ĐIỀU TRỊ VI KHUẨN HELICOBACTER PYLORI (HP) cập NHẬT 2015

ĐIỀU TRỊ VI KHUẨN HELICOBACTER PYLORI (HP) CẬP NHẬT 2015 Vi khuẩn Helicobacter Pylori (HP) thừa nhận nguyên nhân nhiều bệnh rõ rệt chắn bệnh loét dày-tá tràng toán diệt vi khuẩn (eradication) chữa lành ổ loét, làm giảm cách đáng kể tỷ lệ tái phát bệnh loét Chẩn đoán: Trước điều trị, cần phải chẩn đoán xác bệnh nhân có nhiễm HP hay không Có nhiều phuơng pháp (Test) để chẩn đoán, chia hai nhóm: Nhóm test làm nội soi dày nhóm test không cần nội soi Tuy test hoàn mỹ 100%, có nhiều test tốt độ nhạy đặc hiệu năm gần chất lượng cải thiện thêm nhiều Chẩn đoán HP nhằm mục đích: • Xác định diện HP trước tiến hành điều trị để nghiên cứu dịch tễ HP • Xác định kết diệt HP sau đợt điều trị 1.1 Các Test làm nội soi gồm: -Test Urease mảnh sinh thiết (Biopsy Urease Test BUT): Là test thông dụng nhất, có độ nhạy cao (89%-98%) độ đặc hiệu cao (100%), cho kết thời gian ngắn (mươi phút đến vài giờ) Nếu bệnh nhân sử dụng kháng sinh thuốc ức chế bơm proton (PPI) HP bị tạm thời ức chế phát triển làm sai lạc kết test, kết BUT vòng tháng (ít tuần) sau đợt điều trị kháng sinh không đáng tin cậy • Mô học: Quan sát mô học mảnh mô sinh thiết nhuộm H & E Test có giá trị HP (độ nhạy 93%, đặc hiệu 87%, độ xác chung 92%) Kết rõ nhuộm đặc biệt Giemsa, WarthinStarry Điều trị kháng sinh PPI thời gian gần làm giảm xác Test • Cầu khuẩn HP: lý thuyết Test tốt, đòi hỏi kỹ thuật cao phức tạp nên chưa phải Test áp dụng thường quy lâm sàng Tuy nhiên, trường hợp điều trị HP thất bại cấy HP để đánh giá độ nhậy với kháng sinh có lợi • Polymerase Chain Reaction(PCR) test đại hấp dẫn có độ nhạy cao (94%-100%), độ đặc hiệu cao (100%), sử dụng chất liệu sinh thiết dùng làm Test BUT, có giá trị trường hợp mà tỷ trọng HP thấp, cho phép phát số gen HP cag PCR thực với dịch vị Nhược điểm ống nội soi rửa khử trùng không kỹ diện HP cao làm sai lạc kết PCR 1.2 Các Test không cần nội soi: • Huyết thanh: Các xét nghiệm huyết đo kháng thể IgG HP xét nghiệm rẻ tiền đáng tin cậy Kết tốt với huyết máu toàn phần, IgG nước bọt không tốt Rất có giá trị để xác định diện HP trước điều trị nghiên cứu dịch tễ Nhược điểm sau điều trị diệt HP, tỷ số IgG giảm dần, phải 6-12 tháng sau hết, không nên sử dụng Test huyết để xác định kết điều trị • Test urea thở(urea breath test, UBT) có độ nhạy cao(90%-100%) đặc hiệu cao(88%-100%) Sử dụng C13đắt tiền, nên cải tiến với C14, kết qủa rẻ nhanh UBT xem xét test tốt để xác nhận diệt HP tuần lễ sau điều trị (độ nhạy sau điều trị 95%, độ đặc hiệu 96%) Có thể xảy âm tính giả điều trị ức chế tiết dịch vị kéo dài gần (PPI, bismuth kháng sinh) Hiện Châu – Thái Bình Dương, UBT sử dụng nghiên cứu Nhìn chung lại test không cần nội soi xác test nội soi Do lựa chọn test để xác định tình trạng HP tuỳ điều kiện cụ thể địa phương trường hợp Điều trị: Bệnh loét dày tá tràng bệnh phổ biến nhân loại, gây biến chứng nguy hiểm đến tính mạng phí tổn to lớn chăm sóc sức khoẻ Có phí tổn trực tiếp tiền khám thầy thuốc, tiền thuốc men, tiền xét nghiệm, ngày nằm viện Những phí tổn gián tiếp giảm sút thời gian lao động chất lượng lao động Có nhiều cách chữa bệnh loét Trước người ta chữa loét phẩu thuật cắt bỏ dày, sau thường chữa chủ yếu thuốc ức chế tiết dịch acid để đạt liền sẹo tiếp tục liều thuốc trì thời gian dài để giảm tái phát Từ ngày vai trò gây bệnh loét gây tái phát HP chứng minh, nhà khoa học giới thống cách điều trị tốt kinh tế chữa làm lành liền sẹo nhanh ổ loét kết hợp với toán nhanh có hiệu