GIÁO TRÌNH Y PHÁP

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ BỘ MÔN GIẢI PHẪU BỆNH - Y PHÁP GIÁO TRÌNH Y PHÁP Huế - 2008 Người biên soạn: Ths.Bs LÊ TRỌNG LÂN Chương GIỚI THIỆU MÔN Y PHÁP Y pháp từ viết tắt Y học - Pháp luật Ðây chuyên khoa ngành y, dùng kiến thức y học phục vụ cho luật pháp, hỗ trợ đắc lực cho quan tiến hành tố tụng việc điều tra, truy tố xét xử đảm bảo tính khoa học, công I VAI TRÒ CỦA NGÀNH Y PHÁP Sống xã hội, người phải chịu chi phối xã hội, luật pháp Tuy nhiên sống người phụ thuộc vào yếu tố sinh lý bẩm sinh, luật pháp cần y học để làm sáng tỏ yếu tố Tại khoản 1, điều 13, chương III, Bộ luật hình ghi rõ “người thực hành vi nguy hiểm cho xã hội, mắc bệnh tâm thần bệnh khác làm khả điều khiển hành vi mình, không chịu trách nhiệm hình sự, người này, phải áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh” Y pháp nước ta chuyên khoa non trẻ, có quan hệ mật thiết với chuyên khoa ngành y, lâm sàng cận lâm sàng nên đảm nhiệm tốt khối lượng lớn lĩnh vực công tác giám định kể trường hợp nạn nhân công dân nước Vì vậy, người bác sĩ chuyên khoa y pháp phải nắm vững toàn diện phân môn ngành như: Tử thi học, chấn thương học, độc chất học bác sĩ đa khoa phải nắm vững kiến thức y pháp để giải đắn, xác vụ việc có quan hệ đến pháp lý công tác khám, chẩn đoán điều trị hàng ngày sở y tế: pháp - Bác sĩ phòng khám cần phải biết cách khám, chứng nhận thương tích theo thủ tục y - Bác sĩ phụ sản khám, xác định tổn thương phận sinh dục cho phụ nữ bé gái tình nghi bị hãm hiếp - Bác sĩ huyết học xác minh tang vật có vết máu máu người hay súc vật Người làm công tác y pháp nghiên cứu, ứng dụng hầu hết kiến thức y học (sinh vật, sinh lý, giải phẫu bệnh, sản khoa, huyết học, độc chất học ), vào vụ việc xâm phạm đến nhân phẩm, sức khỏe, tính mạng người, quan tiến hành tố tụng (Công an, Viện kiểm sát, Tòa án) yêu cầu, nhằm chống bọn tội phạm, bảo vệ tính mạng tài sản nhân dân, giữ gìn an ninh trật tự an toàn xã hội Bất luận bác sĩ chuyên khoa nào, kiến thức y pháp, gây khó khăn cho công tác điều tra, xét xử quan hành pháp II TÓM TẮT LỊCH SỬ Y PHÁP TRÊN THẾ GIỚI Công tác y pháp có từ hàng ngàn năm, phản ánh lịch sử loài người sống xã hội có luật pháp Từ kỷ thứ V, La mã có văn liên quan đến giám định thương tích gây nên chết César, Antistius soạn thảo Thế kỷ thứ XII, số nước Jordan, Israel quy định khám nghiệm tử thi vụ án mạng, xác minh thương tích vật gây thương tích Ðầu kỷ thứ XIII, Ý, bác sĩ nội khoa trưng tập làm giám định viên vụ phá thai, trúng độc vụ chết thương tích Tại Pháp, giám định viên phải làm nhân chứng tòa án xét xử can phạm Từ kỷ thứ XVI, y pháp thực mang tính chất khoa học nước châu Âu (Ý, Ðức, Pháp) Sách y pháp Ý đề cập đến vấn đề: Chấn thương, nhiễm độc hãm hiếp, phá thai bệnh tâm thần Thế kỷ thứ XVII, Ý, Zacchias, thầy thuốc giáo hoàng, đồng thời nhà bác học, viết Những vấn đề y pháp, có chuyên đề chết trẻ sơ sinh, trúng độc, chấn thương với nội dung phong phú tầm sâu rộng vấn đề Cuốn sách có giá trị sử dụng đến kỷ thứ XIX Cũng vào đầu kỷ thứ XVII, Mỹ mổ trường hợp y pháp cho sinh viên tham dự, sách y pháp Mỹ phải nhập vào từ nước Anh (thế kỷ thứ XIX) Thế kỷ XVIII, Pháp, trường y Paris, Strasbourg, Montpellier mở môn Y pháp để đào tạo bác sĩ chuyên khoa Thế kỷ XIX nước Pháp có đội ngũ bác sĩ Giải phẫu bệnh Y pháp tiếng giới Brouardel, Tardieu, Lacassagne đóng góp nhiều kinh nghiệm vào tử thi học, coi vấn đề y pháp Các tác giả xuất Kỷ yếu y pháp số sách y pháp, mà số vấn đề có giá trị đến Sau chiến tranh giới lần thứ hai, năm 1947-1948, Pháp ấn hành luật ngành y pháp Tại Liên xô, từ thời kỳ Nga hoàng đến Cách mạng tháng 10, y pháp dựa vào kinh nghiệm, sử dụng kiến thức y học Vào kỷ XVIII, Y pháp chủ yếu nằm quân đội, có số sách y pháp Doualski, Gromer Sau Cách mạng tháng 10, y pháp Liên xô mang tính chất khoa học thực tiến song song với chuyên khoa khác y học đại Năm 1932, Viện y pháp Trung ương đời, đạo công tác y pháp nước cộng hòa toàn Liên bang Ngày 04/07/1939, định Chính phủ Liên xô nhấn mạnh việc củng cố phát triển công tác giám định y pháp Giáo sư Popov, Viện trưởng Viện giám định y pháp có nhiều công trình viết sách y pháp dịch nhiều thứ tiếng lưu hành nước Năm 1958, đời tập san Giám định y pháp Các môn Y pháp trường đại học Moskva, Kiev, Leningrad đạt nhiều thành tích công tác đào tạo, nghiên cứu khoa học phục vụ đời sống Ở nước xã hội chủ nghĩa châu Âu Cộng hòa dân chủ Ðức, Tiệp khắc, Ba lan, Hungari , y pháp hoạt động đạo Viện y pháp trung ương thủ đô Các phân viện Tỉnh có đầy đủ tiện nghi chuyên môn phương tiện vận chuyển, phục vụ công tác giám định y pháp thuận tiện Các trường Y giảng dạy y pháp môn Y pháp đảm nhiệm Hiện nay, y pháp trở thành môn khoa học đại Nhiều sách y pháp tổng kết kinh nghiệm nhiều hệ Nhiều kỹ thuật tiên tiến áp dụng lĩnh vực y pháp III TỔ CHỨC Y PHÁP Ở NƯỚC TA Môn học y pháp đưa vào giảng dạy Trường Y Hà nội từ năm 1919, môn y pháp chưa hình thành bác sĩ người Pháp giảng dạy Người Việt nam giảng dạy môn học y pháp bác sĩ Vũ Công Hòe sau bác sĩ Trương Cam Cống phụ trách giảng dạy giám định y pháp từ năm 1954 Sau ngày giải phóng miền Nam, thống đất nước năm 1975, yêu cầu công tác giám định y pháp, Bộ Y tế giao cho môn Giải phẫu bệnh Trường Ðại học Y Hà nội đào tạo bác sĩ chuyên khoa y pháp năm 1976 Ðến năm 1977, tổ Y pháp thức hình thành môn Giải phẫu bệnh Ngày 19/05/1983, môn Y pháp thành lập theo định số 338/BYT-QÐ Bộ Y tế định 237/YK-QÐ Hiệu trưởng Trường Ðại học Y Hà Nội Hiện trường Ðại học Y, học viện quân Y có chương trình giảng dạy môn y pháp, đào tạo bác sĩ chuyên khoa, song phần lớn trường chưa hình thành môn Y pháp mà tổ Y pháp bác sĩ môn Giải phẫu bệnh đảm nhiệm công tác giảng dạy chương trình Thời kỳ Pháp thuộc công tác giám định y pháp chưa có sở số bác sĩ người Pháp phụ trách sở y tế Hà nội kiêm nhiệm Sau ngày tuyên bố độc lập 02/09/1945, Nhà nước ta có sắc lệnh công tác y pháp (Ðiều I sắc lệnh số 68/SL ngày 30/11/1945 Ðiều V sắc lệnh 162/SL ngày 25/06/1946) Ngày 12/12/1956, Liên Tư pháp - Y tế thông tư 2795, quy