Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh, các thuốc chống độc đặc hiệu pralidoxim và atropin, có những phương pháp điều trị hỗ trợ hiện đại nhưng cho đến nay tỷ lệ tử vong do ngộ độc phospho hữu cơ vẫn còn cao . Chuyên đề này được thực hiện với mong muốn tìm hiểu và cập nhật những tiến bộ mới của y học trong nước và thế giới về ngộ độc phospho hữu cơ nhằm giúp điều trị bệnh nhân được tốt hơn.
i MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ CHƯƠNG ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG CHẨN ĐOÁN 2.1 Tính chất hóa học phân loại 2.2 Tình hình ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu giới Việt Nam 2.2.1 Trên giới: 2.2.2 Tại Việt Nam 2.3 Cơ chế bệnh sinh ngộ độc cấp phospho hữu 2.4 Lâm sàng 2.4.1 Hội chứng muscarin 10 2.4.2 Hội chứng nicotin 11 2.4.3 Các biểu thần kinh trung ương 11 2.4.4 Các vấn đề tim mạch 12 2.4.5 Các vấn đề hô hấp 12 2.4.6 Biểu thần kinh-cơ ngoại biên 16 2.4.7 Một số ảnh hưởng khác ngộ độc PPH: 17 2.5 Cận lâm sàng 17 2.5.1 β-glucuronidase: chất điểm sinh học 18 2.5.2 Nồng độ cholinesterase 23 2.5.3 Xét nghiệm tìm độc chất 23 2.5.4 Các dấu hiệu cận lâm sàng khác 24 2.6 Chẩn đoán ngộ độc cấp phospho hữu 24 2.6.1 Đặc điểm lâm sàng 24 2.6.2 Bất thường xét nghiệm 24 2.6.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 25 2.6.4 Chẩn đoán phân biệt 26 2.6.5 Chẩn đoán mức độ ngộ độc 26 ii Chương ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG 28 3.1 Các nguyên tắc điều trị 28 3.2 Các biện pháp chống độc 29 3.2.1 Hạn chế hấp thu độc chất 29 3.2.2 Tăng đào thải độc chất 30 3.2.3 Thuốc chống độc đặc hiệu 31 3.3 Các biện pháp điều trị hồi sức 43 3.3.1 Bảo đảm hô hấp 44 3.3.2 Bảo đảm tuần hoàn 44 3.3.3 Chống co giật 45 3.3.4 Dinh dưỡng 45 3.3.5 Chăm sóc toàn diện 45 3.3.6 Theo dõi 46 3.4 Tiên lượng 46 CHƯƠNG KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AAPCC (The American Association of Poison Control Hiệp hội trung tâm chống độc Hoa Center) Kỳ ACh Acetylcholine AChE Acetylcholinesterase APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Thang điểm lượng giá bệnh lý cấp tính Evaluation II) mạn tính ARDS (Acute respiratory distress syndrome) Hội chứng suy hô hấp cấp BG β-glucuronidase BuchE Butylcholinesterase EG Egasyn EPA (The United States Environmental Protection Agency) Cơ quan bảo vệ môi trường Mỹ GTBTTT Giá trị bình thường tối thiểu M Hội chứng Muscarin MPM-II (Mortality Prediction Model II) Mô hình tiên đoán tử vong N hội chứng Nicotin NA (Nerve agent) Chất độc thần kinh NTE (neuropathy target esterase) Men esterase đích thần kinh OPIDP (Delayed and long-term neuropathology) Bệnh lý thần kinh kéo dài muộn phospho hữu PAM Pralidoxime POX phosphoryl-oxime PPH Phospho hữu RCT (Randomized controlled trial) Thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II) Thang điểm sinh lý cấp tính giản hóa TKTƯ Hội chứng bệnh lí thần kinh trung ương iv DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ Bảng 2.1 Tình hình ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu Bảng 2.2 Các dấu hiệu triệu chứng ngộ độc PPH 14 Bảng 3.1 Bảng điểm atropin 34 Bảng 3.2 Trọng lượng phân tử liều tương đương oxime 36 Bảng 3.3 Liều pralidoxime theo mức độ nặng nhiễm độc 42 Bảng 3.4 Các PPH có liên quan đến bệnh lý thần kinh muộn PPH 43 Hình 2.1 Sơ đồ cấu tạo hợp chất phospho hữu Hình 2.2 Cơ chế hoạt động: PPH pralidoxime Hình 2.3 Ảnh hưởng PPH lên hệ thần kinh 10 Hình 2.4 Sự phóng thích β-glucuronidase từ tế bào gan huyết tương cách truyền PPH 19 Hình 2.5 Hoạt tính β-glucuronidase (BG) huyết tương theo thời gian sau truyền liều PPH (EPN, acephate, chlorpyrifos, BNPP) chuột 20 Hình 2.6 Sự thay đổi hoạt tính β-glucuronidase huyết tương sau truyền lặp lặp lại PPH (EPN, acephate, chlorpyrifos, BNPP) chuột 20 Hình 2.7 Hoạt tính trung bình ChE BG nông dân ngư dân 21 Hình 3.1 Tương tác sinh hóa chlorpyrifos-oxon, acetylcholinesterase pralidoxime 38 CHƯƠNG ĐẶT VẤN ĐỀ Tại nước phát triển, thuốc trừ sâu sử dụng rộng rãi nông nghiệp làm gia tăng tình trạng ngộ độc, đặc biệt phospho hữu cơ, tỷ lệ tử vong cao từ 929% [46] Nước ta nước nông nghiệp, hóa chất bảo vệ thực vật sử dụng nhiều, việc sử dụng thuốc trừ sâu phospho hữu phổ biến Do đó, nguy phơi nhiễm, ngộ độc cao Ngộ độc cấp phospho hữu xảy nhiều, đứng hàng thứ hai tất loại ngộ độc (chỉ sau ngộ độc thực phẩm) tỷ lệ tử vong cao [3] Thống kê khoa hồi sức chống độc bệnh viện Chợ Rẫy, năm từ 2005 đến 2012, có 3509 trường hợp ngộ độc thuốc trừ sâu, chiếm tỷ lệ cao (16,2%) tất loại ngộ độc với tỷ lệ tử vong 20,6% [7] Ngộ độc phospho hữu đến vấn đề lớn, Hội nghị lần thứ VI Hiệp hội Độc chất học Châu Á Thái Bình Dương tổ chức vào tháng 