vi khuẩn HP Mỹ người ta tính toán chi phí phương pháp điều trị thời gian 15 năm rút kết luận cách chữa cổ điển dùng thuốc ức chế tiết axit điều trị trì dài ngày đắt gấp 10 lần so với điều trị loét nhanh dùng thuốc làm liền sẹo nhanh ổ loét toán HP Tuy nhiên nhà khoa học nước đưa nhiều phác đồ điều trị khác nhau, nhiều nghiên cứu chưa chặt chẽ số lượng bệnh nhân ít, không ngẫu nhiên hoá, không kiểm tra Vì gần nhiều nước nhiều lục địa có hội nghị thoả thuận (Consensus Conference) lớn, gồm nhà khoa học có uy tín thẩm quyền lĩnh vực tập hợp lại để trao đổi thảo luận đến thoả thuận nguyên tắc hướng dẫn, phác đồ tốt để điều trị HP Để chuẩn bị cho hội nghị nước ta để giúp bạn đọc tham khảo, xin trình bày tóm tắt kết hội nghị Consensus Châu Âu thống (9/1995), Châu Mỹ (5/1997) Châu á- Thái Bình Dương (8/1997) Các thảo luận kết luận hội nghị Consensus phải dựa công trình đa quốc gia, số lượng bệnh nhân lớn, phương pháp nghiên cứu chặt chẽ Sự phân tích kết dựa số chính: • Chỉ số ITT analysis (Intention to treat analysis, tạm dịch phân tích theo số có ý đồ điều trị): bao gồm tất số dự định cho điều trị, có loét tá tràng có HP dương tính, dù kết cuối không làm tính vào phân tích, lấy kết thu lần sau làm kết cuối để phân tích • Chỉ số PP analysis (Per Protocol Analysis, tạm dịch phân tích theo số có hồ sơ đủ nghi thức): tính trường hợp có đầy đủ hồ sơ nghi thức đến kết cuối cùng, loại bỏ ca vi phạm nghi thức không tính Hội nghị Consensus quy định phương pháp điều trị xem có giá trị tốt dựa số liệu đáp ứng đầy đủ phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng, số diệt HP, đạt tối thiểu >90% theo PP analysis >80% theo ITT analysis Các phác đồ điều trị cần đơn giản, ngắn ngày tác dụng phụ để đảm bảo dễ dàng tuân thủ bệnh nhân Trong nghiên cứu trước phác đồ thuốc Bismuth kháng sinh: Métronidazole + Tétacycline (Bismuth triple therapy) thuốc Gastrostat Australia đạt kết tỷ lệ toán HP từ 80% đến 90% Nhưng nghiên cứu cho kết có tượng thuốc kháng thuốc Metronidazole tăng cao bệnh nhân tuân thủ chế độ dùng thuốc phức tạp có nhiều tác dụng phụ Nói chung người ta thấy loét hoạt động cần phối hợp thêm thuốc kháng thụ thể histamin H2 (H2 RA) thuốc ức chế bơm proton (PPI) để đạt nhanh tiến lâm sàng liền sẹo • Hội nghị Consensus Châu Âu thống nhất: (báo cáo Maastricht Consensus) đề nghị phác đồ phối hợp Omeprazole với thuốc kháng khuẩn tuần lễ: viết tắt nghiên cứu MACH1 (Metronidazole, Amoxicilin, Clarithromycin, H.pylori, tuần lễ điều trị): gồm 787 bệnh nhân chia ngẫu nhiên, 645 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn phân tích theo protocol (PP analysis) 718 đạt chuẩn phân tích theo dự định điều trị (ITT analysis) Hội nghị Consensus gồm 19 nước Châu Âu có thêm chyên gia nước: Canada, Nhật Hoa Kỳ tham dự Kết luận hội nghị khuyến cáo mạnh mẽ chế độ điều trị gồm thuốc dựa sở thuốc ức chế bơm proton (PPI-based triple therapy) ngày: sử dụng thuốc PPI (Omeprazole 2x20mg Lansoprazole 2x30mg Pantoprazole 2x40mg) kháng sinh Clarithromycin với Nitroimidazole (Metronidazole Tinidazole) với Amoxycilin Cần thêm kiện để xác định giá trị thuốc mới: Ranitidine bismuth citrate (RBC, Tritec) Trong trường hợp thất bại với chế độ thuốc, khuyên nên sử dụng đợt thuốc (Quadruple therapy) PPI Tétracyclin) cộng thuốc cổ điển (Bismuth, Metronidazole, Tétracyclin) • Hội nghị Consensus Hoa Kỳ tháng 2/1997: Các kết luận trình bày tuần lễ tiêu hoá Mỹ Washington, tháng 5/1997 Hội nghị khuyên cần làm Test HP cho bệnh nhân có loét tá tràng