THỰC TRẠNG LOÃNG XƯƠNG và một số yếu tố LIÊN QUAN ở PHỤ nữ mãn KINH TRÊN 5 năm TRONG độ TUỔI 50 70 TUỔI tại xã TAM HƯNG

Chưa có thống kê về các trường hợp gãy xương của phụ nữ mãn kinh trên 5 năm trong độ tuổi 50-70 song trong thực tế qua các đợt khám sức khỏe của Phòng Y tế, Trung tâm Y tế huyện tổ chức

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 8 năm 2012 với hai mục tiêu: i) Mô tả thực trạng loãng xương của phụ nữ mãn kinh trên 5 năm trong độ tuổi 50-70 tại xã Tam Hưng - Huyện Thanh Oai – Hà Nội năm 2012 ii) Xác định một số yếu tố liên quan đến loãng xương ở phụ nữ mãn kinh trên 5 năm trong độ tuổi 50-70 tại xã Tam Hưng - Huyện Thanh Oai – Hà Nội

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích trên 379 phụ nữ mãn kinh trên 5 năm trong độ tuổi 50-70, không mắc các bệnh liên quan đến rối loạn chuyển hóa xương, chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống Điều tra viên đã tiến hành phỏng vấn đối tượng nghiên cứu bằng bộ câu hỏi có cấu trúc đã được thiết kế sẵn Các chỉ số cân nặng, chiều cao được thu thập bằng cân, đo Tỷ trọng xương được đo bằng phương pháp siêu âm định lượng tại gót chân (ký hiệu: SOS, đơn vị: m/s) Chẩn đoán loãng xương khi giá trị T-score

≤ -2,5 (SOS ≤ 1480 m/s), giảm mật độ xương khi -2,5 ≤ T-score ≤ -1 Phân tích kết quả các mối liên quan đơn biến và đa biến qua kiểm định χ2 và mô hình hồi qui với mức ý nghĩa p<0,05 và 95%CI

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ loãng xương của phụ nữ mãn kinh trên 5 năm trong độ tuổi 50-70 của xã Tam Hưng là 39,3%, tỷ lệ đối tượng GMĐX là 53,6% Có mối liên quan giữa nguy cơ bị loãng xương với các yếu tố tuổi, cân nặng, chiều cao, thời gian mãn kinh, tuổi mãn kinh, tập thể dục thể thao, tiền sử ngã gãy xương Tuổi càng cao thì nguy cơ loãng xương càng tăng Người có chiều cao ≤ 150cm và cân nặng ≤ 45kg hoặc chỉ số BMI < 23 nguy cơ bị loãng xương cao hơn

Với kết quả thu được, chúng tôi xin có một số khuyến nghị như sau: Phụ nữ 50-70 tuổi đã mãn kinh trên 5 năm cần được kiểm tra mật độ xương định kỳ hàng năm để giỳp phũng và điều trị loãng xương kịp thời, tránh biến chứng gãy xương

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý xương khớp là vấn đề rất đáng quan tâm ở những phụ nữ mãn kinh, thường đứng thứ 2 sau bệnh lý tim mạch Loãng xương và thoái hóa khớp là biểu hiện hay thường gặp nhất ở lứa tuổi 50 trở lên

Vào những năm đầu của thế kỷ 21, theo báo cáo của Hiệp hội loãng xương Quốc tế, mỗi năm trên Thế giới có khoảng 200 triệu người bị loãng xương, trong đó

có khoảng 1/4 số phụ nữ trên 60 tuổi bị gãy xương do loãng xương Tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ Bỉ trên 65 tuổi là 15%, tỷ lệ này lên tới > 30% ở phụ nữ Anh trên

50 tuổi [58] Người ta thấy ở Châu Âu, cứ 30 giõy cú một người bị gãy xương do loãng xương [82] Dự báo tới năm 2050, toàn thế giới sẽ có khoảng 6,3 triệu trường hợp người gãy cổ xương đùi do loãng xương và 51% số này sẽ ở các nước Châu Á [4]

Tỷ lệ loãng xương của phụ nữ Châu Á sau mãn kinh là từ 17 đến 21% [4] Tỷ lệ gãy xương do loãng xương ở Đông Nam Á chiếm 17,4% toàn thế giới [4] Ở Việt Nam, theo thống kê về tình hình bệnh khớp tại Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm 1983-1985 thì khoảng 10,4% số bệnh nhân đến khám và điều trị vì thoái hóa khớp và tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh chiếm khoảng 13-15% [8]

Gãy xương do loãng xương không những để lại hậu quả nghiêm trọng cho sức khỏe mà chi phí điều trị rất tốn kém và lâu dài Hàng năm, chính phủ Anh phải tiêu tốn 2,7 triệu đồng Euro cho điều trị gãy xương do loãng xương, còn ở Mỹ chi phí này lên tới 3,8 tỷ USD [2] Chi phí cho loãng xương tương đương với chi phí cho bệnh tiểu đường và lớn hơn chi phí cho cả hai bệnh ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ cộng lại (ung thư vú và ung thư tử cung) [31], [82] Tại Việt Nam hiện nay mỗi ca gãy cổ xương đùi điều trị tại bệnh viện cũng chi phí hết khoảng hơn 30 triệu đồng [36] Tuy chi phí cho điều trị biến chứng của loãng xương rất lớn nhưng hiệu quả điều trị lại không cao: 20% trường hợp gãy cổ xương đùi do loãng xương có thể

tử vong trong vòng một năm sau đó, 30% bị tàn phế hoàn toàn, 40% phụ thuộc vào người khác và 80% không thể tái hòa nhập với cộng đồng [32], [40] Gãy xương do loóng xương đang thực sự trở thành một gánh nặng cho chương trình chăm sóc sức

khỏe của mỗi quốc gia Đây là một thách thức lớn với sức khỏe cộng đồng, đặc biệt ở các nước Châu Á, nơi mà đa phần là các nước đang phát triển, đông dân và còn nhiều khó khăn về kinh tế, trong đó có nước ta Bên cạnh đó, cùng với sự phát triển của nền kinh tế, tuổi thọ của con người ngày càng tăng lên, dự báo một sự gia tăng tỷ lệ loãng xương vì tuổi càng cao thì nguy cơ loãng xương càng nhiều [9], [8], [38].