định số điểm cụ thể công tác giám định y pháp Thông tư nhấn mạnh sau: Sự cần thiết phải trưng tập Y, Bác sĩ chuyên môn y pháp để giúp đỡ Công an, Tòa án thụ lý trường hợp tình nghi có phạm pháp nhận xét trách nhiệm can phạm để định tội, lượng hình cho đúng, trường hợp sau đây: Người chết mà nguyên nhân chưa rõ ràng tình nghi có án mạng Phụ nữ tình nghi bị hiếp dâm phá thai Người phạm pháp tình nghi bị bệnh tâm thần Người chết bị thương tai nạn lao động Người bị đánh có thương tích Ngày 21/07/1988, Hội đồng Bộ trưởng ban hành Nghị định số 117/HÐBT giám định tư pháp, có giám định y pháp đời Tiếp theo đó, Bộ Y tế định 64/BYT-QÐ ngày 18/12/1989 việc bổ nhiệm Giám định viên Trung ương Ngày 30/11/1990, Bộ Y tế định 1059/BYT-QÐ thức thành lập Tổ chức Giám định y pháp trung ương trực thuộc Bộ Y tế Ngày 17/01/2001, Chính phủ định thành lập Viện Y học tư pháp trung ương thuộc Bộ Y tế thay cho Tổ chức giám định y pháp trung ương Viện có nhiệm vụ thực trưng cầu giám định y pháp quan trung ương địa phương, đạo chuyên môn, nghiệp vụ Tổ chức giám định y pháp Tỉnh, Thành phố, Ðặc khu trực thuộc trung ương Ở tỉnh, thành Ủy ban nhân dân Tỉnh, Thành định thành lập Tổ chức giám định y pháp bổ nhiệm giám định viên địa phương theo đề nghị sở Y tế sở Tư pháp Ngày 29/9/2004, Uỷ ban Thường vụ Quốc hội thông qua Pháp lệnh giám định tư pháp Pháp lệnh giám định tư pháp đời bước quan trọng việc hoàn thiện pháp luật giám định tư pháp, đặt tảng cho việc củng cố, hoàn thiện phát triển tổ chức giám định tư pháp, đổi nâng cao hiệu hoạt động giám định tư pháp nhằm đáp ứng yêu cầu ngày cao hoạt động tố tụng, góp phần tích cực cho việc giải vụ án xác, khách quan pháp luật Ðiều 15 pháp lệnh quy định, tổ chức giám định tư pháp thành lập lĩnh vực Y pháp, Y pháp tâm thần Kỹ thuật hình Và từ ngành Y pháp học Việt Nam có hệ thống tổ chức xác lập từ trương ương đến địa phương thay cho cấu tổ chức trước đây: • Bộ Y tế có Viện Pháp y Quốc gia Thủ tướng Chính phủ định thành lập số 451/QĐ-TTg, ngày 23/3/2006, trực thuộc Bộ Y tế Các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có Trung tâm pháp y trực thuộc Sở Y tế • Bộ Quốc phòng có Viện Pháp y quân đội, thành lập ngày 9/4/1998 theo Quyết đinh 142/QĐ-TM Bộ Tổng tham mưu Bệnh viện cấp Quân khu có giám định viên pháp y • Bộ Công an có Trung tâm Pháp y sinh vật thuộc Viện Khoa học hình thành lập ngày 27/2/2004 Công an tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có giám định viên pháp y IV NỘI DUNG CỦA CÔNG TÁC Y PHÁP Công tác y pháp chia làm lĩnh vực: Y pháp hình Trong y pháp hình sự, người cán làm công tác y pháp cố vấn chuyên môn luật pháp vấn đề xâm phạm đến sức khỏe, đời sống nhân dân, tính mạng người, bao gồm vấn đề: 1.1 Y pháp tử thi: Khám nghiệm tử thi chưa chôn cất trường hợp chết không rõ nguyên nhân, vụ án mạng rõ ràng nghi ngờ án mạng 1.2 Y pháp chấn thương: Khám thương tích di chứng, định mức tàn phế thương tích ảnh hưởng đến lao động, sống hàng ngày nạn nhân 1.3 Y Pháp tâm thần: Khám kẻ tâm thần phạm tội gây án, nghi có bệnh tâm thần để xác định trách nhiệm hình can phạm 1.4 Xác định xem có giả bệnh, giả thương tích: Trong trường hợp trốn tránh trách nhiệm người công dân xã hội nghĩa vụ lao động, nghĩa vụ quân 1.5 Y pháp tình dục: Khám giám định trường hợp xâm phạm đến nhân phẩm, đến thân thể người phụ nữ Xác định có tượng mang thai không, xác định tuổi thai trường hợp phá thai định gọi phá thai tội phạm giết trẻ sơ sinh 1.6 Y pháp dấu vết: Giám định tang vật: Máu, tinh trùng, lông, tóc, mồ hôi, nước bọt, tất đồ vật thu vụ án, nghi án nhằm phát thủ, phát dấu vết có liên quan thủ nạn nhân 1.7 Giám định chết thực sự: Trong trường hợp lấy mô, phận thể người chết ghép cho người sống lưu giữ ngân hàng mô, trường hợp hiến xác Xác định tử phạm chết thực chưa thi hành án tử hình 1.8 Y pháp cốt học: Giám định hài cốt, xác định dân tộc, giới tính, tuổi nạn nhân, khôi phục hình dáng người giống sống, nhằm mục đích tìm tung tích nạn nhân tìm hiểu nguyên nhân chết 1.9 Giám định văn bản: Giám định qua văn vụ việc giám định chưa giám định, có vấn đề pháp lý nảy sinh hồ sơ, hồ sơ giám định viên nghiên cứu, phân tích trả lời vấn đề mà quan tố tụng đặt Giám định lại hồ sơ vụ án xử sơ thẩm mà quan phúc thẩm thấy mức án chưa thỏa đáng có chống án 1.10 Tham gia tố tụng phiên tòa hình 1.11 Là thành viên hội đồng thi hành án tử hình Y pháp dân Trong lĩnh vực Y pháp dân sự, người làm công tác Y pháp làm cố vấn chuyên môn - kỹ thuật cho tổ chức y học xã hội, bao gồm: 2.1 Giám định mức độ tổn hại sức khoẻ gây nên tai nạn lao động nhằm giúp quan pháp luật giải chế độ bồi dưỡng sức khỏe cho người lao động thay đổi chế độ làm việc cho phù hợp với tình trạng sức khỏe sau bị tai nạn lao động 2.2 Khám trước cưới để phát bệnh hoa liễu, bệnh di truyền, dị tật bẩm sinh đường sinh dục nhằm bảo vệ sức khỏe, bảo vệ hạnh phúc lâu dài cho cặp vợ chồng cho hệ tương lai 2.3 Xác định phụ hệ nhằm xác định huyết thống trường hợp tranh chấp đơn hay tranh chấp có gắn với chia tài sản bố mẹ Y pháp nghề nghiệp 3.1 Kiểm tra vụ việc thiếu tinh thần trách nhiệm, sai sót kỹ thuật, nghiệp vụ cán y tế gây tàn phế làm chết bệnh nhân (cho uống tiêm nhầm thuốc, cắt nhầm chi, phủ tạng, bỏ quên dụng cụ thể bệnh nhân ) 3.2 Kiểm tra vi phạm quy chế, chế độ chuyên môn, đạo đức y tế mà nhà nước quy định hộ lý tự ý tiêm, y tá kê đơn thuốc làm tổn hại đến sức khoẻ gây chết người 3.3 Kiểm tra hành vi lạm dụng nghề nghiệp để cưỡng hiếp gây tổn hại đến thân thể bệnh nhân dụ dỗ bệnh nhân làm việc thiếu đạo đức V NGHĨA VỤ VÀ QUYỀN HẠN CỦA GIÁM ÐỊNH VIÊN Tiêu chuẩn, nghĩa vụ quyền hạn giám định viên quy định Ðiều 8, Ðiều 12, Ðiều 13 Pháp lệnh giám định tư pháp Ðiều 60, Ðiều 73 Bộ luật tố tụng hình Tiêu chuẩn giám định viên Có trình độ đại học trở lên qua thực tế hoạt động chuyên môn theo ngành học từ năm năm trở lên Có phẩm chất đạo đức tốt Có lực hành vi dân đầy đủ Nghĩa vụ giám định viên Tuân thủ nguyên tắc thực giám định tư pháp Thực giám định theo nội dung yêu cầu giám định Thực giám định theo thời hạn yêu cầu, trường hợp