CÁC THUỐC KHÔNG được NHAI, bẻ, NGHIỀN

Thực tế, đã có rất nhiều cảnh báo cáo cho biết: uống thuốc không đúng cách như bẻ nhỏ, nghiền nát hay nhai thuốc, phá vỡ cấu trúc của viên thuốc không những làm mất mục đích điều trị của

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

KHOA DƯỢC

- -BÁO CÁO THỰC TẾ

Đề tài:

CÁC THUỐC KHÔNG ĐƯỢC NHAI, BẺ, NGHIỀN

Giảng viên hướng dẫn : ThS Nguyễn Mai Loan

Họ tên sinh viên : Nguyễn Thị An Lớp : Dược K2

Hệ : Chính quy Nơi thực hiện : Bệnh viện Kiến An Thời gian : Từ 9/5 đến 3/6/2016

Hải Phòng 2016

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả sự biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn Ths.Ds Nguyễn Mai Loan – trưởng Bộ môn Dược Lâm Sàng trường Đại học Y Dược Hải Phòng, người đã nhiệt tình hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến DSCKI Đỗ Trọng Doanh- trưởng khoa dược bệnh viện Kiến An cùng các dược sĩ đang công tác trong khoa Dược đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành đề tài này

Hải Phòng, ngày 27 tháng 05 năm 2016

MỤC LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO 18

I ĐẶT VẤN ĐỀ

I.1 Tính cấp thiết của đề tài

Nhiều người quan niệm uống thuốc chỉ cần đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ

và đủ ngày là được Họ cho rằng việc uống thuốc chỉ đơn giản là làm sao cho viên thuốc vào được bên trong đường tiêu hóa, bên trong cơ thể, còn cách uống thuốc như thế nào không quan trọng

Liệu việc uống thuốc có thực sự đơn giản như vậy?

Đó chính là câu hỏi mà tôi muốn làm sáng tỏ trong đề tài này

Bên cạnh các thuốc được bào chế thông thường thì có 1 số dạng bào chế đặc biệt cần lưu ý khi sử dụng( không được nhai, bẻ, nghiền)

Thực tế, đã có rất nhiều cảnh báo cáo cho biết: uống thuốc không đúng cách như bẻ nhỏ, nghiền nát hay nhai thuốc, phá vỡ cấu trúc của viên thuốc không những làm mất mục đích điều trị của thuốc mà các nhà bào chế muốn hương đến

mà còn gây ra những hậu quả xấu thậm chí là gây những tai biến vô cùng nguy hiểm, ành hưởng đến tính mạng của bệnh nhân Đó là những sai sót thuốc nghiêm trọng cần được nhanh chóng khắc phục trong y khoa

I.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

- Đối tượng: Các thuốc trên các kho của khoa dược chủ yếu là kho thuốc viên

- Phương pháp nghiên cứu: quan sát và mô tả

I.3 Mục tiêu nghiên cứu

• Xây dựng được danh mục các thuốc không được nhai, bẻ, nghiền của bệnh viện

• Cung cấp thêm thông tin về các loại thuốc có dạng bào chế đặc biệt này cho nhân viên y tế đặc biệt là các điều dưỡng viên phụ trách việc cấp phát và tư vấn sử dụng thuốc đến từng bệnh nhân

• Đưa ra một số giải pháp nhằm hạn chế sai sót khi sử dụng những loại thuốc đặc biệt này

Đề tài của cá nhân tôi còn có quy mô nhỏ nên hầu như chỉ dừng lại ở việc đưa ra được danh mục các thuốc không được nhai, bẻ, nghiền của bệnh viện, còn việc quan sát thực tế việc sử dụng những thuốc này của bệnh nhân trên các khoa lâm sàng còn rất hạn chế

Đề tài mới chỉ ra được 1 trường hợp bệnh nhân sử dụng thuốc không đúng cách ở khoa nội tim mạch Tuy nhiên đó chỉ dừng lại ở việc quan sát chứ chưa

có nhiều điều kiện để theo dõi bệnh nhân để phát hiện ra những hậu quả của việc dùng thuốc không đúng cách trên bệnh nhân đó

=> Tôi hi vọng sẽ có cơ hội làm tiếp đề tài này trong đợt thưc tế sau hoặc đề tài của tôi sẽ là bước đầu cho những đề tài nghiên cứu khác đi sâu vào lâm sàng, quan sát theo dõi thực tế việc sử dụng thuốc của bệnh nhân và đưa ra những giải pháp thật hữu ích Trân trọng!

