TĂNG HUYẾT áp

BÀI 1: TĂNG HUYẾT ÁP I DỊCH TỄ HỌC BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP Từ lâu bệnh tăng huyết áp (THA) trở thành mối quan tâm Y học Thế giới tỉ lệ mắc bệnh cao ngày tăng Trên giới ước tính 20% người bị THA - Hoa Kỳ (1999): Tỷ lệ THA 24% người từ 40-49 tuổi chiếm 21%, người từ 70-79 tuổi chiếm 64% - Trung Quốc: Tỷ lệ THA qua năm: 1959: 5,11%; 1979: 7,78%; 1991: 11,76% -Việt Nam: 1960: 1% miền Bắc; 1992: Tỷ lệ THA người Việt Nam vùng địa lý 11,79%, đó: Nam =13,3%; Nữ = 10,17% 1999: Điều tra Hà Nội tỷ lệ THA 16,05%; Nam =18%; Nữ =14,5% 2002: Nội thành Hà Nội: 23,2% II ĐỊNH NGHĨA VÀ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH TĂNG HUYẾT ÁP - Theo Tổ chức Y tế Thế Giới huyết áp tâm thu ≥ 140 và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg gọi THA - Một lần khám phải đo huyết áp lần, lần cách phút, lấy trung bình cộng lần đo -Nếu người có số đo huyết áp mức bình thường phải đo nhiều lần, nhiều thời điểm khác nhau, huyết áp kế thủy ngân mà số đo huyết áp mức bình thường chẩn đoán THA - Một phương tiện để chẩn đoán bệnh THA ghi huyết áp liên tục 24h máy đo huyết áp lưu động Phương tiện hữu hiệu góp phần làm tăng chi phí chẩn đoán điểu trị bệnh THA Vì có số trường hợp sau cần sử dụng phương tiện này: + Sự thay đổi HA bất thường lần khám lần khám khác + HA tăng đo phòng khám (áo choàng trắng), lại bình thường đo nhà - Xác định loại HA độ 1, gọi HA bình thường bậc cao mà có tổn thương quan đích - Rà soát thời điểm xuất THA tụt HA (do thuốc, RLTK tự động) - Theo dõi hiệu thuốc sử dụng III Nguyên nhân THA: THA chia làm nhóm chính: THA nguyên phát: 92% - 94% THA không tìm nguyên nhân hay gọi bệnh THA, số người trẻ tuổi khoảng 50% nguyên phát Các yếu tố thuận lợi thường thấy THA nguyên phát sau: - Vai trò muối Natri: Ăn nhiều muối (trên 14g/ngày) có nhiều nguy THA - Nòi giống: Người da đen có tỷ lệ THA cao người da trắng - Thừa cân béo phì: người có số khối thể (BMI) > 30 tuổi 40-49 tỷ lệ THA gấp lần người bình thường - Di truyền: 50% bệnh nhân bị THA có người họ hàng bị THA 1 - Nghiện rượu: người nghiện rượu nguy THA gấp 2-3 lần người b́nh thường - Hút thuốc - Stress - Tiểu đường THA thứ phát: THA triệu chứng bệnh có tác nhân rõ ràng gây ra, người ta gọi THA có ngyờn nhân Loại chiếm 4-5% thường gặp người trẻ Các nguyên nhân là: 2.1 Các bệnh thận: Chiếm phần lớn (50%) THA thứ phát, 2-3 % THA chung + Hẹp ĐM thận thường gặp + Bệnh nhu mô thận: Có thể bên bên: Cấp bán cấp tình trạng sốc, viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn 2.2 Bệnh ĐM lớn: + Hẹp eo ĐM chủ bẩm sinh gây THA chi + Viêm tắc ĐM (Takayashu) 2.3 Các bệnh nội tiết: + U tuỷ thượng thận, Catecholamin tăng cao Cũng u nằm thượng thận + Hội chứng Conn: Tăng Aldosterol tiên phát u tuyến tăng sinh vỏ thượng thận bên với giảm Kali máu + Hội chứng Cushing: Đó u tuyến yên tăng sinh vỏ thượng thận + Chứng to đầu chi (Aromegaly) + Cường tuyến cận giáp với tăng Canxi máu 2.4 Bệnh nội sọ: Khối u nội sọ, khối choán chỗ, tăng áp lực nội sọ cấp tính 2.5 Tăng HA thời kỳ có thai: + THA xuất sau tuần thứ 20 thời kỳ thai nghén Nguy bị tiền sản giật, sản giật + THA có từ trước nay, nặng lên mang thai, nhiễm độc thai nghén 2.6 Tăng HA thuốc độc chất: Thuốc ngừa thai co chứa EstrogenProgesteron, Các Corticosteroid, ACTH, Các thuốc giảm đau, chống viêm không chứa Steroid… IV Những biểu tổn thương quan đích THA Tim: + Dày thất trái phát điện tâm đồ, X.Quang, siêu âm tim + Biểu bệnh mạch vành lõm sàng, điện tâm đồ, siờu õm tim + Suy thất trái cấp, hen tim, phù phổi cấp, cuối suy tim toàn Mạch máu-não: + Thay đổi trạng thái tâm thần (sa sút trí tuệ) + Cơn thiếu máu cục não thoáng qua, nhồi máu não + Xuất huyết não + Mạch máu ngoại biên: Cơn đau cách hồi, mạch chi, phình mạch 2 Thận: Tổn thương sớm phát thấy: + Albumin