Ngoài ra, cho đến nay điều trị loãng xương và gãy xương do loãng xương mới chỉ đạt được hiệu quả là làm giảm sự mất chất xương, tăng khối xương, chưa

có biện pháp điều trị nào hồi phục lại được cấu trúc xương Do đó, phát hiện sớm và điều trị dự phòng đối với loãng xương là vấn đề chủ yếu và cần thiết

Phụ nữ sau mãn kinh là đối tượng có nguy cơ cao bị loãng xương vì hàm lượng estrogen trong máu giảm gây ảnh hưởng đến sự mất chất xương [30] Tuy nhiên, theo các nghiên cứu trước đây cho thấy lối sống, sinh hoạt, vận động thể lực, chế độ dinh dưỡng của phụ nữ sau mãn kinh, đặc biệt phụ nữ nông thôn chưa được quan tâm, chú trọng [18], [13] Với câu hỏi nghiên cứu: Tỷ lệ loãng xương của phụ

nữ mãn kinh ở nông thôn hiện nay như thế nào? mối liên quan giữa tình trạng loãng xương và một số yếu tố nguy cơ ở đối tượng này ra sao? Chúng tôi lựa chọn địa bàn Huyện Thanh Oai là một huyện đồng bằng thuần nông, nằm ở cửa ngõ phía Tây Nam thành phố Hà Nội, có diện tích gần 142km2, với khoảng 161.400 người vào năm 2009 [42] Tỷ lệ các hộ gia đình làm nghề nông nghiệp chiếm 60%, trong đó lao động nữ chiếm đa số Chưa có thống kê về các trường hợp gãy xương của phụ

nữ mãn kinh trên 5 năm trong độ tuổi 50-70 song trong thực tế qua các đợt khám sức khỏe của Phòng Y tế, Trung tâm Y tế huyện tổ chức số phụ nữ lớn tuổi bị đau xương, đau khớp đến khám chiếm tỷ lệ không nhỏ Xuất phát từ những lý do trên

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng loãng xương và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ mãn kinh trên 5 năm trong độ tuổi 50-70 tuổi tại xã Tam Hưng huyện Thanh Oai - Hà Nội năm 2012”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu chung

Mô tả thực trạng loãng xương và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ mãn kinh trên 5 năm trong độ tuổi 50-70 tại xã Tam Hưng - huyện Thanh Oai, Hà Nội năm 2012

2 Mục tiêu cụ thể

2.1. Mô tả thực trạng loãng xương ở phụ nữ mãn kinh trên 5 năm trong độ tuổi

50-70 tại xã Tam Hưng - huyện Thanh Oai - Hà Nội, năm 2012

2.2 Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng loãng xương ở đối tượng

nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về cấu trúc, chức năng và chu chuyển xương

1.1.1 Cấu trúc và chức năng

Bộ xương chiếm khoảng 15 – 17% trọng lượng cơ thể và được coi là ngân hàng khoáng chất của cơ thể Xương là một mô liên kết đặc biệt có nhiều chức năng quan trọng như góp phần tạo nên dáng dấp cơ thể, nâng đỡ trọng lượng cơ thể, bảo

vệ các bộ phận quan trọng trong cơ thể, và cùng với hệ thống cơ giúp cho chúng ta

di chuyển dễ dàng Xương còn là một “kho” lưu trữ chất khoáng như calci và phospho [19] Cũng như cỏc mụ khỏc trong cơ thể, xương có những thành phần cơ bản bao gồm các tế bào xương (tạo cốt bào, huỷ cốt bào, tế bào dây), chất khuôn xương (bone matrix) với thành phần chủ yếu là chất keo Collagen (chiếm 90%) và các chất khoáng như calci,phosphat, cacbonat, Kali [19]

Dựa vào đặc điểm sinh lý, xương có thể chia làm hai loại: xương xốp (trabecular hay cancellous bones) và xương đặc (cortical bones) Tính chung, xương xốp chiếm khoảng 20% tổng khối lượng xương, và phần 80% còn lại là xương đặc Xương xốp được cấu tạo bởi một mạng tế bào rất phức tạp và tinh vi Do đó, xương xốp có độ chuyển hóa cao, có diện tích rộng hơn, và dễ bị gãy hơn xương đặc

1.1.2 Chu chuyển của xương

Xương không phải là mô chết, thực tế xương là một mô liên tục có chuyển hóa (metabolism) và đổi mới (remodeling) Cả hai quá trình này được điều hòa bởi các yếu tố tại chỗ và toàn thân Một chu kỳ đổi mới xương bao gồm 3 giai đoạn: giai đoạn hủy xương (resorption), giai đoạn chuyển đổi (reversal) và giai đoạn tạo xương mới (formation) Để hoàn thành quá trình tái tạo xương cần mất 3-4 tháng, sau đó là giai đoạn nghỉ dài trước khi bắt đầu một chu kỳ đổi mới xương tiếp theo [40]

Hình 1.1 Sơ đồ chu kỳ đổi mới xương

Trong suốt cuộc đời của một người, xương cũ bị loại bỏ (tiêu xương) và xương mới được thêm vào bộ xương (hình thành) Trong những năm thời thơ ấu và thiếu niên, xương mới được thêm vào nhanh hơn so với xương cũ bị loại bỏ Kết quả là, xương trở nên lớn hơn, nặng hơn và dày đặc hơn

Quỏ trình phát triển cơ thể, khối lượng xương trải qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn đầu: khối lượng xương tăng dần để đạt đến giá trị tối đa (gọi là khối lượng xương đỉnh), Peak Bone Mass – PBM PBM được định nghĩa là khối lượng mô xương lúc kết thúc giai đoạn trưởng thành Thời điểm đạt được PBM khác nhau giữa nam và nữ Tuy nhiên, đạt mức cao nhất ở tuổi trưởng thành vào khoảng 25 tuổi và duy trì khoảng 10 năm sau đó [1] Đỉnh của khối xương chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố trong đó có yếu tố dinh dưỡng [82]

- Giai đoạn hai là giai đoạn mất xương chậm: giai đoạn này phụ thuộc vào tuổi và giới, nữ thường ở tuổi mãn kinh và nam khoảng 52 tuổi

- Giai đoạn ba là giai đoạn mất xương nhanh: giai đoạn này xuất hiện ở nữ sau mãn kinh Theo Riggs, trong toàn bộ cuộc đời một phụ nữ sẽ mất khoảng 35% xương đặc và 50% xương xốp, nam giới mất khoảng 2/3 số này [82], [30]

Lining cells

Kích hoạt osteoclast

Kích hoạt osteoblast

Tạo xương

mới

Khởi đầu

Hủy xương

1.2 Khái niệm và phân loại loãng xương

1.2.1 Khái niệm

Lịch sử nghiên cứu về loãng xương (LX) đã được nhiều tác giả nói đến, khái niệm về LX được nhắc đến ở nửa đầu thế kỷ 18 do Jean Georges Chretien Fediric Martin Lostein (1777 – 1835) nêu lên, từ đó những hiểu biết về LX có nhiều thay đổi Vào những năm 1939 – 1940, Albright là người đầu tiên đưa ra khái niệm loãng xương là sự calci hóa không đầy đủ [30] Sau đó, nhờ sự tiến bộ trong kỹ thuật thăm dò hình thái và tổ chức học của xương, các công trình nghiên cứu của

Bordier và Meunier đưa ra định nghĩa: loãng xương là sự giảm toàn bộ khối lượng

xương [30] Sau đó, định nghĩa loãng xương chính thức được Tổ chức Y tế thế giới

(WHO) thống nhất năm 1993 và sửa đổi năm 2001 Các khái niệm về loãng xương ban đầu chỉ nờu cỏc loãng xương liên quan tới tình trạng mãn kinh ở phụ nữ, sau đó các nguyên nhân gây loãng xương sinh lý và bệnh lý, các yếu tố nguy cơ đã được nghiên cứu [30]

