim đập nhanh, tăng lực co bóp; mạch máu gây co mạch da, dãn mạch vành, mạch não cơ, gây tăng huyết áp tối đa, tối thiểu giảm nhẹ Norepinephrin tác dụng giống epinephrin mạch máu mạnh hơn, tăng huyết áp tối đa lẫn tối thiểu co mạch toàn thân, tác dụng khác yếu Các catecholamin làm tăng chuyển hoá thể, tăng tiêu thụ oxy tăng sinh nhiệt; tăng phân giải glycogen thành glucose làm tăng glucose máu Điều hòa tiết Phần lớn tác động sinh lý tiết hormon tủy thượng thận thông qua hệ thần kinh B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Cường aldosterone vỏ thượng thận 2.1 Định nghĩa Cường Aldosterone loại rối loạn nội tiết dẫn đến cao huyết áp Tuyến thượng thận sản xuất số hormone cần thiết Một số aldosterone Trong cường aldosterone, tuyến thượng thận sản xuất nhiều aldosterone, khiến thải kali giữ lại natri Natri dư thừa giữ nước, tăng lượng máu huyết áp 2.2 Nguyên nhân Vấn đề gây dư thừa aldosterone bao gồm Sự phát triển lành tính (u tuyến thượng thận - aldosteronoma) tuyến thượng thận – vấn đề gọi hội chứng Conn Hoạt động mức hai tuyến thượng thận Trong trường hợp hoi, cường aldosterone Tăng trưởng ung thư (ác tính) lớp ngồi (vỏ) tuyến thượng thận Một loại cường aldosterone gọi aldosteronism glucocorticoid (GRA) chạy gia đình nguyên nhân gây huyết áp cao trẻ em thiếu niên B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 2.3 Triệu chứng 2.3.1 Lâm sang Các dấu hiệu cường aldosterone là: Tăng huyết áp trung bình đến nặng Tăng huyết áp có dùng số thuốc để kiểm sốt Tăng huyết áp với mức kali máu thấp (hạ kali máu) 2.3.2 Cận lâm sàng Các xét nghiệm xác nhận Thử nghiệm Fludrocortisone (FST) Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT scan) CT scan giúp xác định khối u phì đại tuyến thượng thận Mẫu tĩnh mạch tuyến thượng thận B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 2.4 Điều trị Điều trị cho khối u tuyến thượng thận Phẫu thuật cắt bỏ tuyến Chặn aldosterone thuốc chặn aldosterone (thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid) thay đổi lối sống Điều trị hai tuyến thượng thận hoạt động mức Sự kết hợp thuốc thay đổi lối sống chữa trị hiệu cường aldosterone gây hoạt động mức hai tuyến thượng thận (tăng sản thượng thận song phương) Thuốc Đối kháng thụ thể Mineralocorticoid chặn hành động aldosterone thể - spironolactone (Aldactone) - Inspra Thay đổi lối sống Tập thể dục thường xuyên, hạn chế số lượng rượu uống ngưng hút thuốc cải thiện phản ứng với thuốc 10 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 3.2 Nguyên nhân Bệnh Cushing Sự tăng tiết ACTH xảy đợt ngẫu nhiên gây tăng tiết cortisol khơng cịn tn theo nhịp điệu ngày 90% trường hợp bệnh Cushing gây u tuyến tuyến yên Hội chứng tiết ACTH lạc chỗ Sự tiết ACTH cortisol trường hợp thường cao bệnh Cushing nhiều liên tục hơn, nhiên triệu chứng điển hình hội chứng Cushing lại gặp tăng tiết cortisol xảy nhanh bệnh nhân ăn, ngồi cịn có biểu khác bệnh ác tính U tuyến thượng thận U tăng tiết cortisol tự phát, tuyến yên bị ức chế tiết ACTH giảm, phần tuyến thượng thận bình thường bên cịn lại teo U tuyến tuyến thượng thận thường tiết cortisol Ung thư biểu mô tuyến thượng thận tiết nhiều