loét dày bệnh nhân có bị biến chứng loét dày tá tràng Hội nghị chưa có ý kiến dứt khoát việc có nên điều trị HP bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá chưa có chẩn đoán rõ loét (non Ulcer Dyspepsia) Thầy thuốc phép làm test HP cho bệnh nhân Test HP dương tính điều trị cần bàn với bệnh nhân lợi bất lợi điều trị Hội nghị khuyên nên điều trị HP cho bệnh nhân tiếp sau cắt dày ung thư dày sớm bệnh nhân có u lympho gắn với tổn thương mô lympho niêm mạc dày (gastric mucosa associated lymphoid tisue lympho: MALT ) nên tiến hành điều trị trung tâm chuyên khoa có điều trị theo dõi tốt Hội nghị không chủ trương làm Test HP cho người triệu chứng rối loạn tiêu hoá Hội nghị tán thành chế độ điều trị HP mà Uỷ ban quản lý Lương thực Thuốc (Food and drrug administration, FDA) Hoa Kỳ chấp nhận là: Omeprazole 40mg uống lần ngày, Clarithromycin 500mg lần/ngày tuần lễ, Omeprazole 200mg lần/ngày tuần Ranitidin bismuth citrat (RBC) 400mg lần/ngày Clarithromycin lần/ngày tuần lễ, RBC 400mg lần/ngày tuần Bismuth subssalicylate 525mg lần/ngày, Métronidazole 250mg lần/ngày, Tétracylin 500 lần/ngày liều chuẩn thuốc kháng thụ thể H2 (H2RA) tuần lễ, liều chuẩn H2 RA dùng tuần Lansoprrazole 30mg, Clarithromycin 500mg Amoxicillin 1000mg, thứ dùng lần/ngày tuần lễ Nhưng chế độ trên, hội nghị nêu rõ có nhiều chế độ điều trị tỏ có triển vọng để chữa HP, đặc biệt chế độ Omeprazole 20mg Lansoprazole 30mg Clarithomycon 500mg Metronidazole 500mg thứ lần/ngày tuần lễ RBC 400mg, Clarithromycon 500mg Amoxicillin 1000mg, thứ lần/ngày tuần lễ RBC 400mg, Clarithromycin 500mg Métronidazole 500mg, thứ lần/ngày tuần Trong Châu Âu chủ trương ngày điều trị theo chế độ đủ, nghiên cứu Mỹ thường áp dụng thời gian tuần lễ Tóm lại, chế độ điều trị HP mà hội nghị khuyến cáo tóm tắt sau: Lansoprazole 30mg Hoặc Omeprazole 500mg Amoxicillin 1000mg 20mg + Clarithromycin+ Metronidazole 500mg Hoặc RBC 400mg Mỗi thứ uống 2lần/ngày tuần lễ • Hội nghị Consensus Châu á-Thái Bình Dương điều trị HP họp Singapore tháng 8/1997 Một hội nghị chuyên gia nhiều nước bao gồm Nhật Bản, Singapore, Malaysia, Trung Quốc, Philippin, ấn độ, Đài Loan, Triều Tiên, Thái Lan, Indonesia, Việt Nam, Tân Tây Lan, Australia Nam Phi chủ toạ giáo sư S.K Lam(trường đại học Hong Kong) giáo sư N.J.talley, Sydney, Australia họp Singapore ngày 31/8/1997 Hội nghị dựa tài liệu nghiên cứu giới Châu – Thái Bình Dương để định chiến lược tối ưu cho việc điều trị HP khu vực Châu – Thái Bình Dương Hội nghị chia thành hội thảo để thảo luận vấn đề lớn: Nên chẩn đoán HP bệnh nhân nào? Những người cần điều trị HP, lúc nào? Cách điều trị chứng dyspepsia Pylori ung thư dày Các kết luận hội nghị phân theo mức độ hiển nhiên (level of evidence) từ I đến IV, khuyến cáo hội nghị phân mức: Khuyến cáo mạnh mẽ, có sở chắn Khuyên nên dùng, sở chắn vừa phải Có thể cân nhắc, sở chắn không Về kết luận khuyến cáo hội nghị Châu có nhiều điểm thống với hội nghị Châu Âu Châu Mỹ có quy định cụ thể riêng thích hợp với thực tế khu vực Tuy nhiên, theo yêu cầu chủ tịch đoàn, chưa công bố kết luận hội nghị để đến ngày 15/12/1997 chủ tịch đoàn công bố tuần lễ bệnh tiêu hoá Châu – Thái Bình Dương họp Hongkong từ 12-17/12/1997 thuyết gây loét Helicobacter Pylori Nguồn" thuocchuabenh [...]... chưa công bố các kết luận của hội nghị để đến ngày 15/12/1997 chủ tịch đoàn sẽ công bố trong tuần lễ bệnh tiêu hoá Châu á – Thái Bình Dương sẽ họp ở Hongkong từ 12-17/12/1997 thuyết gây loét do Helicobacter Pylori Nguồn" thuocchuabenh