KẾ HOẠCH TOÀN CẦU KIỂM SOÁT VÉC TƠ SỐT RÉT KHÁNG HÓA CHẤT

CHƢƠNG TRÌNH SỐT RÉT TỒN CẦU TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI KẾ HOẠCH TỒN CẦU KIỂM SỐT VÉC TƠ SỐT RÉT KHÁNG HÓA CHẤT NHỮNG TỪ VIẾT TẮT DDT Dichlorodiphenyltrichloroethane Global Fund Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria: Quỹ toàn cầu chống AIDS, Lao, Sốt rét GPIRM Global Plan for Insecticide Resistance Management in malaria vectors: Kế hoạch tồn cầu kiểm sốt kháng hóa chất véc tơ sốt rét IRM Insecticide resistance management Kiểm soát kháng hóa chất IRS Indoor residual spraying: Phun tồn lưu nhà ITN Insecticide-treated net: Màn tẩm hóa chất Kdr Knock-down resistance gene: Gen kháng ngã quỵ LLIN Long-lasting insecticidal net: Màn tẩm hóa chất tồn lưu lâu PMI Malaria of president initiative: Sáng kiến sốt rét chủ tịch liên hợp quốc WHO World Health Organization: Tổ chức Y tế giới WHOPES World Health Organization Pesticide Evaluation Scheme: Chương trình đánh giá hóa chất diệt Tổ chức Y tế giới A TÓM TẮT HOẠT ĐỘNG PHẦN 1: MỐI ĐE DỌA KHÁNG HĨA CHẤT 1.1 PHỊNG CHỐNG VÉC TƠ SỐT RÉT HIỆN NAY: Hiện nay, phòng chống sốt rét chủ yếu phòng chống véc tơ Pyrethroid công cụ chủ lực, yếu tố quan trọng chiến lƣợc phòng chống sốt rét Màn tẩm tồn lƣu lâu phun tồn lƣu nhà hai biện pháp can thiệp hiệu Sử dụng hai biện pháp tăng đáng kể suốt 10 năm qua bảo vệ hàng trăm ngàn sống cho ngƣời dân vùng sốt rét giới Hoạt chất WHO khuyến cáo phun tồn lƣu: Pyrethroid, Organochlorines ( dichlorodiphenyltrichloroethane, DDT), Organophosphates Carbamates tẩm tồn lƣu lâu với Pyrethroid Với ƣu điểm an toàn, hiệu quả, Pyrethroid chất diệt côn trùng tối ƣu sử dụng cho sức khỏe cộng đồng Pyrethroid đƣợc sử dụng rộng rãi giới để phun tồn lƣu tẩm LLINs năm 2009 Sự lệ thuộc phòng chống sốt rét vào Pyrethroid tăng kháng véc tơ sốt rét Pyrethroid đặt giới trƣớc nguy nhiều thách thức Từ thách thức trên, WHO tổ chức hội nghị với chuyên gia năm 2010 vạch chiến lƣợc gìn giữ hiệu hóa chất diệt trùng sử dụng phịng chống sốt rét Kế hoạch tồn cầu kiểm sốt kháng hóa chất cho véc tơ sốt rét giai đoạn lâu dài 1.2 TÌNH HÌNH KHÁNG HĨA CHẤT: Kháng hóa chất phát triển rộng rãi gần 2/3 nƣớc có lƣu hành sốt rét Với tất lồi véc tơ yếu hệ hóa chất diệt trùng Sự gia tăng đáng kể sử dụng hóa chất diệt trùng phịng chống véc tơ sốt rét thập niên qua mà hậu làm tăng kháng véc tơ Số liệu nhạy cảm hạn hạn chế nhiều quốc gia chƣa tiến hành kiểm tra mức Ở thời điểm này, kháng hóa chất xảy với hóa chất diệt trùng đƣợc xác định 64 nƣớc có lƣu hành sốt rét Véc tơ sốt rét kháng Pyrethroid hầu nhƣ phát triển rộng khắp Kiểm sốt kháng cơng việc dài lâu, kháng xảy dƣới nhiều hình thức Vì vậy, chiến lƣợc địa phƣơng phải phù hợp với chế kháng Hai chế kháng chính: kháng sinh hóa kháng vị trí đích Thêm khó khăn kháng chéo hóa chất diệt trùng có chế diệt Ví dụ véc tơ mà kháng với Pyrethroid kháng kdr kháng DDT Kháng chéo làm giới hạn lựa chọn hóa chất thay Hầu hết, chuyên gia cho kháng hóa chất gia tăng khơng có biện pháp ngăn chặn sớm Năm 2000, Nam Phi thừa nhận thất bại chƣơng trình phun tồn lƣu gây kháng sinh hóa với Pyrethroid Những thử nghiệm nhà bẫy cho thấy kháng dẫn đến hiệu thấp phòng chống véc tơ sốt rét Phát triển kháng hóa chất có tác động lớn; nên phải có biện pháp sớm, kịp thời trƣớc kháng ổn định quần thể véc tơ Hành động có ý nghĩa quan trọng việc ngăn chặn kháng Kháng gen phát triển nhanh chóng quần thể véc tơ sốt rét phạm vi lớn Kháng phát triển nhanh chóng, xảy tần số thấp nhiều năm mà khơng phát sau nhanh chóng tăng lên mức cao đến giai đoạn mà khơng thể quay trở lại Kháng quay lại hóa chất thay đổi Chiến lƣợc kiểm sốt kháng hóa chất phải đƣợc thực trƣớc gen kháng trở nên phổ biến ổn định quần thể véc tơ; nhiên gen kháng không phát triển khơng tiếp tục sử dụng hóa chất 1.3 HẬU QUẢ CỦA KHÁNG VÀ GÁNH NẶNG SỐT RÉT Nếu khơng có hành động sớm, kịp thời kháng hóa chất dẫn đến thất bại Pyrethroid, hậu sức khỏe cộng đồng bị đe dọa; thành tựu đạt đƣợc thời gian qua bị Ví dụ, với độ bao phủ LLINs IRS châu Phi ƣớc lƣợng có khoảng 220.000 trẻ em dƣới tuổi chết năm sốt rét Nếu Pyrethroid khơng cịn hiệu 55% lợi ích từ phịng chống véc tơ bị mất, dẫn đến thêm khoảng 120.000 trẻ em bị chết sốt rét 1.4 NHỮNG CHIẾN LƢỢC KHẢ THI CHO KIỂM SỐT KHÁNG Những chiến lƣợc để bảo tồn hiệu hóa chất đƣợc chuẩn đƣa bảo vệ cho sức khỏe cộng đồng nơng nghiệp; khơng có phép màu để ức chế kháng, nhiều chiến lƣợc trì hỗn phát triển kháng, hệ hóa chất diệt trùng biện pháp khả thi Kiểm soát kháng với mục tiêu bảo tồn trì tính nhạy cảm véc tơ; sử dụng hiệu nông nghiệp suốt kỷ qua nhƣ sức khỏe cộng đồng Nhiều chiến lƣợc kiểm soát kháng phòng chống véc tơ sử dụng phun tồn lƣu tẩm hóa chất tồn lƣu lâu, bao gồm luân phiên loại hóa chất, kết hợp phun khảm (phun hóa chất khác cho địa phƣơng khác nhau) Những