niệu vi thể + Protein niệu >1+, sau THA dẫn đến suy thận, tuỳ theo mức độ suy thận nặng, nhẹ mà Creatinin máu tăng nhiều + Creatinin huyết >130 ỡmol/l Bệnh lý võng mạc: + Giai đoạn 1: Tiểu động mạch thu nhỏ, óng ánh, có ánh đồng + Giai đoạn 2: Như giai đoạn thêm dấu hiệu động mạch bắt chéo tĩnh mạch + Giai đoạn 3: Như giai đoạn thêm xuất huyết, xuất tiết đáy mắt + Giai đoạn 4: Như giai đoạn thêm phù gai thị V Giai đoạn THA + Giai đoạn 1: Chưa có biến đổi thực thể quan đích THA + Giai đoạn 2: Có dấu hiệu sau: - Phì đại thất trái lâm sàng, phát điện tâm đồ, X.Quang, siờu õm tim - Hẹp động mạch võng mạc - Protein niệu và/hoặc Creatinin huyết tương tăng nhẹ - Siêu âm X Quang thấy mảng vữa xơ động mạch lớn + Giai đoạn 3: Có triệu chứng dấu hiệu tổn thương quan gồm: Tim, não, đáy mắt, thận, mạch máu VI Điều trị tăng HA Mục tiêu điều trị Tăng HA: - Duy trì HA mức giới hạn b́nh thường: + Người trẻ, trung niên, đái đường: HA ≤ 130/85 mmHg, tốt ≤ 120/80 mmHg + Người già: ≤ 140/90 mmHg HA tâm thu quan trọng HA tâm trương - Bảo vệ quan đích đồng thời kiểm soát yếu tố nguy tim mạch Nguyên tắc điều trị: - Điều chỉnh lối sống điều trị tăng HA không dùng thuốc - Không hạ HA cao xuống nhanh để tránh gây thiếu máu não cục bộ, tim đột ngột Chỉ giảm HA tức thời có THA: HA tâm trương >120-130 mmHg, vọt lên với tốc độ lớn Phân loại: + Loại cấp cứu tức kèm tổn thương quan đích nặng tiến triển, cần hạ HA nhanh vòng + Loại khẩn trương: việc hạ HA vòng vài - Điều trị phải lâu dài, đạt HA đích tìm liều tối thiểu trì - Lựa chọn áp dụng điều trị thuốc phải tuỳ bệnh nhân, cần thích hợp với tình trạng sức khoẻ họ Điều trị tăng HA không dùng thuốc - Lợi điểm biện pháp giảm HA mà giảm yếu tố nguy vữa xơ ĐM Do cần áp dụng cho tất bệnh nhân tăng HA, b.nhân có dùng thuốc hạ HA - Các biện pháp là: 3 + Chế độ ăn uống: Giảm 50% Natri bình thường, giảm mỡ, tăng dầu thực vật, rau quả, Vitamin + Giảm cân thừa cân + Chế độ luyện tập thể dục đặn 30-45 phút/lần, 3-4 lần/ tuần Nên bộ, bơi lội + Chế độ công tác sinh hoạt hợp lý, tránh gắng sức thể lực Stress + Không hút thuốc lá, hạn chế rượu, bia Điều trị tăng HA thuốc 4.1 Nguyên tắc điều trị thuốc: + Sử dụng liều thấp khởi đầu điều trị để giảm tác dụng phụ Nếu có đáp ứng với liều thấp loại thuốc đơn độc chưa kiếm soát HA đầy đủ, nên tăng liều thuốc + Có thể kết hợp thuốc thích hợp để đạt tối đa hiêu hạ HA mà hạn chế đến mức tối thiểu tác dụng phụ Thêm liều nhỏ thuốc thứ thích hợp tăng thêm liều thuốc ban đầu Như thuốc sử dụng liều thấp nên dễ dàng tránh tác dụng phụ + Chuyển hoàn toàn sang nhóm thuốc khác tác dụng hạ HA có tác dụng phụ thuốc + Sử dụng thuốc có tác dụng kéo dài cho hiệu 24h với liều ngày Lợi ích loại thuốc làm tăng mức tuân thủ điều trị giảm thiểu biến động HA giúp kiểm soát HA dễ dàng ổn định Do đó, bảo vệ chống lại tai biến tim mạch tổn thương quan đích tốt 4.2 Khi bắt đầu điều trị tăng HA thuốc: + Tăng huyết áp độ 2: HA ≥160/100 mmHg + Những HA >130/85 mmHg kèm tiểu đường, >2 yếu tố nguy cơ, có tổn thương quan đích đáy mắt biến đổi, dày thất trái, Protein niệu + Sau 3-6 tháng điều trị biện pháp điều chỉnh lối sống mà HA >140/90 mmHg 4.3 Các thuốc điều trị bệnh tăng HA: Hiện theo WHO công nhận nhóm thuốc để hạ huyết áp là: 4.3.1 Thuốc lợi tiểu: + Lợi tiểu làm giảm natri, giảm thể tích huyết tương giảm cung lượng tim + Giảm canxi giảm natri, tăng tổng hợp prostaglandin giãn mạch giảm sức cản ngoại vi Có loại thuốc lợi tiểu: Các thuốc thải kali (furosemid, thiazid ) thuốc giữ kali (spironolacton ) + Cơn THA kịch phát dùng furosemid (lasix viên 40mg, ống 20mg) + Điều trị lâu dài: Dùng thiazid (Hypothiazid) liều thấp 25cm H2O (BT: 8-11mm, giãn >12mm) - Soi dày, thực quản: Thấy giãn tĩnh mạch 1/3 thực quản phình vị lớn, tâm vị - Soi ổ bụng: Có thể thấy giãn tĩnh mạch mạc treo, tĩnh mạch