II TỔNG QUAN

Đã có rất nhiều bệnh nhân đã tự ý nghiền nhỏ hoặc bẻ đôi viên thuốc hoặc

mở nang thuốc ra cho dễ nuốt mà không hề hỏi ý kiến của bác sĩ hay dược sĩ Việc làm này rất hay xảy ra ở trẻ em và người già

Họ không hề nghĩ cách uống thuốc như vậy có thể gây những tai biến nguy hiểm

Các dạng thuốc cần lưu ý khi sử dụng là:

2.1 Thuốc bào chế dưới dạng giải phóng kéo dài

Các thuốc này thường được gọi với nhiều thuật ngữ khác nhau và thường được ký hiệu rõ ràng trên bao bì Đây là dạng thuốc có bao một lớp màng mỏng đặc biệt hoặc có khung trơ (matrix) chứa thuốc, sẽ phóng thích dược chất trong suốt thời gian di chuyển trong ống tiêu hóa để cho tác dụng kéo dài, phóng thích dược chất suốt 12 hoặc 24 giờ

Bảng 2.1 Một số kí hiệu thường gặp

1 CR Controlled Release

2 SR Sustained Release

4 XR Extended Release Glucophage XR

7 SA Sustained Action

9 LP Liberation Prolonger

11 RETAR

D

Retard

12 ZOK Zero order kinetic Betaloc- zok

Đặc biệt, dạng thuốc này chứa hàm lượng cao hơn dạng thuốc thông thường nên phải dùng đúng số viên, số lần trong ngày theo chỉ định của bác sĩ Nếu dùng sai có thể gây quá liều nguy hiểm và đặc biệt không được nhai, bẻ nhỏ hoặc mở viên nang vì sẽ làm dược chất một cách ồ ạt, làm cho nồng độ thuốc trong máu quá ngưỡng điều trị và gây độc

Tuy nhiên, một số loại thuốc cũng thuộc dạng bào chế này nhưng không có

kí hiệu trên nhãn như Ostovel, Nitralmyl (nitroglycerin)

2.2 Thuốc bao tan trong ruột

Đây là dạng bào chế để thuốc đi qua dạ dày còn nguyên vẹn và chỉ tan ở phần đầu ruột non (tức tá tràng) và phóng thích dược chất ở ruột

Mục đích của dạng bào chế này là:

-Ngăn ngừa được sự phân hủy dược chất trong môi trường acid của dịch vị

dạ dày: đối với những chất kém bền trong pH acid của dạ dày như các chất ức chế bơm proton PPI: Nexium (esomeprazole), prazopro(esomeprazol) và một số thuốc khác…

-Ngăn ngừa dược chất phóng thích ở dạ dày, gây hại cho niêm mạc dạ dày (như viên nén bao tan ở ruột aspirin pH8, ostovel)

Với loại thuốc bao tan trong ruột, rất cần uống nguyên viên, không được bẻ nhỏ, nghiền nát thậm chí nhai, ngậm

2.3 Thuốc rất đắng, có mùi khó chịu

Không nên nhai, nghiền những thuốc mà dược chất có mùi vị khó chịu như zinnat, biloba STADA là thuốc phải uống nguyên vẹn viên Nếu bẻ nhỏ, nghiền nát, bệnh nhân sẽ không chịu được vị đắng khó chịu của dược chất, dễ gây nôn

và tâm lí sợ uống thuốc cho bệnh nhân đặc biệt là trẻ nhỏ

2.4 Viên sủi

Đây là loại thuốc cần làm tan hoàn toàn trước khi đưa vào cơ thể

Thuốc bào chế dưới dạng viên sủi cần tránh ẩm tốt để giữ nguyên hoạt chất và chỉ uống sau khi được hòa tan hết để tránh kích ứng đường tiêu hóa