chiến lƣợc tƣơng lai bao gồm sử dụng hổn hợp hóa chất Trong vài chƣơng trình, chiến lƣợc kiểm sốt kháng thực lồng ghép Những chiến lƣợc có nhiều hiệu quần thể véc tơ kháng: trì hỗn xuất kháng thay đổi áp lực lựa chọn ( luân phiên ) hay tiêu diệt véc tơ kháng tiếp xúc với nhiều hóa chất diệt PHẦN CHIẾN LƢỢC TỔNG LỰC CHỐNG LẠI KHÁNG HÓA CHẤT 2.1 CHIẾN LƢỢC TRÊN TRÊN CỘNG ĐỒNG VÙNG SỐT RÉT Chiến lƣợc toàn cầu liên quan đến nội dung hoạt động kế hoạch đƣợc chia làm giai đoạn: ngắn, trung, dài hạn Mục tiêu dài hạn trì hiệu phịng chống véc tơ, mà trách nhiệm phối hợp chống kháng hóa chất bây giờ, để biện pháp phòng chống véc tơ tƣơng lai ngăn chặn sốt rét lƣu hành tiếp tục có giá trị Trong giai đoạn ngắn hạn, hành động sáng suốt đƣợc thực để bảo tồn tính nhạy véc tơ sốt rét với Pyrethroid hệ hóa chất khác, chờ đợi lựa chọn cho phòng chống véc tơ có giá trị nhanh chóng khả thi 2.2 NHỮNG HOẠT ĐỘNG TRONG NƢỚC Nội dụng I Kế hoạch thực chiến lƣợc kiểm sốt kháng hóa chất nƣớcc có lƣu hành sốt rét Các nƣớc cần xác định chƣơng trình phịng chống véc tơ sốt rét nhƣ nào, nên lập danh mục hóa chất kháng Điểm bắt đầu thu thập liệu sở kháng hóa chất phân tích tình trạng cách toàn diện Điều yêu cầu thu thập liệu sở có giá trị cần thiết hƣớng dẫn thêm kiểm tra chế nhạy kháng véc tơ Phân tích tình trạng kháng quốc gia lân cận nhƣ có thử nghiệm trƣớc nơi khác có kiểu chế kháng Một chiến lƣợc kiểm sốt kháng hóa chất quốc gia nên đƣợc xây dựng phân tích này, từ nƣớc, vùng toàn cầu Chiến lƣợc quốc gia cho phòng chống véc tơ sốt rét nên đƣợc thiết kế sở khung công việc WHO WHO thƣờng xuyên triệu tập chuyên gia để cập nhật đề xuất biện pháp phòng chống véc tơ Trong kế hoạch dài hạn, kiểm soát kháng lồng ghép chƣơng trình phịng chống véc tơ khơng có chiến lƣợc đứng riêng Nội dung II Đảm bảo hoạt động điều tra côn trùng, giám sát kháng quản lý liệu hiệu Các nƣớc nên xây dựng kế hoạch giám sát bao gồm liệu phân bố véc tơ liên quan đến truyền bệnh, phòng chống nhạy cảm với hóa chất sử dụng, chất lƣợng can thiệp phịng chống véc tơ Những thông tin khác nhƣ dịch tễ, cần thiết để phân tích Song song vai trị quốc gia, chuyên gia xây dựng kế hoạch giám sát, thu thập phân tích liệu 2.3 CHƢƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Nội dụng III Phát triển mới, biện phòng chống véc tơ Hiện nay, chiến lƣợc sử dụng hóa chất phịng chống véc tơ không tránh khỏi tăng kháng thay đổi Đầu tƣ nghiên cứu để phát triển hoạt chất với kiểu tác động khác Cuối cùng, phối hợp kiểm sốt kháng Mục đích chiến lƣợc kiểm sốt kháng để trì hỗn phổ biến kháng gìn giữ tính nhạy tìm đƣợc hệ hóa chất Sản phẩm phun tồn lƣu tẩm LLIN với hổn hợp hoạt chất hiệu trì hỗn kháng Hai sản phẩm mới, cải tiến công thức hoạt chất dùng, hai cải tiến tác động hoạt chất từ nông nghiệp đƣợc hy vọng khả thi tƣơng lai gần, mà trợ giúp cho chiến lƣợc luân phiên sử dụng hóa chất Biện pháp phịng chống véc tơ khơng hóa chất yếu tố quan trọng kế hoạch dài hạn để làm giảm lệ thuộc vào hóa chất phịng chống lan truyền sốt rét Nội dung IV Bổ sung khoảng trống kiến thực chế kháng hóa chất tác động chiến lƣợc kiểm soát kháng Hiểu biết kháng hóa chất đủ để chứng minh cho hoạt động nhằm bảo tồn tính nhạy véc tơ sốt rét với Pyrethroid hệ hóa chất khác Lý thuyết thực nghiệm từ nông nghiệp cung cấp đủ thơng tin cần thiết cho chiến lƣợc kiểm sốt kháng xây dựng nhiều chiến lƣợc cho véc tơ sốt rét 2.4 NHỮNG HOẠT ĐỘNG KHẢ THI Nội dung V Đảm bảo chìa khóa cho hoạt động khả thi ( ủng hộ, nguồn tài nhân lực) Nhiều yếu tố yêu cầu để thực thành cơng chiến lƣợc kiểm sốt kháng tồn cầu Thứ nhất, ủng hộ: Tầm quan trọng kháng hóa chất mức độ đe dọa đƣợc thông tin đến nhà tài trợ lãnh đạo để đảm bảo nguồn nhân lực tài đƣợc huy động đóng góp Thứ hai, xa tác động kháng đến tài sức khỏe Thứ ba, huy động nguồn lực cần thiết sau Bao gồm: Nguồn tài để giám sát kháng hóa chất thực kế hoạch kiểm soát kháng triển khai nghiên cứu Năng lực ngƣời chuyên gia kỹ thuật ( đặc biệt côn trùng học ) nƣớc lên kế hoạch thực giám sát kiểm soát kháng Năng lực mức độ toàn cầu với tổ chức tham gia thực vai trị họ kiểm sốt kháng 2.5 CHI PHÍ TÀI CHÍNH Giám sát kiểm sốt kháng hóa chất tăng dần chi phí giai đoạn ngắn hạn Hầu hết chuyên gia đồng ý kiểm sốt kháng ban đầu tăng chi phí giai đoạn ngắn hạn Kiểm sốt kháng hóa chất thƣờng thay đổi biện pháp phòng chống sốt rét tại, nhằm thêm hóa chất diệt với kiểu hoạt động khác Những kết từ thay đổi cho thấy từ phun tồn lƣu với Pyrethroid luân phiên với Organophosphates Carbamates có tăng chi phí khoảng 20 – 45 % vùng với mùa truyền bệnh sốt rét ngắn dài Nơi LLINs sử dụng kết hợp LLINs IRS với khơng pyrethroid có chi phí cao nhƣng đạt mục tiêu cao nhiều mức độ kháng đƣợc xác nhận Các chuyên gia đề nghị, khơng có hoạt động ngăn chặn tính kháng ổn định quần thể véc tơ làm quay trở lại tính nhạy