CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độclập – Tự do – Hạnhphúc ĐƠN XIN SỬ DỤNG PHÒNG THÍ NGHIỆM Kínhgửi: Khoa Môi trường – Trường ĐH Tài nguyên và Môi trường Hà Nội Tổ Quản lý Phòng thí nghiệm Môi trường Em tên là: ………………………………… Mã sinh viên: Hiện đang học lớp: Điện Thoại: Email: Em xin đăng ký được mượn một số dụng cụ, thiết bị và làm thí nghiệm tại PTN của Khoa để: Thực hiện đồ án • Đềtài: 1. Thời gian sử dụng phòng thí nghiệm và thiết bị. 2. Tên các chỉ tiêu phân tích. STT Tên chỉ tiêu Số lượng mẫu (dự kiến) Ghi chú Môi trường Đất 1 2 3 4 5 6 7
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độclập – Tự – Hạnhphúc ĐƠN XIN SỬ DỤNG PHÒNG THÍ NGHIỆM Kínhgửi: Khoa Môi trường – Trường ĐH Tài nguyên Môi trường Hà Nội Tổ Quản lý Phòng thí nghiệm Môi trường Em tên là: ………………………………… Mã sinh viên: Hiện học lớp: Điện Thoại: Email: Em xin đăng ký mượn số dụng cụ, thiết bị làm thí nghiệm PTN Khoa để: - Thực đồ án Đềtài: Thời gian sử dụng phòng thí nghiệm thiết bị Tên tiêu phân tích STT Tên tiêu Số lượng mẫu (dự kiến) Ghi Môi trường Đất 01.12.2015 EVVILAB/09.SV Danh mục dụng cụ, thiết bị cần mượn STT Têndụngcụ, thiếtbị Đơn vị 4 Danh mục hóa chất cần thiết STT Tên hóa chất 10 11 12 13 14 15 16 17 Số lượng Lượng dự kiến Ghi Ghi Em xin cam đoan thực đầy đủ quy định Phòng thí nghiệm, tuân thủ hướng dẫn sử dụng, bảo quản thiết bị làm thí nghiệm theo thời gian đăng ký xếp Tổ Quản lý Phòng thí nghiệm Môi trường Trong trình sửdụng phòng thí nghiệm, dụng cụ thiết bị em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Khoa Nhà trường vấn đề xảy XÁC NHẬN CỦA GVHD SINH VIÊN (Ký ghi rõ họ tên) Ý KIẾN CỦA TỔ QUẢN LÝ PTN 01.12.2015 KHOA MÔI TRƯỜNG EVVILAB/09.SV LƯU Ý: Cán quản lý Phòng thí nghiệm sinh viên ký xác nhận việc mượn, trả phòng thí nghiệm, dụng cụ, thiết bị theo biên kèm theo phụ lục 01.12.2015 EVVILAB/09.SV PHỤ LỤC 1: BIÊN BẢN GIAO NHẬN PHÒNG THÍ NGHIỆM, DỤNG CỤ, THIẾT BỊ STT Thờigian Tên, phòng, dụngcụ, thiếtbị Sốlượng Hiệntrạng Khimượn Khitrả 10 01.12.2015 EVVILAB/09.SV CBPTN Sinhviên