rốn Hội chứng suy tế bào gan: 2.1 Triệu chứng năng: Thường xuất sớm, có nhiều tháng hàng năm có dấu hiệu thực thể - Sức khoẻ suy giảm, khả lao động giảm, tình dục giảm - Rối loạn giấc ngủ - Rối loạn tiêu hoá: ăn kém, chậm tiêu, đầy bụng, rối loạn phân 2.2 Dấu hiệu thực thể: Khi suy tế bào gan rõ thường xuất dấu hiệu + Da: - Vàng da, vàng mắt nhẹ, vàng đậm nên nghĩ đến biến chứng đợt tiến triển viêm gan - Da xạm đen lắng đọng sắc tố melalin - Xuất huyết da, niêm mạc: Thường chấm, nốt, mảng da chảy máu cam, răng, lợi, niêm mạc đường tiêu hoá, nặng xuất huyết não, nội tạng - Sao mạch: Thường xuất vùng ngực, cổ - Lòng bàn tay son: suy tế bào gan làm ứ động nhiều chất giãn mạch ostrogen + Phù: Thường hai cẳng chân, phù mềm, ấn lõm 2.3 Xét nghiệm: 9 + Điện di protein máu: Albumin giảm, gama globulin tăng + Tỷ lệ Prothrombin giảm, nghiệm pháp Kohler (-), bình thường > 60%, < 53% tiên lượng nặng + Tỷ lệ Cholesterol este máu giảm, bình thường: Cholesterol este/Cholesterol toàn phần = 0,5 - 0,6 + Nghiệm pháp Galactoza (+) + Nghiệm pháp BSP (+): Hiện làm giá trị chẩn đoán thấp + Xét nghiệm huyết học: Thường có thiếu máu đẳng sắc + Xét nghiệm dịch cổ chướng: Tế bào lát thoái hoá, rivalta (-), protein < 30g/l + Siêu âm: Không có giá trị chẩn đoán xác định xơ gan, có giá trị phát số triệu chứng xơ gan: Tính chất nhu mô gan, cổ chướng, lách to, tình trạng tĩnh mạch cửa… + Nội soi ổ bụng: Có giá trị phát hình ảnh đại thể xơ gan, dịch ổ bụng, lách to, tĩnh mạch mạc treo… Qua siêu âm nội soi hướng dẫn sinh thiết gan + Một số kỹ thuật khác chụp cắt lớp vi tính (CT scanner), cộng hưởng từ (MRI) … không cho phép chẩn đoán xác định xơ gan, giá trị tương tự siêu âm IV CHẨN ĐOÁN: Chẩn đoán Xơ gan giai đoạn sớm (giai đoạn bù, giai đoạn tiềm tàng): Triệu chứng nghèo nàn, chủ yếu triệu chứng toàn thân rối loạn tiêu hoá, dấu hiệu thực thể thường chưa có đặc biệt, khó chẩn đoán, tuyến sở Tuy nhiên người có yếu tố nguy gây xơ gan (tiền sử viêm gan virut, lạm dụng rượu ) có triệu chứng có mạch lòng bàn tay son, tuàn hoàn hệ cửa chủ nên nghĩ đến xơ gan bù gửi bệnh nhân lên tuyến để chẩn đoán xác định Xơ gan giai đoạn muộn (giai đoạn bù): Thường biểu rõ ràng hội chứng: tăng áp lực tĩnh mạch cửa suy tế bào gan mô tả Ngay từ tuyến sở chẩn đoán không khó khăn Tuy nhiên để chẩn đoán chắn xơ gan cần sinh thiết, làm giải phẫu bệnh (sinh thiết qua siêu âm, soi ổ bụng sinh thiết mù qua tĩnh mạch cổ) V BIẾN CHỨNG: Thường xuyên phức tạp giai đoạn cuối + Chảy máu tiêu hoá: Thường vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, dày: tình trạng nặng chức gan tốt, điều trị thích hợp, bệnh nhân vượt qua Nếu chức gan kém, bệnh nhân vào hôn mê tử vong + Hôn mê gan: Là giai đoạn cuối xơ gan, thường xảy sau yếu tố thuận lợi: nhiễm trùng, nhiễm độc, ỉa chảy, chảy máu tiêu hoá + Nhiễm trùng: Dễ viêm phổi, lao phổi, nhiễm trùng đường tiêu hoá thường làm xơ gan nặng thêm + Ung thư hoá: thường gặp, tỷ lệ từ 70 - 90% + Hội chứng Gan- Thận: Là biến chứng nặng, tử vong cao: thiểu niệu vô niệu, natri niệu thấp (< 10 mEq/l), suy tế bào gan nặng, yếu tố thuận lợi 10 10 + Hoặc Furosemid 20mg: 1-2 ống/ngày (tiờm tĩnh mạch) + Cú thể phối hợp với lợi tiểu giữ Kali (Aldacton 75mg: 1-2 viờn/ngày), khụng phải bự thờm Kali uống hàng ngày - Bự Protein qua nước tiểu hàng ngày chế độ ăn giàu Protit (1-2g protit/kg/ngày) - Cú thể truyền Plasma, tốt truyền Albumin cỏc dung dịch giàu Acid amin Liệu phỏp corticosteroid: Hay dựng prednisolone: - Liều công 1mg/kg/24h với người lớn, 2mg/kg/ngày trẻ em, kộo dài 1-2 thỏng Protein niệu hết Liều trỡ 5-10mg/ngày kéo dài hàng năm - Chống định: Bệnh nhân đái tháo đường, cao huyết áp, suy thận, rối loạn tâm thần - Cần cho uống Prednisolone vào 8h hàng ngày sau ăn - Dựng kộo dài cần theo dừi tỏc dụng phụ Prednisolone - Sau 4-8 tuần điều