12-2007 Bangkok (Thái Lan) có tất 189 đề tài nghiên cứu có đến gần phần tư số đề tài đề cập đến ngộ độc phospho hữu [15] Mặc dù có nhiều nghiên cứu chế bệnh sinh, thuốc chống độc đặc hiệu pralidoxim atropin, có phương pháp điều trị hỗ trợ đại tỷ lệ tử vong ngộ độc phospho hữu cao [6] Chuyên đề thực với mong muốn tìm hiểu cập nhật tiến y học nước giới ngộ độc phospho hữu nhằm giúp điều trị bệnh nhân tốt CHƯƠNG CHẨN ĐOÁN 2.1 Tính chất hóa học phân loại: Thuật ngữ hợp chất PPH để nhóm hóa chất hữu có chứa phosphorus Hóa trị thường gặp phosphorus Phần lớn hợp chất PPH ứng dụng nông nghiệp công nghiệp có hóa trị (pentavalent) Organophosphate nhóm lớn hợp chất PPH, ester thiết yếu axit phosphoric, đóng vai trò quan trọng việc xác định độc tính chất PPH nghiên cứu nhà giả kim thuật thời trung cổ Tuy nhiên, nghiên cứu có hệ thống hóa chất thực bắt đầu vào năm 1820 với phản ứng este hóa axit phosphoric ethanol Nhiều phương trình phản ứng tổng hợp PPH nghiên cứu thiết lập Trong thời gian 1934-1944, Gerhard Schrader, nhà hóa học người Đức đồng nghiệp tổng hợp khoảng 2.000 hợp chất PPH, bao gồm parathion làm thuốc trừ sâu tabun, sarin, soman chất độc thần kinh chiến tranh Phần lớn loại thuốc trừ sâu PPH thuộc phân loại phosphorothioate với liên kết thiophosphoryl (P = S), số liên kết phosphoryl (P = O), chất độc thần kinh (Nerve agents) chủ yếu este axit alkylphosphonic PPH tương tác với acetylcholinesterase (AChE), dẫn đến ức chế thủy phân acetylcholine (ACh) tích lũy ACh tận dây thần kinh Một số PPH với liên kết P=O, chất ức chế trực tiếp AChE Những PPH có liên kết P=S, phosphothioates, hoạt tính kháng cholinesterase trước chuyển dạng sinh học tự chất chúng không độc Ngoài phosphates phosphonates, hầu hết PPH thể hoạt tính kháng cholinesterase chúng trải qua biến đổi chuyển hóa sinh học Hóa chất độc thần kinh (NA) nhóm quan trọng PPH sản xuất từ năm 1940 không may sử dụng vũ khí chiến tranh khủng bố thập niên gần Mặc dù NA có cấu trúc hóa học chức sinh học giống với nhiều loại thuốc trừ sâu PPH chúng gây độc tính tử vong thường cao loại thuốc trừ sâu PPH [45] NA phân thành hai nhóm G V Đôi người ta tổng hợp hợp chất GV, cấu tạo G V Các chất G bao gồm Tabun (GA; ethyl N, Ndimethylphophoramidocyanidate), sarin (GB; fluoromethyl phophoryl oxypropane), soman (GD; fluoromethyl phosphoryloxy-2, 2- dimethyl-butan) cyclosarin (GF; fluoro-methylphophoryloxycyclohexane ) Chất V bao gồm VE (S-2-diethylaminoethyl Oethylethyl phophonothioate), VM (2 ethoxy methyl phosphoryl sulfanyl-N, Ndiethylethanamine), VG (2 diethoxyphosphoryl sulfanyl- N, N-diethylethanamine), VR (Russian VX; N, Ndiethy- 2-methyl-2-methylpropoxy phosphoryl sulfanyl ethanamine) VX (2-S diisopropylamino O-ethylmethyl phosphonothioate) VX chất lâu đời nhóm V sản xuất với số lượng lớn.[45] Mặc dù chất độc thần kinh sản xuất Đức chúng không sử dụng chiến tranh thới thứ Vào cuối chiến thứ hai, chất độc thần kinh phát triển nhanh chóng Chất độc thần kinh Tabun (GA) sử dụng lần chiến tranh Iran-Irac vào năm 1984-1988 Trong năm 1990, chất độc thần kinh trở nên tiếng vũ khí hủy diệt hàng loạt khủng bố hóa học Sarin sử dụng công khủng bố Matsumoto vào năm 1993 tàu điện ngầm Tokyo năm 1994, đầu độc khoảng 6.000 người với 18 người tử vong [45] Gần đây, chất độc thần kinh (NA) hệ chế tạo đặt tên "Novichoks" (có nghĩa "lính mới" tiếng Nga) Các nhà nghiên cứu tuyên bố chế tác động khác với PPH thần kinh khác, thuốc giải độc thông thường hiệu Độc tính "Novichoks" mạnh độc chất V (V agent) [45] Chuyên đề xin tập trung vào thuốc trừ sâu PPH PPH sử dụng thuốc trừ sâu toàn giới 50 năm Việc sử dụng chất giảm 10 đến 20 năm qua, phần phát triển thuốc trừ sâu carbamate, phần có liên quan đến độc tính Ứng dụng y tế PPH carbamate bao gồm đảo ngược ức chế thần kinh (neostigmine, pyridostigmine, edrophonium), điều trị tăng nhãn áp, nhược bệnh Alzheimer (echothiophate, pyridostigmine, tacrine, donepezil) [63] Cấu tạo hóa học: phosho hữu bao gồm hydrocarbon gốc acid phosphoric Ngày có hàng trăm hợp chất phospho đời sở công thức hóa học chung [49] Hình 2.1 Sơ đồ cấu tạo hợp chất phospho hữu Nguồn UPTODATE 2016 [63] R1 R2 methyl (CH3) ethyl (CH3CH2) Các nhóm X thay thường oxim nhóm thơm (aromatic) Organophosphorones tương tự organophosphates, thiếu nguyên tử S, thay vào nguyên tử oxy [63] Độc tính : liều gây chết cho người lớn khác tùy hợp chất: 25g Diazinon, 60g với Malathion từ 10 đến 300mg với Parathion LD50 phospho hữu cực độc thay đổi từ 1,3 mg/kg (Tebupirimfos), 7mg/kg (Phosphamidon Chlormephos) đến 15mg với Fenamiphos, 13mg/kg với Parathion [54] Một số thuốc trừ sâu PPH thường sử dụng như: parathion, fenthion, malathion, diazinon, dursban Chlorpyrifos, PPH dursban thường dùng để diệt gián, kiến, có sản phẩm thị trường Raid Cơ quan bảo vệ môi trường Mỹ (EPA) cấm sử dụng chlorpyrifos hộ gia đình từ năm 2001 hạn chế việc sử dụng nông nghiệp [14] Phospho hữu chuyển hóa khử độc gan enzyme mono-oxygenase 2.2 Tình hình ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu giới Việt Nam: 2.2.1 Trên giới: Do sử dụng rộng rãi nên thuốc trừ sâu phospho hữu trở thành nguyên nhân gây ngộ độc phổ biến khắp giới đặc biệt nước nông nghiệp phát triển Cơ quan bảo vệ môi trường Washington báo cáo 80% bệnh nhân nhập viện ngộ độc hóa chất trừ sâu nhiễm độc nhóm phospho hữu [20] Theo Tổ chức Y tế Thế giới hàng năm có triệu người giới nhiễm độc hóa chất trừ sâu, phần lớn phospho hữu cơ, gây chết 220.000 người [58] Tuy nhiên số chắn bỏ qua nhiều trường hợp không báo cáo có lẽ không nhận biết tiếp xúc môi trường hóa chất trừ sâu nồng độ thấp [25] Trong thời kỳ năm (19982002), Hiệp hội trung tâm chống độc Hoa Kỳ (AAPCC) ghi nhận 55.000 trường hợp ngộ độc phospho hữu Mặc dù tổng số lớn, số ngộ độc hợp chất phospho hữu báo cáo năm cuối thời kỳ giảm gần 20% Năm 2007, Hiệp hội tiếp nhận 96.307 gọi liên quan đến ngộ độc hóa chất trừ sâu, nhiều người số nhiễm độc phospho hữu sử dụng 2-PAM Con số tử vong AAPCC báo cáo trung bình có khoảng trường hợp năm [64] Năm 2008 Hoa Kỳ, có 8.000 báo cáo tiếp xúc với chất này, dẫn đến 15 trường hợp tử vong Ngộ độc thường qua đường tiêu hóa vô tình hay cố ý, tiếp xúc làm nông nghiệp Một số nguyên nhân khác ăn phải trái cây, bột, dầu ăn bị nhiễm PPH, mặc quần áo bị nhiễm Ở Đài Loan, thuốc trừ sâu dễ dàng có vùng nông thôn, tỷ lệ tử vong ghi nhận ngộ độc hợp chất lên đến 23% [59] Tương tự, thuốc trừ sâu phospho hữu gây 50% trường hợp tử vong ngộ độc Ấn Độ 25 năm qua chiếm khoảng 75% tổng số ngộ độc đất nước [61] Ở Trung Quốc thập kỷ 90 kỷ trước, năm có tới 50-70 nghìn bệnh nhân ngộ độc hoá chất trừ sâu 27 tỉnh, phần lớn (78%) ngộ độc phospho hữu [27] Vào năm 1995, nhóm khủng bố thuộc giáo phái Aum Shinrikyo sử dụng sarin để đầu độc hành khách chuyến tàu điện ngầm Tokyo [38] Ngộ độc hàng loạt xảy năm gần đây, vào năm 2005, 15 nạn nhân bị ngộ độc sau vô tình ăn thức ăn nhiễm ethion lễ hội Magrawa, Ấn Độ Sự bùng nổ bệnh đa thần kinh ngoại biên muộn dầu ăn bị nhiễm độc Việt Nam Sri Lanka [6] Chất độc thần kinh sử dụng chiến tranh, khủng bố, đặc biệt Irắc vào năm 1980 Thêm vào đó, vũ khí hóa học đặt mối lo ngại thật thời đại có nhiều hoạt động khủng bố [19] Bệnh nhân thường nhập viện sau uống thuốc trừ sâu vô ý tự tử sau làm việc vùng có các hợp chất Trẻ em người lớn có biểu ngộ độc vùng xịt phun thuốc trừ sâu phospho hữu Sự tiếp xúc qua da trực tiếp với vài loại thuốc trừ sâu nhanh chóng bị ngộ độc Sự bùng phát ngộ độc hàng loạt xảy nhiễm độc vào vụ thu hoạch thức ăn Các hợp chất phospho hữu sử dụng vũ khí giết người [6] 2.2.2 Tại Việt Nam Trong thống kê từ số liệu 39 bệnh viện tỉnh nước tác giả Trần Thu Thủy (1998), tình hình ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho sau: Bảng 2.1 Tình hình ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu [8] Năm 1996 Năm 1997 Quí I/1998 Tổng số chung PPH Khác PPH Khác PPH Khác PPH Khác Cộng Số người bệnh 1130 1438 1148 1540 461 341 2739 3319 6058 TL/NĐHCNN(%) 44 56 42,7 57,3 57,5 42,5 45,2 54,7 100 TL tử vong (%) 8,93 4,24 9,05 4,09 7,59 4,11 8,76 4,16 6,24 Ghi chú: PPH: phospho hữu cơ; Khác: hóa chất khác; NĐHCNN: nhiễm độc hóa chất sử dụng nông nghiệp Qua thống kê ta thấy tình hình nhiễm độc hóa chất trừ sâu cao, chiếm từ 44 đến 57,5% tổng số nhiễm độc hóa chất sử dụng nông nghiệp Tỷ lệ tử 39 Mặc dù nghi ngờ tác dụng tái hoạt lại AChE mặt in vitro Oxime, có nhiều tranh cãi xung quanh hiệu Oxime Các thử nghiệm động vật người khẳng định tác dụng tái hoạt AChE in vivo không chứng minh cải thiện kết cục lâm sàng Ngoài ra, số thử nghiệm báo cáo tác dụng có hại từ việc điều trị oxime Một loạt phác đồ liều pralidoxime sử dụng nghiên cứu RCT Một báo cáo đặt câu hỏi hiệu oximes nghiên cứu hồi cứu Sri Lanka, ghi nhận atropine, khác biệt kết pralidoxime g/ngày so với (n = 45 bệnh nhân ) [60] Sau nghiên cứu RCT Ấn Độ Nghiên cứu (n = 72 bệnh nhân) so pralidoxime 1g bolus sau truyền 12g ngày; khác biệt ghi nhận có xu hướng có hại nhóm liều cao [40] Một RCT (n = 110) so sánh điều trị pralidoxime 12g/3 ngày với giả dược; họ ghi nhận gia tăng tỷ lệ tử vong, tăng tỷ lệ thở máy tỷ lệ mắc hội chứng trung gian với pralidoxime [24] Một nhóm nhà nghiên cứu WHO xác định liều sử dụng nghiên cứu thấp [39] Thay vào đó, liều sau khuyến cáo: pralidoxime clorua, 30 mg/kg (~2 g) tải sau mg/kg/h (~500 mg/h); obidoxime 250 