Ngộ độc thuốc trừ sâu phospho hữu cơ cập nhật 2016

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh, các thuốc chống độc đặc hiệu pralidoxim và atropin, có những phương pháp điều trị hỗ trợ hiện đại nhưng cho đến nay tỷ lệ tử vong do ngộ độc phospho hữu cơ vẫn còn cao . Chuyên đề này được thực hiện với mong muốn tìm hiểu và cập nhật những tiến bộ mới của y học trong nước và thế giới về ngộ độc phospho hữu cơ nhằm giúp điều trị bệnh nhân được tốt hơn.

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

CHƯƠNG 1

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 2 CHẨN ĐOÁN 2

2.1 Tính chất hóa học và phân loại 2

2.2 Tình hình ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ trên thế giới và Việt Nam 5

2.2.1 Trên thế giới: 5

2.2.2 Tại Việt Nam 6

2.3 Cơ chế bệnh sinh của ngộ độc cấp phospho hữu cơ 7

2.4 Lâm sàng 9

2.4.1 Hội chứng muscarin 10

2.4.2 Hội chứng nicotin 11

2.4.3 Các biểu hiện thần kinh trung ương 11

2.4.4 Các vấn đề về tim mạch 12

2.4.5 Các vấn đề hô hấp 12

2.4.6 Biểu hiện thần kinh-cơ ngoại biên 16

2.4.7 Một số ảnh hưởng khác của ngộ độc PPH: 17

2.5 Cận lâm sàng 17

2.5.1 β-glucuronidase: chất chỉ điểm sinh học mới 18

2.5.2 Nồng độ cholinesterase 23

2.5.3 Xét nghiệm tìm độc chất 23

2.5.4 Các dấu hiệu cận lâm sàng khác 24

2.6 Chẩn đoán ngộ độc cấp phospho hữu cơ 24

2.6.1 Đặc điểm lâm sàng 24

2.6.2 Bất thường xét nghiệm 24

2.6.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 25

2.6.4 Chẩn đoán phân biệt 26

2.6.5 Chẩn đoán mức độ ngộ độc 26

Chương 3

ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG 28

3.1 Các nguyên tắc điều trị 28

3.2 Các biện pháp chống độc 29

3.2.1 Hạn chế hấp thu độc chất 29

3.2.2 Tăng đào thải độc chất 30

3.2.3 Thuốc chống độc đặc hiệu 31

3.3 Các biện pháp điều trị hồi sức 43

3.3.1 Bảo đảm hô hấp 44

3.3.2 Bảo đảm tuần hoàn 44

3.3.3 Chống co giật 45

3.3.4 Dinh dưỡng 45

3.3.5 Chăm sóc toàn diện 45

3.3.6 Theo dõi 46

3.4 Tiên lượng 46

CHƯƠNG 4 KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

EPA (The United States Environmental Protection Agency) Cơ quan bảo vệ môi trường Mỹ

GTBTTT Giá trị bình thường tối thiểu

MPM-II (Mortality Prediction Model II) Mô hình tiên đoán tử vong

NTE (neuropathy target esterase) Men esterase đích thần kinh

OPIDP (Delayed and long-term neuropathology) Bệnh lý thần kinh kéo dài và muộn do

phospho hữu cơ

RCT (Randomized controlled trial) Thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên

SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II) Thang điểm sinh lý cấp tính giản hóa TKTƯ Hội chứng bệnh lí thần kinh trung ương

DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

Bảng 2.1 Tình hình ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ 6

Bảng 2.2 Các dấu hiệu và triệu chứng của ngộ độc PPH 14

Bảng 3.1 Bảng điểm atropin 34

Bảng 3.2 Trọng lượng phân tử và liều tương đương của các oxime 36

Bảng 3.3 Liều pralidoxime theo mức độ nặng của nhiễm độc 42

Bảng 3.4 Các PPH có liên quan đến bệnh lý thần kinh muộn do PPH 43

Hình 2.1 Sơ đồ cấu tạo của hợp chất phospho hữu cơ 4

Hình 2.2 Cơ chế hoạt động: PPH và pralidoxime 9

Hình 2.3 Ảnh hưởng của PPH lên hệ thần kinh 10

Hình 2.4 Sự phóng thích β-glucuronidase từ các tế bào gan ra huyết tương bằng cách

truyền PPH 19

Hình 2.5 Hoạt tính β-glucuronidase (BG) huyết tương theo thời gian sau khi truyền liều duy nhất PPH (EPN, acephate, chlorpyrifos, và BNPP) ở chuột 20

Hình 2.6 Sự thay đổi hoạt tính β-glucuronidase huyết tương sau truyền lặp đi lặp lại PPH (EPN, acephate, chlorpyrifos, và BNPP) ở chuột 20

Hình 2.7 Hoạt tính trung bình của ChE và BG ở nông dân và ngư dân 21

Hình 3.1 Tương tác sinh hóa giữa chlorpyrifos-oxon, acetylcholinesterase và pralidoxime 38

CHƯƠNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại các nước đang phát triển, thuốc trừ sâu được sử dụng rộng rãi trong nông nghiệp làm gia tăng tình trạng ngộ độc, đặc biệt là phospho hữu cơ, tỷ lệ tử vong còn cao từ 9-29% [46] Nước ta là nước nông nghiệp, hóa chất bảo vệ thực vật được sử dụng nhiều, trong đó việc sử dụng thuốc trừ sâu phospho hữu cơ cũng rất phổ biến Do đó, nguy cơ phơi nhiễm, ngộ độc rất cao Ngộ độc cấp phospho hữu cơ xảy ra nhiều, đứng hàng thứ hai trong tất cả các loại ngộ độc (chỉ sau ngộ độc thực phẩm) và tỷ lệ tử vong còn cao [3] Thống kê tại khoa hồi sức chống độc bệnh viện Chợ Rẫy, trong 8 năm từ 2005 đến 2012,

có 3509 trường hợp ngộ độc thuốc trừ sâu, chiếm tỷ lệ cao nhất (16,2%) trong tất cả các loại ngộ độc với tỷ lệ tử vong là 20,6% [7]

Ngộ độc phospho hữu cơ đến nay vẫn luôn là vấn đề lớn, tại Hội nghị lần thứ VI của Hiệp hội Độc chất học Châu Á Thái Bình Dương tổ chức vào tháng 12-2007 tại Bangkok (Thái Lan) có tất cả 189 đề tài nghiên cứu thì đã có đến gần một phần tư số đề tài đề cập đến ngộ độc phospho hữu cơ [15]

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh, các thuốc chống độc đặc hiệu pralidoxim và atropin, có những phương pháp điều trị hỗ trợ hiện đại nhưng cho đến nay

tỷ lệ tử vong do ngộ độc phospho hữu cơ vẫn còn cao [6]

Chuyên đề này được thực hiện với mong muốn tìm hiểu và cập nhật những tiến bộ mới của y học trong nước và thế giới về ngộ độc phospho hữu cơ nhằm giúp điều trị bệnh nhân được tốt hơn

CHƯƠNG 2 CHẨN ĐOÁN

2.1 Tính chất hóa học và phân loại:

Thuật ngữ hợp chất PPH để chỉ bất kỳ nhóm hóa chất hữu cơ nào có chứa phosphorus Hóa trị thường gặp nhất của phosphorus là 3 và 5 Phần lớn các hợp chất PPH ứng dụng trong nông nghiệp và công nghiệp có hóa trị 5 (pentavalent) Organophosphate là một nhóm lớn của hợp chất PPH, là các ester thiết yếu của axit phosphoric, đóng một vai trò quan trọng trong việc xác định độc tính của chất