trị liều cụng mà bệnh khụng thuyờn giảm (Protein niệu khụng giảm, cũn phự) coi kháng corticoid, dùng thuốc ức chế miễn dịch như: Cyclophosphamid Mecaptopurin (6MP) liều 200mg/ngày Cần theo dừi số lượng bạch cầu hạt hàng tuần dùng ức chế miễn dịch Nếu bạch cầu < 3G/l thỡ giảm liều dựng cỏch nhật ngừng thuốc - Cú thể dựng liệu phỏp Methylprednison liều 10 - 15mg/kg/ngày nhỏ giọt tĩnh mạch với gluco 5% x ngày/thỏng x thỏng/đợt Dùng kèm với Prednison 0,5mg/kg/ngày liờn tục Điều trị biến chứng (nếu có): - Biến chứng dựng Prednisonlone hay ức chế miễn dịch thỡ phải ngừng thuốc - Nhiễm khuẩn: Giảm hay ngừng ức chế miễn dịch cho khỏng sinh liều cao - Mất nước rối loạn điện giải dùng lợi tiểu, cần bù nước điện giải Plasma - Tắc mạch cần xem xột can thiệp ngoại khoa VI THEO DếI ĐIỀU TRỊ - Trong đợt điều trị công, cần khám lâm sàng hàng ngày, theo dừi lượng nước tiểu, tính trạng phù, cân nặng, HA, xột nghiệm nước tiểu xác định protein niệu cần làm 2-4 tuần/lần Ngoài đợt điều trị công cần định kỳ khỏm lại 1-3 thỏng/lần, Protein niệu, đo HA, cân nặng bệnh nhân Ngoài ra: Những lưu ý bệnh nhân hội chứng thận hư điều trị corticoid: - Cho uống Corticoid lần vào sáng hàng ngày sau ăn - Trước bắt đầu dùng Corticoid cần kiểm tra phổi, dày, HA, đường máu, đường niệu, Dùng kéo dài cần theo dừi tỏc dụng phụ thuốc như: THA, ĐTĐ, kích ứng đường tiêu hóa chảy máu đường tiờu húa, lao phổi, Cushing Vỡ 34 34 vậy, cần xác định theo dừi HA thỏng/lần, chụp phổi thỏng - 12 thỏng/lần dặn dũ bệnh nhõn thấy đau bụng, phân đen cần tới khám lại ngày - Sau 4-8 tuần dựng liều Corticoid cụng mà bệnh khụng thuyờn giảm (cũn phự, protein niệu cũn nhiều) thỡ coi kháng Corticoid Những lưu ý bệnh nhân điều trị đặc hiệu ức chế miễn dịch: - Thử số lượng bạch cầu, hồng cầu máu ngoại vi 1-2 tuần/lần đợt điều trị công, đợt cần xem xét số lượng BC, HC 1-3 thỏng/lần tựy theo liều lượng thuốc ức chế miễn dịch - Kiểm tra men gan trước điều trị, sau 1-3 tháng/lần, men gan tăng 2-3 lần so với bỡnh thường cần xem xét liều lượng thuốc (giảm liều ngừng thuốc) 35 35 BÀI 7: BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: ĐTĐ nhóm bệnh chuyển hóa có đặc điểm tăng glucose máu, hậu thiếu hụt tiết Insulin; khiếm khuyết hoạt động insulin; hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với hủy hoại, rối loạn chức suy yếu chức nhiều quan, đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu Phân loại ĐTĐ: Tại hội nghị hàng năm lần thứ 57 (1997) Boston, Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ đưa bảng phân loại ĐTĐ gồm: 2.1 Đái tháo đường týp 1: Là ĐTĐ xảy người trẻ, thường gặp trước tuổi 20, chiếm 10 – 15% tổng số bệnh nhân ĐTĐ Bệnh sinh có liên quan tới phá hủy tế bào õ tiểu đảo Langerhans tuyến tụy; liờn quan tới yếu tố di truyền Các bệnh nhân thường có lượng insulin máu giảm Vỡ điều trị phải bổ sung insulin hàng ngày (do trước cũn gọi ĐTĐ phụ thuộc insulin) 2.2 Đái tháo đường týp 2: - Là ĐTĐ người cao tuổi, tuổi cao dễ bị ĐTĐ 80% người mắc bệnh ĐTĐ týp lứa tuổi 40 Bệnh chiếm 85% - 90% tổng số bệnh nhân ĐTĐ - Bệnh sinh cú liờn quan tới yếu tố di truyền Có tới 60% đến 100% cặp sinh đôi trứng mắc bệnh ĐTĐ týp Cỏc yếu tố khỏc cú vai trũ lớn sinh bệnh học ĐTĐ tỡnh trạng bộo phỡ thừa cõn; lối sống tĩnh ớt vận động thể lực; có tiền sử đặc biệt (trẻ sinh thiếu cân < 2500g, phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ sinh nặng > 4000g, tiền sử chẩn đoán có rối loạn dung nạp glucose) - Đặc điểm bật sinh lý bệnh ĐTĐ týp rối loạn không đồng biểu giảm nhạy cảm với insulin (kháng insulin) gan, vân, mô mỡ suy chức tế bào õ (giảm tiết insulin), biểu rối loạn tiết insulin Sự tích tụ mô mỡ da quanh tạng làm tăng đề kháng insulin gây tăng tiết insulin Các bệnh nhân thường có lượng insulin máu bỡnh thường cao (do trước cũn gọi ĐTĐ không phụ thuộc