cảm khó khăn khơng thể vài hố chất hiệu không kéo dài thời gian sử dụng Do đó, GPRM khơng ƣớc lƣợng chi phí trƣớc hoạt động mà cịn so sánh với chi phí sau hoạt động phịng chống thất baị xảy Ví dụ, thay tăng 20-45% chi phí để ln phiên IRS tăng 30-70% chi phí hoạt động bị trì hỗn Pyrethroid khơng cịn hiệu Tất chi phí thực nội dung GPIRM khoảng 200 triệu USD năm Bao gồm: thực chiến lƣợc IRM ( độ bao phủ phòng chống véc tơ ngày nay); lực xây dựng cho giám sát mức độ quốc gia (giả định hoạt động hoàn thành tất nƣớc châu Phi ); chi phí cho nghiên cứu; tăng đầu tƣ nghiên cứu phát triển sản phẩm phòng chống véc tơ, tăng cƣờng phối hợp lực mức độ toàn cầu để thúc đẩy thực GPIRM Rõ ràng song song muỗi kháng hóa chất ký sinh trùng kháng thuốc, chiến chống lại ký sinh trùng kháng thuốc liên quan chuyển đổi artemisinin điều trị phối hợp Đề nghị nhanh chóng đƣợc phát triển thơng qua sản phẩm kết hợp phác đồ điều trị mức độ toàn cầu quốc gia, bất chấp gia tăng chi phí khổng lồ Cuối cùng, chi phí gia tăng giai đoạn ngắn khơng lớn nhƣ dự đoán, điều trị artemisinin phối hợp nhanh chóng đƣợc chấp nhận Bây giờ, trách nhiệm phải giải đe dọa kháng hóa chất ƣu tiên cho sức khỏe cộng đồng cao cần phối hợp hành động ƣu tiên để gìn giữ tính nhạy véc tơ với hóa chất PHẦN NHỮNG ĐỀ NGHỊ KỸ THUẬT CHO CÁC NƢỚC Xác định chiến lƣợc IRM thích hợp cho tình phức tạp, phụ thuộc vào tình trạng trùng, sinh thái, dịch tễ, hoạt động Những đề nghị kỹ thuật đề xuất GPIRM đƣợc xây dựng đề nghị thông qua WHO Cơ sở kỹ thuật cho phối hợp hoạt động chống lại kháng hóa chất: bảo tồn hiệu phòng chống véc tơ sốt rét Những đề nghị GPIRM từ tháng 05/2012, đề xuất cơng việc ban đầu cho chiến lƣợc IRM đƣợc sửa đổi kết nghiên cứu chứng có giá trị Những phiên cập nhật đề nghị tìm thấy http//www.who.int/malaria Cuối cùng, hoạt chất cần thiết cho LLINs IRS sớm cáng tốt, tẩm hoạt chất không Pyrethroid đƣợc sử dụng có thể, hoạt chất sử dụng dạng hỗn hợp để trì hỗn phát triển kháng tới hóa chất diết Những chiến lƣợc IRM đặc trƣng cho vùng địa lý làm sở cho can thiệp phòng chống véc tơ tại, tình trạng kháng, dịch tễ Với IRS, đề xuất tập trung ƣu tiên sử dụng luân phiên Với LLINs lựa chọn có giới hạn Chiến lƣợc IRM yêu cầu đánh giá trƣờng hợp B CHI TIẾT HOẠT ĐỘNG PHẦN SỰ ĐE DỌA CỦA KHÁNG HÓA CHẤT 1.1 PHÒNG CHỐNG VÉC TƠ SỐT RÉT NGÀY NAY 1.1.1 LLINs VÀ IRS LÀ BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT CHỦ YẾU Phòng chống véc tơ trọng tâm phòng chống sốt rét ngày đƣợc kỳ vọng tiếp tục Phịng chống véc tơ chi phí lớn cho phịng chống sốt rét Ví dụ: khoảng 39% chƣơng trình sốt rét Quỹ tồn cầu 59% PM ( united states president‟s malaria intiactive) 2010 để định LLINs IRS LLINs IRS chủ yếu chƣơng trình phịng chống véc tơ sốt rét hiệu cao, chi phí thấp, sản xuất vận chuyển nhanh chóng Những can thiệp khác nhƣ quản lý môi trƣờng diệt ấu trùng sử dụng nhƣng dƣới điều kiện định lệ thuộc vào véc tơ tình hình địa phƣơng Quá trình bao phủ IRS ngủ thập kỷ qua tăng đáng kể Châu Phi, nơi có khoảng 81% ca sốt rét, 50% ngƣời dân sở hữu LLINs năm 2010, 3% năm 2000 Tƣơng tự, tỷ lệ ngƣời đƣợc bảo vệ IRS khoảng 11% năm 2010, nhƣng 5% năm 2005 Ngồi châu Phi, phịng chống véc tơ tăng Khoảng 60 triệu LLINs đƣợc phân phối năm 2008-2011, IRS khu vực Tây Thái Bình Dƣơng tăng từ 1% năm 2008, gần 5% năm 2010 2000 2010 2000 2010 Proportion of households with at least one LLIN Number of people protected by IRS in African countries in 2000 and 2009 in 2000 and 2010 (latest survey date) 1.1.2 Sự phụ thuộc vào hệ hóa chất đặc biệt Pyrethroids Chỉ hệ hóa chất diệt muỗi trƣởng thành đƣợc đề nghị cho IRS LLINs: Pyrethroid Organochlorines Organophosphates Carbamates Tất hệ hóa chất sử dụng cho IRS, nhƣng có Pyrethroid sử dụng cho LLINs Với cơng thức chi phí có thể, pyrethroid tốt hóa chất khác an tồn, bền, hiệu kinh tế Năm 2009, Pyrethroid ƣớc lƣợng dùng 75% cho IRS, DDT đƣợc sử dụng rộng rãi thứ hai cho phòng chống véc tơ sốt rét, Carbamates Organophosphates sử dụng tỷ lệ nhỏ toàn cầu Đƣa tầm quan trọng hiệu phòng chống véc tơ lệ thuộc vào giới hạn hệ hóa chất, bảo tồn tính nhạy véc tơ sốt rét với Pyrethroid hệ hóa chất khác cần thiết để trì hiệu phịng chống sốt rét Sự gia tăng kháng hóa chất gây nguy hiểm tƣơng lai làm giảm lợi ích phịng chống sốt rét Lý hệ hóa chất sử dụng cho IRS LLINs: Pyrethroid đƣợc sử dụng cho IRS LLINs dƣới dạng Alpha-cypermethrin, Bifenthrin, Cyfluthrin, Deltamethrin, Permethrin, Lambada-cyhalothrin Etofenrox Những chất đƣợc chọn bảo vệ sức khỏe cộng đồng vài thập kỷ qua, độc tính thấp, knockdown nhanh, thời gian tồn lƣu lâu giá thành thấp 10 nghiệm nhà bẫy để kiểm tra khả chiến lƣợc IRM tăng giám sát dịch tễ để xác định ca sốt rét Khi ổ dịch đƣợc xác định kháng hóa chất, hữu ích để điều tra nào, nơi nào, xuất ( ví dụ, chọn lựa sức khỏe cộng đồng, nơng nghiệp hay