PPH đầu tiên được nghiên cứu bởi các nhà giả kim thuật thời trung cổ Tuy nhiên, các nghiên cứu có hệ thống của các hóa chất này thực sự bắt đầu vào năm 1820 với các phản ứng este hóa của axit phosphoric và ethanol Nhiều phương trình phản ứng tổng hợp các PPH đã được nghiên cứu và thiết lập

Trong thời gian 1934-1944, Gerhard Schrader, một nhà hóa học người Đức và các đồng nghiệp đã tổng hợp được khoảng 2.000 hợp chất PPH, bao gồm parathion làm thuốc trừ sâu và tabun, sarin, soman là các chất độc thần kinh trong chiến tranh

Phần lớn các loại thuốc trừ sâu PPH thuộc phân loại phosphorothioate với liên kết thiophosphoryl (P = S), số ít là liên kết phosphoryl (P = O), các chất độc thần kinh (Nerve agents) chủ yếu là este của axit alkylphosphonic

PPH tương tác với acetylcholinesterase (AChE), dẫn đến sự ức chế thủy phân của acetylcholine (ACh) và do đó tích lũy ACh trong tận cùng dây thần kinh Một số PPH với liên kết P=O, là chất ức chế trực tiếp AChE Những PPH có liên kết P=S, là phosphothioates, không có hoạt tính kháng cholinesterase trước khi chuyển dạng sinh học

và do đó tự bản chất chúng là không độc Ngoài phosphates và phosphonates, hầu hết các PPH chỉ thể hiện hoạt tính kháng cholinesterase khi chúng đã trải qua những biến đổi chuyển hóa sinh học

Hóa chất độc thần kinh (NA) là một trong những nhóm quan trọng nhất của PPH đã được sản xuất từ những năm 1940 và đã không may được sử dụng như vũ khí trong chiến

tranh và khủng bố trong những thập niên gần đây Mặc dù NA có cấu trúc hóa học và chức năng sinh học rất giống với nhiều loại thuốc trừ sâu PPH nhưng chúng gây độc tính và tử vong thường cao hơn các loại thuốc trừ sâu PPH [45]

NA được phân thành hai nhóm là G và V Đôi khi người ta cũng tổng hợp ra hợp chất

GV, được cấu tạo bởi cả G và V Các chất G bao gồm Tabun (GA; ethyl N, dimethylphophoramidocyanidate), sarin (GB; 2 fluoromethyl phophoryl oxypropane), soman (GD; 3 fluoromethyl phosphoryloxy-2, 2- dimethyl-butan) và cyclosarin (GF; fluoro-methylphophoryloxycyclohexane ) Chất V bao gồm VE (S-2-diethylaminoethyl O-ethylethyl phophonothioate), VM (2 ethoxy methyl phosphoryl sulfanyl-N, N-diethylethanamine), VG (2 diethoxyphosphoryl sulfanyl- N, N-diethylethanamine), VR (Russian VX; N, Ndiethy- 2-methyl-2-methylpropoxy phosphoryl sulfanyl ethanamine) và

N-VX (2-S diisopropylamino O-ethylmethyl phosphonothioate) N-VX là chất lâu đời nhất của nhóm V và đã từng được sản xuất với số lượng lớn.[45]

Mặc dù các chất độc thần kinh đã được sản xuất tại Đức nhưng chúng không được sử dụng trong chiến tranh thế thới thứ 2 Vào cuối thế chiến thứ hai, chất độc thần kinh đã phát triển nhanh chóng Chất độc thần kinh Tabun (GA) đã được sử dụng lần đầu tiên trong chiến tranh Iran-Irac vào năm 1984-1988 Trong những năm 1990, các chất độc thần kinh

đã trở nên nổi tiếng như là vũ khí hủy diệt hàng loạt và khủng bố hóa học Sarin đã được

sử dụng trong cuộc tấn công khủng bố tại Matsumoto vào năm 1993 và tàu điện ngầm Tokyo năm 1994, đã đầu độc khoảng 6.000 người với 18 người tử vong [45]

Gần đây, một chất độc thần kinh (NA) thế hệ mới đã được chế tạo và được đặt tên là

"Novichoks" (có nghĩa là "lính mới" trong tiếng Nga) Các nhà nghiên cứu tuyên bố rằng

cơ chế tác động của nó có thể khác với PPH thần kinh khác, và do đó các thuốc giải độc thông thường có thể không có hiệu quả Độc tính của "Novichoks" có thể mạnh hơn độc chất V (V agent) [45]

Chuyên đề này xin tập trung vào thuốc trừ sâu PPH

PPH đã được sử dụng là thuốc trừ sâu trên toàn thế giới trong hơn 50 năm Việc sử dụng các chất này đã giảm trong 10 đến 20 năm qua, một phần là do sự phát triển của thuốc trừ sâu carbamate, một phần do có liên quan đến độc tính Ứng dụng y tế của PPH và

carbamate bao gồm đảo ngược sự ức chế thần kinh cơ (neostigmine, pyridostigmine, edrophonium), điều trị tăng nhãn áp, nhược cơ và bệnh Alzheimer (echothiophate, pyridostigmine, tacrine, và donepezil) [63]

Cấu tạo hóa học: phosho hữu cơ bao gồm hydrocarbon và gốc của acid phosphoric

Ngày nay có hàng trăm hợp chất phospho ra đời nhưng vẫn trên cơ sở một công thức hóa học chung [49]

Hình 2.1 Sơ đồ cấu tạo của hợp chất phospho hữu cơ

Nguồn UPTODATE 2016 [63]

R1 và R2 hoặc là methyl (CH3) hoặc ethyl (CH3CH2) Các nhóm X thay thế thường

là một oxim hoặc một nhóm thơm (aromatic) Organophosphorones tương tự như

organophosphates, nhưng thiếu một nguyên tử S, và thay vào đó là nguyên tử oxy [63]

Độc tính : liều gây chết cho người lớn khác nhau tùy hợp chất: 25g đối với Diazinon,

60g với Malathion và chỉ từ 10 đến 300mg với Parathion LD50 của các phospho hữu cơ cực độc thay đổi từ 1,3 mg/kg (Tebupirimfos), 7mg/kg (Phosphamidon và Chlormephos) đến 15mg với Fenamiphos, 13mg/kg với Parathion [54]

Một số thuốc trừ sâu PPH thường được sử dụng như: parathion, fenthion, malathion, diazinon, và dursban Chlorpyrifos, là PPH dursban thường được dùng để diệt gián, kiến,

có trong các sản phẩm trên thị trường như Raid Cơ quan bảo vệ môi trường Mỹ (EPA) đã cấm sử dụng chlorpyrifos trong các hộ gia đình từ năm 2001 và cũng đã hạn chế việc sử dụng trong nông nghiệp [14]