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

Bảng 3.1 Các thuốc không được nhai, bẻ, nghiền trong các kho thuốc

của bệnh viện Kiến An

STT TÊN THUỐC HOẠT CHẤT NHÓM DƯỢC LÝ DẠNG BÀO

CHẾ

1 Diamicron

MR

Gliclazide 30mg

Nhóm sulfonamide, dxuất urea hạ đường

huyết

Viên nén phóng thích duy trì

2 Glucophage

XR

Metformin HCl 750mg

Là 1 biguanide có tác dụng chống tăng đường huyết

Viên phóng thích kéo dài

3 Betaloc ZOK Metoprolol ức chế chọn lọc bê-ta

1

Viên nén phóng thích kéo dài

4 Nexium Esomeprazole ức chế bơm proton Viên nén

phóng thích duy trì

5 Aspirin 100 Aspirin ức chế kết tập tiểu

cầu

Viên bao tan trong ruột

6 Ostovel 75 Risedronat Na Điều trị và ngăn ngừa

loãng xương ở pnmk

Viên nén bao phim

7 Panangin Mg aspartate

Kali aspartate

Viên nén bao phim

STADA

Cao ginkgo biloba

Viên nén bao phim

acetil

Kháng sinh cephalosporin thế hệ

2

Viên nén bao film

10 Nitralmyl Nitroglycerin

2.6mg

Giãn mạch Viên nang

chứa các vi hạt giải phóng kéo dài

tan trong ruột

- Aspirin là acid acetylsalicylic có khả năng gây kích ứng niêm mạc dạ dày rất cao thậm chí có thể dẫn đến xuất huyết tiêu hóa Mặt khác dễ bị thủy phân bởi nhiệt độ và độ ẩm cao => Do đo thuốc được bào chế dưới dạng viên nén bao tan trong ruột tức là thuốc đi qua dạ dày một cách nguyên vẹn và chỉ tan ở ruột để hạn chế tác dụng không mong muốn của thuốc trên dạ dày tuy nhiên

ảnh hưởng xấu đến dạ dày theo đường toàn thân thì không thể can thiệp được -Cách uống: uống nguyên cả viên thuốc, không bẻ hoặc nhai thuốc khi uống Uống 1 viên mỗi ngày sau bữa

ăn

-Diamicron có dược chất là gliclazide 30mg được bào chế dưới dang viên nén phóng thích duy trì (MR)

-Liều lượng: 1-4 viên, uống 1 lần duy nhất vào bữa điểm tâm Cách bào chế này bên cạnh việc đảm bảo tác dụng của thuốc trong

cả ngày còn giúp tăng tính tuân thủ điều trị của bệnh nhân đối với việc dùng thuốc( dược chất được gp 1 cách từ từ và duy trì được nồng độ điều trị trong máu trong suốt cả ngày)

-Cách uống: phải nuốt nguyên viên, không được nhai viên thuốc, tốt nhất là nên uống cùng 1 thời điểm mỗi ngày Việc uống thuốc đều đặn mỗi ngày cho hiệu quả điều trị tốt hơn luôn phải ăn 1 bữa sau khi uống thuốc

=> Nếu uống không đúng cách (nhai, bẻ hoặc nghiền viên thuốc sẽ dẫn đén quá liều gây hạ đường huyết quá mức thậm chí gây những tai biến nguy hiểm)

-Glucophage XR chứa 750mg meformin HCl có tác dụng chống tăng đường huyết Đây cũng là viên nén phóng thích kéo dài

-Các thông tin khác tương tự như Diamicron MR

Nitralmyl chứa hoạt chất là nitroglycerin có t1/2 rất ngắn do đó được bào chế dưới dạng viên giải phóng kéo dài( cụ thể là viên nang chứa các vi hạt gp kéo dài) để duy trì tác dụng của thuốc trong thơi gian dài hơn hạn chế được số lần dùng thuốc

-Betaloc ZOK chứa hoạt chất là metoprolol succinate dạng phóng thích kéo dài nên chỉ cần uống liều duy nhất trong ngày mà vẫn đảm bảo duy trì hiệu quả điều trị của thuốc Do

đó làm tăng tính tuân thủ điều trị của bệnh nhân đối với việc dùng thuốc đặc biệt là người cao tuổi