- Định nghĩa của WHO năm 2001 [72]: loãng xương đựoc đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của xương Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương, chu chuyển xương (turmove rate), độ khoỏng húa, tổn thương tích lũy (damage accumulation), tính chất của các chất cơ bản của xương Trong các thông

số này, chu chuyển xương đóng một vai trò quan trọng

Ngoài ra WHO cũng đưa ra khái niệm về giảm mật độ xương: đó là khi một khối lượng xương thấp hơn đơn thuần so với tuổi và giới [30], [10]

Hình 1.2 Cấu trúc xương bình thường và cấu trúc xương loãng

1.2.2 Phân loại

Theo nguyên nhân, loãng xương được chia làm hai loại là loãng xương nguyờn phỏt và thứ phát Loãng xương nguyên phát lại được chia thành 2 loại: loãng xương sau mãn kinh (loại 1) và loãng xương tuổi già (loại 2) Loãng xương sau mãn kinh thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh hoặc phụ nữ sau cắt bỏ buồng trứng khoảng 5 – 10 năm, liên quan đến sự thiếu hụt Oestrogen Loãng xương tuổi già xuất hiện ở cả nam và nữ trên 70 tuổi [1], [30]

Loãng xương thứ phát: là loại loãng xương tìm thấy nguyên nhân do một số bệnh hoặc một số thuốc gây nên Thường gặp triệu chứng loãng xương trong các bệnh suy sinh dục, cường vỏ thượng thận, dùng nội tiết tố vỏ thượng thận kéo dài, cường cận giáp, cường giáp, rối loạn hấp thu, thiếu calci, bất động dài ngày, điều trị heparin kéo dài [35]

Loãng xương nguyờn phỏt: là loại loãng xương không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi tác và/ hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ Loãng xương

nguyờn phát chia làm 2 loại: 1) Type I: xuất hiện ở phụ nữ trong vòng 5-15 năm sau

mãn kinh, gây ra tình trạng loãng xương ở các xương xốp nhất là cột sống gây nên tình

trạng cong, gù vẹo và đau lưng 2) Type II : xuất hiện ở cả nam và nữ với tỷ số nữ: nam

là 2:1 Loãng xương thường xuất hiện sau tuổi 75, đó là hậu quả của sự mất xương chậm trong vòng vài chục năm, biểu hiện chính là gãy cổ xương đùi, góy lỳn cỏc đốt sống do tổn thương xuất hiện đồng đều trên cả xương đặc và xương xốp [30]

Giai đoạn tắt kinh và chứng loãng xương nguyờn phỏt

Với sự phát triển sinh lý, mật độ xương tăng nhanh trong thời kỳ niên thiếu, đạt mức độ tối đa vào độ tuổi 20-30, sau đó quân bình Sau thời gian quân bình, xương bắt đầu giảm dần Đặc biệt từ thời điểm mãn kinh, estrogen ở người phụ nữ bắt đầu suy thoái và tác động tích cực của hormon đó tới bộ xương bắt đầu biến mất đồng thời mật độ xương giảm nhanh [19]

Giai đoạn tắt kinh là khoảng thời gian người phụ nữ có kinh lần cuối Mãn kinh là tình trạng ngừng chu kỳ kinh nguyệt ở nữ giới do suy giảm chức năng buồng

trứng theo sinh lý, tuổi mãn kinh trung bình là 51 tuổi Quá trình lão hóa của sự sinh sản được chia thành các thời kỳ như: thời kỳ sinh sản (reproductive), thời kỳ tiền mãn kinh (menopausal transition - premenopuase), thời kỳ xung quanh mãn kinh (perimenopause), thời kỳ mãn kinh (menopause) và hậu mãn kinh (postmenopause) [19]

1.3 Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ của loãng xương nguyờn phỏt

Mặc dù sự giảm sút khối lượng chất xương là một hiện tượng sinh lý bình thường trong cơ thể, song có rất nhiều yếu tố nội sinh và yếu tố ngoại sinh tác động làm cho tình trạng mất xương ở một số đối tượng trở lên nhanh hơn, mạnh mẽ hơn

và họ có nguy cơ bị loãng xương cũng như gãy xương cao hơn Những yếu tố đã được nhiều tác giả thừa nhận bao gồm:

Giới: Phụ nữ có nguy cơ xuất hiện loãng xương nguyên phát cao hơn nam

giới gấp 4 lần do khối lượng xương của họ thấp hơn và có một quá trình mất xương nhanh hơn sau mãn kinh [81] Sự mất xương ở phụ nữ xuất hiện sớm hơn nam giới

từ 15 – 20 năm do hậu quả của sự suy giảm chức năng buồng trứng một cách nhanh chóng Ở tuổi 70, có tới 50% phụ nữ sau mãn kinh có biểu hiện mất xương trong khi ở nam giới chỉ có 25% có biểu hiện mất xương ở độ tuổi 80 [81]

Tuổi: Nhiều tác giả cho rằng sự mất xương bắt đầu vào khoảng tuổi 30 – 35

ở vị trí bè xương và tuổi 40 ở vị trí vỏ xương Cho đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu chứng tỏ rằng có một sự giảm rõ rệt mật độ xương theo tuổi Ở người già có sự mất cân bằng giữa quá trình tạo xương và hủy xương, đồng thời có

sự suy giảm hấp thu calci ở ruột và sự tái hấp thu calci ở ống thận và do vậy dễ có khả năng bị loãng xương Nghiên cứu của Thomsen K, Er – Yuan Liao và cộng sự, Cheng S., Brahm H cho thấy có mối liên quan giữa tuổi với tỷ lệ loãng xương [50], [57], [56] Boyanov M.A và cộng sự trong nghiên cứu ở 8869 phụ nữ Bulgary từ 20-87 tuổi năm 2002 cũng cho thấy mật độ xương cẳng tay giảm theo tuổi với tỷ lệ

là 20,5% với nhóm tuổi dưới 50 và 32,5% với nhóm tuổi từ 50 tuổi trở lên [46]

Trần Thị Tụ Chõu và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ loãng xương tăng dần theo tuổi đặc biệt là tăng nhanh sau tuổi 50 [8], [18] Thời gian sống càng lâu, khối lượng xương mất càng lớn đồng thời sự hấp thu calci cũng giảm và do đó dễ có khả năng loãng xương [38].

Trong nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Thu Hiền cũng cho thấy tỷ lệ loãng xương của phụ nữ tăng dần theo tuổi, đặc biệt là tăng nhanh sau tuổi 50 với 8,4% ở

nhóm 50-60 tuổi so với 3,7% ở nhóm 40-49 tuổi (p<0,05) [57].