cần thiết phải có thêm thời gian để thực giám định phải thông báo kịp thời cho quan trưng cầu giám định, người trưng cầu giám định biết Lập hồ sơ giám định Có mặt theo giấy triệu tập quan tiến hành tố tụng giải thích kết luận giám định có yêu cầu Người giám định từ chối kết luận giám định mà lý đáng phải chịu trách nhiệm theo Ðiều 308 Bộ luật hình Người giám định kết luận gian dối phải chịu trách nhiệm theo Ðiều 307 Bộ luật hình Bảo quản mẫu vật giám định, tài liệu liên quan đến vụ giám định Giữ bí mật kết giám định, thông tin tài liệu giám định Từ chối giám định trường hợp quy định Ðiều 37 Pháp lệnh giám định tư pháp Bồi thường thiệt hại trường hợp cố ý đưa kết luận giám định sai thật gây thiệt hại cho cá nhân, tổ chức có liên quan Các nghĩa vụ khác theo quy định pháp luật tố tụng Quyền hạn giám định viên Người giám định có quyền tìm hiểu tài liệu vụ án có liên quan đến đối tượng phải giám định; yêu cầu quan trưng cầu giám định cung cấp tài liệu cần thiết cho việc kết luận; tham dự vào việc hỏi cung, lấy lời khai đặt câu hỏi vấn đề liên quan đến đối tượng giám định Lựa chọn phương pháp cần thiết phù hợp để tiến hành giám định theo nội dung yêu cầu giám định Sử dụng kết xét nghiệm bổ sung kết luận chuyên môn tổ chức, cá nhân khác thực nhằm phục vụ cho việc giám định Ðộc lập đưa kết luận giám định chịu trách nhiệm cá nhân trước pháp luật kết luận Từ chối giám định trường hợp đối tượng giám định, tài liệu liên quan cung cấp không đầy đủ giá trị để kết luận giám định, thời gian không đủ để thực giám định có lý đáng khác Ðược đảm bảo an toàn thực giám định tham gia tố tụng với tư cách người giám định tư pháp Các quyền khác theo quy định pháp luật tố tụng VI THỦ TỤC VÀ PHÂN CẤP GIÁM ÐỊNH Trưng cầu giám định Trong vụ án liên quan đến người, xét thấy có vấn đề cần xác định quy định khoản Ðiều 155 Bộ luật tố tụng hình " a Nguyên nhân chết người, tính chất thương tích, mức độ tổn hại sức khỏe khả lao động b Tình trạng tâm thần bị can, bị cáo trường hợp có nghi ngờ lực trách nhiệm hình họ c Tình trạng tâm thần người làm chứng người bị hại trường hợp có nghi ngờ khả nhận thức khai báo đắn tình tiết vụ án d Tuổi bị can, bị cáo, người bị hại, việc có ý nghĩa vụ án tài liệu khẳng định tuổi họ có nghi ngờ tính xác thực tài liệu " Thì quan tiến hành tố tụng định trưng cầu giám định cầu giám định y pháp Quyết định trưng cầu phải cán quan trưng cầu trực tiếp mang đến Trong Quyết định trưng cầu giám định phải nêu rõ yêu cầu giám định vấn đề gì, họ tên người trưng cầu tên quan trưng cầu giám định, ghi rõ quyền nghĩa vụ người giám định quy định Ðiều 60 Bộ luật tố tụng hình Tiến hành giám định Việc tiến hành giám định quy định Ðiều 156 Bộ luật tố tụng hình Quá trình giám định tiến hành quan giám định nơi tiến hành điều tra vụ án Cán quan trưng cầu có quyền tham dự vào trình giám định phải báo cho giám định viên biết trước Các hình thức giám định - Giám định lần đầu: Cuộc giám định tiến hành lần vụ án - Giám định lại: Sau có kết giám định lần thứ nhất, xét thấy không đúng, thiếu sở khoa học, không khách quan bị can, bị cáo yêu cầu phải tiến hành giám định lại Việc giám định lại tiến hành sở giám định lần thứ giám định cấp cao Khi tiến hành giám định lại bắt buộc phải thay đổi giám định viên - Giám định bổ sung: Khi có kết giám định lần thứ thấy nẩy sinh vấn đề khác cần giải lần giám định thứ chưa đầy đủ, chưa đánh giá chắn di chứng tổn thương tiến hành giám định bổ sung Việc giám định bổ sung thay đổi giám định viên tiến hành sở giám định lần thứ - Giám định độc lập: Cuộc giám định tiến hành giám định viên - Giám định hội đồng: Có từ hai giám định viên trở lên, giám định y pháp tâm thần thường theo hình thức Kết luận giám định lấy theo ý kiến đại đa số giám định viên, kết luận giám định viên hội đồng bảo lưu - Giám định tổng hợp: Bao gồm nhiều giám định viên nhiều lĩnh vực khác nhau, nhiều chuyên gia khác tiến hành lần giám định Phân cấp giám định 4.1 Giám định trung ương - Giám định vụ việc quan tiến hành tố tụng trung ương ngang cấp trưng cầu - Giám định trường hợp vượt khả chuyên môn tuyến tỉnh, thành, phải thông qua ngành dọc, cấp quan trưng cầu định 4.2 Giám định địa phương Giám định vụ việc quan tiến hành tố tụng địa phương như: tỉnh, thành, quận, huyện trưng cầu VII MỘT SỐ ÐIỀU LUẬT LIÊN QUAN ÐẾN THẦY THUỐC Y PHÁP Bộ luật tố tụng hình Ðiều 60 Người giám định Người giám định người có kiến thức cần thiết lĩnh vực cần giám định quan tiến hành tố tụng trưng cầu theo quy định pháp luật Người giám định có quyền: a) Tìm hiểu tài liệu vụ án có liên quan đến đối tượng phải giám định; luận; b) Yêu cầu quan trưng cầu giám định cung cấp tài liệu cần thiết cho việc kết c) Tham dự vào việc hỏi cung, lấy lời khai đặt câu hỏi vấn đề liên quan đến đối tượng giám định d) Từ chối việc thực giám định trường hợp thời gian không đủ để tiến hành giám định, tài liệu cung cấp không đầy đủ giá trị để kết luận, nội dung yêu cầu giám định vượt phạm vi hiểu biết chuyên môn đ) Ghi riêng ý kiến kết luận vào kết luận chung không thống với kết luận chung trường hợp giám định nhóm người giám định tiến hành Người giám định phải có mặt theo giấy triệu tập quan điều tra, Viện kiểm sát, Tòa án; không tiết lộ bí mật điều tra mà họ biết tham gia tố tụng với tư cách người giám định Người giám định từ chối kết luận giám định mà lý đáng phải chịu trách nhiệm hình theo Ðiều 308 Bộ luật hình Người giám định kết luận gian dối phải chịu trách nhiệm theo hình Ðiều 307 Bộ luật hình Người giám định phải từ chối tham gia tố tụng bị thay đổi, nếu: a Thuộc trường hợp quy định khoản khoản Ðiều 42 Bộ luật b Ðã tiến hành tố tụng với tư cách Thủ trưởng, Phó Thủ trưởng Cơ quan điều tra, Điều tra viên, Viện trưởng, Phó Viện trưởng, Kiểm sát viên, Chánh án, Phó Chánh án Toà án, Thẩm phám, Hội thẩm, Thư ký Tòa án tham gia với tư cách người bào chữa, người làm chứng, người phiên dịch vụ án Việc thay đổi người giám định quan trưng cầu định Ðiều 73 Kết luận giám định Người giám định kết luận vấn đề yêu cầu giám định phải chịu trách nhiệm cá nhân kết luận Kết luận