mg tải 750 mg/24 h Những liều xác định sử dụng liệu chi tiết hiệu in vitro oxime liệu dược động học người Điều dường cách tiếp cận hợp lý liều oxime Vì có nghiên cứu quan sát châu Á, Đức Iran báo cáo lợi ích lâm sàng từ oximes Do đó, oximes tiếp tục khuyến cáo sử dụng bệnh nhân ngộ độc OP [45] Một nghiên cứu quan sát bệnh nhân ngộ độc cấp tính chlorpyrifos cho thấy pralidoxime clorua 1g tái hoạt lại AChE 80%, so với 90% phác đồ WHO, 24% người không nhận pralidoxime [26] Mức độ tái hoạt coi điểm cuối chấp nhận với điều trị oxime Một nghiên cứu RCT Ấn Độ báo cáo lợi ích từ pralidoxime iodide dùng với liều vượt khuyến cáo WHO [50] 200 bệnh nhân nhận liều bolus 2g 40 pralidoxime iodide Sau đó, họ chọn ngẫu nhiên 24 g/ngày 48 giờ, sau 1g phục hồi (liều cao), 1g (liều thấp) phục hồi Bệnh nhân nghiên cứu xem có ngộ độc PPH vừa phải Phác đồ liều cao có liên quan với sử dụng atropine 24 đầu so với nhóm chứng (chênh lệch 24 mg, KTC 95%: 24-26, p 90% [63] Chỉ định ngừng hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân thuốc thải trừ đủ phép bệnh nhân tự thở Khi bệnh nhân tỉnh táo hết nguy bị tái ức chế thần kinh, định ngưng thở máy Điều đáng lo ngại bệnh nhân ngộ độc thuốc chất tan mỡ phóng thích từ từ vào hệ tuần hoàn, ngưng thở máy sớm trường hợp nguy hiểm [16] 3.3.2 Bảo đảm tuần hoàn Truyền dịch bảo đảm thể tích tuần hoàn Bệnh nhân dễ bị nước nôn, tiêu chảy, không ăn uống đủ, ngộ độc atropin ngược lại bị thừa nước, chí ngộ độc nước rửa dày không đúng, truyền dịch nhiều Rối loạn nước thường kèm theo rối loạn điện giải, không điều chỉnh kịp thời gây tử vong Các biến chứng tim mạch thường bệnh liên quan đến ngộ độc PPH Việc điều trị tốt nên tập trung vào điều trị ngộ độc cholinergic Dựa chứng hạn chế, chuyên gia khuyên nên theo dõi thiếu máu cục tim bệnh nhân nhiễm độc nặng cách đo điện tâm đồ nồng độ troponin huyết nối tiếp khoảng 8-12 Khi nguồn lực hạn chế, mức độ theo dõi thay đổi cho phù hợp Trong bệnh cảnh ngộ độc cấp PPH, thiếu máu cục tim xuất thường có nguyên nhân gốc không bệnh lý tắc nghẽn mạch vành Điều trị aspirin có lẽ an toàn thận trọng Các chuyên gia không đề nghị bổ xung phương pháp điều trị khác [63] 45 Theo dõi nhịp tim điện tim (bằng monitor cạnh giường), phát xử trí kịp thời rối loạn nhịp Lưu ý nhịp nhanh thất ngộ độc PPH liên quan đến QTc kéo dài điều trị magnesium hợp lý [63] Ngoài ra, truyền tĩnh mạch Magnesium Sulphate (4 g) ngày sau nhập viện cho thấy giảm thời gian nằm viện cải thiện kết cục bệnh nhân ngộ độc PPH Magnesium sulfate ức chế kênh calcium làm giảm phóng thích acetylcholine Nó làm giảm kích thích thần kinh trung ương mức hoạt hóa thụ thể NMDA (N-methyl-D-aspartate receptor) đảo ngược khiếm khuyết sinh lý điện thần kinh [18] 3.3.3 Chống co giật Nhiều tác giả nhắc đến co giật ngộ độc phospho hữu cơ, nhiên hiếm, gặp trường hợp ngộ độc phospho hữu nặng (mặc dù có điều trị atropin pralidoxim) Cần phải loại trừ nguyên nhân gây co giật không liên quan đến ngộ độc phospho hữu (chấn thương sọ não, thiếu oxy não, ngộ độc hỗn hợp) Nếu có co giật, benzodiazepin thuốc lựa chọn hàng đầu, thực tế thường cắt giật Diazepam 10 mg, nhắc lại hết co giật Diazepam dự phòng chứng minh làm giảm rối loạn chức nhận thức thần kinh sau bị ngộ độc PPH Đây lý quân đội Mỹ chế sẵn ống tiêm tự động diazepam 10 mg để sử dụng công hóa học Không có chứng cho thấy phenytoin có hiệu co giật ngộ độc PPH, chất không khuyến cáo [63] 3.3.4 Dinh dưỡng: Cần bảo đảm đủ lượng (≥ 2000 Kcal) cho bệnh nhân đường tiêu hóa đường truyền tĩnh mạch Đối với bệnh nhân nhiễm độc đường uống ngày thường phải nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch dùng than hoạt Từ ngày thứ hai cho ăn đường tiêu hóa tĩnh mạch, cần cho ăn qua ống thông dày Phải kiêng mỡ sữa béo 3.3.5 Chăm sóc toàn diện: vệ sinh thân thể hốc tự nhiên, giáo dục phòng tái nhiễm, khám tâm thần cho bệnh nhân tự tử 46 3.3.6 Theo dõi Từ ngày thứ đến ngày thứ xuất liệt hội chứng trung gian bao gồm liệt hô hấp Chú ý phát xử trí kịp thời thông khí nhân tạo Một số vấn đề cần lưu ý: Các loại thuốc sau có chống định hầu hết trường hợp ngộ độc thuốc trừ sâu phospho hữu cơ: morphin, succinylcholin, theophyllin, phenothiazines reserpin Bệnh nhân bị ngộ độc phospho hữu không nên tiếp xúc lại với hoá chất ức chế cholinesterase dấu hiệu triệu chứng biến hoàn toàn hoạt tính cholinesterase trở lại 80% mức độ trước ngộ độc Nếu cholinesterase máu không đo trước ngộ độc, hoạt tính enzym máu nên đạt nồng độ tối thiểu bình thường trước bệnh nhân trở lại môi trường có nhiễm hóa chất trừ sâu [37] 3.4 Tiên lượng Trong nghiên cứu tiến cứu để kiểm tra yếu tố tiên lượng cho bệnh nhân ngộ độc cấp PPH carbamate (n = 1365), tác giả thấy điểm Glasgow (GCS) nhỏ 13 dự báo tiên lượng xấu Tuy nhiên, tác giả chất PPH gây ngộ độc phải đưa vào tiên lượng, nửa số bệnh nhân ngộ độc fenthion tử vong dù có triệu chứng nhẹ lúc nhập viện Một nghiên cứu hồi cứu gần 400 bệnh nhân ngộ độc PPH, kiểm tra khả tiên lượng thang điểm thường sử dụng khoa hồi sức [52] Kết nghiên cứu cho thấy thang điểm APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II), MPM-II (Mortality Prediction Model II) vượt trội tiên lượng tử vong Tuy nhiên khả tiên lượng thang điểm phụ thuộc phần vào chất PPH gây ngộ độc Vì thế, tác giả đề nghị sử dụng thang điểm để tiên lượng, sử dụng trường hợp ngộ độc chất PPH cụ thể có nghiên cứu có liên quan Chú ý đặc biệt bệnh nhân bị ngộ độc PPH ưa mỡ fenthion parathion, bệnh nhân biểu triệu chứng ngộ độc chậm kéo dài 47 CHƯƠNG KẾT LUẬN Chẩn đoán ngộ độc cấp PPH thường không khó việc điều trị bệnh nhân phức tạp kéo dài Tất bệnh nhân có triệu chứng nên điều trị oxy, atropine, oxim (ví dụ, pralidoxime), benzodiazepine Ngộ độc cấp PPH biểu triệu chứng cường cholinergic Triệu chứng cường cholinergic cấp bao gồm: nhịp tim chậm, co đồng tử, chảy nước mắt, tăng tiết nước bọt, đàm, co thắt phế quản, tiêu tiểu không tự chủ, nôn tiêu chảy 10-40% bệnh nhân ngộ độc PPH bị rối loạn thần kinh rõ ràng sau 24-96 tiếp xúc Rối loạn bao gồm rối loạn thần kinh đặc trưng như: yếu gập cổ, giảm phản xạ gân sâu, bất thường dây thần kinh sọ, yếu gần suy hô hấp Việc chẩn đoán ngộ độc PPH thực sở lâm sàng Trong trường hợp có tiếp xúc với PPH hay không đặc điểm lâm sàng với cường cholinergic phản ánh khả ngộ độc PPH Do có khác biệt độc tính điều trị đáng kể, nên cố gắng xác định xác độc chất Bệnh nhân ngộ độc trung bình đến nặng với tình trạng ức chế tâm thần rõ rệt cần cho oxy 100% đặt nội khí quản Ngoài ra, bệnh nhân có biểu ngộ độc nhẹ nhanh chóng bị suy hô hấp Succinylcholine nên tránh thực đặt nội khí quản chuỗi nhanh bệnh nhân bị ngộ độc PPH Nhịp tim chậm hạ huyết áp thường có bệnh nhân ngộ độc trung bình đến nặng Hồi sức thể tích đầy đủ với dịch tinh thể đẳng trương nên thực đồng thời với biện pháp hồi sức khác nỗ lực chẩn đoán Atropin nên điều trị cho tất bệnh nhân với mức độ độc cholinergic PPH (Grade 1A) Atropine bắt đầu với liều 2-5 mg TM cho người lớn 0,05 mg / kg TM cho trẻ em Nếu dấu cải thiện, liều tăng gấp đôi 3-5 phút dấu hiệu triệu chứng muscarinic phổi giảm bớt 48 Liệu pháp oxime (ví dụ, pralidoxime) nên cho tất bệnh nhân có chứng ngộ độc cholinergic, bệnh nhân rối loạn chức thần kinh cơ, bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh muộn PPH (Grade 2C) Hiện Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo pralidoxime điều trị liều nạp TM 30 mg/kg người lớn, 25 đến 50 mg/kg trẻ em, dựa mức độ nghiêm trọng triệu chứng, truyền TM chậm 30 phút Pralidoxime không nên dùng mà không đồng thời cho atropin Trong trường hợp tiếp xúc da, cần thải loại tích cực cách loại bỏ hoàn toàn quần áo bệnh nhân tưới rửa mạnh vùng có tiếp xúc chất độc Nên chuyển bệnh nhân ngộ độc trung bình - nặng đến trung tâm chống độc khu vực i TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Bộ Y Tế (2015), "Ngộ độc cấp hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ", Hướng dẫn chẩn đoán xử trí ngộ độc (Ban hành kèm theo Quyết định số 3610/QĐ-BYT ngày 31/8/2015 Bộ trưởng Bộ Y tế), Hà Nội, tr 31-36 Vũ Văn Đính, Nguyễn Đạt Anh Phạm Duệ (1995), "Liệt hô hấp hội chứng trung gian ngộ ngộ độc cấp phospho hữu cơ", Tạp chí Y Học Việt Nam, 7(194), Tổng hội Y Dược học Việt Nam, tr 32-34 Nguyễn Thị Dụ (2007), "Tình hình ngộ độc phương hướng phát triển chuyên ngành độc học lâm sàng", Kỷ yếu Hội nghị khoa học Hồi sức Cấp cứu Chống độc toàn quốc lần thứ VI, TP Hồ Chí Minh, tr 307-316 Phạm Duệ (2002), "Góp phần tìm hiểu suy hô hấp cấp bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ", Kỷ yếu tóm tắt công trình nghiên cứu khoa học chuyên ngành chống độc, tr 46-47 Trần Quang Hùng (1995), "Lân hữu cơ", Thuốc bảo vệ thực vật, Nhà xuất nông nghiệp, Hà Nội, tr 65-104 Nguyễn Đức Lư (2013), Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ., Học Viện Quân Y, Luận án tiến sĩ y học Phạm Thị Ngọc Thảo (2013), Tổng quan tình hình ngộ độc bệnh viện Chợ Rẫy -Hội nghị chống độc quốc tế 2013, Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, truy cập ngày 75-2016, trang web http://bachmai.gov.vn/index.php?option=com_content&task=view&id=1087 Trần Thu Thủy Phạm Văn Vững (1998), "Tình hình ngộ độc Việt Nam giải pháp phòng ngừa", Hội nghị chống độc toàn quốc lần thứ hai, tr 1-6 TÀI LIỆU TIẾNG ANH 10 11 12 Aaron C.K cộng (1990), "Organophosphates and Carbamates", Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, tr 