hóa chất diệt, chế kháng chéo) Điều nhằm cải thiện hiểu biết để có biện pháp tốt ngăn ngừa xuất kháng tƣơng lai Đánh giá chiến lƣợc IRM Cở sở tảng: IRM nên thực tảng kết đề nghị chiến lƣợc IRM, bao gồm thực hành thành công hai nông nghiệp sức khỏe cộng đồng Với kinh nghiệm giới hạn IRM đặc biệt sốt rét chiến lƣợc sốt rét IRM tồn cầu đầu tiên, thơng tin tƣơng lai cần thiết cho sử dụng biện pháp để kiểm soát kháng hóa chất hiệu Chƣơng trình nghiên cứu: Nhiều câu hỏi liên quan hiệu quả, tính mềm dẻo ứng dụng chiến lƣợc khác cho kiểm sốt kháng hóa chất dƣới điều kiện khác Thêm nữa, số liên quan đến hiệu cần thiết để đo lƣờng thành công chiến lƣợc IRM khác Hiệu tiềm chiến lƣợc IRM phải đƣợc đánh giá xa hơn, bao gồm: Tổng thể: có phải chiến lƣợc trì tính nhạy hóa chất? Luân phiên: kháng chậm lại quay lại nhạy cảm luân phiên hàng năm hai hóa chất? Cái liên quan hiệu luân phiên với hóa chất có hai hay ba kiểu tác động? Kết hợp: kháng chậm lại quay lại tính nhạy kết hợp? Cái lợi ích chiến lƣợc kết hợp ( LLINs cộng IRS) để làm giảm tỷ lệ chết tỷ lệ mắc từ sốt rét, bao gồm hiệu chi phí? Hỗn hợp: hỗn hợp, đƣợc phát triển, gây liên kết không tƣơng ứng dƣới điều kiện thực địa có kháng hợp chất có phải có hóa chất hỗn hợp thúc đẩy phát triển tính kháng tới hóa chất khác? Chất tăng cường: vai trị chất tăng cƣờng IRM? Các vấn đề thực chiến lƣợc IRM yêu cầu có đánh giá xa hơn, cho ví dụ: Tổng thể: thách thức thêm liên quan hoạt động bổ sung vào cần thiết để thay đổi từ can thiệp phòng chống véc tơ tới khác thay đổi hóa chất cho IRS ( bao gồm chấp nhận mang tính sách, nhà tài trợ, tính mềm dẻo, tập huấn, giám sát, giáo dục cộng đồng? 43 Luân phiên: thách thức để kịp thời mua sắm đa hóa chất nhƣ họ vƣợt qua? Hỗn hợp: điều kiện để hóa chất trộn lại, nhà máy hay sử dụng, nhƣ nơng nghiệp? Cái có giá trị, đăng ký, tập huấn,và an tồn hóa chất? Vài tranh luận hóa chất sử dụng sức khỏe cộng đồng phải có cơng thức riêng nhà máy khơng trộn sử dụng Có thể cơng thức hỗn hợp đƣợc nghĩ để có thành phần khác với tỷ lệ xác lúc? Yêu cầu có kiến thức để thực chiến lƣợc khác dƣới ngoại cảnh khác nhau, nhƣ định tiêu chí sử dụng để chọn lựa Những kỹ thuật chuyên biệt cung cấp cho lựa chọn thay chiến lƣợc IRM Nhiều câu hỏi đƣợc đánh giá trƣớc thực diện rộng Thêm nhiều chứng thực nghiệm cần thiết để tăng cƣờng tin cậy chiến lƣợc sử dụng kết hợp, chất tăng cƣờng, hỗn hợp Nhiều chứng tích lủy diện hẹp, qua kiểm tra chiến lƣợc IRM nhà bẩy giám sát hiệu muỗi bay vào rời nhà bẩy Bằng chứng cho hiệu luân phiên tích lủy diện rộng, làng hay nhiều làng Khuynh hướng: kháng đƣợc giám sát để xác định khuynh hƣớng thay đổi nó, với mục tiêu cung cấp hƣớng dẫn để đối phó với kháng Kháng sinh hóa Cở sở tảng: hiểu biết kháng sinh hóa giới hạn Đây liên quan, đƣa gia tăng báo cáo kháng sinh hóa lý thuyết chấp nhận cách rộng rãi chế kháng mạnh, tiềm tàng tác động mạnh Chƣơng trình nghiên cứu: Chƣơng trình nghiên cứu nên tập trung vào yếu tố Đầu tiên, đột biến gen có vai trị kháng sinh hóa với Pyrethroid vùng địa lý khác cần đƣợc xác định liên quan đến chúng nên đƣợc nghiên cứu Trách nhiệm thách thức cho hầu hết chế kháng, enzym cytochrome-oxidase đƣợc mã hóa gia đình gen lớn mà rải rác khắp gen Thứ hai, xác định gen kháng này, cần thiết để hiểu biết trình gen phổ biến kháng, để tìm phƣơng pháp để đánh giá tác động kháng lƣu hành sốt rét, nhƣ thị đại diện lựa chọn cho kháng Nhiều chuyên gia hy vọng nhiều phƣơng pháp có giá trị năm Những phƣơng pháp có giá trị cho kháng kdr, cho phép nghiên cứu phát triển cách sát để hiểu quan trọng tác động rõ ràng 44 Thứ ba, phạm vi chủng véc tơ kháng với hóa chất khác nên giữ chủng vùng khác để hiểu chế kháng chúng xác định hiệu sản phẩm kiểm soát kháng Gen Cơ sở tảng: với thông tin giới hạn kháng gen, khó khăn để truy tìm dấu vết dự đốn q trình kháng hiểu biết mà chiến lƣợc IRM hầu hết ảnh hƣởng Tiến trình kháng, giảm kháng tính nhạy quay lại khơng thể dự đốn giới hạn thông tin yếu tố nhƣ: tỷ lệ đột biến, ổn định giá trị, kiểu gen áp lực chọn lựa gây khác sử dụng hóa chất nông nghiệp sức khỏe cộng đồng Nếu truy tìm gen kháng khơng thể dự đốn hậu kháng hóa chất, khó khăn để đo hiệu chiến lƣợc IRM Chƣơng trình nghiên cứu: Gen cho gây kháng sinh hóa phải đƣợc xác định để trả lời nhiều câu hỏi nghiên cứu quan trọng Đầu từ nghiên cứu ứng dụng có ý nghĩa cho sách kiểm sốt kháng chƣơng trình phịng chống sốt rét quốc gia Những đề tài cho nghiên cứu nên bao gồm chủ yếu gen, ổn định giá trị, kháng chéo 2.4 NHỮNG HOẠT ĐỘNG KHẢ THI 2.4.1 NỘI DUNG V ĐẢM BẢO CHÌA KHĨA CHO NHỮNG HOẠT ĐỘNG KHẢ THI ( SỰ ỦNG HỘ, NGUỒN LỰC VÀ TÀI LỰC) IRM trách nhiệm tồn cầu thành cơng thực thi chiến lƣợc IRM yêu cầu hổ trợ ngƣời có trách nhiệm tồn cầu, vùng quốc gia Nhiều nhóm ngƣời trách nhiệm liên kết độc lập, đặc biệt ý tới quỹ, khả xây dựng hợp tác trách