Phospho hữu cơ được chuyển hóa và khử độc ở gan bởi các enzyme mono-oxygenase

2.2 Tình hình ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ trên thế giới và Việt Nam:

2.2.1 Trên thế giới:

Do được sử dụng rộng rãi nên thuốc trừ sâu phospho hữu cơ cũng trở thành nguyên nhân gây ngộ độc phổ biến trên khắp thế giới đặc biệt ở những nước nông nghiệp đang phát triển Cơ quan bảo vệ môi trường Washington báo cáo rằng 80% bệnh nhân nhập viện

do ngộ độc hóa chất trừ sâu là do nhiễm độc nhóm phospho hữu cơ [20] Theo Tổ chức Y

tế Thế giới hàng năm có hơn 3 triệu người trên thế giới nhiễm độc hóa chất trừ sâu, phần lớn là do phospho hữu cơ, gây chết 220.000 người [58] Tuy nhiên con số này chắc chắn

đã bỏ qua nhiều trường hợp không báo cáo và có lẽ không nhận biết được do sự tiếp xúc môi trường các hóa chất trừ sâu này ở nồng độ thấp [25] Trong thời kỳ 5 năm (1998-2002), Hiệp hội các trung tâm chống độc Hoa Kỳ (AAPCC) ghi nhận hơn 55.000 trường hợp ngộ độc phospho hữu cơ Mặc dù tổng số này lớn, con số ngộ độc hợp chất phospho hữu cơ được báo cáo trong 2 năm cuối của thời kỳ này giảm gần 20% Năm 2007, Hiệp hội này tiếp nhận 96.307 cuộc gọi liên quan đến ngộ độc hóa chất trừ sâu, nhiều người trong

số đó nhiễm độc phospho hữu cơ và sử dụng 2-PAM Con số tử vong được AAPCC báo cáo trung bình có khoảng 8 trường hợp một năm [64] Năm 2008 tại Hoa Kỳ, đã có hơn 8.000 báo cáo tiếp xúc với các chất này, dẫn đến 15 trường hợp tử vong Ngộ độc thường qua đường tiêu hóa do vô tình hay cố ý, hoặc do tiếp xúc khi làm nông nghiệp Một số nguyên nhân khác là do ăn phải trái cây, bột, dầu ăn bị nhiễm PPH, hoặc mặc quần áo bị nhiễm

Ở Đài Loan, thuốc trừ sâu dễ dàng có được ở vùng nông thôn, tỷ lệ tử vong ghi nhận

do ngộ độc hợp chất này lên đến 23% [59] Tương tự, thuốc trừ sâu phospho hữu cơ gây ra hơn 50% các trường hợp tử vong do ngộ độc ở Ấn Độ trong 25 năm qua và chiếm khoảng 75% tổng số các ngộ độc ở đất nước này [61] Ở Trung Quốc trong thập kỷ 90 thế kỷ trước, mỗi năm có tới 50-70 nghìn bệnh nhân ngộ độc hoá chất trừ sâu ở 27 tỉnh, trong đó phần lớn (78%) là ngộ độc phospho hữu cơ [27]

Vào năm 1995, một nhóm khủng bố thuộc giáo phái Aum Shinrikyo sử dụng sarin để đầu độc hành khách trên chuyến tàu điện ngầm ở Tokyo [38] Ngộ độc hàng loạt vẫn còn xảy ra trong những năm gần đây, vào năm 2005, 15 nạn nhân bị ngộ độc sau khi vô tình ăn thức ăn nhiễm ethion trong một lễ hội ở Magrawa, Ấn Độ Sự bùng nổ bệnh đa thần kinh ngoại biên muộn do dầu ăn bị nhiễm độc ở Việt Nam và Sri Lanka [6]

Chất độc thần kinh cũng được sử dụng trong chiến tranh, trong khủng bố, đặc biệt ở Irắc vào những năm 1980 Thêm vào đó, các vũ khí hóa học vẫn còn đặt ra một mối lo ngại thật sự trong thời đại có nhiều hoạt động khủng bố này [19]

Bệnh nhân thường nhập viện sau khi uống thuốc trừ sâu do vô ý hoặc do tự tử hoặc sau khi làm việc trong vùng có các các hợp chất này Trẻ em và người lớn có thể có biểu hiện ngộ độc khi ở trong vùng được xịt hoặc phun thuốc trừ sâu phospho hữu cơ Sự tiếp xúc qua da trực tiếp với một vài loại thuốc trừ sâu có thể nhanh chóng bị ngộ độc Sự bùng phát của ngộ độc hàng loạt đã xảy ra do nhiễm độc vào vụ thu hoạch hoặc do thức ăn Các hợp chất phospho hữu cơ cũng đã được sử dụng như một vũ khí giết người [6]

2.2.2 Tại Việt Nam

Trong một thống kê từ số liệu của 39 bệnh viện tỉnh trong cả nước của tác giả Trần Thu Thủy (1998), tình hình ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho như sau:

Bảng 2.1 Tình hình ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ [8]

Năm 1996 Năm 1997 Quí I/1998 Tổng số chung PPH Khác PPH Khác PPH Khác PPH Khác Cộng

Số người bệnh 1130 1438 1148 1540 461 341 2739 3319 6058 TL/NĐHCNN(%) 44 56 42,7 57,3 57,5 42,5 45,2 54,7 100

TL tử vong (%) 8,93 4,24 9,05 4,09 7,59 4,11 8,76 4,16 6,24

Ghi chú: PPH: phospho hữu cơ; Khác: hóa chất khác; NĐHCNN: nhiễm độc hóa chất

sử dụng trong nông nghiệp

Qua thống kê này ta thấy tình hình nhiễm độc hóa chất trừ sâu vẫn còn cao, và chiếm

từ 44 đến 57,5% trong tổng số nhiễm độc hóa chất sử dụng trong nông nghiệp Tỷ lệ tử

vong do ngộ độc phospho hữu cơ cũng cao hơn các hoá chất khác sử dụng trong nông nghiệp (7,59% đến 9,05%) [5]

Theo Nguyễn Thị Dụ, tổng hợp các số liệu từ các báo cáo của 44 bệnh viện trong cả nước (2006), số bệnh nhân bị ngộ độc vào cấp cứu chiếm 1/4 tổng số bệnh nhân vào cấp cứu Tỉ lệ tử vong chung do ngộ độc là 2,07-3,15%, ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật mà chủ yếu là phospho hữu cơ đứng hàng thứ hai sau ngộ độc thực phẩm, tỉ lệ tử vong do ngộ độc phospho hữu cơ là 4,67% [3]

2.3 Cơ chế bệnh sinh của ngộ độc cấp phospho hữu cơ

Cơ chế hoạt động chủ yếu của hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ là sự ức chế các enzym carboxyl ester hydrolases, đặc biệt acetylcholinesterase (AChE)

PPH có chứa cacbon và các dẫn xuất của axit phosphorous Các chất này được hấp thu

dễ dàng qua da, phổi và đường tiêu hóa Chúng liên kết với acetylcholinesterase (AChE), còn được gọi acetylcholinesterase hồng cầu, và làm cho enzyme này không còn chức năng Phospho hữu cơ làm bất hoạt AChE bằng cách phosphoryl hóa nhóm serine hydroxyl nằm

ở vị trí hoạt động của AChE Sự phosphoryl hóa xảy ra do mất một nhóm thế phospho hữu

cơ và thiết lập một liên kết đồng hóa trị với AChE AChE là enzyme chịu trách nhiệm cho quá trình thủy phân acetylcholine thành choline và acid acetic, và sự ức chế dẫn đến sự dư thừa acetylcholin ở các synap thần kinh và các khớp thần kinh cơ