giám định phải thể văn Nếu việc giám định nhóm người giám định tiến hành tất thành viên ký vào kết luận chung Trong trường hợp có ý kiến khác người ghi riêng ý kiến kết luận vào kết luận chung Trong trường hợp quan tiến hành tố tụng không đồng ý với kết luận giám định phải nêu rõ lý do, kết luận chưa rõ chưa đầy đủ định giám định bổ sung giám định lại theo thủ tục chung Ðiều 151 Khám nghiệm tử thi Việc khám nghiệm tử thi điều tra viên tiến hành có bác sĩ pháp y tham gia phải có người chứng kiến Trong trường hợp cần phải khai quật tử thi phải có định quan điều tra phải thông báo cho gia đình nạn nhân biết trước tiến hành Việc khai quật tử thi phải có bác sĩ pháp y tham gia Khi cần thiết triệu tập người giám định phải có người chứng kiến Trong trường hợp, việc khám nghiệm tử thi phải báo trước cho Viện kiểm sát cấp biết Kiểm sát viên phải có mặt để tiến hành kiểm sát việc khám nghiệm tử thi Ðiều 152 Xem xét dấu vết thân thể Ðiều tra viên tiến hành xem xét thân thể người bị bắt, bị tạm giữ, bị can, người bị hại, người làm chứng để phát người họ dấu vết tội phạm dấu vết khác có ý nghĩa vụ án Trong trường hợp cần thiết trưng cầu giám định pháp y Việc xem xét thân thể phải người giới tiến hành phải có mặt người giới chứng kiến Trong trường hợp cần thiết có bác sĩ tham gia Không xâm phạm đến danh dự, nhân phẩm sức khỏe người bị xem xét thân thể 44 Tại vùng khác: Có thể thấy gãy xương sườn, hệ thống khí phế quản chứa đầy bọt hồng lẫn máu Hệ thống quan nội tạng có dấu hiệu chung chết ngạt thấy vỡ tạng đặc thủ tỳ đè gối Chẹn cổ dây (thắt cổ) 2.1 Dấu hiệu bên Mặt, môi phù, lưỡi lè có bọt miệng, chảy máu giác mạc Rãnh thắt có nhiều vòng hằn, khép kín quanh cổ có không khép kín vướng lọn tóc Rãnh thắt thường nằm ngang, độ sâu rãnh thắt đồng nhau, bầm tím da cổ, kèm theo vết xước da nạn nhân vùng vẫy Các đặc điểm khác tương tự rãnh treo Cần phân biệt rãnh thắt với: - Nếp xếp da: Là rãnh sâu vòng quanh cổ, sờ thấy mềm mại, màu trắng, không bị hủy lớp biểu bì da Rãnh thắt cứng, thâm đậm phá hủy lớp biểu bì da - Ngấn cổ trẻ em người mập: Ðặc tính lớp biểu bì không bị phá hủy, tổ chức mềm mại - Dây lằn đeo cravat col cổ áo: Do đeo chặt xác trương phồng, cần xem cravat, col có trùng vết hằn tháo không, lớp biểu bì da không bị phá hủy Ngoài để phân biệt cần xác định xem có tổn thương bầm máu, tổn thương cổ không 2.2 Dấu hiệu bên Tổn thương bên vùng cổ tương tự chết treo cổ: Bầm máu vùng cổ, tổn thương mạch máu, xương móng, sụn nhẫn thường nhẹ Các tổn thương nằm mặt phẳng Tổn thương bên quan nội tạng có dấu hiệu chung chết ngạt Ðiều cần ý thắt cổ gặp trường hợp tự sát nên cần xem xét nút thắt có hợp lý không, thường nút thắt thuận chiều tay phải - ooOoo - 45 CHẾT TRONG CHẤT LỎNG I ÐẠI CƯƠNG Ðịnh nghĩa thở Chết chất lỏng hình thái chết chất lỏng đột nhập vào quan hô hấp gây ngạt Chết chất lỏng xảy nước, bể rựơu, bể xăng dầu, thùng hóa chất lỏng acid, kiềm đa số trường hợp chết chất lỏng nước ao hồ, sông, biển Hoàn cảnh xảy - Tai nạn: Là nguyên nhân chiếm hàng đầu chìm thuyền, gãy cầu, tai nạn bơi, rửa chân tay bơi - Tự tử: Là nguyên nhân tiếp theo, thường gặp nữ giới người - Án mạng: Ít xảy gặp nhiều người dìm người, trói chân tay xô xuống nước xô người xuống nước ném xác người xuống nước để phi tang - Các trường hợp đặc biệt chết bể nước, chum vại gặp trường hợp người thiếu máu trẻ em Chết vũng nước gặp người động kinh lên ngã úp xuống vũng nước II QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN CHẾT TRONG CHẤT LỎNG Thực nghiệm dìm chó xuống nước xảy theo giai đoạn Giai đoạn (Chìm nước): Chó thở từ 10-30 giây, sau ngừng thở phút, huyết áp giảm, tim đập chậm Giai đoạn (Hô hấp trở lại): Từ 1-2 phút, chó luôn ngoi đầu lên hít vào mạnh nhanh, co giật, tim đập không chết (chết giả), vớt lên cứu chữa chó sống lại Giai đoạn 3: Chó ngưng cử động, tê liệt hô hấp, tim ngừng đập hoàn toàn Ở người bị dìm xuống nước ngưng thở khoảng phút hô hấp co lại, trung tâm thần kinh phế vị bị kích thích, sau thở nhanh ngừng thở, hôn mê, co giật chết (chết giả) Nếu kiên trì cứu chữa sống lại III CƠ CHẾ CHẾT TRONG CHẤT LỎNG Có chế chết chất lỏng - Nước tràn vào toàn quan hô hấp gây ngạt thở - Nước vào khí, phế quản đến phế nang gây ngạt Khi ngạt nạn nhân có phản xạ thở sâu mạnh, đồng thời áp lực nước cao khiến nước vào nhiều gây rách phế nang vỡ huyết quản, làm ngạt tăng lên chết, đồng thời nước vào máu làm loãng máu, vỡ hồng cầu, ức chế hệ tĩnh mạch cửa tĩnh mạch chủ - Do phản xạ thần kinh: Khi rơi xuống nước, nước đập vào mặt, mũi, gáy nạn nhân sợ hãi rơi cao, gây ức chế trung tâm hô hấp hành tủy làm ngừng thở 46 trước thể chìm nước Trong trường hợp này, dấu hiệu chết nước mà thấy mặt trắng bợt gọi chết đuối trắng IV NHỮNG DẤU HIỆU CHẾT TRONG CHẤT LỎNG Dấu hiệu bên 1.1 Khi tử thi tươi Cơ thể nạn nhân mềm, có bọt hồng sùi mũi miệng, ấn tay vào lồng ngực, gọi nấm bọt Nấm bọt hình thành nước vào phế nang làm rách phế nang huyết quản, hồng cầu kết hợp với huyết tương với không khí nhịp thở xáo trộn tạo thành nhiều bọt nhỏ khí, phế quản đẩy mũi miệng Ðặc tính nấm bọt nhiều bọt nhỏ, dai, dính không tan nước, có sống (hô hấp) nước hình thành nên nấm bọt Mặt môi tím, có chấm chảy máu niêm mạc, hoen tử thi xuất nhanh, sớm lan rộng Da lòng bàn tay, bàn chân trắng bợt nhăn nheo (dấu hiệu ngâm nước) Móng tay, móng chân có bùn, đất, rong rêu giắt vào, lúc bị ngạt nạn nhân giẫy giụa, quờ quạng vào bờ sông, ao, đáy giếng Các thương tích kèm theo: Thương tích thể nạn nhân xảy trường hợp sau - Thương tích án mạng: Có thể thấy vết xây xát da, bầm máu, dấu lằn tay, vết trói chân tay tổn thương khác xảy trước chết tổn thương gây chết cho nạn nhân - Thương tích va đập: Trong trình nhảy, ngã xuống nước bị dòng nước mạnh trôi tạo nên thương tích va phải đá ngầm, cọc, thành giếng thấy gãy xương, rách da, bầm tụ máu Vì giám định cần kiểm tra kỹ yếu tố trường để xem xét đánh gíá - Thương tích xảy sau chết: Thường tôm, cua, cá cắn rỉa nên tổn thương nông thường nơi không che phủ, tổn thương không bầm máu Hình 27 Nấm bọt mũi miệng Hình 28 Dị vật