Hạ thân nhiệt điều trị sau Ngừng tuần hoàn

Hạ thân nhiệt điều trị sau Ngừng tuần hoàn Cơ chế tổn thƣơng sau NTH Não dự trữ oxy • Não dự trữ oxy • Cạn kiệt sau 20 giây ngừng tuần hoàn • Tế bào não bị huỷ hoại • Sau ROSC, tổn thương ngừng lại => thực tế tiếp tục tổn thương sau tái tưới máu Tổn thƣơng sau tái tƣới máu • Khởi động chế hoá học • Gốc tự oxy hoá • Dẫn tới chết tế bào • Có thể diễn tiến tiếp 24-48 h • Tình trạng tái tưới máu => nặng thêm phù não giai đoạn tổn thƣơng não Sớm • Xuất sau ngừng tim • Nhu cầu chuyển hoá tăng giảm tưới máu • Tiêu thụ đường, oxy ATP tiếp tục Giai đoạn trung gian • Từ 1-12 sau cấp cứu ngừng tuần hoàn • Ca ion vào tế bào • Cascade độc tế bào => tổn thương neuron • Hạ thân nhiệt giúp giảm nhẹ diễn tiến Giai đoạn muộn Từ 12-24 sau hồi sức Chỉ dấu giai đoạn gồm: • Phù não • Tổn thương hàng rào máu não • Co giật • Chết tế bào neuron Hạ thân nhiệt nhẹ • 36 độ: tăng chuyển hoá, nhịp tim nhanh, tăng cung lượng tim • 35 độ: rét run mạnh nhất, thường đáp ứng ý thức giảm • 34 độ: nói khó, quên, HA bt • 32 độ: nhịp tim chậm 40-60 độ, thất điều, lơ mơ ngủ gà Hạ thân nhiệt trung bình • 32 độ: co thắt mạch, giảm ý thức, sóng J rõ EKG • 31 độ: ngừng rét run, khó đo nhịp thở huyết áp • 30 độ: lẫn lộn, sảng, co cứng cơ, mạch, cung lượng tim giảm, xuất loạn nhịp • 29 độ: toan chuyển hoá, giảm chuyển hoá 50%, giảm mạch, nhịp thở, huyết áp, cung lượng tim, đồng tử giãn Sóng Orsbone Hạ thân nhiệt bề mặt: Surface Yếu tố qđ hiệu • Dải nhiệt độ điều trị thay đổi từ 32-36 độ • Thời gian từ lúc làm lạnh tới lúc đạt nhiệt độ điều trị • Thời gian vượt qua vùng shivering zone • Thời gian trì nhiệt độ điều trị • Sự biến thiên nhiệt độ: 0,2-0,5 độ • Đáp ứng hệ thống hạ thân nhiệt với phản ứng thể • Điều trị rét run: shivering Confidential For internal use only BA PHASE CỦA HẠ TN ĐIỀU TRỊ BẮT ĐẦU Core temperature (°C) 39 38 KS THÂN NHIỆT 37 DUY TRÌ 36 LÀM ẤM 35 34 33 Target temp 32 =32.0°C 31 300 80 Cooling rate = 3,0°C/hour = (36.0°C – 32.0°C/1.33 hr ) Polderman KH et al Crit Care Med 2009; 37;1101-20 600 900 1200 1500 1800 Target temp ± 0.5 °C 2100 2400 2700 3000 Elapsed time (minutes) Lựa chọn nhiệt độ điều trị • 33 độ: Lạnh sâu, nhiệt độ não thấp => tốc độ giảm nhiệt nhanh, công suất máy lớn • Starting temp: 38-39 độ • Hạ nhiệt độ nội mạch: tác động trực tiếp vào core temp => hiệu • Lựa chọn catheter làm lạnh: bóng, bóng, 3D • Hạ TN bề mặt: làm lạnh qua bề mặt => gián tiếp tới core temp => lựa chọn cho starting temp thấp • Thể trạng bệnh nhân: Nhi, gầy >> béo phì Vùng rét run: Shirvering zone Nguyên nhân gây biến chứng • Tăng nguy dao động nhiệt độ • Tiêu vân – suy thận cấp • Tăng liêu an thần, giãn • Suy kiệt, tăng tiêu thụ lượng • Giải pháp • Làm lạnh nhanh • An thần • Thuốc: Meperidine, Buspirone • Magie sulfate truyền tĩnh mạch • Chườm ấm da: cắt phản xạ • Propofol • Giãn cơ: Figure Basic protocol for induction and maintenance of therapeutic hypothermia after cardiac arrest Start hypothermia induction Normal duration: 60-120 minutes Start infusion of cold fluids (4oC) WITH A PRESSURE BAG as rapidly as possible Continue infusion until core temperature is 1.0oC above target temperature Type of fluid: saline 0.9% or Ringers lactate In case of cardiogenic shock/left ventricle failure: reduce infusion speed to 1000 ml/hour Start continuous EEG monitoring if available Do not delay hypothermia induction to wait for EEG Induction Shivering control In all patients: start skin counterwarming; administer magnesium (bolus grams IV over 10-15 minutes, start magnesium drip at 10-16 grams/24 hours (up to serum level of mg/dl) Avoid hypotension, target MAP ≥80 mmHg Hemodynamically stable Hemodynamically unstable Step 1: Propofol infusion 20-50 µcg/kg/min IV (as blood pressure tolerates) Step 1: Benzodiazepines: e.g midazolam bolus 1-2 mg, drip at 2-10 mg/hour Step 2: Add fentanyl bolus 25-100µgram, drip at 25-200 µcg/hr Alternative: remifentanyl Step 2: If patient is still