Acetylcholin tích tụ khắp hệ thống thần kinh, tạo ra sự kích thích quá mức các receptor muscarin và nicotin Ảnh hưởng lâm sàng được biểu hiện qua việc hoạt hóa hệ thống thần kinh trung ương, thần kinh tự động và các receptor nicotin trên cơ vân từ đây sẽ xuất hiện các hội chứng muscarin, nicotin, thần kinh trung ương [30]

Khi phospho hữu cơ gắn kết với AChE, enzym này có thể trải qua một trong các diễn biến sau:

 Sự thuỷ phân nội sinh enzym bị phosphoryl hóa do esterases hoặc paraoxonases

 Tái hoạt hóa bởi một chất phản ứng mạnh như pralidoxime (2-PAM)

 Sự gắn kết không hồi phục và sự bất hoạt enzym dai dẳng (aging)

Sau một khoảng thời gian (phụ thuộc vào cấu trúc hóa học của các PPH), các hợp chất acetylcholinesterase-PPH trải qua một sự thay đổi về hình dạng, được gọi là "lão hóa" (aging), điều này làm cho các enzyme không thể phục hồi khả năng tái hoạt bởi một oxime kháng độc

Ngoài ra, cholinesterase huyết tương (còn gọi là butylcholinesterase [BuchE] hoặc pseudocholinesterase - cholinrsterase giả) và esterase đích thần kinh (NTE- neuropathy target esterase) cũng bị ức chế bởi PPH; Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của những tương tác này không chắc chắn [63]

Chú ý: thuốc trừ sâu carbamate (methomyl and aldicarb) cũng có cơ chế gây độc gần giống PPH Carbamate có nguồn gốc từ axit carbamic Đường hấp thu của Carbamate cũng giống như PPH Tuy nhiên, các chất này ức chế cholinesterase thoáng qua, chúng tự thủy phân trong vòng 48 giờ Độc tính của carbamate có xu hướng thời gian ngắn hơn với liều độc tương đương PPH, mặc dù tỷ lệ tử vong tương tự [63]

Mặc dù hầu hết bệnh nhân nhanh chóng có triệu chứng ngộ độc, sự khởi phát và độ trầm trọng của triệu chứng phụ thuộc vào từng loại hợp chất riêng biệt, số lượng, đường tiếp xúc, và tốc độ thoái hóa [67]

Hình 2.2: Cơ chế hoạt động: PPH và pralidoxime

Nguồn Uptodate 2016 [63]

2.4 Lâm sàng

Triệu chứng của ngộ độc cấp PPH do biểu hiện cholinergic quá mức Tác dụng độc chủ yếu liên quan đến các hệ thống thần kinh tự chủ, khớp thần kinh cơ và hệ thống thần kinh trung ương Hệ thần kinh đối giao cảm đặc biệt phụ thuộc vào sự điều hòa acetylcholine vì hạch thần kinh tự chủ được điều hòa bởi các phân nhóm thụ thể cholinergic nicotinic và cơ quan đính của hệ thần kinh đối giao cảm được điều hòa bởi các phân nhóm thụ thể cholinergic muscarinic

Hình 2.3 Ảnh hưởng của PPH lên hệ thần kinh

Nguồn UPTODATE 2016 [63]

Các đặc điểm lâm sàng nổi trội trong ngộ độc cholinergic cấp bao gồm nhịp tim chậm,

co đồng tử, chảy nước mắt, tăng tiết nước bọt, tăng tiết đàm phế quản, co thắt phế quản, tiểu mất tử chủ, nôn và tiêu chảy Toát mồ hôi xảy ra do tuyến mồ hôi được điều tiết thông qua kích hoạt giao cảm của các thụ thể muscarinic hậu hạch Tuy nhiên, đôi khi giãn đồng

tử và nhịp tim nhanh có thể gặp, do hạch giao cảm cũng chứa các thụ thể nicotinic [63] Các dấu hiệu và triệu chứng của ngộ độc phospho hữu cơ có thể chia thành 3 nhóm, bao gồm: hội chứng muscarin, hội chứng nicotin, hội chứng thần kinh trung ương

2.4.1 Hội chứng muscarin [45]:

- Tim mạch: chậm nhịp tim, hạ huyết áp

- Hô hấp: chảy nước mũi, tăng tiết dịch phế quản, co thắt phế quản, ho, suy hô hấp nặng

- Tiêu hóa: tăng tiết nước bọt, buồn nôn và nôn mửa, đau bụng, tiêu chảy, đại tiện không

tự chủ

- Tiết niệu: tiểu tiện không tự chủ

- Mắt: nhìn mờ, co đồng tử

- Các tuyến: tăng chảy nước mắt, vả mồ hôi

Các dấu hiệu muscarinic có thể dễ nhớ bằng cách sử dụng từ viết tắt sau:

DUMBELS: Defecation (Đại tiện), Urination (tiểu không tự chủ), Miosis (co đồng tử),

Bronchorrhea (tăng tiết quế quản)/ Bronchospasm (Co thắt phế quản) /Bradycardia (Nhịp tim chậm), Emesis (nôn), Lacrimation (chảy nước mắt), Salivation (tăng tiết nước bọt) [63]

2.4.2 Hội chứng nicotin:

- Rung cơ

- Chuột rút

- Yếu liệt, liệt cơ hô hấp và yếu cơ hoành

- Tăng huyết áp, tăng nhịp tim

- Trụy hô hấp và tuần hoàn

-Rối loạn tâm thần do nhiễm độc, biểu hiện bằng sự lú lẫn hoặc hành vi kỳ dị cũng đã từng được chẩn đoán nhầm với ngộ độc rượu

Các biểu hiện lâm sàng có thể thay đổi, phụ thuộc vào từng loại thuốc riêng biệt, đường tiếp xúc, và số lượng

Trẻ em thường có bệnh cảnh lâm sàng hơi khác người lớn Một số dấu hiệu điển hình cholinergic như nhịp tim chậm, rung cơ, chảy nước mắt và tăng tiết mồ hôi thì ít gặp [66]

Ở trẻ em, co giật (22-25%) và thay đổi tình trạng tâm thần như thờ ơ và hôn mê (54-96%) thường gặp Trong khi đó, ở người lớn chỉ có 2-3% co giật Những dấu hiệu thường gặp khác ở trẻ em bao gồm mềm nhũn cơ, co đồng tử và tiết nước bọt quá nhiều [43]

2.4.4 Các vấn đề về tim mạch:

Loạn nhịp tim, bao gồm cả block tim và QTc kéo dài, đôi khi thấy trong ngộ độc PPH Hiện chưa rõ liệu những rối loạn nhịp là do độc tính trực tiếp hoặc do giảm oxy máu thứ phát

Một số báo cáo hàng loạt ca cho thấy có tới một phần ba số bệnh nhân bị ngộ độc nặng PPH có dấu hiệu biểu hiện thiếu máu cục bộ cơ tim, như troponin cao hoặc thay đổi trên điện tâm đồ Nguy cơ cao nhất ở những bệnh nhân lớn tuổi và những người bị ngộ độc nặng, nhưng thấp ở bệnh nhân ngộ độc nhẹ [23]