insulin) - ĐTĐ týp vấn đề lớn cho sức khỏe cộng đồng vỡ gia tăng tính phức tạp cỏc biến chứng bệnh gõy 3.3 Đái tháo đường thai kỳ: “ĐTĐ thai kỳ định nghĩa tỡnh trạng khụng dung nạp carbonhydrat phát lần đầu mang thai” Loại chiếm từ 1,5 – 6% sản phụ, nguy ĐTĐ thai kỳ thường có phụ nữ béo phỡ; tiền sử gia đỡnh cú người bị ĐTĐ; nhiều tuổi (trên 25 35 tuổi); tiền sử bị sảy thai thai chết lưu không tỡm nguyên nhân Những thay đổi chuyển hóa phụ nữ ĐTĐ thai kỳ có điểm phù hợp với đặc điểm người mắc ĐTĐ týp 3.4 Các thể đái tháo đường đặc biệt: 36 36 + ĐTĐ khiếm khuyết có tính di truyền chức tế bào õ, ĐTĐ thể MODY Tương ứng với khiếm khuyết NST 20, 7, 12, 13 ĐTĐ MODY 1, 2, 3, + ĐTĐ sau số bệnh lý nội tiết (cường giáp, Arcromegalie, U glucagon…) + ĐTĐ thuốc hóa chất: Corticoid, lợi tiểu Thiazid… + ĐTĐ bệnh lý tụy ngoại tiết: Xơ, sỏi tụy, viêm tụy, nang tụy, cắt bỏ tụy + ĐTĐ nhiễm trùng: Rubella, Cytomegalovius… + ĐTĐ nguyên nhân khác: số hội chứng rối loạn NST bẩm sinh (hội chứng Turner, Down) II: CHẨN ĐOÁN ĐTĐ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: Tiêu chuẩn chẩn đoán ADA (Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ - 1997) Tổ chức Y tế giới (WHO -1999): Chẩn đoán ĐTĐ có tiêu chuẩn sau: + Đường máu lúc đói (10 sau ăn) ≥ 7,0 mmol/l (126mg/dl), cần làm 2-3 lần trước chẩn đoán, kết hợp thêm triệu chứng lâm sàng đường niệu (+) + Đường máu ≥11,1 mmol/l (200mg/dl) kết hợp thêm triệu chứng lâm sàng đường niệu (+) + Đường máu sau nghiệm pháp dung nạp Glucose theo đường uống ≥ 11,2 mmol/l (200mg/dl) Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với: - Đái tháo nhạt: Bệnh nhân đái nhiều nước tiểu có tỷ trọng thấp, đường niệu đường máu b.thường - Ngưỡng thận thấp: Có đường niệu đường máu không tăng * Cần ý: Trong chẩn đoán ĐTĐ đường máu có giá trị định Ngoài trường hợp đường máu tăng cao, việc thử đường máu nên làm nhiều lần (2-3 lần, ưu tiên nên làm đường máu lúc đói) để khẳng định chẩn đoán Chẩn đoán týp ĐTĐ: Trên lâm sàng nội khoa, chủ yếu cần chẩn đoán ĐTĐ týp I týp II (dựa vào đặc điểm týp sau): STT Đặc điểm ĐTĐ Týp ĐTĐ Týp Tỉ lệ mắc 10-15 % 85-90 % Tuổi khởi bệnh Trẻ < 20 tuổi > 40 tuổi Tạng thể Gầy, bình thường Béo, béo phì Triệu chứng lâm sàng Thường rầm rộ rầm rộ Tiểu nhiều khát nhiều Rõ rõ ràng Ăn nhiều, sụt cân Có Không rõ Biến chứng cấp Hôn mê nhiễm toan Hôn mê tăng áp ceton lực thẩm thấu Insulin huyết tương Thấp, Bình thường,cao Lệ thuộc Insulin Có Không có 10 Thụ thể Insulin Hiếm tổn thương Thường bị tổn 37 37 11 12 13 thương Kháng thể kháng tiểu Thường có lúc khởi Không rõ đảo bệnh Liên quan tới HLA Thường có Không Kết hợp với bệnh nội Có thể gặp tiết khác III CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐTĐ Biến chứng rối loạn chuyển hoá cấp tính (Hôn mê đái tháo đường): Hôn mê xảy người đái tháo đường có nhiều loại: 1.1 Hôn mê nhiễm toan - Ceton: + Thường gặp ĐTĐ týp I không điều trị điều trị không đầy đủ + Giai đoạn tiền hôn mê: - Bệnh nhân có rối loạn tiêu hoá: biếng ăn, ỉa lỏng, nôn, buồn nôn - Rối loạn thần kinh: mệt mỏi, chóng mặt, nhức đầu - Rối loạn nhịp thở: Thở sâu, nhịp thở Kussmaul, thở có mùi Aceton - Rối loạn tim mạch: Tim nhanh, xu truỵ mạch - Giai đoạn không xử lý kịp thời bệnh nhân vào giai đoạn hôn mê + Giai đoạn hôn mê: - Bệnh nhân hôn mê sâu, dấu hiệu thần kinh điểm - Tình trạnh nước nặng - Thân nhiệt hạ - Truỵ mạch - Xét nghiệm: Đường máu cao, đường niệu nhiều, Ceton niệu nhiều, dự trữ kiềm giảm, pH máu giảm 1.2 Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: + Thường gặp bệnh nhân ĐTĐ týp II người lớn tuổi bị ĐTĐ điều trị lợi tiểu truyền dịch ưu trương nhiều, biểu hiện: - Bệnh nhân đái tháo nhiều (từ từ, kéo dài) - Mất nước nội bào nặng (có thể có sốt) - Rối loạn tri giác nặng, hôn mê, có co giật - Truỵ mạch - Xét nghiệm: Đường máu tăng cao, đường