679-687 Abedin MJ, Sayeed AA Basher A (2012), "Open-label randomized clinical trial of atropine bolus injection versus incremental boluses plus infusion for organophosphate poisoning in Bangladesh", J Med Toxicol 108, tr 117 Abedin MJ cộng (2012), "Open-label randomized clinical trial of atropine bolus injection versus incremental boluses plus infusion for organophosphate poisoning in Bangladesh", J Med Toxicol 8, tr 108 Abou-Donia (2003), "Organophosphorus ester-induced chronic neurotoxicity", Arch Environ Health 58, tr 484 ii 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 United States Food and Drug Administration (2003), FDA approves pediatric doses of Atropen, FDA Talk Paper, truy cập ngày 20-5-2016, trang web www.fda.gov/bbs/topics/ANSWERS/2003/ANS01232.html United States Environmental Protection Agency (2005), Organophosphate pesticide information., (Accessed on May 03, 2005), truy cập ngày 20-5-2016, trang web www.epa.gov/pesticides/op/chlorpyrifos/consumerqs.htm Andrew Dawson (2007), " Alternative Antidotes for Organophosphate Poisoning: Atropine, Pralidoxime and Beyond", 6th Annual Congress of Asia Pacific Association of Medical Toxicology Bangkok, Thailand(3), tr 26 Andrew M King Cynthia K Aaron (2015), "Organophosphate and Carbamate Poisoning", Emergency Medicine Clinics of North America, Elsevier Inc, tr 133151 M Balali-Mood, M H Ayati H Ali-Akbarian (2005), "Effect of high doses of sodium bicarbonate in acute organophosphorous pesticide poisoning", Clin Toxicol (Phila) 43(6), tr 571-4 M Balali-Mood H Saber (2012), "Recent advances in the treatment of organophosphorous poisonings", Iran J Med Sci 37(2), tr 74-91 Boobis AR cộng (2008), "Cumulative risk assessment of pesticide residues in food", Toxicol Lett 180(2), tr 137-50 Bronstein AC cộng sự, "2007 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 25th Annual Report", Clin Toxicol (Phila) 46(10), tr 927-1057 Buckley NA cộng (2011), "Oximes for acute organophosphate pesticide poisoning ", Cochrane Database Syst Rev tr CD005085 Cavari Y cộng (2013), " Organophosphate poisoning-induced acute renal failure", Pediatr Emerg Care 29, tr 646 Kim H Cha YS, Go J et al (2014), "Features of myocardial injury in severe organophosphate poisoning", Clin Toxicol (Phila)(52), tr 873 Cherian AM cộng (1997), "Effectiveness of 2-PAM (pralidoxime) in the treatment of organophosphorus poisoning (OPP): a randomised double blind placebo controlled trial", J Assoc Phys India 45, tr 22–24 Corriols M cộng (2008), "The Nicaraguan Pesticide Poisoning Register: constant underreporting", Int J Health Serv 38(4), tr 773-87 Roberts DM (2008), "Kinetics and dynamics in acute poisoning", Doctor of Philosophy, Australian National University, tr 25-30 Eddleston M (2000), "Patterns and problems of delibrate self-poisoning in the developing world", QT Med 93, tr 715-731 Eddleston M cộng (2009), "Pralidoxime in acute organophosphorus insecticide poisoning—a randomised controlled trial.", PLoS Med 6, tr e1000104 Eddleston M cộng (2009), " Poisoning with the S-Alkyl organophosphorus insecticides profenofos and prothiofos", Q J Med 102, tr 785– 792 iii 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 Ellenhorn Barceloux (1998), Medical toxicology diagnosis and treatment of human poisoning, Elsevier Science, tr 81-82 Friderick B.Carlton, William M.Simpson Lester M Haddad (1998), "The organophosphate and other insecticide", Clinical Management of poisoning and drug overdose, W.B.Saunders Company FujikawaY cộng (2005), "Extremely sensitive biomarker of acute organophosphorus insecticide exposure", Hum Exp Toxicol 24, tr 1–4 M Guven cộng (2004), "The effects of fresh frozen plasma on cholinesterase levels and outcomes in patients with organophosphate poisoning", J Toxicol Clin Toxicol 42(5), tr 617-23 Hamid Noshad Khalil Ansarin (2007), "Respiratory failure in organophosphate insecticide poisoning", Saudi Med J 28(3), tr 405-407 Hosokawa M, Maki T Satoh T (1990), "Characteriztion of molecular spcies of liver microsomaln carboxylesterases of several animal species and humans.", Arch Biochem Biophys 277, tr 219–227 Inayat-Hussain SH, Lubis SH Ghazali R (2007), " Is beta-glucuronidase a novel biomarker for anticholinesterase poisoning? A Malaysian experience", Toxicol Appl Pharmacol 219, tr 210–216 Routt Reigart J James R.Robert (1999), "Organophosphate Insecticides", Recognition and Management of Pesticide Poisoning, Medical University of South Carolina, tr 34-47 Jerrold B Leikin, Richard G Thomas Frank G Walter (2002), "A review of nerve agent exposure for the critical care