shivering: add fentanyl drip at 25-100 µcg/hr Alternative: remifentanyl Step 3: If patient is still shivering: add diazepam bolus 10-20 mg or other benzodiazepine Step 3: if shivering is not controlled or drugs in previous steps are counter-indicated or not tolerated: muscle paralysis (e.g vecuronium 0.1 mg/kg IV) Step 4: if shivering still not controlled consider clonidine, meperidine, or buspirone Step 5: if shivering still not controlled or drugs in previous steps counter-indicated: muscle paralysis (e.g vecuronium 0.1 mg/kg IV) Continue skin counterwarming, magnesium drip, check serum levels Continue propofol infusion, low dose as clearance is reduced during hypothermia If needed add fentanyl/remifentanyl drip Diazepam bolus as needed Alternatives: clonidine, meperidine, buspirone Muscle paralysis if previous measures fail Continue skin counterwarming, magnesium drip, check serum levels Midazolam infusion at 1-6 mg/hour, doses as low as possible as clearance is markedly reduced during hypothermia If needed add fentanyl or remifentanyl drip Muscle paralysis if previous measures fail Maintenance Summary In most cases patient is being sedated and is on mechanical ventilation Has probe for core temeprature measurement Give bolus dose of magnesium grams and fentanyl 50-100 micromol Standard protocol therapeutic hypothermia Hypothermia after cardiac arrest Figure 3: Nursing protocol Hypothermia ordered by ICU attending Checklists & (figure 1) Goal: to reach target temperature (32oC-34oC) as rapidly as possible Bedside flowchart Phase I: induction Duration: 30-120 minutes Begin cold fluid infusion (4oC), volume 1000 ml USING PRESSURE BAG If temperature is still ≥1,5oC above target temperature infuse additional 1000 ml of refrigerated fluid Repeat until temperature within 1.5oC of target If patient is in cardiogenic shock or has severe LV dysfunction reduce infusion speed to 1000 ml/hour, discuss with ICU fellow Set target temperature on cooling device (Zoll Thermogard, Medivance Arctic Sun, or Gaymar cooling blanket) In case of shivering: make sure air warming blanket is in place Give bolus dose of magnesium 2-4 grams in 10 minutes Call ICU fellow top discuss additional anti-shivering drugs Phase II: maintenance Duration: usually 24 hours from first recorded temperature [...]... HẠ THÊN NHIỆT BỀ MẶT: SURFACE COOLING Hạ thân nhiệt nội mạch Hạ thân nhiệt bề mặt: Surface Yếu tố qđ hiệu quả • Dải nhiệt độ điều trị thay đổi từ 32-36 độ • Thời gian từ lúc làm lạnh tới lúc đạt nhiệt độ điều trị • Thời gian vượt qua vùng shivering zone • Thời gian duy trì nhiệt độ điều trị • Sự biến thiên của nhiệt độ: 0,2-0,5 độ • Đáp ứng của hệ thống hạ thân nhiệt với phản ứng cơ thể • Điều trị rét.. .Hạ thân nhiệt nặng • 28 độ: tụt HA, rung thất • 27 độ: kéo dài PQ, QRS, QT, đồng tử không đáp ứng với ánh sáng • 25 độ: hôn mê, giảm thông khí, rung thất, cung lượng tim 50%, dòng máu não 1/3 CƠ CHẾ TỔN THƢƠNG NÃO SAU NGỪNG TH Cơ chế Hạ thân nhiệt tại việt nam Các nghiên cứu cập nhật về hạ TN TRIỂN VỌNG VÀ ÁP DỤNG TẠI VIỆT NAM PP HẠ THÂN NHIỆT • HẠ THÂN NHIỆT NỘI MẠCH: ENDOVASCULAR COOLING • HẠ... only BA PHASE CỦA HẠ TN ĐIỀU TRỊ BẮT ĐẦU Core temperature (°C) 39 38 KS THÂN NHIỆT 37 DUY TRÌ 36 LÀM ẤM 35 34 33 Target temp 32 =32.0°C 31 0 300 80 min Cooling rate = 3,0°C/hour = (36.0°C – 32.0°C/1.33 hr ) Polderman KH et al Crit Care Med 2009; 37;1101-20 600 900 1200 1500 1800 Target temp ± 0.5 °C 2100 2400 2700 3000 Elapsed time (minutes) Lựa chọn nhiệt độ điều trị • 33 độ: Lạnh sâu, nhiệt độ não thấp... 3000 Elapsed time (minutes) Lựa chọn nhiệt độ điều trị • 33 độ: Lạnh sâu, nhiệt độ não thấp hơn => tốc độ giảm nhiệt nhanh, công suất máy lớn • Starting temp: 38-39 độ • Hạ nhiệt độ nội mạch: tác động trực tiếp vào core temp => hiệu quả hơn • Lựa chọn catheter làm lạnh: 2 bóng, 3 bóng, 3D • Hạ TN bề mặt: làm lạnh qua bề mặt => gián tiếp tới core temp => lựa chọn cho starting temp thấp • Thể trạng bệnh