loại hormon thượng thận tiền chất 12 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 3.3 Triệu chứng 3.3.1 Lâm sàng mập phì trung tâm, thay đổi da (da teo, mỏng, dễ bầm máu, vết nứt da), rậm lông, tăng huyết áp, rối loạn sinh dục, rối loạn thần kinh tâm lý, yếu cơ, loãng xương, sỏi thận, khát tiểu nhiều 3.3.2 Cận lâm sàng - Các xét nghiệm để chẩn đoán hội chứng Cushing Nghiệm pháp ức chế Dexamethason qua đêm kết hợp đo cortisol nước tiểu (nghiệm pháp tầm soát) Đo cortisol tự nước tiểu: Bình thường 90-100 μg nước tiểu 24h Tăng hội chứng Cushing Khảo sát thay đổi nhịp điệu ngày: nồng độ cortisol huyết μg/dL lúc 24h xem đặc hiệu cho hội chứng Cushing Nghiệm pháp ức chế dexamethason liều thấp: 13 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 3.4 Điều trị 3.4.1 Điều trị bệnh Cushing Phẫu thật: Phương pháp điều trị bệnh Cushing tốt phẫu thuật Xạ trị: Chiếu xạ với hạt nặng có tỉ lệ thành cơng 80% địi hỏi kỹ thuật cao nên khơng áp dụng rộng rãi Các thuốc ức chế tiết cortisol: • Ketoconazol sử dụng nhiều, có tác dụng hầu hết bệnh nhân, tác dụng phụ Liều hiệu 400-500mg/ngày chia lần uống Thuốc gây độc cho gan nặng 14 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Các thuốc ức chế tiết cortisol: • Metyparon 2g/ngày với Aminoglutethimide 1g/ngày (uống chia lần) Hai thuốc đắt, làm rối loạn tiêu hóa làm tăng ACTH sau dùng lâu • Mitotan 3-6 g/ngày Đáp ứng chậm sau hàng tuần, hàng tháng; gây buồn nơn, nôn, tiêu chảy, buồn ngủ, mẫn đỏ da, suy thượng thận • Reserpin, Bromocriptin, Cyproheptadin, Valproat natri trước dùng để ức chế ACTH số bệnh nhân đáp ứng 15 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 3.4.2 U tiết ACTH lạc chỗ Điều trị tận gốc cắt bỏ u, u ác tính di xa khơng thể mổ dùng thuốc kể để ngăn gia tăng cortisol 3.4.3 U tuyến thượng thận Chủ yếu phẫu thuật Trường hợp K biểu mô tuyến thượng thận, cịn sót lại sau mổ dùng Mitotan để ức chế tổng hợp cortisol 16 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Suy vỏ thượng thận 4.1 Suy vỏ thượng thận cấp 4.1.1 Nguyên nhân Suy thượng thận cấp xảy thiếu cortisol tình trạng cấp cứu Đợt cấp hay gặp suy thượng thận tiên phát (bệnh Addison) nhiều suy thượng thận thứ phát tổn thương từ tuyến yên Đợt cấp xảy tình sau: • Sau stress chấn thương, phẫu thuật, nhiễm trùng ăn kiêng kéo dài bệnh nhân có suy thượng thận tiềm tầng • Bệnh nhân suy vỏ thượng thận mạn tính ngừng đột ngột hormon vỏ thượng thận bệnh nhân suy vỏ thượng thận thời ngừng glucocorticoid ngoại sinh • Sau phẫu thuật cắt thượng thận hai bên sau phẫu thuật cắt bỏ khối u thựợng thận có chức khối u ức chế tuyến thượng thận cịn lại • Phá hủy tuyến yên đột ngột (hoại tử tuyến yên) dùng hormon giáp cho bệnh nhân có giảm chức thượng thận • Sau tổn thương hai tuyến thượng thận chấn thương 17 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 4.1.2 Sinh lý bệnh - Aldosteron tác dụng ống thận làm tái hấp thu natri tiết kali, có tác dụng bảo vệ trường hợp giảm thể tích máu tăng kali huyết - Corticoid glucocorticoid tiết lớp bó lớp lưới vỏ thượng thận Ngược lại tác dụng insulin, cortisol có khuynh hướng làm tăng đường máu ức chế tiết insulin tăng tân