physician", Critical Care Medicine 30 (10), tr 25-26 Johnson MK cộng (2000), "Evaluation of antidotes for poisoning by organophosphorus pesticides", Emerg Med 12, tr 22–37 Johnson S cộng (1996), " Evaluation of two treatment regimens of pralidoxime (1 gm single bolus dose vs 12 gm infusion) in the management of organophosphorus poisoning ", J Assoc Physician India 44, tr 529–531 Kikuchi H, SuzukiY HashimotoY (1981), " Increase of beta-glucuronidase activity in the serum of rats administered organophosphate and carbamate insecticides ", J Toxicol Sci 6, tr 27–35 Konickx LA, Bingham K Eddleston M (2014), " Is oxygen required before atropine administration in organophosphorus or carbamate pesticide poisoning?", A cohort study Clin Toxicol (Phila) 52, tr 531 Levy-Khademi F Tenenbaum AN (2007), "Unintentional organophosphate intoxication in children", Pediatr Emerg Care 23(10), tr 716-8 Howland M.A (2000), "Activated Charcoa", Toxicology Emergencies, Appleton & Lange, tr 527-534 Mahdi Balali-Mood Mohammad Abdollahi (2014), Basic and Clinical Toxicology of Organophosphorus Compounds, Springer, Springer NewYork Heidelberg Dordrecht London, tr.45-79 iv 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 U A Munidasa cộng (2004), "Survival pattern in patients with acute organophosphate poisoning receiving intensive care", J Toxicol Clin Toxicol 42(4), tr 343-7 Murat Sungur Muhammed Guven (2001), "Intensive Care management of organophosphate insecticide poisoning", Critical Care Medicine 5, tr 211-215 Eyer P : (2003), "The role of oximes in the management of organophosphorus pesticide poisoning", Toxicol Rev 22, tr 165–190 Palmer Taylor (1996), "Anti Cholinesterase Agents", Goodman and Gildman’s the Pharmacological Basis of therapeutics, The McGraw-Hill Companies, tr 161197 Pawar KS cộng (2006), " Continuous pralidoxime infusion versus repeated bolus injection to treat organophosphorus pesticide poisoning: a randomised controlled trial", Lancet 368, tr 2136–2141 Peng A cộng (2004), "Therapeutic efficacy of charcoal hemoperfusion in patients with acute severe dichlorvos poisoning ", Acta Pharmacol Sin 25, tr 15– 21 Peter JV cộng (2013), "Performance of clinical scoring systems in acute organophosphate poisoning", Clin Toxicol (Phila) 51, tr 850 K Pichamuthu cộng (2010), "Bioscavenger therapy for organophosphate poisoning - an open-labeled pilot randomized trial comparing fresh frozen plasma or albumin with saline in acute organophosphate poisoning in humans", Clin Toxicol (Phila) 48(8), tr 813-9 Richard V Aghababian (2011), "Toxicologic Disorders", Essentials of Emergency Medicine, Jones & Bartlett Learning, tr 897-900 Roberts D Buckley NA (2005), "Alkalinisation for organophosphorus pesticide poisoning", Cochrane Database Syst Rev, tr CD004897 Senthil Kumaran S V.P.Chandrasekaran (2007), "Atropine and Glycopyrrolate in Organophosphate Poisoning", 6th Annual Congress of Asia Pacific Association of Medical Toxicology, Bangkok, Thailand, tr OP 002 Satoh T, Taylor P Bosron WF (2002), "Current progress on esterases: from molecular structure to function.", Drug Metab Dispos 30, tr 488–493 Seth Schonwald (2001), "Pesticide", Medical Toxicology, Lippincott Williams & Wilkins, tr 708-714 Sheu JJ, Wang JD Wu YK (1998), "Determinants of lethality from suicidal pesticide poisoning in metropolitan HsinChu", Vet Hum Toxicol 40, tr 332-336 Silva HJ, Wijewickrema R Senanayake N (1992), "Does pralidoxime affect outcome of management in acute organophosphorus poisoning?", Lancet 339, tr 1136–1168 Singh D, Jit I Tyagi S (1999), "Changing trends in acute poisoning in Chandigarh zone: A 25-year autopsy experience from a tertiary care hospital in northern India", Am J Forensic Med Pathol 20, tr 203-210 v 62 63 64 65 66 67 Soltaninejad K cộng (2007), "Blood beta-glucuronidase as a suitable biomarker at acute exposure of severe organophosphorus poisoning in human ", Hum Exp Toxicol 26, tr 963–966 Steven Bird, Stephen J Traub Jonathan Grayzel (2016), Organophosphate and carbamate poisoning This topic last updated: May 11, 2016, UPTODATE, truy cập ngày 12-5-2016, trang web http://www-uptodatecom.proxy.lib.uiowa.edu/contents/organophosphate-and-carbamatepoisoning?source=search_result&search=Organophosphate+and+Carbamate&sele ctedTitle=1~47 Sudakin DL Power LE (2007), "Organophosphate exposures in the United States: a longitudinal analysis of incidents reported to poison centers", J Toxicol Environ Health A 70(2), tr 141-7 Tsao TC cộng (1990), "Respiratory failure of acute organophosphate and carbamate poisoning", Chest 98(3), tr 631-636 Yen cộng (2000), "Spectral analysis of systemic arterial pressure and heart rate signals of patients with acute respiratory failure induced by severe organophosphate poisoning", Critical Care Medicine 28(8), tr 2805-2811 Yurumez Y cộng (2007), "Acute organophosphate poisoning in university hospital emergency room patients", Intern Med 46(13), tr 965-9 [...]