Chiều cao: Kết quả của một số nghiên cứu cho thấy chiều cao thấp là yếu tố

nguy cơ đối với giảm mật độ xương và loãng xương Ở Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Vũ Đỡnh Chớnh cho thấy số người có triệu chứng gợi ý loãng xương chiếm 40% ở nhúm cú chiều cao <140 cm [10] Nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Thanh Thủy cho thấy rằng những phụ nữ có chiều cao từ 145 cm trở xuống có nguy cơ giảm mật độ xương nhanh hơn so với những phụ nữ có chiều cao trên 145cm [33] Kết quả nghiên cứu của các tác giả Vũ Thị Thu Hiền, Nguyễn Công Khẩn [57], Dequeker [64] cũng cho thấy những người có tầm vóc nhỏ có khối xương thấp hơn nên dễ có nguy cơ loãng xương

Cân nặng: Ở những phụ nữ nhẹ cân, sự mất xương xảy ra nhanh hơn và tần

suất gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống do loãng xương cao hơn [9] Ngược lại, cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua việc tăng tạo xương và tăng chuyển hóa androgen của tuyến thượng thận thành estron ở mô

mỡ Yếu tố cân nặng có ảnh hưởng tốt trên khối xương, những người béo có mật độ xương cao hơn so với những người gầy

Năm 1986, Viện quốc gia về sức khỏe của Đan Mạch đã thông báo rằng trọng lượng cơ thể thấp là một yếu tố nguy cơ đối với sự phát triển của loãng xương [71] Năm 2003, theo báo cáo của nhóm chuyên gia tư vấn phối hợp WHO/ FAO cũng cho thấy rằng cân nặng cơ thể thấp làm tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương cho nam và nữ trên 50 tuổi [82]

Nghiên cứu của Pongchaiyakul C, Panichkul S và cộng sự cũng cho thấy cân nặng cơ thể là yếu tố nguy cơ gây loãng xương với OR = 1,9; 95%CI=1,4-2,7 [68] Nghiên cứu của Kroger H và cộng sự ở 1.600 phụ nữ cho thấy cứ tăng thêm mỗi cân nặng thì MĐX ở cột sống tăng thêm 0,004g/cm3 và MĐX ở cổ xương đùi tăng thêm 0,005g/cm3 (p<0,001) [75] Nghiên cứu của tác giả Ninh Thị Nhung và Phạm Ngọc Khái [26] cho thấy những phụ nữ có cân nặng <40kg có mật độ xương thấp hơn so với những phụ nữ thừa cân béo phì Nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Thủy, Trần Thị Tụ Chõu cũng cho thấy cân nặng dưới 42kg là yếu tố nguy cơ góy lỳn đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh [8] Nghiên cứu bệnh chứng của Mai Thị Công Danh và cộng sự ở thành phố Hồ Chí Minh cũng chỉ ra rằng cân nặng dưới 44kg là yếu tố nguy cơ gây loãng xương với OR = 3,6; 95%CI=1,1-15,4 [11].

Chỉ số khối cơ thể (BMI): Nhiều nghiên cứu cho rằng, cùng với cân nặng thì

chỉ số khối của cơ thể cũng có ảnh hưởng đến mật độ xương M Boyanov và P Popivanov trong nghiên cứu của mình đã nhận thấy BMI ≥ 25 dường như là yếu tố bảo vệ đối với mật độ xương trong khi ở những người gầy hơn với BMI ≤ 22 thì lại tăng nguy cơ loãng xương [46] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài Châu cũng cho thấy chỉ số BMI có ảnh hưởng đến mật độ xương của phụ nữ mãn kinh Những phụ

nữ béo và có chế độ dinh dưỡng đầy đủ thì tỷ lệ bị loãng xương thấp (23,3%) Ngược lại, đối với những phụ nữ gầy thì tỷ lệ bị loãng xương cao (43,3%) [5]

Khẩu phần canxi: Sự thiếu hụt khẩu phần calci và vitamin D cho cơ thể

trong một thời gian dài cũng như sự mất cõn đối về dinh dưỡng và tỷ lệ calci/phospho trong khẩu phần ăn hàng ngày là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất góp phần gây ra bệnh loãng xương của con người do ảnh hưởng trực tiếp đến khối lượng xương đỉnh và tốc độ mất xương [26] Ở những phụ nữ sau mãn kinh có chế độ dinh dưỡng thiếu calci, khối lượng xương có thể giảm tới 15% do thiếu estrogen và 16% do thiếu calci và vitamin D [21]

Theo bảng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam năm 2007, nhu cầu calci của phụ nữ trên 60 tuổi là 500mg/ ngày [3] Người cao tuổi, do năng lượng khẩu phần giảm nên dễ bị thiếu các vitamin và khoáng chất, đặc biệt là calci

và vitamin D Calci tuy không phải là yếu tố giải quyết hoàn toàn chứng loãng xương nhưng chỳng cú vai trò tác động lên hệ xương trên 2 phương diện: Cung cấp

cho cơ thể các chất cần thiết để tạo xương, duy trì hồi phục xương suốt cuộc đời Nếu chế độ ăn không đủ calci, cơ thể buộc phải điều động calci từ xương, điều này lâu dần sẽ dẫn đến loãng xương Theo khuyến cáo của WHO, nhu cầu calci của người trên 50 tuổi tối thiểu là 1.200mg/ngày, vitamin D là 400 – 800 IV/ngày [41].

Kết quả nghiờn cứu của tác giả Nguyễn Thị Kim Dung cũng cho thấy tần suất sử dụng hàng ngày các thực phẩm giàu calci làm giảm tình trạng loãng xương/giảm mật độ xương Những người ăn đậu phụ, rau muống chỉ 1-4 lần/thỏng

cú nguy cơ bị loãng xương/giảm mật độ xương cao hơn 76 và 27 lần so với những người ăn đậu phụ và rau muống hàng ngày [13] Nghiên cứu của Phạm Thu Hương

và cộng sự cũng thấy việc sử dụng ớt cỏc thực phẩm giàu calci hoặc các thực phẩm tăng cường calci là một yếu tố nguy cơ đối với tình trạng loãng xương của phụ nữ [20] Trên thực tế phần lớn khẩu phần ăn của người Việt Nam thường không cung cấp đủ lượng calci cần thiết [26] Đõy chính là nguyên nhân khiến cho thanh niên nước ta luụn

cú chiều cao khiêm tốn so với thanh niên các nước trong khu vực kèm theo đó là tỷ lệ loãng xương khi về già cũng cao hơn, đặc biệt là phụ nữ nông thôn [21]