niệu nhiều, có Ceton/ nước tiểu Natri máu tăng áp lực thẩm thấu cao 340 mOs/l 1.3 Hôn mê tích viêm cầu thận lactic: + Là loại hôn mê gặp tiên lượng nặng, thường xảy người ĐTĐ lớn tuổi có suy gan, suy thận, diều trị Biguanid ( Phenformim) Biểu hiện: - Truỵ mạch - Rối loạn nhịp thở kiểu nhiễm toan, không mùi Aceton 38 38 - Không có biểu nước, thiểu niệu, vô niệu - Xét nghiệm: pH máu < 7, đường máu không cao Đo lactate máu thấy tăng cao > 8mEq/l (bình thường mEq/l) 1.4 Hôn mê hạ đường huyết: Có thể gặp tất bệnh nhân ĐTĐ Do sai lầm trog điều trị, ăn uống kiêng khem bỏ bữa, vận động thể lực mức, tự tử Biểu hiện: Khó chịu, mệt lả, bủn rủn chân tay, vã mồ hôi, run chân tay, mạch nhanh, da xanh tái Nặng: Hôn mê kèm co giật, vã mồ hôi, dấu hiệu nước, đường máu thấp Biến chứng mạch máu nhỏ (biến chứng vi mạch): Đây biến chứng đặc hiệu cho bệnh lý ĐTĐ T/thương dày lên màng đáy mao quản, gây lắng đọng gia tăng chất Glyco- Protein chỗ Các biến chứng bao gồm: 2.1 Bệnh thận ĐTĐ: Trải qua giai đoạn: + Giai đoạn 1: Albumin niệu b́nh thường, HA b́nh thường, mức lọc cầu thận tăng, thường kết hợp với tăng kích thước cầu thận, tăng thể tích thận, tăng tỷ lệ lọc cầu cầu thận Giai đoạn có khả phục hồi kiểm soát tốt glucose máu + Giai đoạn 2: Tổn thương màng đáy mao quản cầu thận, lắng đọng hình nốt, tổn thương xơ hoá Hyalin cầu thận Kimmelstiel-Wilson + Giai đoạn 3: Microalbumin niệu dương tính Protein niệu (-) Giai đoạn thường kèm theo THA nhẹ (≥ 140/90 mmHg), có phì đại tim trái Giai đoạn gọi bệnh lý thận ban đầu thoái lui nhờ điều trị̣ thuốc ức chế men chuyển + Giai đoạn 4: Bệnh lý thận lâm sàng.Tổn thương thận tù giai đoạn tŕnh tịnh tiến, tŕnh tiến triển nhanh có đợt nhiễm trùng kèm theo Biểu hiện: - Protein niệu (+) từ đến nhiều, có hội chứng thận hư(Protein niệu nhiều ≥ 3,5g/24h) - Tăng huyết áp rơ rệt ngày xấu - Mức lọc cầu thận giảm - Tăng lipid máu, tăng nguy thiếu máu tim Giai đoạn dự báo suy thận tiến triển Các tổn thương giai đoạn chậm lại dùng thuốc ức chế men chuyển giữ không để nhiễm trùng tiết niệu + Giai đoạn 5: Suy thận mạn, mức lọc cầu thận giảm, cần lọc máu chu kỳ ghép thận 2.2 Bệnh lý võng mạc ĐTĐ: + Thường tiến triển âm thầm triệu chứng thời gian dài Thị lực giảm sút từ từ thiếu máu cục phù nề võng mạc gây bệnh lý võng mạc ĐTĐ, yếu tố gây mù loà cho bệnh nhân ĐTĐ 39 39 + Những biểu đe dọa thị giác chủ yếu bệnh vơng mạc ĐTĐ phù hoàng điểm, bệnh vơng mạc tăng sinh giai đoạn cuối tăng tính thấm mạch tắc mạch + Ngoài ĐTĐ tạo điều kiện thuận lợi cho xuất đục thuỷ tinh thể, tăng nhãn áp (bệnh thiên đầu thống), viêm thị thần kinh, tổn thương vận nhãn gây song thị 2.3 Bệnh lý thần kinh ĐTĐ: Thường gặp viêm đa dây thần kinh, viêm dây thần kinh (Đau thần kinh toạ, đau đùi dị cảm…), rối loạn hệ thần kinh thực vật gây rối loạn cảm giác nuốt, trào ngược thực quản, rối loạn vận động bàng quang, tụt huyết áp tư thế, thiếu máu tim thầm lặng… Biến chứng mạch máu lớn: + Biến chứng không đặc hiệu cho ĐTĐ thường xảy nặng hơn, sớm người ĐTĐ so với người bình thường Đây tŕnh xảy liên tục kéo dài với yếu tố “ Xơ vữa mạch máu” “tăng huyết áp” Chúng vừa nguyên nhân, vừa hậu nhau, thúc đẩy tiến triển + Bao gồm: - Bệnh mạch máu não (hay gặp đột quỵ huyết khối gây tắc tĩnh mạch, nghẽn mạch gây nhồi máu não, chảy máu năo ) Biểu hoa mắt chóng mặt, thiếu máu năo thoảng qua, nói lắp, bại yếu chân tay, dị cảm, có tiếng thổi động mạch cảnh; nặng liệt nửa người, liệt nủa mặt, hôn mê tử vong - Bệnh mạch vành bao gồm: Cơn đau thắt ngực, thiếu máu tim, đột tử suy tim Đa số người ĐTĐ có thiếu máu tim triệu chứng đau ngực,đặc biệt người có bệnh lư thần kinh thực vật tim, cần tiến hành biện pháp thăm ḍ khác đo điện tâm đồ, nghiệm pháp gắng sức để điều trị kịp thời - Bệnh mạch máu ngoại vi, chủ yếu tắc nghẽn động mạch chi dưới, gây đau cách hồi, đau