ngón móng tay 1.2 Khi tử thi thối Tử thi sau 24 vài ngày Thời gian tương đương thời gian bắt đầu thối rữa, lúc tử thi căng nhẹ, tỷ trọng thấp nước (bình thường tỷ trọng thể 1,021,10) kể số trường hợp nạn nhân tự bị đeo đá Thời gian xác phụ thuộc 47 vào thời tiết nóng lạnh, môi trường nước, thể trạng nạn nhân thường đàn ông sấp đàn bà ngửa Khi chìm nước tử thi nhợt nhạt, lên chỗ tiếp xúc với không khí, ánh sáng nhiệt độ chuyển nhanh sang màu xanh lục nâu đen Tử thi căng phồng, mắt lồi, môi trễ bong da giấy Nấm bọt hẳn, thay vào dịch hồng chảy hốc tự nhiên, móng tay móng chân thấy dị vật Sau 2-4 ngày biểu bì gan bàn tay, bàn chân bong mảng Sau 5-10 ngày tay có tượng lột găng, chân có tượng lột bí tất Sau 10-15 ngày lông, tóc, móng, da đầu bong trơ xương sọ Trong qúa trình trôi xảy số thương tích sau chết như: Va phải cối, cọc, đá bị chân vịt tàu thuyền gây nên Dấu hiệu bên 2.1 Khi tử thi tươi - Bộ máy hô hấp Hệ thống khí phế quản chứa đầy bọt hồng trắng khó tan nước Có thể thấy dị vật (đất, cát, rong rêu ) tận sâu nhánh phế quản dấu hiệu quan trọng Phổi phù căng chứa đầy lồng ngực, nặng lớn lồng ngực, màu trắng xám, bờ phổi phù tròn thấy vết hằn xương sườn bề mặt phổi, bề mặt có chấm chảy máu nhỏ đặc biệt thấy dấu hiệu Paltauf ổ tụ máu màng phổi có màu xanh lợt, dấu hiệu lớn vết Tardieu thường nằm bề mặt phổi, ngăn phổi căng phồng vỡ phế nang nạn nhân thở mạnh Phổi chìm lơ lửng nước, qua diện cắt phổi có nhiều dịch bọt hồng dính chảy - Bộ máy tuần hoàn Máu tử thi bị pha loãng nước nên có màu đỏ nhạt dính, máu cục huyết đông Tim mạch máu: Vì có cản trở phổi nên máu bị ứ tim làm cho tim phải lớn, tĩnh mạch gan phồng - Bộ máy tiêu hóa Dạ dày, tá tràng có nước không, có nước tá tràng dấu hiệu có giá trị chứng tỏ nạn nhân uống nhiều nước dày co bóp Gan lớn ứ đầy máu có màu tím sẫm, qua diện cắt gan trào nhiều máu loãng - Các quan khác: Khi bị ngạt nạn nhân thở mạnh làm cho nước qua ống tai mũi (vòi Eustache) vào bên Vì thấy nước hòm nhĩ, xương sọ thường gặp xương bướm Ðây dấu hiệu có giá trị chẩn đoán có hô hấp nước 2.2 Khi tử thi thối Các dấu hiệu điển hình Khí phế quản thấy dị vật, phổi xẹp nước thoát lồng ngực Khoang ngực chứa dịch màu hồng, lượng dịch 100ml có giá trị chẩn đoán Ruột non có nước từ dày, tá tràng đưa xuống 48 Hình 29 Bọt khí quản Hình 30 Dị vật khí quản Hình 32 Nước dày Hình 31 Dịch bọt phổi Hình 33 Nước khoang ngực Các xét nghiệm cận lâm sàng 3.1 Xét nghiệm tổ chức học - Phổi: Phổi phù mạnh, phế nang giãn rộng, vách rách nát nhiều nơi, mao mạch dãn, chảy máu xung quanh cuống phổi - Gan: Các xoang mạch, tĩnh mạch trung tâm giãn rộng, hồng cầu, khoang cửa phù nề, huyết quản xung huyết 3.2 Xét nghiệm khác - Muốn chứng minh chết nước trường hợp tử thi thối rữa, ta phải tìm sinh vật nổi, nấm rong (diatom) máu, phủ tạng, tủy xương dài (khai quật) Khuê tảo sinh vật nhỏ sống lơ lửng nước, có vỏ bọc silicate, không bị trình hư thối làm phân hủy, có mặt khuê tảo phủ tạng, tủy xương chứng tỏ có xâm nhập nước vào thể sống - Tìm thay đổi băng điểm máu giúp ta xác định trường chết nước hay chết nước mặn (biển) Bình thường băng điểm máu là: âm 0,560 (0,560), chênh lệch phải từ 10%-100% độ có giá trị (băng điểm người chết nước - 0,640 máu tim phải - 0,470 tim trái) Người chết nước mặn muối thấm vào máu làm băng điểm tăng Ðứng trước tử thi chất lỏng, vấn đề đặt cho giám định viên phải xác định tung tích nạn nhân, nạn nhân có phải chết chất lỏng hay không, chết tai nạn hay trường hợp án mạng ? Vì vậy, trình khám nghiệm đòi hỏi giám định viên cần xem xét kỹ thương tích, đồng thời đánh giá đầy đủ dấu vết có tìm bên bên - oo O oo - 49 CHẾT NGẠT DO OXIDE CARBON I ÐẠI CƯƠNG Ngộ độc oxide carbon (CO) thường gặp nước phát triển việc sử dụng rộng rãi khí đốt để phục vụ đời sống, xí nghiệp luyện kim thường gặp tự tử, án mạng tai nạn Ở nước ta ngộ độc oxide carbon thường gặp tai nạn rủi ro, gặp án mạng tự sát Nguồn CO hình thành trình cháy không hoàn toàn tạo nên lò nung gạch, nung vôi, đám cháy lớn Hơi CO thứ không mùi, không màu, chất độc cho máu có tác dụng làm ngạt thở II SỰ NGUY HIỂM ÐỐI VỚI CƠ THỂ Bình thường hemoglobin (Hb) hồng cầu kết hợp với khí carbonic (CO2) dạng carbohemoglobin (HbCO2) để thải trừ CO2 phổi trở nguyên dạng Ðồng thời hemoglobin lại nhận oxygen (O2) từ bên dạng oxygenhemoglobin (HbCO2) vận chuyển đến tổ chức Ở tế bào, HbO2 nhường O2 cho tế bào để cung cấp cho hô hấp tế bào đồng thời nhận CO2 tế bào thực chu trình Ðó kết bình thường hô hấp Oxide carbon có lực lớn với hemoglobin mạnh gấp 300 lần so với oxygen, CO vào thể kết hợp với hemoglobin bất động khiến chất hấp thu oxygen không khí để nuôi tế bào Nếu hemoglobin gặp hỗn hợp khí O2 CO, phân phối kết hợp với phần khí theo tỷ lệ tương đối hai thứ khí, theo áp suất phần hai loại khí Do muốn bất động hết hemoglobin máu, có nghĩa không muốn cho hemoglobin kết hợp với oxygen (bình thường oxygen chiếm 20% không khí) 20% = 0,07% Như nồng độ oxide carbon 0,07% tất hemoglobin bất 300 động dẫn đến ngộ độc oxide carbon Nếu nồng độ oxide carbon thấp 0,07% phần hemoglobin bất động gây nên ngộ độc nhẹ kinh niên Trong thể, oxide carbon kết hợp với hemoglobin thành phức hợp carboxygenhemoglobin (HbCO) phức hợp bền vững khó phân ly 3600 lần so với phức hợp oxygenhemoglobin (HbO2), thực tế ngộ độc cho nạn nhân thở oxygen áp lực có khả cứu sống, kết phụ thuộc vào nồng độ oxide carbon vào thể nhiều hay III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Thể chớp nhoáng Thường gặp, xảy tai nạn nổ túi khí khai thác than Ở nồng độ CO cao, áp suất lớn nên gây ngộ độc nhanh, co cứng lập tức, tư sống giữ nguyên chết Thể chậm Nạn nhân choáng váng, lợm giọng, buồn nôn, cảm giác ép hai bên thái dương, khó thở, khó cử động muốn chạy khỏi nơi ngộ độc không thực được, rối loạn tâm thần, liệt số dây thần kinh, sau co giật, hôn mê chết Rối loạn thân nhiệt: Lúc đầu tăng không, sau thân nhiệt giảm 50 Rối loạn tuần hoàn: Tim đập mạnh, huyết áp tăng, sau tim đập yếu, huyết áp giảm tim ngừng đập IV GIÁM ÐỊNH Y PHÁP Dấu hiệu bên Da niêm mạc màu đỏ tươi, hoen