Vitamin D (1,25 hydroxy vitamin D3): Vitamin D là một chất dinh dưỡng

quan trọng trong việc duy trì sức khỏe của xương Các chức năng chính của vitamin

D là quy định của sự hấp thụ canxi ở ruột và sự kích thích tiêu xương dẫn đến việc duy trì nồng độ calci huyết thanh [80] Kết quả nghiên cứu của John chỉ ra rằng sự thiếu hụt vitamin D làm giảm sự hấp thu calci của cơ thể từ ruột từ đó làm gia tăng sản xuất tế bào hủy xương, cơ thể không được cung cấp đủ vitamin D có thể dẫn đến nguy cơ cao loãng xương [79] Ánh sáng mặt trời là nguồn phổ biến nhất của vitamin D Một đề nghị cho đủ lượng vitamin D từ ánh sáng mặt trời là sự tiếp xúc trực tiếp của da trên khuôn mặt, cánh tay, bàn tay hoặc lưng với ánh nắng mặt trời trong khoảng 15 phút từ trước 10 giờ sáng hoặc sau 3 giờ chiều vào mùa xuân, mùa

hè, và mùa thu ít nhất hai lần mỗi tuần [80] Người cao tuổi đặc biệt dễ bị thiếu vitamin D vì họ thường ít ra khỏi nhà, ít tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, và bởi vì từ

60 tuổi trở đi khả năng tổng hợp vitamin D trong da của họ giảm [80] Theo kết quả của một nghiên cứu cắt ngang trên 93 phụ nữ lớn tuổi người Thái của Kruavit A và cộng sự, một quốc gia năm gần xích đạo là Thái Lan có tỷ lệ thiếu vitamin D là 38,7% (95% CI: 28,8%, 49,4%) và tỷ lệ loãng xương của họ là 47,3%, (95% CI: 36,9%, 57,9%) [43]

Theo một nghiên cứu cắt ngang mô tả, thực hiện trên 95 bệnh nhân loãng xương từ 60 tuổi trở lên, được điều trị tại khoa Nội Cơ Xương Khớp Bệnh viện Chợ Rẫy của tác giả Trần Văn Đức và Lê Anh Thư, kết quả đo mật độ xương tại cổ xương đùi và cột sống thắt lưng cho thấy loãng xương nặng chiếm 52,36% (ở cả 2

vị trí), loãng xương 42,11% và 40%, nồng độ vitamin D trung bình là 56.34 ± 38.11 nmol/L Tỷ lệ thiếu hụt vitamin D là 56,84% [12] Một nghiên cứu cắt ngang của tác giả Nguyễn Thu Hương trên 269 phụ nữ và 222 nam giới từ 13-83 tuổi, được

chọn ngẫu nhiên từ các khu vực đô thị và nông thôn ở miền Bắc Việt Nam Kết quả:

tỷ lệ thiếu vitamin D ở phụ nữ là 30%, gần hai lần cao hơn ở nam giới (16%) [73]

Những dữ liệu này cho thấy rằng tỷ lệ thiếu vitamin D trong dân số Việt Nam cao,

và có thể được giải thích một phần thiếu vitamin D là do ít tiếp xúc với ánh mặt trời (ở thành thị, mùa đông) Có thể lý giải trong điều kiện Việt Nam, tuy là đất nước có nguồn nắng dồi dào, nhưng người dân thường che kín cơ thể khi ra ngoài, ít sinh hoạt ngoài trời, không có chế độ bổ sung vitamin D thường xuyên là những nguyên nhân dễ thấy [73] Tỷ lệ thiếu vitamin D ở cộng đồng Việt Nam cao vì vậy cần phải nâng cao nhận thức về các vấn đề sức khỏe đặc biệt là bệnh loãng xương

Hoạt động thể dục thể thao: Các hoạt động thể lực tác động đến xương bởi vì

các hoạt động này giúp cho MĐX đạt đỉnh ở tuổi trưởng thành [78] Tình trạng giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là yếu tố nguy cơ dẫn đến sự mất xương Sự vận động của các cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng xương Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tới mất xương nhanh [23] Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ khoáng trong xương và chất lượng xương [40]

Theo một nghiên cứu ở 256 phụ nữ tiền mãn kinh và 585 phụ nữ mãn kinh ở Nhật của tác giả Fukuharu M và cộng sự, cho thấy những người có thói quen tập thể dục là cách hiệu quả để duy trì sức khỏe của xương [53]

Theo tác giả Ho S C và cộng sự trong nghiên cứu của mình cũng chỉ ra rằng thời gian hoạt động thể lực chịu trọng lực mỗi ngày (ví dụ đi bộ) có liên quan đến MĐX [47] Nghiên cứu của Silvano Adami và cộng sự tiến hành trên 6.811 phụ nữ tuổi 40-80 và 4981 nam giới tuổi 60-80 ở cỏc vựng khác nhau của Italy cũng cho

thấy những người đi bộ hoặc đạp xe mỗi ngày trên 30 phút sẽ làm tăng MĐX so với nhóm không tập [44].

Theo nghiên cứu mới đây của tác giả Lưu Ngọc Giang và Nguyễn Thị Trỳc thỡ không vận động thể lực là một yếu tố nguy cơ của loãng xương và gãy xương, chẩn đoán theo T-score với p<0,05 Tiêu chuẩn vận động trong nghiên cứu là đi bộ khoảng 30 phút, 2-3 lần mỗi tuần, liên tục ≥ 1 năm [15] Dalsky G.P và cộng sự đã ghi nhận rằng một chương trình luyện tập 40 tuần làm tăng đáng kể mật độ xương ở cột sống thắt lưng của những người luyện tập so với những người không luyện tập [55] Trong một nghiên cứu dài 4 năm, Smith E.L và cộng sự đã so sánh 2 nhóm đối tượng, một nhóm có luyện tập aerobic có chịu tải 45 phỳt/lần, 3 lần/tuần và một nhóm không luyện tập [51] Kết quả cho thấy tỷ lệ mất xương ở nhóm luyện tập giảm hơn so với nhóm không luyện tập

Ở Việt Nam, nghiên cứu của các tác giả Vũ Thị Thu Hiền, Vũ Thị Thanh Thủy, Nguyễn Thị Kim Dung cho thấy rằng những phụ nữ tập thể dục đều đặn ít nhất 3 lần/tuần sẽ giảm được nguy cơ loãng xương so với nhóm không tập thể dục [57], [35], [13]

Tiền sử kinh nguyệt và sinh đẻ: Mối liên quan giữa mãn kinh và loãng

xương cũng đã được biết đến từ lâu Vào năm 1940-1941, cùng với Bloomberg , Smith và Richardson, Albright đã trình bày một nghiên cứu trên 42 trường hợp loãng xương, trong đó 40 ca là phụ nữ sau mãn kinh; tìm hiểu những ảnh hưởng của estrogen trên cân bằng calci ở những phụ nữ này ụng cú nhận xét rằng sau mãn kinh người phụ nữ có xu hướng bị mất xương của cột sống và xương chậu và ông gọi tình trạng này là loãng xương sau mãn kinh [52] Nghiên cứu của Ho S.C cho thấy

số năm mãn kinh đóng góp vào nguy cơ MĐX giảm ở cột sống thắt lưng và cổ

xương đùi [47] Nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hương và cộng sự cũng cho thấy tỷ

lệ loãng xương tăng dần theo thời gian đã mãn kinh với 11% (nhóm mãn kinh dưới

5 năm), và 38,5% ( nhóm mãn kinh 16-20 năm) [20]