2.4.5 Các vấn đề hô hấp:

Tử vong do ngộ độc PPH cấp thường do suy hô hấp, do sự kết hợp của ức chế trung tâm hô hấp hệ thần kinh trung ương, suy nhược thần kinh cơ, tăng tiết đường hô hấp quá mức, và co thắt phế quản Tử vong cũng xảy ra do trụy tim mạch; mặc dù cơ chế của rối loạn chức năng này không được hiểu rõ, giãn mạch cũng góp phần [63]

Suy hô hấp trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ

Suy hô hấp là nguyên nhân trực tiếp hàng đầu gây tử vong cho bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ, chiếm khoảng 42- 56% tử vong do ngộ độc cấp phospho hữu cơ [4] Bệnh nhân ngộ độc thuốc thường đến trong tình trạng lơ mơ, hôn mê và không duy trì được nhịp thở tự nhiên một cách hiệu quả Với liều uống đủ lớn, các loại thuốc đều có thể gây ức chế hô hấp và bệnh nhân cần được đặt ống nội khí quản và thở máy Thời gian cần

hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân có thể ngắn hoặc kéo dài tùy thuộc loại thuốc gây ngộ độc, lượng thuốc uống và bệnh nhân có hay không có bệnh phổi nền hoặc các biến chứng Bệnh nhân có thể đã tỉnh song vẫn còn trong tình trạng ức chế hô hấp nặng Ngay cả khi lượng thuốc uống quá liều chưa đủ để gây ức chế nhịp thở tự nhiên song nguy cơ sặc phổi vẫn là

mối lo ngại chính đòi hỏi phải theo dõi sát hay cần đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở cho bệnh nhân [45]

Thông khí nhân tạo thường được áp dụng khi bệnh nhân ngừng thở hoặc suy thông khí cấp Cải thiện tình trạng oxy hóa máu thường không phải là vấn đề quá khó ở các bệnh nhân ngộ độc thuốc trừ khi có sặc phổi Các bệnh nhân này thường là người trẻ, trước đó thường hoàn toàn khỏe mạnh và không có bệnh lý phổi nền

Trong ngộ độc cấp, suy hô hấp có thể là hậu quả của tác dụng thuốc và chất độc gây ức chế trung tâm hô hấp, liệt cơ hô hấp và phù nề tắc nghẽn đường dẫn khí, nó còn là hậu quả của sặc dịch dạ dày vào phổi gây viêm phổi, hội chứng ARDS, phù phổi cấp, thiếu oxy trong hôn mê, co giật

Trong ngộ độc cấp PHC, cơn cường cholinergic xảy ra rất sớm nhìn chung thường là trước 12 giờ sau nhiễm độc, có thể vài phút sau nhiễm độc đường hô hấp, vài phút đến vài giờ sau nhiễm độc đường tiêu hóa, nhiễm độc qua da mức độ nhẹ có thể muộn hơn Tử vong thường xảy ra sớm trong ngày đầu tiên nhưng cũng có thể xảy ra trong những ngày sau Có nhiều nguyên nhân dẫn đến suy hô hấp: tăng tiết và co thắt phế quản, liệt cơ hô hấp, ức chế trung tâm hô hấp, bội nhiễm phổi trong đó nguyên nhân co thắt và tăng tiết phế quản chiếm hàng đầu có thể khắc phục được nhanh chóng với liều atropin thích hợp

Trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ, cơ chế gây ra suy hô hấp trong các hội chứng như sau:

 Hội chứng muscarin: do tác động của acetylcholin kích thích hậu hạch phó giao cảm, tác dụng chủ yếu lên các cơ trơn gây co thắt ruột, phế quản, và cơ trơn bàng quang, kích thích các tuyến ngoại tiết: tăng tiết nước bọt, dịch ruột, mồ hôi, nước mắt, dịch phế quản Bệnh nhân bị tức ngực, cảm giác chẹn ngực, khó thở Khám thấy tình trạng suy hô hấp, lồng ngực căng, kém di động, phổi nghe rì rào phế nang giảm, có nhiều ran ẩm, đôi khi có ran rít

 Hội chứng nicotin: do sự tích tụ của acetylcholin ở các bản vận động dẫn đến rối

loạn sự khử cực của các cơ vân gây giật cơ, máy cơ, co cứng cơ, liệt cơ bao gồm

cả các cơ hô hấp

 Hội chứng thần kinh trung ương: ức chế trung tâm hô hấp và tuần hoàn dẫn đến suy hô hấp, trụy mạch, hôn mê sâu

Hội chứng muscarin với biểu hiện chính là co thắt và tăng tiết phế quản là hội chứng xảy ra sớm nhất và ở tất cả bệnh nhân ngộ độc cấp PHC Các hội chứng nicotin (với liệt cơ) và hội chứng thần kinh trung ương thường chỉ gặp trong các trường hợp nhiễm độc nặng

 Hội chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi muộn: xảy ra 8-14 ngày hay muộn hơn

sau ngộ độc cấp PHC Bệnh cảnh bao gồm: yếu cơ, liệt cơ, chóng mệt mỏi, chuột rút, kèm với các rối loạn cảm giác kiểu tê bì kiến bò, thường bắt đầu ở đầu chi,

có thể tiến triển đến liệt toàn thân và liệt các cơ hô hấp gây suy hô hấp và tử vong

Bảng 2.2 Các dấu hiệu và triệu chứng của ngộ độc PPH [63]

Muscarinic đối giao cảm

Tăng tiết nước bọt Tiêu chảy

Tiểu không tự chủ Tăng tiết phế quản Chảy nước mũi Chảy nước mắt

Co đồng tử Nhịp tim chậm

Hạ huyết áp

Co thắt phế quản Muscarinic giao cảm Đổ mồ hôi

Nicotinic thần kinh cơ

Rung giật cơ Tăng co thắt cơ Yếu mỏi cơ Liệt cơ

Ảnh hưởng cholinergic trung ương

Nhầm lẫn

Lo lắng Nôn Hôn mê Động kinh Ngưng tim ngưng thở qua trung gian trung ương

Một số nghiên cứu về suy hô hấp do ngộ độc cấp PPH:

Theo T.C.Tsao [65]: triệu chứng hô hấp của tác dụng muscarin gồm tăng tiết dịch phế quản, co thắt phế quản, co thắt thanh quản có thể gây ra tắc nghẽn đường hô hấp Triệu chứng hô hấp của tác dụng nicotin kết hợp với liệt cơ hô hấp Yếu cơ lưỡi và hầu họng làm trầm trọng thêm sự tắc nghẽn đường hô hấp trên Cuối cùng, sự ức chế trung tâm hô hấp dẫn đến ngừng thở Điều này được nghĩ là do kết quả tác động trực tiếp của phospho hữu

cơ ở các xi-náp cholinergic ở thân não liên quan đến việc kiểm soát hô hấp Ở người, suy

hô hấp do ức chế trung tâm hô hấp là yếu tố quan trọng nhất, và ức chế thần kinh-cơ ngoại biên là yếu tố thứ yếu của suy hô hấp Triệu chứng hô hấp ban đầu như mô tả ở trên và cuối cùng suy hô hấp luôn luôn phát triển trong thời kỳ của cơn cholinergic, thường là trong vòng 24 giờ đầu tiên sau ngộ độc phospho hữu cơ