... nhắc chẩn đoán Các triệu chứng lâm sàng của ngộ độc cấp phospho hữu cơ xảy ra trong vòng 5 phút đến vài giờ (không muộn hơn 12 giờ) sau nhiễm độc [9] Khi bệnh nhân ngộ độc thuốc trừ sâu mà có hội chứng cường cholinergic nặng, có các biểu hiện máy cơ, liệt cơ thì nghĩ nhiều đến phospho hữu cơ hơn là carbamat Trong một số trường hợp ngộ độc cấp phospho hữu cơ, để chẩn đoán phân biệt có thể làm test atropin:... yếu là phospho hữu cơ đứng hàng thứ hai sau ngộ độc thực phẩm, tỉ lệ tử vong do ngộ độc phospho hữu cơ là 4,67% [3] 2.3 Cơ chế bệnh sinh của ngộ độc cấp phospho hữu cơ Cơ chế hoạt động chủ yếu của hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ là sự ức chế các enzym carboxyl ester hydrolases, đặc biệt acetylcholinesterase (AChE) PPH có chứa cacbon và các dẫn xuất của axit phosphorous Các chất này được hấp thu dễ dàng... góp phần [63] Suy hô hấp trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ Suy hô hấp là nguyên nhân trực tiếp hàng đầu gây tử vong cho bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ, chiếm khoảng 42- 56% tử vong do ngộ độc cấp phospho hữu cơ [4] Bệnh nhân ngộ độc thuốc thường đến trong tình trạng lơ mơ, hôn mê và không duy trì được nhịp thở tự nhiên một cách hiệu quả Với liều uống đủ lớn, các loại thuốc đều có thể gây ức chế hô... PAM để điều trị ngộ độc carbamat Ngộ độc thuốc trừ sâu clo hữu cơ: ChE không giảm, ngấm atropin rất nhanh (sau vài mg) XN thấy clo hữu cơ trong nước tiểu, dịch rửa dạ dày Ngộ độc nấm có hội chứng muscarin: Bệnh nhân có ăn nấm, có hội chứng muscarinic 2.6.5 Chẩn đoán mức độ ngộ độc [1]: Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ theo các hội chứng bệnh lý lâm sang: Ngộ độc cấp PHC nhẹ: chỉ có M 27 Ngộ độc cấp PHC trung... chứng thần kinh trung ương 32 3.2.3.1 Thuốc kháng cholinergic: Atropin Atropin là thuốc đối kháng với tác dụng muscarin Trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ, hội chứng muscarin lại là hội chứng nổi bật và cũng là nguyên nhân chủ yếu gây chết cho bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ Vì vậy, atropin là thuốc hàng đầu và chủ yếu trong điều trị ngộ độc cấp phospho hữu cơ Hội chứng muscarinic thay đổi nhanh... ngộ độc cấp phospho hữu cơ và carbamat (40,2%); 22 bệnh nhân chết (51,2%) 64 bệnh nhân không bị suy hô hấp sống Sự trầm trọng của ngộ độc là yếu tố tiên quyết cho suy hô hấp Truỵ tim mạch và viêm phổi cũng góp phần vào suy hô hấp Thời gian vàng để điều trị ngộ độc cấp phospho hữu cơ là 96 giờ đầu Sungur và Muhammed Güven (2001) [47]: nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên 47 bệnh nhân ngộ độc cấp phospho. ..7 vong do ngộ độc phospho hữu cơ cũng cao hơn các hoá chất khác sử dụng trong nông nghiệp (7,59% đến 9,05%) [5] Theo Nguyễn Thị Dụ, tổng hợp các số liệu từ các báo cáo của 44 bệnh viện trong cả nước (2006), số bệnh nhân bị ngộ độc vào cấp cứu chiếm 1/4 tổng số bệnh nhân vào cấp cứu Tỉ lệ tử vong chung do ngộ độc là 2,07-3,15%, ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật mà chủ yếu là phospho hữu cơ đứng hàng... một giờ thì không có lợi [63] 3.2.2 Tăng đào thải độc chất: 31 Việc tăng đào thải độc chất trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ dường như không phải là biện pháp thiết yếu vì đã có sẵn các thuốc giải độc rất hiệu quả, đặc biệt là pralidoxime (PAM) thuốc giải độc theo cơ chế hồi phục men cholinesterase Than hoạt đa liều: Hiện là một biện pháp tăng đào thải độc chất đang được áp dụng tại nhiều bệnh viện trên... sau 30 ngày trong trường hợp ngộ độc PHC Trong thời kỳ mang thai, hoạt độ cholinesterase huyết tương giảm từ 17-49% nhưng trở về bình thường vào 3 tháng cuối của thai kỳ [16] Trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ, nhiều tác giả cho rằng thay đổi của cholinesterase huyết tương nhiều khi không liên quan chặt chẽ với diễn biến lâm sàng của ngộ độc phospho hữu cơ 2.5.3 Xét nghiệm tìm độc chất: Sắc ký lớp mỏng:... ngày đến hàng tuần tùy theo mức độ ngộ độc và đáp ứng điều trị Pralidoxime (PAM) tuy là thuốc giải độc đặc hiệu song nhiều tác giả vẫn chỉ coi là điều trị phối hợp 29 3.2 Các biện pháp chống độc: 3.2.1 Hạn chế hấp thu độc chất Ngộ độc đường hô hấp: Đưa ngay bệnh nhân ra khỏi khu vực nhiễm độc, bảo đảm thông khí cho bệnh nhân Ngộ độc đường da: Ở bệnh nhân bị nhiễm độc đường da, tóc và/hoặc mắt, sự khử