Theo tài liệu của Nordin, quá trình mang thai và cho con bú có thể làm hao tổn calci, góp phần làm tăng tỷ lệ loãng xương [45] Nghiờn cứu trên 200 người để

tìm mối liên quan giữa số con và loãng xương, Nordin thấy ở người đẻ càng nhiều,

tỷ lệ loãng xương càng cao Theo nghiên cứu của các tác giả như Nguyễn Thị Hoài Châu, Vũ Đỡnh Chớnh và Trần Thị Tô Châu cũng cho thấy yếu tố đông con là yếu

tố nguy cơ đối với loãng xương của người phụ nữ [5], [10], [6]

Hormon sinh dục: Ở nữ giới, hormon Estrogen có vai trò quan trọng trong

việc duy trì khối lượng xương Estrogen tăng hoạt động của các tế bào tạo xương, tăng vận chuyển calci vào xương, tăng hấp thu calci ở ruột, tăng phát triển sụt liên hợp, đồng thời làm cốt húa cỏc sụt liên hợp ở các đầu xương dài

Sự thiếu hụt estrogen là nguyên nhân hàng đầu làm gia tăng nguy cơ loãng xương ở phụ nữ Người ta nhận thấy, khối lượng xương thấp và tốc độ mất xương xảy ra nhanh ở những phụ nữ bị cắt bỏ buồng trứng Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu pháp hormon thay thế sẽ làm giảm sự mất xương Liệu pháp hormon thay thế được áp dụng trong vòng 5 – 10 năm sau mãn kinh sẽ làm giảm tới 50% nguy

cơ gãy xương do loãng xương [19]

Tiền sử gãy xương gia đình: Người ta thấy có những cá thể trong gia đình

có bà, mẹ hoặc một người nào khác bị loãng xương thì con cháu họ cũng có nguy

cơ bị loãng xương cao hơn Mối liên quan giữa tiền sử gãy xương và yếu tố gia đình

đã được đề cập trong rất nhiều nghiên cứu [80] Theo đó, những phụ nữ có tiền sử gãy xương hoặc và/hoặc có người thân ruột thịt bị LX đều có nguy cơ mắc bệnh cao hơn những phụ nữ khác không có các yếu tố nguy cơ này

1.4 Tình hình loãng xương trên thế giới và Việt Nam

1.4.1 Tình hình loãng xương trên thế giới

Loãng xương ngày càng trở thành một vấn đề sức khoẻ lớn của thế kỷ 21, nhất là đối với phụ nữ sau mãn kinh [82] Ngày nay, tuổi thọ trung bình của con người đang tăng lên một cách nhanh chóng trên toàn thế giới Tại các nước phát triển, dân số độ tuổi từ 60 trở lên đang tăng trưởng với tốc độ nhanh nhất từ trước đến nay (2% mỗi năm), dự kiến năm 2009 là 264 triệu sẽ tăng lên là 416 vào năm

2050 [4] Tuổi thọ của con người tăng dự báo tỷ lệ loãng xương và gãy xương tự phát sẽ tăng [82]

Bảng 1.1: Tỷ lệ loãng xương trên thế giới

TT Tác giả Năm Địa điểm Đối tượng Kết quả loãng xương

1 Liao, E.Y [68] 2002 Trung Quốc Phụ nữ

- Tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ: 25,5-31%

- Từ 60 tuổi, tỷ lệ loãng xương

- Tỷ lệ loãng xương ở nam: 6,3%

- Tỷ lệ loãng xương ở nữ: 21,2%

- Tỷ lệ loãng xương: 30%

- Cứ 5 người > 55 tuổi có 1 người bị loãng xương

> 55 tuổi

- Tỷ lệ bệnh: 18,5%

- Tỷ lệ thiểu sản xương là 40,7%

- Nam 20-89 tuổi: 21,9%

- Ở phụ nữ sau mãn kinh: 28,4%

nữ trên 50 tuổi

- Có khoảng 1,4 triệu nữ giới

và 0,6 triệu nam giới bị loãng xương

8 Maddah, M

[70] 2011 Iran Phụ nữ từ 50-75 tuổi - Những người có thời gian đến trường < 12 năm tỷ lệ: 18%

- Những người có thời gian đến trường ≥ 12 năm tỷ lệ: 3,8%

- Những người sống ở nông thôn: 19,1%

- Những người sống ở thành thị: 13,3%

Năm 2000, đó cú khoảng 9 triệu ca gãy xương do loãng xương, trong đó có 1,6 triệu người gãy xương hông, 1,7 triệu là ở cẳng tay và 1,4 triệu bị gãy xương cột sống, trong đó Châu Âu và châu Mỹ chiếm 51% các ca gãy xương và hầu hết số còn lại xảy ra ở khu vực Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á [65] Tại Hoa Kỳ, có hơn 40 triệu người hoặc đã bị loãng xương hoặc có nguy cơ cao do khối lượng xương thấp [72] Dự báo tới năm 2050, toàn thế giới sẽ có 6,3 triệu trường hợp gãy

cổ xương đùi do LX và 51% số này sẽ ở các nước châu Á [4] Tỷ lệ LX của phụ nữ châu Á sau mãn kinh là từ 17 đến 21% [4] Tỷ lệ gãy xương do LX ở Đông Nam Á chiếm 17,4% toàn thế giới Tỷ lệ lún xẹp đốt sống ở phụ nữ châu Á: 14% tại Đài Loan, 30% tại Hồng Kụng; trong khi đó tại châu Âu tỷ lệ này chỉ chiếm 12% [4]

Theo WHO nữ giới là những người có nguy cơ mắc bệnh cao hơn gấp khoảng 3 lần so với nam giới Từ 45 tuổi trở lên, cứ 3 người phụ nữ sẽ có 1 người mắc loãng xương, tuy nhiên con số này ở nam giới chỉ là 1/5 [84]

Hiện nay, loãng xương đang được coi là một “bệnh dịch âm thầm”, ngày càng gia tăng và có xu hướng lan rộng khắp thế giới, đặc biệt ở các nước Châu Á [69] Trước đây, loãng xương thường gặp ở những phụ nữ da trắng sống ở vùng khí hậu ôn đới, phụ nữ Châu Á, phụ nữ Mỹ gốc Phi có nguy cơ bị loãng xương thấp hơn Tuy nhiên hiện nay nhiều dự báo cho rằng phần lớn loãng xương tự phát sẽ xảy ra ở khu vực Châu Á và những nước kém phát triển vấn đề loãng xương đặc biệt nghiêm trọng ở các khu vực nông thôn [69] Tuy nhiên việc phát hiện sớm loãng xương không phải việc dễ dàng bởi thiết bị đo loãng xương không phải là phổ biến rộng rãi trong hầu hết các nước đang phát triển ở Châu Á, đặc biệt là ở cỏc vựng nông thôn