mông, đùi, bắp chân luyện tập Để chẩn đoán cần phải thăm ḍ Doppler mạch máu - Tăng huyết áp: Tỉ lệ người bị đái tháo đường có tăng huyết áp cao gấp đôi so với b́nh thường Tăng huyết áp người ĐTĐ có đặc tính: Tăng thể tích máu, giữ muối, tăng sức cản mạch máu ngoại vi, tăng hoạt tính Renin máu bất thường khác hệ thống Renin – Angiotesin, kháng insulin tăng insulin máu Biến chứng nhiễm trùng: - Ngoài da: Mụn nhọt, ngứa - Hoại thư ĐTĐ: Thường gặp chi gây tắc mạch từ từ, nhiễm trùng hội gây hoại thư, cần phải cắt cụt - Cơ: Viêm đa cơ, hậu bối (hiện gặp) - Viêm lợi: gây rụng - Phổi: áp xe phổi, lao phổi (triệu chứng kín đáo) 40 40 - Bàn chân ĐTĐ: Là phối hợp tổn thương thần kinh, mạch máu ngoại vi nhiễm trùng, gây cục chai, đám loét nhiễm trùng kéo dài đặc hiệu IV ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Mục tiêu điều trị ĐTĐ: - Cân đường máu Chỉ số Hội nội tiết Hoa Kỳ 2002 Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2006 HbA1c ≤6,5% < 7% Đường máu trước ăn tuần tối thiểu 14 khớp: Khớp ngón tay gần (2), bàn ngón (2), cổ tay (2), khuỷu (2), gối (2), cổ chân (2), bàn ngón chân (2) + Sưng đau ba khớp: Ngón tay gần, bàn ngón, cổ tay + Sưng khớp đối xứng + Có hạt da + Yếu tố dạng thấp (+) + Hình ảnh XQ điển hình => Chẩn đoán xác định có tiêu chuẩn trở lên 1.2 Trong điều kiện VN dựa vào yếu tố sau: + Nữ, trung tuổi + Viêm khớp nhỏ bàn ngón (cổ tay, bàn ngón ngón gần) phối hợp khớp gối, cổ chân, khuỷu + Viêm khớp đối xứng + Có dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng + Diễn biến kéo dài tháng Chẩn đoán phân biệt: 2.1 Giai đoạn đầu: - Thấp khớp cấp: Dựa vào tuổi, tính chất viêm khớp di chuyển - Thấp khớp phản ứng: Xuất sau bệnh nhiễm khuẩn, viờm khớp không đối xứng, không để lại di chứng - Hội chứng Reiter: Viêm khớp, viêm niệu đạo kết mạc mắt 2.2 Giai đoạn sau: - Hội chứng Pierr Marie: Viêm nhiều khớp, có ngón tay ngón chõn rùi trống, nguyên nhân thường u - Bệnh Gutt: Viêm khớp nhỡ, acid urics máu tăng, chủ yếu gặp nam - Bệnh viêm cột sống dính khớp: Gặp nam giới trẻ, thường viêm khớp lớn chân, hay có viêm dính khớp cột sống - Biểu khớp bệnh lupus ban đỏ hệ thống xơ cứng b́: Thường kèm theo dấu toàn thân nội tạng 46 46 - Thoái hóa khớp: thường gặp khớp gối cột sống, đau chủ yếu V ĐIỀU TRỊ Mục tiêu: - Kiểm soát tiến triển viêm bệnh - Ngăn ngừa tổn thương khớp giữ chức khớp sống b́nh thường cho người bệnh - Giảm triệu chứng cho bệnh nhân -Tránh biến chứng bệnh trình điều trị - Giáo dục, tư vấn cho người bệnh bệnh: Đây bệnh mạn tính kéo dài nên phải có tŕnh điều trị kiên tŕ liên tục suốt đời, sử dụng nhiều biện pháp điều trị (nội khoa, ngoại khoa, vật lư trị liệu ) tái khám định kỳ theo hẹn Điều trị cụ thể: Tùy theo thể bệnh mà có phác đồ đtrị khác Các thuốc đtrị thg kết hợp thuốc chống viêm, giảm đau thuốc điều trị bản-DMARD’s Nhóm thuốc điều trị có tên đồng nghĩa khác sau: + DMARD’s: Thuốc chống thấp khớp thay đổi bệnh: - Methotrexat, Sulfasalazin, Hydroxychloroquin + SAARD’s: Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm Cần sử dụng từ đầu thuốc ngăn chặn hủy xương, sụn (corticoid, thuốc điều trị bản), bệnh giai đoạn Các thuốc điều trị phải dùng lâu dài trừ có tác dụng phụ phải ngừng thuốc Khi cần chuyển sang thuốc điều trị khác Hiện có xu hướng kết hợp nhiều loại thuốc nhóm điều trị 2.1 Bệnh nhẹ: 2.1.1 Tiêu chuẩn: - Viêm khớp nhẹ: + Sưng đau 5- 10 khớp + Máu lắng 20- 30 mm/h, thiếu + Cứng khớp buổi sáng [...]