nhiệm nƣớc ngành Những ngƣời tham gia nên biết vai trò họ trách nhiệm đảm bảo phân bổ đầy đủ lực quỹ cho IRM Sự ủng hộ cần thiết để đảm bảo nhanh chóng chiến lƣợc IRM đƣợc xây dựng Chính sách kháng hóa chất phải đƣợc nâng lên để tập trung phân bổ nguồn lực cho IRM Tất ngƣời có trách nhiệm đƣợc biết gìn giữ tính nhạy quan trọng sức khỏe cộng đồng Chƣơng trình phịng chống sốt rét quốc gia, WHO Roll Back Malaria Partnership nên làm việc với để ủng hộ cho chiến lƣợc IRM Điều đặc biệt quan trọng để thuyết phục phủ nhà tài trợ ủng hộ giúp ổn định quỹ, cần hỗ trợ vận động liên bộ, đặc biệt nông nghiệp sức khỏe cộng đồng thuyết phục cá nhân mà thị trƣờng cho sản phẩm sức khỏe cộng 45 đồng Thêm nữa, giúp chƣơng trình phịng chống sốt rét quốc gia tập trung vào IRM trợ giúp thực thi chiến lƣợc Điều quan trọng để làm thay đổi phê bình cho quỹ lực sử dụng cho IRM tốt sử dụng vào nơi khác Cuối cùng, ủng hộ phủ nhà tài trợ có lẽ đặt “ ngang áp lực” với yếu tố khác mà kháng hóa chất đe dọa cách nghiêm Mơ hình kháng hóa chất để thơng tin nƣớc nhà tài trợ chi phí tài nhân lực Ƣớc lƣợng GPIRM cung cấp định sơ tác động kinh tế dịch tễ kháng hóa chất Sự ƣớc lƣợng dựa sở mức độ cao kịch giả định Mơ hình tác động kháng hóa chất gánh nặng sốt rét Mơ hình dịch tễ sốt rét nên đƣợc xem xét bao gồm kháng hóa chất chúng thơng tin cho định sách mức độ quốc gia toàn cầu Một mơ hình cần thiết tác động dịch tễ tiềm chiến lƣợc IRM để thơng tin lựa chọn Mơ hình tác động kháng hóa chất chi phí tài Mơ hình chi phí ban đầu thực GPIRM nên đƣợc xem xét chọn lọc để cung cấp nhiều hạt nhân Mơ hình chi phí có nhiệm vụ Đầu tiên, mơ hình nên cung cấp ƣớc lƣợng quốc gia sở chi phí tất chiến lƣợc IRM, khơng ln phiên Thứ hai, chi phí tích lũy lợi ích chiến lƣợc IRM lúc nên đƣợc sử dụng để xác định điều kiện mà chi phí tăng giai đoạn ngắn hạn đƣợc bù lại giai đoạn dài hạn ổn định sử dụng hóa chất khơng tốn sau Thứ ba, chi phí biện pháp phịng chống véc tơ nên đƣợc lồng ghép vào mơ hình Thỏa đáng, ổn định nguồn nhân lực tài cho chiến lƣợc toàn cầu địa phƣơng Nhân lực kỹ thuật: Khả - xây dựng đƣợc yêu cầu hai nƣớc có lƣu hành sốt rét tổ chức tham gia để đảm bảo ủng hộ nƣớc Những yêu cầu với nước Năng lực côn trùng kỷ đặc biệt khác nhƣ dịch tễ học, thống kê, chuyên gia kháng hóa chất đƣợc yêu cầu để thiết kế kế hoạch giám sát, phân tích liệu làm sách chiến lƣợc IRM Yêu cầu với tổ chức tham gia: tổ chức phải có đầy đủ lực để cung cấp ủng hộ tới nƣớc Những yêu cầu cho vùng xây dựng lực là: Dịch vụ tư vấn: Dịch vụ tƣ vấn cho nƣớc, đặc biệt cho phân tích liệu thực sách chiến lƣợc IRM WHO, kết hợp với tổ chức tham gia liên quan quan trọng khả 46 Ủng hộ cho kế hoạch: Tất tổ chức tham gia với kinh nghiệm kế hoạch phòng chống véc tơ nên làm nguồn cho nƣớc chuẩn bị kế hoạch IRM giám sát kháng hóa chất Nghiên cứu chứng minh: WHO nên triệu tập nhóm chuyên gia mà tổng hợp tiến khoa học, chứng xem xét đề nghị cách thƣờng xuyên Những nƣớc nên dựa vào WHO để củng cố thông tin cập nhật hƣớng dẫn IRM Phổ biến chiến lược IRM: Cơ quan thực thi tổ chức tham gia nên đảm bảo họ có lực để phổ biến chiến lƣợc IRM tới nƣớc WHOPES: Khả WHOPES trung tâm hợp tác nên tăng cƣờng để đảm bảo kịp thời vai trò trách nhiệm với biện pháp phòng chống véc tơ Nguồn tài đảm bảo tăng chi phí liên quan với IRM Quỹ đƣợc yêu cầu cho kiểm sốt kháng hóa chất: cho hai nƣớc thực thi chiến lƣợc IRM giám sát kháng hóa chất, cho nghiên cứu Giám sát kháng hóa chất Chi phí liên quan với tăng cƣờng lực côn trùng, dụng cụ cho kiểm tra ( bao gồm kiểm tra tính nhạy cảm, sử dụng kiểm tra sinh học phân tử, chi phí cho tổ chức nghiên cứu), tập huấn Chiến lược IRM Lồng ghép chiến lƣợc IRM vào chƣơng trình phịng chống véc tơ tăng chi phí cho hóa chất diệt khơng pyrethroid, tập huấn nhân viên cho chiến lƣợc phòng chống véc tơ khác nhƣ luân phiên, phun khảm chi phí cho chƣơng trình khác Để trì độ bao phủ phòng chống véc tơ, giai đoạn ngắn hạn quỹ tăng để bao phủ chi phí liên quan với giám sát kháng hóa chất thực thi chiến lƣợc IRM Nguồn tiềm quỹ Tất nguồn tiềm quỹ đƣợc xem xét quốc gia, phủ nhà tài trợ có vai trị quan trọng Chƣơng trình phịng chống sốt rét quốc gia nên xem xét phân bổ lại tỷ lệ ngân sách để thực giám sát chiến lƣợc IRM Gia tăng quỹ Nghiên cứu 47 2.5 CHI PHÍ TÀI CHÍNH 2.5.1 BỐI CẢNH CỦA NHỮNG MƠ HÌNH Thực đề nghị chiến lƣợc IRM cần thiết để trì hỗn tiến trình kháng kéo dài thời gian sử dụng hóa chất Trong vài trƣờng hợp, chí tính nhạy bị đảo ngƣợc tới mức độ xác định, nhƣng điều yêu cầu hành động trƣớc gen kháng trở nên ổn định quần thể Hành động liên quan đến chi phí tài nhƣ hóa chất mắc ( Carbamates Organophosphates), thêm huấn luyện, dụng cụ hệ thống giám sát kháng Chi phí bổ sung đƣợc so sánh với chi phí phát sinh, khơng có hành động ngăn chặn trƣớc thực chiến lƣợc IRM sau thất bại hầu hết Mơ hình phát sinh cần thiết Để ƣớc lƣợng chi phí tài ảnh hƣởng kháng hóa chất, “kịch tảng” Mơ hình sở giả định đơn giản đƣợc phát triển, không để ƣớc lƣợng xác giá trị chƣơng trình luân phiên IRS nƣớc đặc biệt nhƣng để xác định độ lớn giá trị minh họa tác động kháng hóa chất thất bại phịng chống Một số câu hỏi đặt ra: Cái đo lƣờng có ý nghĩa chi phí để thực thi biện pháp ngăn chặn để trì hỗn kháng? Cái chi phí chờ hóa chất thất bại để thực thi IRM? Cái chi phí dự trù giám sát kháng? 