1.4.2 Tình hình loãng xương tại Việt Nam

Cho đến nay, vẫn chưa có một nghiên cứu dịch tễ đầy đủ nào về bệnh loãng xương trên qui mô toàn quốc Đa số bệnh nhân loãng xương chưa được điều trị và theo dõi có hệ thống Chẩn đoán loãng xương đa số muộn, vào lúc đó cú biến chứng: đau kéo dài do chèn ép rễ thần kinh, góy lỳn đốt sống, gãy xương,…[34] Tuy nhiên một số

nghiên cứu nhỏ cũng đã cho thấy bức tranh đáng báo động về tình hình loãng xương tại Việt Nam cụ thể như sau:

Năm 1994, tác giả Vũ Đỡnh Chớnh đó đánh giá tình trạng loãng xương của

3653 phụ nữ mãn kinh ở một số vùng nông thôn hải Hưng qua những biểu hiện lâm sàng và những thay đổi chỉ số Barnett và nordin [9] Kết quả cho thấy tỷ lệ phụ nữ có triệu chứng lâm sàng gợi ý loãng xương là 15,25% Các yếu tố liên quan đến tình trạng loãng xương được tác giả tìm thấy đó là: tuổi, cân nặng, chiều cao, chỉ số BMI, thời gian có kinh, thời gian mãn kinh, …Tuy nhiên, nghiên cứu này chưa đề cập đến yếu tố đóng vai trò quan trọng trong quá trình duy trì và phát triển khối lượng xương của cơ thể đó là calci và vitamin D

Năm 2002, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoài Chõu trờn 305 đối tượng phụ nữ tuổi từ 40 trở lên ở thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh miền Tây Nam Bộ tiến hành đánh giá loãng xương bằng phương pháp sử dụng máy siêu âm định lượng gót chân Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ loãng xương và thiếu xương ở nhóm phụ

nữ mãn kinh là 39,8% cao hơn nhiều so với nhóm chưa mãn kinh chỉ là 10%[5] Nghiên cứu này đã chỉ ra được các yếu tố nguy cơ của bệnh loãng xương bao gồm: tuổi cao, thể trạng ốm yếu, đông con, lao động ít, dinh dưỡng thiếu chất đạm, không hoặc ít

sử dụng thức ăn giàu calci Tuy nhiên nghiên cứu này chưa chỉ ra được khẩu phần calci của đối tượng trung bình/ ngày và chưa đề cập đến mối liên quan của loãng xương với vitamin D

Năm 2005, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kim Dung trên 285 đối tượng phụ nữ 40-60 tuổi tại huyện Gia Lâm, Hà Nội cho thấy tỷ lệ loãng xương của phụ nữ 40-60 tuổi là 7,7%, thấp hơn so với một số nghiên cứu khác Một số yếu tố liên quan được tìm thấy trong nghiên cứu này là cân nặng, thời gian mãn kinh, tần suất sử dụng một số loại thực phẩm giàu calci và chế độ luyện tập thể dục thể thao với mức ý nghĩa

p < 0,05 Tuy nhiên thì cũng như nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoài Châu, nghiên cứu này cũng mới chỉ ra được tần suất sử dụng một số loại thực phẩm giàu calci

mà chưa mô tả được khẩu phần calci trung bình/ ngày của đối tượng

Nghiên cứu năm 2011 của 2 tác giả Ninh Thị Nhung và Phạm Ngọc Khái là: Xác định nguy cơ mắc bệnh loãng xương ở phụ nữ 40-65 tuổi qua đánh giá chỉ số

khối cơ thể và mức tiêu thụ thực phẩm cho kết quả là những phụ nữ có tần suất tiêu thụ cỏ, tụm, tộp ở mức không thường xuyên thì nguy cơ loãng xương cao hơn phụ

nữ tiêu thụ cỏ, tụm, tộp ở mức thường xuyên (OR>1; p< 0,05) Tuy vậy, nghiên cứu cũng chỉ đề cập đến mức tiêu thụ thực phẩm ở một số loại thực phẩm, chưa đánh giá được khẩu phần calci của đối tượng trong 1 ngày

Các yếu tố nguy cơ đã được đề cập trong các đề tài trên bao gồm các yếu tố khó có thể thay đổi như: tuổi tác, chiều cao, BMI, thời gian mãn kinh, tuổi mãn kinh, tiền sử gãy xương,… thì việc tìm hiểu các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như khẩu phần calci và vitamin D chưa được đề cập đến Việc cần thiết là đưa ra một bức tranh rộng hơn về mối liên quan của các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được đối với bệnh loãng xương và kết quả của đề tài sẽ gợi ý cho việc xây dựng các chương trình dự phòng bệnh trong cộng đồng có tính khả thi cao

1.5 Hậu quả của loãng xương.

1.5.1 Hậu quả đối với cá nhân người bệnh

Hình 1.3 Hình ảnh hậu quả gãy xương do loãng xương

Hậu quả lớn nhất của loãng xương là làm gia tăng nguy cơ gãy xương Gãy xương do loãng xương (gãy xương đùi; gãy xương sống; gãy xương cẳng tay) để lại những đau đớn và hậu quả không kể xiết cho bệnh nhân như: tàn tật suốt đời; chất lượng cuộc sống bị hạ thấp thậm chí có thể dẫn đến tử vong Đối với những người cao tuổi sống sót sau gãy xương do loãng xương thỡ chớ cú 1 người trong 3 người có thể sống mà không phụ thuộc vào người khác Đối với những người đã bị gãy cột sống thì sẽ có nguy cơ rất cao tiếp tục bị gãy cột sống khoảng từ 1-2 năm tiếp theo

1.5.2 Hậu quả đối với gia đình bệnh nhân

Loãng xương không chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe người bệnh mà còn gây ra những ảnh hưởng gián tiếp đối với gia đình bệnh nhân Do phải dành thời gian chăm sóc người bệnh bị gãy xương, nên những người khỏe mạnh không thể tiếp tục công việc hàng ngày của họ Một nghiên cứu tại Hy Lạp đã chỉ ra rằng việc phải chăm sóc người thân bị gãy xương do loãng xương đã làm những người khỏe mạnh tốn rất nhiều tiền, thời gian thậm chí họ hết cả kiên nhẫn vì việc này [60]

1.5.3 Hậu quả đối với xã hội

Loãng xương là một vấn đề sức khỏe y tế công cộng nổi cộm với những tác động to lớn về mặt kinh tế và xã hội ở mỗi quốc gia và toàn cầu Theo WHO, mặc

dù LX dễ dàng được chẩn đoán và điều trị, tuy nhiên hầu hết người bệnh không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, triệt để hậu quả là có hàng triệu người có nguy cơ cao với gãy xương Bên cạnh đó do sự gia tăng dân số người cao tuổi làm

số người bị gãy xương do loãng xương sẽ tăng lên gấp từ 2-3 lần trong một vài thập

kỷ tiếp theo Điều này đã dẫn đến hệ thống y tế của rất nhiều các quốc gia đã không thể cung cấp đầy đủ các phương tiện để phát hiện và điều trị bệnh cho cộng đồng Ước tính chi phí trực tiếp cho điều trị gãy xương do loãng xương của các nước châu