T.C.Tsao cũng nhận định không có hợp chất phospho hữu cơ đặc biệt nào gây ra suy

hô hấp nhiều hơn hoặc tỷ lệ tử vong nhiều hơn các loại khác

Cơn cường cholinergic có thể tồn tại hàng tuần hoặc lâu hơn Với điều trị liều PAM thích hợp, hội chứng này sẽ rút ngắn thời gian tồn tại trong vòng vài ngày (1-4 ngày) Hội chứng trung gian xảy ra vào ngày thứ 2-6 sau nhiễm độc, không đáp ứng với PAM

và atropin, điều trị cần thiết duy nhất là thở máy nếu liệt cơ dẫn đến suy hô hấp Thường không có tử vong nếu được bảo đảm hô hấp và hồi phục hoàn toàn sau 1-2 tuần

Một trong những nguyên nhân có thể gặp gây suy hô hấp nặng trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ là sặc phổi, hít phải than hoạt, đây là biến chứng nặng thường gây tử vong Nghiên cứu của Tsao TC cho thấy: suy hô hấp xảy ra ở 43 trong số 107 bệnh nhân bị ngộ độc cấp phospho hữu cơ và carbamat (40,2%); 22 bệnh nhân chết (51,2%) 64 bệnh nhân không bị suy hô hấp sống Sự trầm trọng của ngộ độc là yếu tố tiên quyết cho suy hô hấp Truỵ tim mạch và viêm phổi cũng góp phần vào suy hô hấp Thời gian vàng để điều trị ngộ độc cấp phospho hữu cơ là 96 giờ đầu

Sungur và Muhammed Güven (2001) [47]: nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên 47 bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ ở khoa điều trị tích cực Suy hô hấp là biến chứng nguy hiểm nhất, được quan sát ở 35 bệnh nhân (74,4%) Bệnh nhân ngộ độc phospho hữu

cơ bị suy hô hấp do nhiều lý do, bao gồm hít dịch dạ dày, tăng tiết quá mức, viêm phổi

Theo nghiên cứu của Hamid Noshad, Khalil Ansarin và cộng sự [34]: các dấu hiệu hô hấp thường gặp nhất ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ là tăng tiết nước bọt, khó thở, suy hô hấp Trong trường hợp này, bệnh nhân cần hô hấp hỗ trợ Bệnh nhân cần oxy

và việc đặt nội khí quản để thông khí nhân tạo là cần thiết Các dấu hiệu như giảm oxy mô, nhịp thở nhanh, hô hấp đảo ngược và sử dụng mạnh các cơ hô hấp phụ phải được theo dõi sát Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân thông khí cơ học rất cao (60%) Suy hô hấp là một trong những biến chứng trầm trọng nhất của ngộ độc phospho hữu cơ Chẩn đoán sớm suy hô hấp, đặt nội khí quản nhanh và thông khí cơ học có thể cứu sống được bệnh nhân

2.4.6 Biểu hiện thần kinh-cơ ngoại biên:

2.4.6.1 Hội chứng trung gian:

Hội chứng trung gian được mô tả năm 1974, 10-40% bệnh nhân ngộ độc PPH bị hội chứng này sau 24-96 giờ tiếp xúc Hội chứng này bao gồm yếu các nhóm cơ gần, cổ, và thân, tương đối ít ảnh hưởng nhóm cơ xa, liệt các dây thần kinh sọ, suy hô hấp Với sự chăm sóc hỗ trợ phù hợp, bao gồm thở máy kéo dài, hầu hết bệnh nhân hồi phục hoàn toàn rối loạn chức năng thần kinh trong vòng 2-3 tuần Cải thiện lâm sàng có tương quan với mức acetylcholinesterase hồng cầu Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân bị hội chứng trung gian phát hiện chỉ duy nhất bất thường hậu synap là có khác biệt với biến chứng đa dây thần kinh muộn [45] Yếu tố nguy cơ bị hội chứng trung gian bao gồm: ngô độc PPH có khả năng tan trong mỡ cao, và có thể liên quan đến liều oximes không thích hợp Hội chứng trung gian hiếm gặp sau ngộ độc carbamate [63]

2.4.6.2 Bệnh lý thần kinh kéo dài và muộn do phospho hữu cơ (Delayed and long term neuropathology -OPIDP):

PPH gây ra bệnh thần kinh muộn (OPIDN) thường xảy ra 1-3 tuần sau khi uống một lượng nhỏ loại PPH cụ thể, như chlorpyrifos Carbamate hiếm khi gây ra OPIDN Cơ chế

có thể liên quan đến sự ức chế esterase đích thần kinh (neuropathy target esterase), không phải do thay đổi trong chức năng acetylcholinesterase hồng cầu Enzyme này được tìm thấy trong não, dây thần kinh ngoại biên và tế bào lympho, chịu trách nhiệm cho sự trao đổi chất của các este khác trong tế bào [16]

Sự yếu các cơ xa và ít ảnh hưởng cơ cổ, thần kinh sọ và nhóm cơ gần là đặc trưng của OPIDP Sự hồi phục có thể mất 12 tháng

Bệnh nhân bị ảnh hưởng thể hiện thoáng qua, đau dị cảm dạng "mang găng mang vớ"

do bệnh đa dây thần kinh vận động đối xứng, đặc trưng bởi sự yếu mềm của chi dưới, mà

có thể tiến triển ảnh hưởng chi trên Rối loạn cảm giác thường nhẹ Độc thần kinh muộn chủ yếu ảnh hưởng đến các nhóm cơ xa, nhưng trong độc thần kinh nghiêm trọng thì các nhóm cơ gần cũng có thể bị ảnh hưởng Điện cơ đồ và nghiên cứu dẫn truyền thần kinh của bệnh nhân bị ảnh hưởng phát hiện giảm dẫn truyền của các đơn vị dẫn truyền vận động

Mô bệnh học của các dây thần kinh ngoại biên phát hiện thoái hóa Wallerian của sợi trục thần kinh ngoại biên lớn [12]

Nguy cơ bị OPIDN không phụ thuộc vào mức độ nặng của ngộ độc cholinergic cấp Một số PPH, như parathion, là chất cholinergic mạnh nhưng không liên quan đến OPIDN Những chất khác như triorthocresyl phosphate (TOCP), gây ra triệu chứng cholinergic nhẹ nhưng thường liên quan đến OPIDN Hầu hết các trường hợp nhiễm độc thần kinh muộn mức độ nhẹ sẽ dần cải thiện theo thời gian; trong trường hợp nặng, hội chứng thần kinh vận động phía trên với tình trạng co thắt của chi dưới thường gây ra thương tật vĩnh viễn [63]

Những người sống sót sau ngộ độc PPH cấp có thể bị giảm chức năng hành vi thần kinh như giảm trí nhớ, lãng trí, Parkinson, có thể bị vĩnh viễn Không rõ là những rối loạn trên chỉ do ảnh hưởng độc thần kinh của PPH, hoặc liên quan đến tình trạng thiếu oxy và các hiệu ứng không đặc hiệu khác của những bệnh nghiêm trọng [63]

2.4.7 Một số ảnh hưởng khác của ngộ độc PPH:

Một số trường hợp báo cáo ngộ độc PPH nặng gây ra tổn thương thận cấp đòi hỏi phải điều trị thay thế thận Quan hệ nhân quả chưa được xác định và các nhà nghiên cứu vẫn chưa rõ liệu tổn thương thận cấp do tác động trực tiếp của PPH hay do tác động chung của những bệnh nghiêm trọng Ứng dụng lâm sàng: ngộ độc nặng PPH thì nên chú ý theo dõi chức năng thận [45]