2.5.2 CHI PHÍ TÀI CHÍNH CỦA KIỂM SỐT KHÁNG HĨA CHẤT Chi phí tài cho vùng địa lý mà IRS biện pháp quan trọng cho phòng chống véc tơ Cái đƣợc mơ hình? Sự ln phiên mang tính ngăn chặn Ƣớc lƣợng so sánh chi phí mơ hình IRS với Pyrethroid luân phiên mang tính ngăn chặn với hóa chất khác: Pyrethroid, Carbamates, Organophosphates Sự luân phiên sau thất bại pyrethroid Ƣớc lƣợng so sánh chi phí mơ hình IRS với Pyrethroid luân phiên không Pyrethroid ( Carbamates, Organophosphates) 48 Thực luân phiên IRS mang tính ngăn chặn tăng chi phí 20-47% Mùa truyền bệnh ngắn Mơ hình đề xuất thay IRS với Pyrethroid luân phiên năm Pyrethroid, Carbamates, Organophosphates tăng chi phí vùng khoảng 20% Tăng chi phí đầu ngƣời từ 3.3 USD lên 3.9 USD Mùa truyền bệnh dài Giống nhƣ mơ hình chi phí tăng khoảng 47% Tăng chí phí đầu ngƣời từ 4.6 USD lên 6.8 USD Tất chi phí tăng phát sinh chi phí hóa chất thay tăng chi phí tăng thực chƣơng trình ( tăng số lần phun hiệu tồn lƣu Carbamayes Organophosphates ngắn Pyrethroid) Nếu sử dụng DDT chi phí thấp khoảng 17-30% DDT rẽ DDT nên sử dụng điều kiện định nƣớc nên thƣờng xuyên giám sát kháng chéo với Pyrethroid Thực luân phiên sau thất bại Pyrethroid tăng chi phí IRS khoảng 30-71% Thực thi luân phiên sau thất bại Pyrethroid tốn thực thi ngăn chặn Pyrethroid bị loại trừ từ ln phiên Mùa truyền bệnh ngắn Mơ hình đề xuất chi phí tăng khoảng 20% cho luân phiên IRS tăng khoảng 30% Pyrethroid tiếp tục sử dụng khơng cịn sử dụng đƣợc Mùa truyền bệnh dài Tƣơng tự chí phí tăng 71% Chi phí tài cho vùng mà LLINs biện pháp phòng chống véc tơ chủ yếu Mặc dù tiếp tục sử dụng LLINs vùng kháng, nhƣng IRS khơng Pyrethroid nên đƣợc thêm vào Cái đƣợc mơ hình? Mơ hình so sánh chi phí LLINs với chi phí kết hợp LLINs luân phiên IRS với Organophosphates Carbamates Thêm IRS vùng chủ yếu LLINs tăng chi phí nhiều lần khoảng 3-6 lần, đạt mục tiêu cao Mùa truyền bệnh ngắn Mơ hình đề xuất thêm ln phiên IRS khơng Pyrethroid tăng chi phí đầu ngƣời đƣợc bảo vệ lần ( từ 1.4 USD lên 5.0 USD) Mùa truyền bệnh dài Tƣơng tự chi phí tăng từ 1.4 USD lên 8.6 USD 49 2.5.3 CHI PHÍ TÀI CHÍNH CHO GIÁM SÁT KHÁNG HĨA CHẤT Tất nƣớc, hóa chất phịng chống véc tơ thƣờng đƣợc sử dụng nên giám sát kháng hóa chất thƣờng xuyên nhằm đƣa định thích hợp Điều kiện tối thiểu là: Thiết kế kế hoạch giám sát; Xây dựng lực quốc cho giám sát; Thực thƣờng xuyên kiểm tra nhạy kháng; Thực kiểm tra xác định chế kháng Mặc dù vài quốc gia sẵn sàng cho giám sát kháng, thực đề xuất GPIRM kéo theo chi phí phát sinh Giám sát côn trùng đặn đề xuất WHO, nhƣng điều phạm vi GPIM khơng đƣợc bao phủ Chi phí giám sát kháng hóa chất khơng 0,01 USD/ngƣời/năm Chi phí cho giám sát kháng hóa chất chiếm tỷ lệ nhỏ phịng chống véc tơ Ví dụ, quốc gia có 20 triệu ngƣời dân nguy sốt rét có 20 điểm cố định cần giám sát Nếu ngƣời/màn, chi phí ngƣời đƣợc bảo vệ LLINs khoảng 1.4 USD/ năm Giám sát kháng không 0,01 USD/ngƣời, 1% giá trị LLINs 2.5.4 TỔNG CHI PHÍ CHO THỰC THI KẾ HOẠCH TỒN CẦU KIỂM SỐT KHÁNG HĨA CHẤT Tổng chi phí khoảng 200 triêu USD Đây ƣớc lƣợng đầy đủ chi phí năm thời điểm nóng, tất nƣớc ngƣời tham gia thực thi tất đề nghị GPIRM: IRM, giám sát kháng, xây dựng lực hoạt động toàn cầu Chú ý “chi phí điểm nóng” số nhỏ chi phí tồn cầu phịng chống véc tơ Tổng chi phí thực thi GPIRM 5% khoảng 3,9 tỷ USD cần cho phòng chống véc tơ năm 2010, ƣớc lƣợng kế hoạch hành động sốt rét toàn cầu RBM (Roll back malaria) Nămđầu (USD- Những năm tiếp triệu) theo(USD- triệu) Yếu tố Nội dung I: Thực chiến lƣợc kiểm sốt kháng Phân tích tồn tình hình Thực chiến lược kiểm sốt kháng hóa chất Nội dung II: Thực giám sát Kiểm tra nhạy cảm thường xuyên Dụng cụ, vật liệu phòng thí nghiệm 50 10.0 144.0 144.0 5.0 3.5 5.0 3.5 Kiểm tra hợp chất thực địa Xây dựng lực cho kiểm tra phân tử Dữ liệu quốc gia Dữ liệu toàn cầu Nội dung III: Biện pháp phòng chống véc tơ Thúc đẩy phát triển sản phẩm Nội dung IV: Bổ sung khoảng trống kiến thức Nghiên cứu kháng hóa chất Nội dung V: Cơ chế khả thi Hội đồng cố vấn kỹ thuật quốc gia Nguồn nhân lực ủng hộ chuyên gia, kỹ thuật quốc tế phối hợp: họp, ủng hộ, huy động nguồn Tổng chi phí thực chiến lƣợc GPIRM 51 1.2 4.5 2.0 1.5 1.2 0.5 1.0 1.5 5.5 5.5 30.0 30.0 1.5 7.5 3.0 0.4 1.5 7.5 3.0 0.4 219.6 204.6 PHẦN NHỮNG ĐỀ XUẤT KỸ THUẬT CHO CÁC NƢỚC Giới thiệu đề xuất Những đề xuất bắt đầu soạn thảo đề cƣơng