-Cách uống: uống nguyên viên, không được nhai hoặc nghiền

Adalat có dược chất chính là nifedipin 10mg, viên nang mềm phóng thích nhanh

Hoạt chất nifedipin rất nhạy cảm với ánh sáng, do đó không được bẻ viên nang vì sẽ làm mất tá dụng bảo

vệ của lớp film bao ngoài Cách uống; uống nguyên viên với nước tinh lọc tinh khiết, không uống cùng nước ép bưởi vì sẽ gây ức chế hệ thống enzym CYP450 3A4

=> làm tăng nồng độ của nifedipin trong huyết tương có thể gây tai biến

hạ huyết áp quá mức

Devitoc( celecoxid) và savi pamol codein extra( paracetamol-codein) được bào chế dưới dạng viên sủi giúp dược chất hấp thu nhanh hơn, phát huy tác dụng dược lí nhanh hơn Tuy nhiên, đây cũng là dạng 1 trong những dạng bào chế đặc biệt cần lưu ý khi sử dụng cũng như bảo quản:

-Cần tránh ẩm tốt để giữ nguyên hoạt chất

- Phải hòa tan hoàn toàn viên thuốc trước khi uống để giúp dược chất được hấp thu tối đa và tránh kích ứng đường tiêu hóa

Hoạt chất là Mg aspartat và kali aspartat

Do acid dịch vị của dạ dày có thể làm giảm hiệu quả của panangin nên được bào chế dưới dạng viên nén bao film

Cách uống: uông nguyên viên, không nhai và dùng sau bữa ăn

Nexium mups chứa hoạt chất là esomeprazole là 1 chất ức chế bơm proton để giảm tiết H+ Tuy nhiên esomeprazole lại dễ bị phá hủy bởi môi trường acid của dịch vị dạ dày nên được bào chế dưới dạng viên bao tan trong ruột

=> Cách uống: uống nguyên viên không được nhai, bẻ viên thuốc vì như vậy dược chất sẽ bị phân hủy khi

đi qua dạ dày làm giảm hiệu quả sử dụng thuốc

Tác dụng không mong muốn của pentoxifylin chủ yếu trên đường tiêu hóa do đó được bào chế dưới dạng viên bao tan trong ruột

=> Cách uống: uống nguyên viên không nhai vì sẽ phá vỡ cấu trúc của thuốc, làm mất đi mục đích của dạng bào chế, gây nhiều tác dụng phụ trên bệnh nhân

-Ostovel chứa dược chất là risedronat natri được dùng để điều trị

và ngăn ngừa loãng xương ở phuk nữ sau mãn kinh

-Do thuốc có nguy cơ khá cao gây các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa như khó nuốt, viêm thực quản, loét thực quản, loét dạ dày nên được bào chế dưới dạng viên bao film

-Cách dùng:

+ Uống nguyên viên, không được ngậm, nhai, bẻ, nghiền

+ Nên đứng hoặc ngồi thẳng ít nhất 30p sau khi uống thuốc để tránh thuốc dính lại thực quản gây kích ứng niêm mạc thực quản

+ Không uống chung với nước chứa nhiều ion khoáng( Ca2+, Mg2+, Zn2+…) vì sẽ làm giảm mức độ hấp thu của thuốc

Qua quá trình quan sát trên khoa lâm sàng trong suốt thời gian thực tế cho thấy:

* Nguyên nhân của việc sử dụng không đúng cách các thuốc có dạng bào chế đặc biệt trên:

Thứ nhất về phía nhân viên y tế

- Kiến thức và sự cập nhật về cách sử dụng thuốc của nhân viên y tế đối với các dạng thuốc trên còn khá hạn chế, trong khi ngày càng có những dạng bào chế mới ra đời

- Do áp lực công việc cao nên thời gian nhân viên y tế tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân không nhiều, có tư vấn nhưng không đầy đủ

- Không có dược sĩ lâm sàng đi cùng để tư vấn sử dụng thuốc và hỗ trợ cho bác sĩ, điều dưỡng trong việc dùng thuốc cho bênh nhân

=>Cụ thể ở khoa nội tim mạch của bệnh viện kiến an:

Các điều dưỡng viên chia thuốc và phát tận tay cho từng bệnh nhân Tuy nhiên, việc tư vấn hầu như chỉ dừng lại ở việc giải thích cho bệnh nhân hiểu: họ dùng thuốc gì? Thuốc đó có tác dụng gì? Còn việc tư vấn về cách dùng thuốc cho bệnh nhân còn rất hạn chế và thời gian tư vấn cho mỗi bệnh nhân không nhiều

Khoa tim mạch của bệnh viện có khoảng 70 bệnh nhân thời điểm đông có thể lên đến 90 bệnh nhân Tuy nhiên chỉ có 25 điều dưỡng viên phụ trách việc dùng thuốc cho bênh nhân theo chỉ định của bác sĩ (tiêm, truyền, phát thuốc và chăm sóc bệnh nhân) và mỗi buổi chỉ có 6-8 điều dưỡng đi buồng chia theo 3 xe tiêm Như vậy, ước tính 1 điều dưỡng phu trách khoảng 10 bệnh nhân, do đó mà thời gian dành cho mỗi bệnh nhân không nhiều

Thứ hai về phía bệnh nhân

- Bệnh nhân không được trang bị các kiến thức về sử dụng thuốc đúng cách

- Sự nhận thức và quan niệm của bệnh nhân về cách uống thuốc còn lạc hậu,

đa số là theo thói quen, theo bản năng

-Trẻ em và người già có vấn đề về vấn đề nuốt thì việc nhai, bẻ, nghiền các loại thuốc khi uống thường hay xảy ra hơn

Tại khoa nội tim mạch, quan sát thấy người nhà bệnh nhân mở viên nang Nitralmyl( nitroglycerin) chứa các vi hạt giải phóng kèo dài, hòa vào nước cho bệnh nhân uống( bệnh nhân đang trong tình trạng khó nuốt) mà không có sự hướng dẫn hay can thiệp của nhân viên y tế

IV. BIỆN PHÁP XỬ LI

Đối với những đối tượng người già, trẻ em hoặc bệnh nhân đặt sonde dạ dày, bệnh nhân gặp khó khăn trong vấn đề về nuốt thì việc uống những thuốc có dạng bào chế đặc biệt trên không hề đơn giản

Là một dược sĩ cần đưa ra được các biện pháp xử lí thích hợp

IV.1 Lựa chọn đường đưa thuốc thay thế

Biện pháp này là 1 trong những bước đầu tiên ở kế hoạch điều trị cho bệnh nhân đặt ống thông

Ưu điểm nổi bật của việc sử dụng một đường đưa thuốc khác thay thế: giữ nguyên trạng thái, dạng bào chế vốn có, không phải nhai, bẻ, nghiền, phân tán hay pha loãng thuốc trước khi dùng

Có thể lựa chọn các đường đưa thuốc khác:

+ Đường tiêm: tiêm IV, tiêm bắp, tiêm dưới da

+ Đường đặt dưới lưới

+ Đường đặt trực tràng

+ Hệ trị liệu qua da

+ Xông hít

IV.2 Thay thế dạng bào chế

a Dạng lỏng

Dạng lỏng sẽ thuận tiện hơn cho các đối tượng người già, trẻ em, các bệnh nhân đặt sonde, bệnh nhân khó nuốt khi sử dụng

Một số dạng thuốc lỏng được dùng thay thế là dung dịch, hỗn dịch hay viên nén bột, cốm có thể hòa tan, phân tán, sủi trong nước thành dạng lỏng

b Dạng rắn

Dạng lỏng được ưu tiên hàng đầu, tuy nhiên khi dạng lỏng không thích hợp hoặc không có sẵn thì việc lựa chọn dạng rắn thay thế là điều cần thiết

Đối với viên giải phóng kéo dài hoặc viên bao tan trong ruột: việc nghiền viên thuốc hay mở viên nang chứa các vi hạt giải kéo dài sẽ làm ảnh hưởng đén SKD của thuốc và gây nhiều hậu quả xấu đối với bệnh nhân

Tuy nhiên, có thể để viên bao tan trong ruột hòa tan trong môi trường kiềm NaHCO3 để hạn chế sự phá hủy trong môi trường acid của dạ dày, duy trì tác dụng của dược chất Ví dụ omeprazol phân tán trong NaHCO3, nước có AUC, Cmax tương đương khi uông viên nén đường uống thông thường, SKD chỉ giảm nhẹ không đáng kể