... Xuất huyết nội tạng: Biểu hiện rong kinh, đái máu, nôn máu, đi ngoài máu tươi hoặc có phân đen Nặng hơn xuất huyết não - màng não Có xuất huyết nội tạng thường là nặng, xuất huyết năo- màng năo thường đưa đến tử vong Trong các hình thái xuất huyết trên hay gặp nhất xuất huyết dưới da, có khi phối hợp với xuất huyết dưới niêm mạc nhưng cũng có lúc hai kiểu xuất huyết này đi đơn độc Có trường hợp xuất huyết. .. CHỨNG LÂM SÀNG: 1 Hội chứng xuất huyết: Đây là triệu chứng chủ yếu và cũng là lý do vào viện của bệnh nhân Xuất huyết có những đặc điểm sau: - Xuất huyết tự nhiên nhưng cũng có khi có nguyên nhân thuận lợi như nhiễm khuẩn, nhiễm lạnh, nhiễm độc - Xuất huyết dưới da: Đa hình thái đó là có mảng xuất huyết cùng với nốt, chấm xuất huyết, các chấm tạo thành đám xuất huyết - Xuất huyết dưới niêm mạc: Biểu hiện... quả dựa vào hội chứng xuất huyết, còn tiểu cầu tăng lên rất chậm nên không dựa vào tiểu cầu Nếu bớt chảy máu là kết quả tốt Nếu chảy máu không đỡ thì phải chỉnh liều Corticoid cho tăng liều lên mới hiệu quả 2 Truyền máu tươi hoặc huyết tương giàu tiểu cầu: Đây là phương pháp điều trị hỗ trợ khi số lượng tiểu cầu giảm quá nặng - Nếu không có thiếu máu kèm theo thì truyền huyết tương giàu tiểu cầu liên... tác dụng giãn phế quản - Kích thích β1 gây tăng huyết áp, tăng nhịp tim 24 24 - Thường được dùng trong cơn hen nguy kịch 3.1.2 Thuốc chống viêm và chống dị ứng * Glucocorticoide: - Thường dùng: Pretnisone 5mg, Depersolon 30mg - Là thuốc chống viêm mạnh nhất, dùng hàng ngày có hiệu quả kiểm soát viêm ở niêm mạc phế quản trong các thể hen mạn tính, làm tăng áp ứng với các thuốc chủ vận β2 - Là thuốc... cõn nặng/24h - Protein mỏu giảm < 60g/lít đặc biệt Albumin máu giảm nặng < 30g/lít, globulin máu tăng, tỷ số A/G < 1, trong đó ỏ2- globulin và õ globulin tăng rừ rệt: ó globulin thường tăng trong hội chứng thận hư do lupus - Lipid máu tăng, chủ yếu là tăng Cholesterol toàn phần, Triglycerit và phospholipit, tăng lipid toàn phần ít có giá trị - Natri máu thường giảm nhẹ, Kali máu giảm ít, Natri niệu thấp,... năm tới 70% 5 Phương pháp điều trị hiện đại: Ghép gan, cấy tế bào gốc BÀI 3: BỆNH XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN I KHÁI NIỆM: Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân là bệnh mà triệu chứng xuất huyết có liên quan đến tiểu cầu ở máu ngoại vi bị phá huỷ quá nhiều do miễn dịch nhưng vì chưa xác định được kháng thể kháng tiểu cầu trên nhiều BN nên gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu chưa... kết hợp truyền máu tươi hoặc khối huyết tương giàu tiểu cầu - Chú ý: chỉ điều trị Corticoid trong các đợt xuất huyết Nếu không có xuất huyết mà tiểu cầu giảm cũng không điều trị VII TIẾN TRIỂN: Bệnh XHGTC chưa rơ nguyên nhân có tiến triển thất thường không thể lường trước được Biểu hiện rất khác nhau như là: - Bệnh có thể tử vong trong 1 đợt xuất huyết, thường do xuất huyết năo- màng năo Tai biến có... chưa rơ nguyên nhân tủy đồ biểu hiện: Số lượng tế bào tuỷ tăng nhẹ Dòng mẫu tiểu cầu tăng sinh, chủ yếu tăng mẫu tiểu cầu kiềm tính và mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu, còn mẫu tiểu cầu hạt đang sinh tiểu cầu bị giảm V CHẨN ĐÓAN 1 Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm đă mô tả ở trên: - Hội chứng xuất huyết là chủ yếu: Xuất huyết dưới da đa hình thái, nhiều lứa tuổi, xuất hiện từng... vi thể), tăng huyết áp, thiếu máu hoặc suy thận Tiờn lượng bệnh v́ thế cũng xấu hơn, nặng nề hơn, điều trị khó khăn hơn và phục hồi hoàn toàn là rất hiếm HCTH phối hợp thường có tổn thương trên giải phẫu bệnh là: Viêm cầu thận màng, viêm cầu thận màng tăng sinh 2.2 Hội chứng thận hư thứ phát- tổn thương cầu thận thứ phát: - Bệnh lư tự miễn dịch đa hệ thống: Lupus ban đỏ hệ thống, ban xuất huyết dạng... bình thường - Gan, lách, hạch không to - Tiểu cầu giảm, máu chảy kéo dài Làm nghiệm pháp dây thắt dương tính 15 15 VI ĐIỀU TRỊ: Điều trị nội khoa là chính chủ yếu bằng liệu pháp Corticoid và bệnh áp ứng rất tốt với liệu pháp này Do vậy bệnh điều trị tốt tại tuyến huyện và tuyến xã khi đã được chẩn đoán xác định 1 Liệu pháp Cocticoit: Liều lượng thay đổi tuỳ theo thể bệnh Cụ thể như sau: 1.1 Thể nhẹ và