cho chiến lƣợc IRM, có giá trị vào tháng 05/2012 đƣợc xem xét thêm chứng kết nghiên cứu có giá trị Chiến lƣợc IRM cho nƣớc mang tính riêng biệt nên đƣợc lên kế hoạch thảo luận với chuyên gia kỹ thuật, nƣớc ngồi nƣớc WHO có trách nhiệm làm sách đề xuất đƣa tƣ vấn để thực thi hoạt đồng phòng chống ngăn chặn sốt rét nƣớc tổ chức tham gia, theo sách quốc gia Để đƣa đề xuất đƣợc phác thảo bên dƣới, số tình kháng hóa chất khác đƣợc chấp thuận Giải thích điều này, kết hợp với thiết kế phản ứng thích hợp, đƣợc sử dụng để phát triển chiến lƣợc nhằm áp dụng cho điều kiện tình khác Trong vài trƣờng hợp, nƣớc yêu cầu tƣ vấn chi tiết thêm cho sát tình hình địa phƣơng WHO, kết hợp với tổ chức tham gia, cố gắng để cung cấp kỹ thuật, cần thiết, WHO hội nghị chuyên gia để hỗ trợ điều Trong hầu hết trƣờng hợp, biện pháp kiểm sốt kháng lâu dài, thích hợp hiệu cho tình đƣa ra, khơng đƣợc thơng qua vì, nhiều sản phẩm hóa chất cần thiết để làm điều chƣa thể Trong nhiều tình thế, nƣớc buộc phải sử dụng biện pháp giới hạn chúng Những đề xuất riêng biệt cho hai tình - hai biện pháp tạm thời IRM cho thực biện pháp mà thực tƣơng lai biện pháp phòng chống khả thi 3.1 NHỮNG VÙNG ĐỊA LÝ, MỨC ĐỘ KHÁNG KHÔNG BIẾT Nơi mà khơng biết đƣợc tình trạng kháng, hình thức hành động ngăn chặn thực kiểm tra tính nhạy, bao gồm xác định chế kháng Tất nƣớc nên làm điều này, WHO tổ chức khác trợ giúp đƣợc yêu cầu 52 3.2 NHỮNG VÙNG ĐỊA LÝ IRS LÀ BIỆN PHÁP CHỦ YẾU PHÒNG CHỐNG VÉC TƠ Hành động ngăn chặn: luân phiên hóa chất hổn hợp hay luân phiên bao gồm hoạt chất Ngày nay, để ngăn chặn xuất kháng hóa chất với hệ khác nên phun luân phiên, lý tƣởng luân phiên hàng năm Đây thực hành tốt nên thực nơi có thể, trƣớc kháng đƣợc xác định Trong tƣơng lai, hoạt chất cung cấp thêm hội kiểm soát kháng Cũng phải 7- 10 năm Lý do, đề xuất chi tiết Cái luân phiên phải đƣợc giới thiệu giai đoạn hạn chế tài chính? Luân phiên lý tƣởng thực thi ngăn chặn tất chƣơng trình mà IRS sử dụng nhƣ cách bảo tồn tính nhạy hóa chất Ở nơi mà sách thực giai đoạn, vùng kháng đƣợc xác định đƣợc ƣu tiên sử dụng luân phiên, vùng mà hậu lớn cho sức khỏe cộng đồng phòng chống véc tơ bị Tại quan trọng để thực thi luân phiên hóa chất diệt kháng đƣợc thay đổi? Để ngăn chặn sớm phát triển kháng tới hóa chất mới, nên đƣợc sử dụng luân phiên hàng năm với hệ hóa chất khác Có thể sử dụng lại hóa chất gốc vào chƣơng trình ln phiên sau đó, tính nhạy quay lại Kiểm tra tính nhạy nên thực thƣờng xuyên để xác định véc tơ hoàn toàn nhạy Nếu tính nhạy khơng quay lại hóa chất gốc chƣơng trình ln phiên khơng có hóa chất Xác định chế kháng sử dụng phƣơng pháp sinh hóa, gen giúp chon lọc phƣơng pháp khả thi cho IRM 3.3 VÙNG MÀ LLINs LÀ HÌNH THỨC CHỦ YẾU CỦA PHÒNG CHỐNG VÉC TƠ Hành động ngăn chặn trƣớc: sử dụng LLINs khơng Pyrethroid chúng Càng sớm tốt, sử dụng khơng Pyrethroid Hƣớng dẫn cần thiết cho kết hợp LLINs xử lý với không Pyrethroid Theo kế hoạch LLINs không Pyrethroid tẩm lý kép khả thi giai đoạn ngắn ( 3-5 năm tới) LLINs với hoạt chất giai đoạn dài (7-10 năm tới) 53 Trong chờ sản phẩm có giá trị cho phịng chống véc tơ, chƣơng trình nên tiếp tục sử dụng LLINs Pyrethroid đánh giá tình trạng nhạy để xác định hành động bổ sung Phƣơng pháp tiếp cận thực tế cho kiểm soát kháng với biện pháp khả thi đƣợc soạn thảo Giải pháp lệ thuộc vào tình trạng nhạy véc tơ sốt rét chủ yếu với Pyrethroid vùng mục tiêu Một chiến lƣợc IRM cho vùng mà LLINs hình thức phịng chống véc tơ nên đƣợc theo với mức độ nhận định đe dọa kháng, mà lệ thuộc vào: Bản chất độ mạnh chế kháng tần số chế kháng quần thể véc tơ; Có thể số lƣợng ca sốt rét đƣợc xác nhận tăng Nếu nƣớc khơng có hệ thống điều tra mà kịp thời xác định tăng, lực phải đƣợc xây dựng nhƣ vấn đề khẩn cấp Lý cho đề xuất Tại có khác biệt thực kháng kdr chế kháng sinh hóa cho LLINs? Đƣa độ lớn, hoạt động, tài ln phiên IRS vùng mà phịng chống véc tơ LLINs, IRS nên đƣợc thực thi trƣớc quan trọng nơi đe dọa kháng cao Điều đƣợc chấp thuận hầu hết chuyên gia kháng sinh hóa diện Vì kháng sinh hóa mạnh kháng kdr, có chứng liên quan phòng chống thất bại Tại LLINs nên tiếp tục sử dụng tất trƣờng hợp? Các nƣớc nên tiếp tục trì độ bao phủ LLINs chúng hoạt động nhƣ hàng rào vật lý ảnh hƣởng gây chết véc tơ Pyrethroid có lẻ đóng góp cho phịng chống sốt rét Nó đƣợc giả định ảnh hƣởng kích thích Pyrethroid ổn định Ít tới vài mức độ, có véc tơ kháng quần thể véc tơ Bởi tiếp tục sử dụng LLINs khả đóng góp vào áp lực chọn lựa, kháng tác động liên quan phải đƣợc giám sát chặt chẽ Thực vậy, kháng phải kiểm tra lần năm Sự đề xuất đƣợc xem lại LLINs khơng Pyrethroid có khả thi Nhƣ vùng kháng đƣợc chọn sử dụng IRS với hóa chất diệt khơng Pyrethroid? Thực hành tốt sử dụng IRS với hoạt chất không Pyrethroid tất vùng mà kháng sinh hóa có dấu hiệu gia tăng đƣợc xác định, tất vùng có kháng kdr tăng