tử thi màu đỏ thắm Ðối với người có nước da đen dấu hiệu khó thấy, cần quan sát niêm mạc mắt, miệng, gan bàn tay, bàn chân, đồng thời kết hợp với màu sắc phủ tạng mổ tử thi Dấu hiệu bên Các phủ tạng màu đỏ tươi, phổi phù đỏ son, có điểm chảy máu bề mặt phủ tạng Xét nghiệm cận lâm sàng 3.1 Phân tích khí máu Bình thường nồng độ khí máu 1-4 cm3 / lít, nồng độ tăng lên người hút thuốc nồng độ CO dư máu oxygen hóa không trọn vẹn glucide thể bị bệnh suy phổi, đái đường, nghiện rượu, ăn đường nhiều Trung bình nồng độ CO dư vào khoảng 4-6 cm3 / lít máu Nồng độ CO gây ngộ độc tối thiểu cm3 / lít máu Phản ứng Liebmann: Nhỏ 10cc máu vào 10cc dung dịch formaline 10%, thấy dung dịch đỏ tươi có HbCO (độ nhạy 10-15% HbCO) Phản ứng với soude: Nhỏ máu pha loãng 5% vào thể tích gấp đôi thể tích máu với dung dịch thử soude 33% ta có màu đỏ cam với HbCO màu nâu với máu bình thường 3.2 Tác dụng với nhiệt Ðun ống nghiệm có chứa máu nghi ngờ nhiễm độc CO ống nghiệm có chứa máu bình thường ta thấy phức hợp HbO2 máu bình thường bị phân hủy máu ngả sang màu tím đen Phức hợp HbCO bền vững không bị phân hủy nên máu giữ nguyên màu đỏ tươi Tóm lại: Ngộ độc oxide carbon thường tai nạn khám nghiệm tử thi cần phải khám xét toàn diện để phát thương tích xảy nguyên nhân khác, cần phải xác định chẩn đoán ngộ độc oxide carbon qua dấu hiệu bên bên đồng thời tiến hành số phương pháp thử để xác định Câu hỏi đánh giá: Thế ngạt? Có loại ngạt? Nêu dấu hiệu tổn thương chung ngạt? Nêu chế chết ngạt treo cổ, chẹn cổ chết chất lỏng? Trình bày dấu hiệu chết treo cổ? Trình bày tổn thương thắt cổ bóp cổ? Trình bày tổn thương ngạt khí oxyt cacbon? Trình bày tổn thương bên bên ngạt chất lỏng? - ooOoo - 51 Chương ÐỘC CHẤT HỌC Y PHÁP I ÐẠI CƯƠNG Trong thời đại với phát triển mạnh mẽ khoa học, kỹ thuật, ngành hóa học, dược học phát triển không ngừng cho đời nhiều sản phẩm hóa, dược học sử dụng rộng rãi sống, nông nghiệp y học Nếu sử dụng nguyên tắc, phương pháp, hàm lượng, liều lượng có hiệu rõ rệt Ngược lại sử dụng cách bừa bãi, quản lý chặt chẽ gây tác hại nghiêm trọng cho thể người môi trường sống Trong sống hàng ngày xung quanh có nhiều chất gây độc, từ cỏ tự nhiên đến sản phẩm hóa học, hóa dược, nên người ta thường dễ kiếm, dễ sử dụng tình trạng trúng độc ngày tăng Phân loại chất độc 1.1 Chất độc vô Là loại chất độc thường dạng nguyên tố sản phẩm sử dụng công nghiệp như: Arsenic, chì, thủy ngân, phosphor có đặc tính không, bị trình hư thối làm phân hủy Vì nạn nhân bị chết trúng độc loại tồn lâu phận thể 1.2 Ðộc chất hữu Thường gặp dạng tự nhiên, cỏ như: Cà độc dược, tam thất, ngón chế phẩm dùng y tế như: Morphin, barbituric sản phẩm dùng nông nghiệp như: DDT (Dichloro-Diphenyl-Trichloroethane), 666 (Hexachlorane), Wolfatox Ðặc tính loại độc chất hữu bị thời gian trình hư thối làm phân hủy 1.3 Ðộc chất dạng dễ bay Thường chất độc hữu điều chế dạng dễ bay như: Formol, ether 1.4 Các loại ngộ độc thức ăn Ngộ độc thức ăn tượng gây nên chất độc có sẵn thức ăn trình phân hủy thức ăn, bội nhiễm vi trùng Ðặc tính ngộ độc loại thường mang tính chất hàng loạt Mức độ ngộ độc nặng, nhẹ phụ thuộc vào chất độc, địa số lượng thức ăn đưa vào thể Có nhiều loại nguyên nhân gây nên người ta chia nhóm : - Ngộ độc thức ăn nguyên phát Là thân loại thức ăn có chất độc không chế biến ăn mà không xác định như: Nấm độc: Loại nấm ăn rõ ràng nấm hương (mọc gỗ thông mục), Nấm rơm (mọc rơm rạ) mộc nhĩ (mọc mục ẩm khác) Tuy nhiên có loại nấm độc có hình thù nên người ta nhầm lẫn nấm sáng trăng (chứa phosphor) có loại nấm ăn nhiều gây độc Sắn: Trong sắn chứa nhiều acid cyanhydric gây độc mạnh 52 Mật ong: Là loại saccharose chứa nhiều sinh tố sử dụng rộng rãi Tuy nhiên mật ong lấy tinh chất (lim, bạch đàn ) có số loại độc chất chưa phân lập ăn nhiều gây độc (say mật) - Ngộ độc thức ăn thứ phát Là thân loại thức ăn chất độc trình bảo quản không tốt biến thành số chất gây độc cho thể : Sự lên men vi khuẩn protein phát sinh số chất độc histamine, esther de choline, dimethyl, guanidine gây nên triệu chứng dày, gây dị ứng (allergie) mày đay (urticaire), nhức đầu, hạ huyết áp Các loại thức ăn mang tính acid khế, sấu, dấm nồi đồng để lâu tạo điều kiện tác dụng lên đồng phân hủy thành muối đồng (CuSO4) gây độc Các loại rau xanh phun thuốc trừ sâu: DDT, 666 mà rửa không kỹ nguyên nhân thường gặp thời tiết hạn, nóng - Ngộ độc thức ăn vi trùng Ðây loại ngộ độc thường gặp nguy hiểm gây rối loạn tiêu hóa nặng, nhiễm độc, nhiễm trùng Có nhiều loại vi trùng gây nên lâm sàng người ta chia làm hai thể : Thể tiêu hóa: Xuất sớm sau bữa ăn với biểu đau bụng, nôn mửa, ỉa lỏng, nhức đầu, mệt mỏi, sau vài ngày khỏi, nặng tử vong Ngộ độc thường salmonella, staphylocoque, enterocoque Thể thần kinh: Thường độc tố vi khuẩn yếm khí clostridium botulinum có loại đồ hộp, với dấu hiệu hoa mắt, chóng mặt, nhìn đôi, nhức đầu, giảm thị lực, khó thở , nhịp tim chậm, huyết áp giảm biểu hội chứng tiêu hóa Tỷ lệ tử vong 2-10% sốc Phân loại đường gây độc - Ðường hô hấp: Thường gặp loại chất độc dạng dễ bay mặt nạ (mask) gây mê bị hở, phun thuốc sâu, muỗi ngược chiều gió - Ðường tiêu hóa: Ðây đường hay gặp nhất, ăn uống nhầm, tự dùng thuốc độc bị bỏ thuốc độc vào thức ăn nước uống - Ðường máu: Chủ yếu gặp tai nạn liên quan đến đường tiêm truyền chất độc tác dụng trực tiếp lên bề mặt vết thương - Ðường da niêm mạc: Các chất độc tác dụng trực tiếp lên bề mặt da niêm mạc thuốc chữa chấy rận, chữa ghẻ dùng tay khuấy thuốc trừ sâu Phân loại thể trúng độc - Ðầu độc: Là tình trạng trúng độc bàn tay kẻ khác đặt có ý hãm hại mà nạn nhân thường liên quan tới án mạng - Tự độc: Là tình trạng trúng độc nạn nhân sử dụng loại chất độc đường khác đường thường dùng đường tiêu hóa Ðây trường hợp tự sát - Ngộ độc: Là tình trạng trúng độc vô tình nạn nhân mắc phải sống sinh hoạt, lao động sản xuất Ngộ độc thường gặp phải liều lượng lớn thường tai nạn 53 - Nhiễm độc: Là tình trạng trúng độc với liều lượng nhỏ, thường xảy người có nghề nghiệp liên quan với chất độc như: Công nhân chế tạo ắc quy (accumulator), dược sĩ bào chế