tạo đường từ gan Cortisol ức chế tổng hợp protein tạo nguồn acid amin cho tân tạo - Các androgen sản xuất vỏ thượng thận, nhiều lớp bó sản xuất số lượng lớn DHEAS DHEA Đây chát có hoạt tính androgen tối thiểu tiết cá thể khác nhau, chưa biết có mối liên quan dương tính nồng độ DHEAS tuổi thọ - Testosteron androstenedion androgen chủ yếu có chức tiết thượng thận Sự tiết hormoii trước tiết androgen tuyến sinh dục, kích thích phát triển hệ thống lơng giới tính tuổi dậy 18 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 4.1.3 Triệu chứng Lâm sàng Đau đầu, mệt mỏi, buồn nôn nôn, đau bụng, ỉa chảy, lơ mơ mê; sốt tới 40°C hơn, huyết áp thấp Có thể kèm theo dấu hiệu khác xanh tím, nước, da sạm, lông nách thưa thớt (nếu kèm suy sinh dục) Nhiễm khuẩn huyết não mô cầu gây suy thượng thận nhồi máu thượng thận (hội chứng Waterhouse - Friderichsen) kèm theo có ban xuất huyết da Cận lâm sàng Số lượng bạch cầu ưa acid tăng, giảm natri, máu giảm; tăng kali máu, giảm đường máu Có thể tăng calci máu Nếu suy thượng thận cấp khởi phát nhiễm trùng cấy máu, cấy đờm cấy nước tiểu dương tính Chẩn đốn dựa vào thử nghiệm kích thích cosyntropin; ACTH huyết tương tăng rõ rệt bệnh nhân có tổn thương thượng thận tiên phát (thường ACTH > 200 µ/ml) 19 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 4.1.4 Điều trị Giai đoạn cấp tính Nếu nghi ngờ suy thượng thận cấp lấy máu định lượng cortisol điều trị hydrocortison 100 - 300 mg đường tĩnh mạch truyền muối đẳng trương không cần chờ kết Sau dùng hydrocorson phosphat muối hydrocortison succinat Những ngày chỉnh liều tùy theo bệnh cảnh lâm sàng Giai đoạn hồi phục Khí bệnh nhân ăn đường miệng, dùng hydrocortison uống 10 - 20 mg/ giảm liều dùng để trì mức phù hợp Nhiều bệnh nhân sau cần liều hydrocortison lần/ngày (sáng 10 - 20 mg, chiều - 10 mg), dùng corticoid khống khơng cần thiết sử dụng lượng lớn hydrocortison, giảm liều hydrocortison cần thêm fludrocortison acetat 0,05 - 0,2 mg/ngày Một số bệnh nhân cần dùng fludrocortison bị phù liều 0,05 mg 1- lần/ tuần Bệnh nhân có đợt cấp suy thượng thận cần phải thăm dị đánh giá mức độ suy thượng thận lâu dài tìm nguyên nhân 20 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 4.2 Suy vỏ thượng thận mạn - bệnh addison 4.2.1 Nguyên nhân Bệnh Addison bệnh phổ biến, phá hủy rối loạn chức vỏ thượng thận Bệnh đặc trưng thiếu hụt mạn tính cortisol, aldosteron androgen thượng thận, gây sạm da kín đáo rõ rệt Mất nước, natri tăng kali xảy suy thượng thận tiên phát Trái lại suy thượng thận thứ phát suy tuyến yên (teo, hoại tử, khối u), sản xuất corticoid khoáng (đựợc kiểm soát hệ renin - angiotensin) trì nên khơng có tăng kali máu Hơn ACTH khơng tăng khơng có sạm da Phá hủy tuyến thượng thận tự miễn nguyên nhân hay gặp bệnh Addison Mỹ (khoảng 80% trường hợp) Bệnh đơn độc nằm hội chứng đa tuyến nội tiết tự miễn (PGA)… 21 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 4.1.2 Triệu chứng Lâm sang • Các triệu chứng bao gồm yếu, mệt mỏi, gầy sút, đau cơ, đau khớp, sốt, chán ăn, nôn buồn nôn, lo âu, dễ bị kích thích • Sạm da tồn thân, vùng kín vùng hở, nhiều tàn nhang Sạm da đặc biệt trội khớp đốt ngón tay, khuỷu