số ca sốt rét ( với nguyên nhân không rõ ràng khác) Có thể khó khăn tài 54 hậu cần để sử dụng IRS tất vùng có báo cáo kháng Tuy nhiên, xác định ổ nơi tần số kháng cao hay nơi đe dọa phòng chống thất bại lớn Trong nhiều vùng, cần thiết IRS mục tiêu cho vùng Chƣơng trình phịng chống sốt rét quốc gia với lực côn trùng học giới hạn, kết hợp với nghiên cứu tổ chức hàn lâm giúp xác định nhiều ổ kháng Xác định kháng hóa chất địa phƣơng hóa, loại trừ Tuy nhiên, kháng trì tần số thấp nhiều năm trƣớc đƣợc xác định Trong vài nơi phát triển qua vùng địa lý rộng lớn trƣớc đƣợc xác định Trong trƣờng hợp này, phun nên tập trung cho vùng mà nguy dịch tễ sốt rét lớn Nếu có trở ngại ngân sách quốc gia thêm IRS tất vùng có kháng, điều kiện vụ dịch sốt rét trì, chọn lựa cuối chuẩn bị kế hoạch với IRS Có phải đề xuất cách chung chung chuyển từ LLINs tới IRS? Khơng xác để giả định kháng Pyrethroid yêu cầu thay đổi từ LLINs tới IRS Cả hai LLINs IRS đƣợc hy vọng yếu tố cốt lõi tiếp tục cho phòng chống véc tơ giai đoạn ngắn, trung, dài hạn Một cách chung chung chuyển phản tác dụng Đầu tiên, vài hình thức kháng Pyrethroid khơng tác động hiệu LLINs Thứ hai, phun hàng năm linh hoạt vài nơi nguyên nhân hậu cần, LLINs hình thức thực hành phòng chống véc tơ hiệu Do đó, mục tiêu bao phủ tồn cầu khơng thể đạt đƣợc trì với đơn phƣơng IRS mà yêu cầu sử dụng LLINs Thứ ba, IRS tốn có ý nghĩa cho mức độ bao phủ tỷ lệ dân số bảo vệ Chi phí hóa chất liên quan tỷ lệ lớn chi phí IRS, nhƣng tỷ lệ nhỏ chi phí LLINs, chuyển sang sản phẩm hỗn hợp với hoạt chất mắt tăng chi phí cho IRS LLINs 3.4 NHỮNG VÙNG ĐỊA LÝ MÀ LLINs, IRS THƢỜNG SỬ DỤNG KẾT HỢP Hành động mang tính ngăn chặn: ngừng sử dụng Pyrethroid cho IRS tiếp tục sử dụng Trƣớc kháng đƣợc xác nhận, chiến lƣợc LLINs không thay đổi, nhƣng hai hành động ngăn chặn cần thiết Đầu tiên, vùng có độ bao phủ cao LLINs, Pyrethroid khơng sử dụng cho IRS, điều góp phần áp lực chọn lựa Thực vậy, IRS nên sử dụng hóa chất khơng Pyrethroid Hóa chất thay sử dụng luân phiên để tránh phát triển kháng Thứ hai, tiếp tục sử dụng LLINs đóng góp gia tăng áp lực chọn lựa, nƣớc nên chắn giám sát trùng thƣờng xun năm lần 55 Nơi véc tơ nhạy với Pyrehtroid Ngay nơi nhạy với Pyrehtroid, ngừng sử dụng Pyrehtroid vùng có độ bao phủ cao LLINs quan trọng tiếp tục giám sát kháng năm lần Thêm nữa, để tránh xuất kháng, hành động ngăn chặn nên đƣợc thực luân phiên IRS ( không Pyrethtroid) hàng năm Nơi xác nhận kháng Pyrehtroid Tiếp tục với LLINs Bởi tẩm hóa chất tốt khơng có bảo vệ, vùng kháng Tuy nhiên, LLINs đóng góp gia tăng áp lực chọn lựa; thực vậy, cần thiết để giám sát liệu hiệu LLINs có giảm Theo ý nghĩa nên giám sát kháng hóa chất lần năm Chắc chắn tất vùng thay đổi từ IRS Pyrethroid sang luân phiên không Pyrethroid 3.5 CHỌN LỰA HĨA CHẤT THAY THẾ Khi chọn hóa chất thay thế, quan trọng xem xét yếu tố liên quan tới kháng chéo, hiệu kinh phí Những yếu tố nên đƣợc liệt kê trƣơng mục: sử dụng hóa chất thay luân phiên IRS; sử dụng IRS không Pyrethroid vùng với độ bao phủ cao LLINs; thay từ hóa chất tới hóa chất mà kháng Đầu tiên, kháng chéo tới hóa chất khác nên đƣợc xem xét Thứ hai, kiểm tra nên đƣợc thực để xác định hóa chất bị kháng tránh sử dụng hóa chất IRM cần thiết Trong trƣờng hợp kháng hệ hóa chất, chƣơng trình phịng chống véc tơ nên ln phiên hàng năm Qua nhiều hệ hóa chất có thể, nên bắt đầu luân phiên với hóa chất có tần số kháng thấp Trong vùng LLINs thƣờng đƣợc sử dụng Pyrethroid nên tránh Thứ ba, DDT nên đƣợc xem xét Theo WHO, DDT hóa chất sử dụng thay cho IRS luân phiên hệ hóa chất tốt hệ hóa chất DDT không tốn Organophosphates Carbamates Hiệu lực tồn lƣu hóa chất sử dụng luân phiên nên đƣợc xem xét, kết hợp với độ dài mùa truyền bệnh điều có ý nghĩa cho số lƣợng vòng phun yêu cầu ảnh hƣởng lên chi phí 56 Hiểu biết phát triển kháng hóa chất Xác định kháng điểm cố định Đầy đủ điểm kiểm tra để đƣa tranh rõ ràng kháng hóa chất khơng Hƣớng dẫn thử sinh học sâu điểm khác để giới hạn phân bố địa lý kháng hóa chất Hiểu biết đa dạng kháng hóa chất Xem xét lựa chọn chiến lƣợc quản lý kháng Chỉ kdr Khơng phải có tác động giai đoạn ngắn hạn, nhƣng chiến lƣợc IRM hành động cần thiết nơi Cơ chế kháng Chỉ sinh hóa nay? Liên quan cao, quan trọng để thay đổi thực thi chiến lƣợc IRM Tham khảo Sinh hóa kdr đề xuất phần Liên quan cao hơn, quan GIPRM, bao trọng để thay đổi thực gồm chi tiết hóa chất thay chủ Quá trình song thi chiến lƣợc IRM yếu sở kiểu song để hiểu đa kháng chéo dạng kháng hóa chất Có phải liệu dịch tễ cho thấy tăng số ca sốt rét? không Liên quan lớn có hai kháng cao, chuẩn bị hành động khẩn cấp Tình hình chƣa quan trọng Hành động tùy thuộc vào xác định chế kháng Ba yếu tố để đánh giá ổ kháng hóa chất xác định  Lê Tấn Kiệt dịch từ: “ Global plan for insecticide resistance management in malaria vectors 2012” 57