thuốc, thợ nhuộm có arsenic II GIÁM ÐỊNH MỘT SỐ LOẠI TRÚNG ÐỘC Trúng độc Wolfatox 1.1 Tính chất Wolfatox có tên Methil parathion (P6O5) hay Parathion, thuộc nhóm hợp chất hữu phosphor (esther phosphoric) dạng bột pha lẫn với dầu hỏa, có tính chất gây độc cao Nó sử dụng để diệt sâu trồng trọt có dùng để diệt ruồi, chuột Wolfatox vào thể nhiều đường khác với liều gây tử vong 50mg Ðường tiêu hóa hay gặp tai nạn rủi ro ăn uống nhầm, dùng thực phẩm phun thuốc trừ sâu mà không rửa Tự sát phổ biến đầu độc gặp Ðường da, niêm mạc hô hấp gặp tai nạn pha thuốc, phun thuốc, phát thuốc dùng thuốc để trị ghẻ, mụn nhọt chấy rận Trong thể parathion phân hủy thành paranitrophenyl thải trừ chậm qua thận nên tình trạng nhiễm độc nguy hại cho nạn nhân phosphoric hữu ức chế men cholinesterase huyết tổ chức làm cho acetylcholine tích lũy số phủ tạng, thần kinh trung ương (trong synapse thần kinh), thực thể Nicotine Muscarine lâm sàng biểu hội chứng : - Hội chứng Muscarine: Tăng tiết mồ hôi, nước bọt, tăng tiết dịch tiêu hóa - Hội chứng Nicotine: Gặp ngộ độc nặng, yếu cơ, liệt cơ, liệt hô hấp, rối loạn nhịp tim, ngừng tim - Hội chứng thần kinh trung ương: Hôn mê, ức chế hô hấp, suy tuần hoàn cấp 1.2 Triệu chứng lâm sàng - Thể tối cấp: Khoảng 30 phút sau trúng độc nạn nhân ngây ngất, vào hôn mê sâu, thân nhiệt giảm ngừng thở - Thể cấp: Ðau bụng, nôn mửa, lỏng, tăng tiết mồ hôi, nước bọt, đồng tử co, rung, rối loạn co thắt, khó thở, trụy mạch Nếu không cứu chữa chắn nạn nhân chết, điều trị triệu chứng nhiễm độc giảm dần qua khỏi 1.3 Giám định y pháp 1.3.1 Khám nghiệm bên Dấu hiệu bên thường không điển hình, cần ý mô tả tư nạn nhân, xem xét tỉ mỉ vết tích bên để xác định tự sát hay đầu độc 1.3.2 Khám nghiệm bên - Dạ dày, tá tràng, ruột có thuốc đọng xanh nhờn mùi hăng khó chịu (thuốc đọng váng dầu mỡ) Tùy theo mức độ thấy ổ bầm máu, chảy máu nhỏ niêm mạc, lóet hoại tử phù dày niêm mạc - Phổi phù, tim nhão - Tụy tạng bị hoại tử chảy máu men ứ đọng tụy phân hủy 1.3.3 Xét nghiệm độc chất 54 Lấy dịch dày, ruột, gan, thận, máu, nước tiểu để tìm Parathion Paranitrophenyl Trúng độc thạch tín 2.1 Tính chất Thạch tín (nhân ngôn) chất độc bảng A hợp chất arsenic (As2O3) Arsenic không độc hợp chất có oxygen acid arsenieux, acid arsenic muối độc Thạch tín (acid arsenieux) có màu trắng dạng bột tinh thể, không mùi, khó tan nước lạnh, tan cồn, kiềm Thạch tín chất độc hợp chất arsenic Nhân ngôn sulfure arsenic có màu vàng, thực chất không độc nhân ngôn có hàm lượng thạch tín trở nên độc Thạch tín có đất, nước, mỏ dạng sulfate arsenieux Thực vật trình phát triển hấp thu lượng thạch tín đất, nước Trong thể người có chứa hàm lượng thạch tín nhỏ 0,01mg, tăng lên cao 0,258mg người thường xuyên tiếp xúc với thạch tín như: Công nhân khai thác chế biến quặng arsenic, công nhân nhà máy chế biến phẩm nhuộm, thợ nhuộm, công nhân tẩy bông, dược sĩ bào chế thuốc Ðường vào thể phổ biến đường tiêu hóa ăn uống nhầm, tự sát đưa thạch tín vào thức ăn, nước uống để đầu độc Tiếp theo đường niêm mạc người ta dùng hợp chất arsenic để thụt rửa trực tràng dùng mỡ đặt âm đạo để điều trị giang mai Ðường máu gặp, trước người ta dùng hợp chất arsenic arsenobenzol (606), novarsenobenzol (914) tiêm vào mạch máu để chữa giang mai nên gây độc nhiều Nếu dùng chế phẩm thạch tín để điều trị tồn thể 20-30 ngày Liều độc 0,10-0,15 gam 1-2mg/kg 2.2 Triệu chứng lâm sàng 2.2.1 Trúng độc cấp tối cấp Xuất từ 30-60 phút sau dùng thuốc với triệu chứng bật rối loạn tiêu hóa nặng: Ðau bụng, nôn mửa chất trắng nhầy, ỉa chảy tả phân có lẫm máu, miệng khô nóng, khát nước, đau thực quản, chuột rút, chân tay lạnh, trụy mạch, hôn mê tử vong vòng 24 2.2.2 Nhiễm độc mãn tính Nạn nhân thường có biểu hiện: Kém ăn, mệt mỏi, đau bụng, viêm da, viêm dây thần kinh, đau mỏi bắp, co duỗi chân tay khó khăn Trúng độc thạch tín thường khó chữa, trình cấp cứu tạm ổn định vài ngày, sau ban, rối loạn tim mạch trầm trọng tử vong, qua khỏi thời gian phục hồi thường kéo dài 2.3 Giám định y pháp 2.3.1 Dấu hiệu bên Trong tình trạng cấp thấy dấu hiệu nước rõ: Da nhăn bàn tay, bàn chân, mắt lõm, bụng xẹp 2.3.2 Dấu hiệu bên Miệng, cổ họng, thực quản dấu hiệu đáng kể Dạ dày, ruột bị viêm loét, có trường hợp phù nề, màu đỏ, nếp nhăn niêm mạc, niêm mạc có chấm tụ máu Niêm 55 mạc ruột phủ lớp dịch nhầy lẫn hạt trắng lổm nhổm tổ chức niêm mạc bị hoại tử bong Các phủ tạng khác xung huyết mạnh có điểm chảy máu nhỏ 2.3.3 Xét nghiệm tổ chức học Không có tổn thương đặc hiệu mà thấy gan thận thoái hóa mỡ, viêm loét niêm mạc dày - ruột, xung huyết chảy máu 2.3.4 Xét nghiệm độc chất Thạch tín chất độc lưu lại lâu thể mà không bị trình hư thối làm phân hủy Vì sau khám nghiệm tử thi cần lấy bệnh phẩm: Chất nôn, gan, thận, ruột, dày dịch, phân, nước tiểu Trong trường hợp muộn khai quật tử thi lấy lông, tóc, móng, xương, đất xung quanh quan tài 1-3 mét mẫu đất khác nghĩa trang để tiến hành tìm thạch tín đối chứng Chẩn đoán trúng độc thạch tín dựa dự kiện: Triệu chứng lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh, kết độc chất ý đến đất nghĩa trang loại thuốc bổ có arsenic nghề nghiệp nạn nhân liên quan đến thạch tín, thực tế tang vật thu trường để phân tích kết luận III CÁCH LẤY BỆNH PHẨM ÐỂ TIẾN HÀNH XÉT NGHIỆM ÐỘC CHẤT Ðể bổ sung cho kết đại thể kết luận khám nghiệm y pháp, việc lấy bệnh phẩm để xét nghiệm cần thiết Nguyên tắc thu giữ bệnh phẩm - Thà thừa thiếu - Nhanh chóng, khẩn trương - Bảo quản tốt bệnh phẩm - Không cho người lạ vào trường Cụ thể số lượng - Máu lấy 200ml buồng tim để phân nhóm, tìm rượu, độc chất - Nước tiểu lấy bàng quang chất nôn thứ đựng lọ - Phủ tạng: + Tim mạch máu phổi: 200gam đựng lọ + Gan 200gam, lách 100gam, thận 150gam, não 200gam: Ðựng chung lọ + Dạ dày ruột chất nôn: Ðựng lọ - Ðối với dược phẩm nghi ngờ gây độc: Thuốc bột 50-100gam, thuốc viên 50-100 viên, thuốc ống 15-20 ống cao 50% Bảo quản gửi bệnh phẩm Các mảnh, mẫu phủ tạng chất độc phải đựng riêng lọ có miệng rộng nút kín (dùng lọ thủy tinh màu) Có nhãn ghi rõ mẫu gì, ngày tháng năm thu giữ, chữ ký cán thu giữ Bệnh