tay, đầu gối, vùng gáy, nếp gấp lòng bàn tay, vùng quanh móng Núm vú quầng vú sạm lại Da vùng cọ sát, tì đè nơi đeo thắt lưng, nơi mang áo nịt ngực mông sạm Các sẹo bị sạm Khoảng 10% bệnh nhân kèm thêm bị bạch biến • Bệnh nhân dễ xúc động • Nếu xảy hạ đường huyết bệnh nhân yếu rối loạn tâm thần nặng hơn, dẫn tới mê • Có thể thấy biểu bệnh tự miễn khác kèm theo • Bệnh nhân có khuynh hướng hạ huyết áp tư thế, 90% trường hợp có hụyết áp tâm thu < 110 mmHg, người có huyết áp > 130 mmHg • Các triệu chứng khác gồm tim nhỏ, tăng sản mơ lympho, lơng nách, lơng mu (nhất nữ) 22 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 4.1.3 Cận lâm sàng • Bạch cầu trung tính giảm vừa phải, tăng lympho bào số lượng bạch cầu ưa acid vượt 300/ ml máu • Trong số bệnh nhân Addison mạn tính, người ta giảm natri máu chiếm 90%, kali máu tăng (65%) • Đường máu lúc đói tháp Calci máu tăng • Cortisol huyết tương thấp (< 5mg/dl) vào lúc sáng có giá trị chẩn đốn, có tăng đồng thời ACTH huyết (thng > 200 à/ml) ã Khỏng th khỏng thng thn thấy huyết vào khoảng 50% trường hợp bệnh Addison tự miễn Kháng thể kháng tuyến giáp 45% kháng thể kháng mô khác gặp • Chẩn đốn hình ảnh - chụp cắt lớp ổ bụng thấy tuyến thượng thận nhỏ khơng bị calci hóa bệnh Addison tự miễn dịch Tuyến thượng thận to khoảng 85% trường hợp di bệnh u hạt Calci hóa thượng thận gặp khoảng 50% trường hợp bệnh Addison lao calci hóa thượng thận gặp chảy máu, nhiễm nấm, u tủy thượng thận u sắc tố 23 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 4.1.4 Điều trị Điều trị đặc hiệu Điều trị thay gồm phối hợp glucocorticoid mineralocorticoid Trong trường hợp nhẹ dùng hydrocortison đơn đủ Hydrocortison thuốc lựa chọn, hầu hết bệnh nhân Addison dùng đường uống với liều trì 15 - 25 mg/ngày chia làm lần: 2/3 liều uống vào buổi sáng 1/3 liều uống vào lúc chiều Một số bệnh nhận đáp ứng tốt với prednison với liều mg sáng mg chiều tối Nhiều bệnh nhân phải thêm fludrocortison ăn thêm muối tác dụng giữ muối hydrocortison khơng đủ Fludrocortison acetat có tác dụng giữ muối mạnh Liều uống 0,05 mg - 0,3 mg/ngày Nếu bệnh nhân có hạ huyết áp tư thế, tăng kali máu gầy sút tăng liều lên Ngược lại bệnh nhân phù hạ kali máu tăng huyết áp hạ liều Biện pháp chung Điều trị tích cực tất nhiễm trùng, đồng thời tăng liều hydrocortison cho phù hợp 24 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Tài liệu tham khảo Bệnh học (ĐT dược sĩ đại học - download giao trinh nganh y http://ambn.vn/product/ ) TS Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, Bộ Y Tế, Bệnh Học, Nhà xuất Y học, 2010 H199(http://www.nguyenphuchoc199.com/uploads/7/2/6/7/72679/h 199.rar ) Địa download phần mềm H199 Nguyễn Phúc Học, giáo trình điện tử, tổng hợp > 1000 bệnh lý nội, ngoại, sản, nhi, hồi sức cấp cứu & chuyên khoa 31/47 tham khảo chuyên sâu có nội dung chương trình, cập nhật 2015 Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa” ban hành kèm theo Quyết định 3879 /QĐ-BYT, Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2014 Các giáo trình Bệnh học, Dược lý, Dược lâm sàng,… 25 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ CHƯƠNG CÁC BỆNH NỘI TIẾT 26