Viêm tụy cấp cũng gặp ở một số trường hợp ngộ độc PPH cấp [22]

2.5 Cận lâm sàng

2.5.1 β-glucuronidase: chất chỉ điểm sinh học mới

Các chất PPH đã được sử dụng rộng rãi trong một thời gian dài, PPH gây ra ngộ độc cấp và mãn Như vậy, một chất chỉ điểm sinh học nhạy mà có thể phát hiện ngộ độc PPH

ở giai đoạn nào là rất quan trọng

Cách đây hơn 2 thập kỉ, có một báo cáo về một sự gia tăng gấp 50 lần hoạt tính glucuronidase (BG) huyết tương, được quan sát ở chuột sau 2 giờ truyền PPH [41] Sau đó, Hosokawa (1990) báo cáo rằng những phức hợp của BG và Egasyn (là một protein phụ của BG) tồn tại trong màng microsome của gan Egasyn đã được tìm thấy là một trong những isozyme carboxylesterase [35]

β-BG liên kết lỏng lẻo với egasyn, và phức hợp này có thể dễ dàng tách ra khi tiếp xúc với PPH Sau đó, một số nghiên cứu báo cáo rằng lượng của PPH vào gan gây giải phóng

BG vào huyết tương [32] Hơn nữa, việc cho các PPH vào trong ống nghiệm có chứa microsomes gan cũng có thể dẫn đến việc giải phóng BG từ microsomes vào môi trường [57] Do đó, có khả năng rằng sự gia tăng đáng kể hoạt tính BG trong huyết tương là một dấu ấn sinh học tốt cho việc tiếp xúc PPH ở người

Phức hợp Egasyn-BG nằm ở màng lưới nội bào tương microsome của gan Khi PPH được tích hợp vào các microsomes gan, PPH liên kết chặt với egasyn Sau đó, BG được tách ra và giải phóng vào máu Do đó, sự gia tăng hoạt tính BG huyết tương là một chất chỉ điểm sinh học tốt khi có tiếp xúc PPH

Hình 2.4 Sự phóng thích β-glucuronidase từ các tế bào gan ra huyết tương bằng

cách truyền PPH

Nguồn: Basic and Clinical Toxicology of Organophosphorus Compounds (2014) [45] Tùy theo loại PPH, loại PPH khác nhau sẽ cho hoạt tính BG trong máu khác nhau:

Hình 2.5: Hoạt tính β-glucuronidase (BG) huyết tương theo thời gian sau khi truyền liều duy nhất PPH (EPN, acephate, chlorpyrifos, và BNPP) ở chuột

Nguồn: Basic and Clinical Toxicology of Organophosphorus Compounds [45]

Những thay đổi hoạt tính BG huyết tương sau khi truyền lặp lại PPH ở chuột

Để nghiên cứu sự gia tăng hoạt tính BG huyết tương sau khi tiếp xúc mãn PPH, EPN (30 mg/kg), acephate (30 mg/kg), và chlorpyrifos (10 mg/kg) đã được sử dụng PPH được tiêm cho chuột vào các ngày 1, 2, 3, và 10, và hoạt tính BG huyết tương đã được xác định trước và sau mỗi lần tiêm PPH Như thể hiện trong hình 2.6, sự gia tăng đáng kể hoạt tính

BG đã được thấy vào ngày 1, đó lần tiếp xúc PPH đầu tiên Tuy nhiên, BG chỉ tăng 20% vào ngày thứ 2 sau khi tiêm PPH Vào ngày thứ 3, gia tăng hoạt tính BG khó quan sát thấy Sau khoảng thời gian 7 ngày không chích PPH, hoạt tính BG tăng đáng kể trở lại, gần giống như ngày 1 Điều này cho thấy phức hợp EG ở gan đã cạn kiệt sau khi dùng lặp đi lặp lại PPH, và không thể giải phóng thêm BG từ microsomes

Hình 2.6 Sự thay đổi hoạt tính β-glucuronidase huyết tương sau truyền lặp đi lặp

lại PPH (EPN, acephate, chlorpyrifos, và BNPP) ở chuột

Nguồn Basic and Clinical Toxicology of Organophosphorus Compounds [45]

Truyền liều duy nhất PPH làm tăng hoạt tính BG huyết tương gấp khoảng 100 lần so với mức bình thường ở chuột Như vậy, sự gia tăng hoạt tính BG huyết tương sau khi truyền PPH là một dấu ấn sinh học nhạy cảm hơn sự ức chế AChE ở chuột khi tiếp xúc PPH cấp

Một số nghiên cứu về β-glucuronidase huyết tương là chất chỉ điểm sinh học mới đối với các trường hợp ngộ độc thuốc trừ sâu kháng acetylcholinesterase ở người:

Nghiên cứu hoạt tính β-glucuronidase và cholinesterase ở người tiếp xúc mãn với PPH:

Để giải quyết câu hỏi liệu BG có thể là một dấu ấn sinh học mới với những trường hợp tiếp xúc với thuốc trừ sâu kháng cholinesterase không Các nhà nghiên cứu chọn nông dân trồng lúa tiếp xúc kinh niên với PPH ở phía bắc của Malaysia từ năm 2005 đến năm 2006, ngư dân ở Bờ Đông của Malaysia làm nhóm chứng [36] Tổng cộng có 230 nông dân được tuyển chọn với độ tuổi trung bình 48 ± 13 năm và 49 ngư dân với độ tuổi trung bình 52 ±

13 năm Tất cả các đối tượng là người Malay Trong nghiên cứu cắt ngang này, kết quả cho thấy hoạt tính ChE huyết tương trong nhóm chứng là 7.346 ± 1.860 U/L/ phút, chỉ có 10,4% nông dân có mức thấp hơn nhóm chứng (7.746 ± 1.209 U/L/ phút ) (Hình 2.7)

Hình 2.7: Hoạt tính trung bình của ChE và BG ở nông dân và ngư dân

Nguồn: Toxicol Appl Pharmacol [36]

Nghiên cứu này cho thấy co thể sử dụng BG huyết tương là một dấu ấn sinh học trong ngộ độc PPH mãn, 16,5% nông dân cho thấy sự gia tăng mức độ BG có ý nghĩa thống kê

so với các ngư dân (0,7 ± 0,4 mM và 0,4 ± 0,2 mM/h, tương ứng)

Hoạt tính BG trong ngộ độc cấp PPH:

Từ khi phát hiện ra BG là một dấu ấn sinh học tiềm năng, đã có một số nghiên cứu được tiến hành để đánh giá khả năng của enzyme này ở bệnh nhân ngộ độc kháng cholinesterase cấp

Trong nghiên cứu trên dân Malaysia, nghiên cứu 5 bệnh nhân ngộ độc PPH, tuổi trung bình là 40,4 ± 17,9 tuổi, 11-50 tuổi Tất cả các bệnh nhân có giảm hoạt tính ChE từ 288