phẩm phải niêm phong, gắn xi (lọ đựng bệnh phẩm không cho loại hóa chất vào kể formol bonin) kèm theo phiếu xét nghiệm ghi đầy đủ yêu cầu phân tích, giao cho quan điều tra 56 Các mẫu xét nghiệm bảo quản tốt môi trường lạnh để gửi kiểm nghiệm tuyệt đối không gửi đường bưu điện Ðứng trước trường hợp khám nghiệm tử thi nghi ngờ bị trúng độc, không đòi hỏi giám định viên xác định xác loại chất độc (kết chuyên gia kiểm nghiệm độc chất trả lời) Mà yêu cầu phát nhận diện số loại chất độc (vì có nhiều loại chất độc), xác định có tình trạng trúng độc hay không, xử lý, thu giữ bảo quản mẫu bệnh phẩm cho tốt để tiến hành xét nghiệm độc chất Câu hỏi đánh giá: Nêu phân koại độc chất, đường gây độc thể trúng độc? Nêu tính chất Wolfatox? Trình bày tổn thương thể trúng độc wolfatox? Nêu tính chất thạch tín? Nêu tổn thương thể trúng độc thạch tín? Trình bày cách lấy bệnh phẩm để tiến hành xét nghiệm độc chất? - oo O oo - MỤC LỤC STT NỘI DUNG TRANG Chương 1: Giới thiệu môn y pháp Chương 2: Tử thi học 12 Chương 3: Thương tích học y pháp 18 Chấn thương 18 Thương tích hỏa khí 25 Chương 4: Y pháp sinh dục 32 Chương 5: Chết ngạt 37 Ðại cương chết ngạt 37 Chết treo cổ 39 Chết chẹn cổ 43 Chết chất lỏng 45 Ngạt oxyt cacbon 49 Chương 6: Ðộc chất học y pháp 51 Tài liệu tham khảo 57 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bài giảng Y pháp - Ðại học Y Hà nội 2002 Bài giảng Giải phẫu bệnh - Ðại học Y Hà nội 1998 Bài giảng lý thuyết thực hành Pháp y học - Ðại học Y dược, Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh 1997 Bộ luật hình - năm 2000 Bộ luật tố tụng hình - năm 2000 Giám định y pháp với điều tra hình 1992 Giáo trình y pháp - Ðại học Y Huế 1996 Tài liệu lớp đào tạo giảng dạy môn y pháp trường đại học Y 1992-1993 Pháp y tình dục - Vũ Dương 2001 10 Pháp y treo cổ - Vũ Dương 2001 11 Closed head injury Crompton Rufus Oxprin Ltd Oxford,1985 12 Forensic Pathology, G.A Gresham, Wolfe Medical Pulication Ltd 1984 oo O oo - [...]... vũng d y c - Treo khụng hon ton: L t th treo m cú b phn c th chm vo vt khỏc ngoi vũng d y c nh chõn, lng, mụng, gi chm vo t hoc cỏc vt khỏc éi vi t th treo ny cú th cú nhng tn thng trờn c th do hin tng ng chm g y nờn Treo hon ton Treo ng Treo nm nghiờng Treo qu Treo nm sp Hỡnh 22 Cỏc t th treo c 2 Loi d y v nỳt buc - D y treo rt a dng, cú th l d y cng nh d y ng, d y st hoc d y mm nh d y thng, d y vi,... Salpờtre 70 % Than hoc Than 12 % 12 % é y l loi thuc ch y khụng hon ton, sc y yu, khi ch y to nhiu khúi v mui than Hin nay nhng vựng rng nỳi vn s dng loi thuc ny ch to n sn bn Thuc cú dng ht trũn mu en nhỏnh + Thuc trng (khụng cú khúi): Loi ny gm nhiu loi khỏc nhau nh T, T bis, J, M Trong thnh phn cú Nitrocellulose hoc Nitroglycerine, l loi thuc ch y hon ton, to sc y mnh, khụng sinh khúi v li rt ớt... húa cao nh nóo, tim nhu cu oxygen ca t bo rt ln, vỡ nu thiu oxygen chỳng b tn thng sm nht Ngng cung cp oxygen tha khớ carbonic trong c th thy di dng: Mỏu thiu oxygen thc s nờn khụng cung cp oxygen cho t bo ú l nhng nguyờn nhõn lp ng th Mỏu cú oxygen nhng hụ hp t bo khụng thu nhn c chỳng gp trong trng hp ng c acid xyanhydric (HCN) v mt s cht khỏc II PHN LOI éI CNG NGUYấN NHN CHT NGT 1 Ngt hon ton... khớ qun, ph qun - Cỏc ph tng xung huyt nhng mu sc cũn ph thuc vo nguyờn nhõn g y ngt Nu ngt do thiu oxygen v tha carbonic thỡ cú mu sm Nu ngt do t bo khụng tip nhn c oxygen nhng oxygen trong mỏu vn y thỡ mu ph tng cỏnh sen gp trong cỏc trng hp ng c chlorate, oxide carbon, acid xyanhydric - Bờn cnh nhng du hiu chung cn tỡm cỏc tn thng c thự ca tng loi nguyờn nhõn g y ngt: Cht treo, búp c, cht trong... ca c th khi cũn sng, ngi ta da vo loi thc n v nhuyn ca thc n xỏc nh thi gian t ba n cui cựng n khi cht: - Nc lu li trong d dy khong 1 gi - Chỏo lu li trong d dy khong 1 n 3 gi - Cm hoc cỏc loi thc n c lu li trong d dy 4 n 6 gi - Cm cha nhuyn chng t d dy di 3 gi - Cm nhuyn hon ton biu th nú d dy ó hn 3 gi Hỡnh 2 Cm cha nhuyn trong d dy Hỡnh 3 Cm nhuyn hon ton 6 Cỏc phn x siờu sinh 6.1 Phn x con chut... quan ngng hot ng v khụng to ra nng lng na, nhng sau khi cht s vo t thi vn cũn thy núng, sc núng y l s nng lng cũn lu li ca c th khi cũn sng S nng lng ny s mt dn, trung bỡnh v mựa hố, mi gi gim i t 0,510C v mựa ụng gim t 1-1,50C S gim nhit nhanh hay chm cũn t y thuc vo th trng bộo hay gy, ỏo qun dy hay mng, t thi trong nh hay ngoi tri Th t nhit ca t thi bt u gim t u, mt, cỏc ngn chi ri ti gc chi, sau... th ngn ri ngng th hn, y l im cht gi, nu cu cha cú th sng - Giai on IV: Tim p nhanh, huyt ỏp cao ri h v cht hn III C CH CHT TREO C vựng c cú 3 b phn quan trng l: H mch cnh, khớ qun, v thn kinh ph v D y treo s tỏc ng vo 3 b phn ny v g y nờn cỏi cht Vỡ vy cht treo c cú th xy ra 3 c ch 1 Chốn ộp mch mỏu G y thiu mỏu, mỏu v phự nóo, thng l nỳt buc sau g y 2 Chốn ộp ng hụ hp D y treo ộp khớ qun vo ct... 1 Khi cú nhng vn cn c xỏc nh theo quy nh ti khon 3 éiu ny hoc khi xột thy cn thit thỡ c quan tin hnh t tng ra quyt nh trng cu giỏm nh 2 Quyt nh trng cu giỏm nh phi nờu rừ y u cu giỏm nh vn gỡ, h tờn ngi c trng cu giỏm nh hoc tờn c quan tin giỏm nh, ghi rừ quyn v ngha v ca ngi giỏm nh quy nh ti éiu 60 ca B lut ny 3 Bt buc phi trng cu giỏm nh khi cn xỏc nh: a Nguyờn nhõn cht ngi, tớnh cht thng tớch,... 1.2 Kim tra b m y hụ hp ét bụng vo hai l mi khụng thy bụng chuyn ng, t gng trc mi khụng b m, nhỡn lng ngc khụng di ng, nghe khụng cú rỡ ro ph nang 1.3 Kim tra b m y tun hon ét tay lờn ngc trỏi khụng thy tim p, bt mch khụng thy mch nhy, nghe khụng cú ting tim 2 Cỏc phng phỏp khỏc Trong nhng iu kin thun li cú k thut, chỳng ta cú th s dng cỏc phng phỏp sau khng nh s cht: 2.1 Rch ng mch quay 13 Sau khi rch... trũ ca cụng tỏc giỏm nh y phỏp? 2 Trỡnh by cỏc ni dung ca cụng tỏc giỏm nh y phỏp? 3 Nờu cỏc tiờu chun ca giỏm nh viờn? 4 Nờu nhim v v quyn hn ca giỏm nh viờn? 5 Trỡnh by cỏc hỡnh thc giỏm nh? 6 Nờu c cỏc iu lut liờn n thy thuc y phỏp? - oo O oo - 12 Chng 2 T THI HC T thi hc l mụn hc nghiờn cu mi vn cú liờn quan n s cht, bt ngun t khỏm nghim t thi y phỏp v c coi l nn tng ca Y phỏp hỡnh s Cht l hin