đến 2.368 U/l/phút, với trung bình là 1.387 ± 791 U / L / phút Giảm có ý nghĩa so nhóm chứng là các ngư dân (7746 ± 1.209 U / L / phút) Khi đo hoạt tính BG ở những bệnh nhân này, 60%, tức là 3 trong 5 bệnh nhân có nồng độ BG cao trên nhóm chứng Mặc dù có xu hướng tăng BG, mức trung bình của hoạt tính BG là 0,6 ± 0,4 μM/ h, nhưng không có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng [36] Việc thiếu thông tin về chất ngộ độc cụ thể, thời gian tiếp xúc và số lượng nhỏ bệnh nhân có thể làm sai kết quả

Độ nhạy kém của xét nghiệm hoạt tính BG trong ngộ độc PPH ở người có thể do số phức hợp EG trong microsomes gan ở người ít hơn so với chuột Cũng có thể do người tiếp xúc thường xuyên với PPH nên làm giảm số phức hợp EG giống như mô hình ở chuột

Một nghiên cứu bệnh chứng được tiến hành trên bệnh nhân bị ngộ độc cấp PPH nhập vào khoa chống độc tại Iran trong năm 2006 Tổng cộng có 21 bệnh nhân được chẩn đoán ngộ độc PPH đã được lựa chọn để xác định BG là một dấu ấn sinh học mới Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình 28 ± 4 (11-70) [62] Hoạt tính BG huyết tương được đo trên nhóm chứng là người khỏe mạnh (26 người) có mức BG nền là 338,91 ± 15,81 (U / dL) Trong khi bệnh nhân bị ảnh hưởng nhẹ (n = 13) có mức 347,90 ± 46,69 ( U / dL) Có sự gia tăng rất có ý nghĩa của BG (513,90 ± 58,91 U / dL) đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân

bị ảnh hưởng nặng (n = 9) Kết quả cũng tương tự như nghiên cứu tại Malaysia ở trên là:

có xu hướng tăng hoạt tính BG ở những bệnh nhân bị ngộ độc cấp Trong nghiên cứu của Iran, hoạt tính AChE trong các tế bào hồng cầu cũng đã được đo ở các bệnh nhân bị ảnh hưởng nghiêm trọng, hoạt tính AChE là 3,26 ± 1,19 KU / L so với 10,02 ± 0,28 KU / L của nhóm chứng

Tóm lại, sự gia tăng hoạt tính BG huyết tương là một dấu ấn sinh học nhạy cảm hơn sự

ức chế hoạt tính ChE ở bệnh nhân có tiếp xúc với PPH, đặc biệt là trong trường hợp ngộ độc PPH cấp nặng

2.5.2 Nồng độ cholinesterase:

Ngộ độc phospho hữu cơ có thể được xác định dựa trên việc đo hoạt tính cholinesterase Mặc dù nồng độ cholinesterase hồng cầu và huyết tương đều được sử dụng nhưng cholinesterase hồng cầu tương quan tốt hơn Do đó cholinesterase hồng cầu là một chỉ điểm (marker) hữu dụng hơn trong chẩn đoán ngộ độc phospho hữu cơ Theo dõi nồng độ cholinesterase hàng loạt giúp xác định sự đáp ứng đối với điều trị

Acetylcholinesterase (AChE) còn được gọi là AChE thật hay AChE hồng cầu, được tìm thấy trong tổ chức thần kinh, trong tế bào hồng cầu, trong phổi, lách và trong chất xám [2] Trong trường hợp ngộ độc nhẹ hoặc trung bình, AChE hồng cầu trở về giới hạn bình thường sau vài tuần

Cholinesterase huyết tương (butyryl cholinesterase) do gan sản xuất ra, còn gọi là enzym giả (pseudocholinesterase), có trong huyết tương nhưng cũng tìm thấy trong tổ chức thần kinh, trong tụy, tim, và trong chất trắng

Một số tác giả cho rằng cholinesterase huyết tương do gan sản xuất, được tái tạo lại 10% sau mỗi 24 giờ và trở về bình thường sau 30 ngày trong trường hợp ngộ độc PHC Trong thời kỳ mang thai, hoạt độ cholinesterase huyết tương giảm từ 17-49% nhưng trở về bình thường vào 3 tháng cuối của thai kỳ [16]

Trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ, nhiều tác giả cho rằng thay đổi của cholinesterase huyết tương nhiều khi không liên quan chặt chẽ với diễn biến lâm sàng của ngộ độc phospho hữu cơ

2.5.3 Xét nghiệm tìm độc chất:

Sắc ký lớp mỏng: có thể phát hiện PPH hoặc paranitrophenol trong nước tiểu bệnh

nhân (paranitrophenol là sản phẩm chuyển hóa của một số PHC như: parathion, methylparathion, chlorothion, dicapthion )

Sắc ký khí: có thể xác định được phospho hữu cơ và các sản phẩm chuyển hóa của

chúng cả trong máu và trong nước tiểu

Định lượng phospho hữu cơ trong máu: xét nghiệm này có giá trị trong chẩn đoán,

tuy nhiên trên thực tế rất ít có cơ sở thực hiện được

2.5.4 Các dấu hiệu cận lâm sàng khác:

Bao gồm: tăng bạch cầu, cô đặc máu, nhiễm toan chuyển hóa và/hoặc hô hấp, tăng đường máu, hạ kali máu, hạ magiê máu, tăng amylase máu và rối loạn chức năng gan Chẩn đoán hình ảnh: X quang lồng ngực có thể phát hiện phù phổi nhưng nhìn chung

ít đóng góp vào việc chẩn đoán

2.6 Chẩn đoán ngộ độc cấp phospho hữu cơ:

2.6.1 Đặc điểm lâm sàng:

Việc chẩn đoán ngộ độc PPH được thực hiện trên cơ sở các hội chứng lâm sàng Trong trường hợp không biết bệnh nhân có uống hay tiếp xúc PPH thì đặc điểm lâm sàng của cường cholinergic giúp chỉ ra khả năng ngộ độc PPH Nhiều chất PPH có mùi dầu khí và mùi tỏi đặc trưng có thể hữu ích trong việc thiết lập chẩn đoán

Do sự khác nhau về mặt độc tính, nên cần nỗ lực định danh độc chất, đặc biệt là xác định xem bệnh nhân ngộ độc PPH dimethyl hay diethyl Thời gian độc tính và cửa sổ điều trị (hiệu quả của điều trị oxime) khác nhau rõ rệt giữa hai nhóm độc chất này Hợp chất dimethyl trải qua quá trình thoái hóa nhanh, làm cho việc bắt đầu điều trị oxime sớm là rất quan trọng Hợp chất diethyl gây độc chậm nên có thể cần phải điều trị kéo dài [63] Nếu có nghi ngờ ngộ độc do PHH, dùng thử nghiệm 1 mg atropine ở người lớn (0,01-0,02 mg/kg ở trẻ em) Sự vắng mặt dấu hiệu của tác dụng kháng cholinergic sau chích atropine hỗ trợ mạnh cho chẩn đoán ngộ độc thuốc ức chế acetylcholinesterase [63]

2.6.2 Bất thường xét nghiệm:

Đo trực tiếp hoạt tính của acetylcholinesterase hồng cầu cung cấp thước đo mức độ độc tính Đo liên tục hoạt tính của AChE hồng cầu (nếu có thể làm nhanh) cũng có thể được sử dụng để xác định hiệu quả của liệu pháp oxime trong việc tái tạo các enzyme Xác định hoạt tính AChE hồng cầu cũng có thể hữu ích trong việc đánh giá phơi nhiễm mãn Tuy