Âu, Mỹ và Canada vào khoảng 48 tỷ đô la mỗi năm Các chi phí gián tiếp cho điều trị loãng xương chỉ tớnh riờng ở Mỹ tốn khoảng 4,5-6,4 tỷ đô mỗi năm

1.6 Các phương pháp chẩn đoán loãng xương và đo mật độ xương

Hiện nay có rất nhiều phương pháp được áp dụng trong việc thăm dò khối lượng chất khoáng của xương (đo tỉ trọng khoáng xương) để chẩn đoán loãng xương như: phương pháp đo hấp thụ photon đơn (Single photon absorptimetry – SPA); đo hấp thụ photon kép (Dual photon absorptimetry – DPA); đo hấp thụ tia X năng lượng đơn và kép (Single energy X ray absorptimetry – SXA); đo tỷ trọng chất khoáng xương bằng chụp cắt lớp vi tính (Quantitative computed tomography – QCT); sinh hóa, chụp X – quang quy ước, siêu âm, sóng quang phổ cộng hưởng từ…Mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm như sau:

Phương pháp sinh hóa

Nói chung chẩn đoán loãng xương dựa trên X - quang và kết quả đo khối lượng xương được nhiều nhà khoa học sử dụng Các xét nghiệm sinh húa, mỏu và nước tiểu thường ít thay đổi và không đặc hiệu ở những người có loãng xương so với những đối tượng bình thường Những năm gần đây các nhà nghiên cứu đã đi sâu phát hiện và tìm hiểu vai trò của những chất đánh dấu nhạy cảm và đặc hiệu cho việc khám phá bệnh chuyển hóa xương

Bảng 1.2 Một số chất đánh dấu sinh học của quá trình tạo xương và hủy xương

(theo P.Braillon và P.D Delmas)

 Hydroxyproline

 Calci

 Glycosides hydroxylysineĐây là phương pháp không xâm nhập, có thể lặp lại nhiều lần, có thể kết hợp với đo khối xương và đánh giá sự chuyển hóa xương bằng những chỉ số sinh hóa đặc biệt tuy nhiên phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp [1], [30]

Phương pháp chụp X – quang quy ước

Năm 1939, Mack là nhà X - quang học đầu tiên đã đo thành phần khoáng của xương trên đậm độ của một phim X - quang xương Sau đó các nhà khoa học đã sử dụng một số kỹ thuật X - quang để chẩn đoán loãng xương [81], [19]

Chụp X - quang xương bàn tay tính chỉ số Barnett và Nordin Khi chỉ số này xuống dưới 0,45 thì được coi là loãng xương

 Chụp X - quang cột sống theo tư thế nghiêng rồi nhận xét hình dạng và cho điểm.

 Chỉ số Singh: do Singh và cộng sự đưa ra năm 1970 trên cơ sở xác định những nhúm bố xương chủ yếu ở đầu trên xương đùi Dựa vào số lượng những bè xương này, tác giả phân chia loãng xương thành 6 giai đoạn và cũng là 6 mức độ loãng xương

Đây là phương pháp đơn giản, không đắt, có thể thực hiện được ở các cơ sở

y tế do đó có giá trị trong các nghiên cứu dịch tễ học về loãng xương Tuy nhiên phương pháp này cũng có độ nhạy thấp, thường chỉ chẩn đoán được loãng xương muộn khi lượng chất khoáng giảm từ 30 – 50%

Đo hấp thụ photon đơn (SPA – Single photon absorptiometry)

Phương pháp này dựa trên nguyên lý là nghiên cứu các thay đổi của sự giảm tia gamma phát ra từ nguồn phóng xạ Iode 125 qua một vùng định nghiên cứu của xương Phương pháp có ưu điểm là máy gọn nhẹ, liều tia xạ thấp ( 5 – 10 mrem) nhưng cũng có nhược điểm là chịu ảnh hưởng bởi tổ chức phần mềm bao quanh nên chỉ giới hạn trong việc nghiên cứu các xương ở nông, chỉ áp dụng ở những vị trí xương ngoại vi mà không đo được xương đùi, xương cột sống Tỷ lệ sai số khoảng

4 – 5% [81]

Đo hấp thụ photon kép (DPA – Dual photon absorptiometry)

Phương pháp sử dụng 2 nguồn photon có mức năng lượng khác nhau (44 và

100 Kev), nguồn phát xạ là Gadilinium 153, cho phép đo tỉ trọng khoáng xương ở những vị trí trung tâm như đầu trên xương đùi, cột sống và tất cả bộ xương của cơ thể Hệ số hấp thụ của xương và mô mềm khác nhau cho phép đánh giá chính xác khối lượng xương Tỷ lệ sai lầm là 3 – 6%, tùy vị trí đo [81]

Ưu điểm của phương pháp là cho phép nghiên cứu bất kỳ vị trí nào của xương Nhược điểm là không thể dùng để nghiên cứu tách biệt giữa phần xương đặc hay xương xốp Ngoài ra đây là một phương pháp đắt tiền, thời gian thăm dò dài

trên 20 phút, có thể bị sai số bởi các lồi xương cạnh khớp và cũng khó thực hiện tại cộng đồng.

Đo khối lượng xương bằng chụp cắt lớp vi tính (QCT)

QCT là phương pháp đo mật độ xương mới có nhiều triển vọng Phương pháp này dựa vào đặc tính hấp thu khác nhau của các tổ chức calci ion hóa với nguồn tia xạ ion hóa, với những lớp cắt 8 – 10 mm đi quan trung tâm cỏc thõn đốt sống từ L1 – L5

Tỷ trọng khoáng của xương được so sánh với một photon đi kèm chứa K2HPO4 hoặc CaCO3 ở các nồng độ khác nhau Kết quả được biểu diễn bằng g/cm3 Tỷ lệ sai số 5 – 10% Khả năng tái lập kỹ thuật 4%, thời gian thăm dò 15 phút

Ưu điểm của QCT là cho biết tỷ trọng khoáng xương thực sự 3 chiều của xương, có khả năng nghiên cứu tách biệt các phần xương bè, vỏ xương và cột sống Nhược điểm là nguồn tia xạ cao (200 – 1.500 mcrem tùy từng vị trí, thời gian thăm

dò kéo dài (15 phút), giá thành đắt, khó thực hiện tại cộng đồng [81]

Đo hấp thụ tia X năng lượng đơn (SXA – Single Xray absorptiometry)

Từ năm 1994 phương pháp này đã được Kelly và cộng sự đưa vào sử dụng cho vị trí ngoại vi Đây là một kỹ thuật mới có thể đo được ở những vị trí trỏnh dựng phóng xạ [66]

Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA – Dual energy xray absorptiometry)

Nguyên lý của DEXA tương tự như DPA nhưng nguồn tia gamma phát ra Gadonilium 153 được thay thế bằng nguồn phát tia X Phương pháp này có ưu điểm là độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia thấp (2 – 4 mcrem), có thể đánh giá tách biệt giữa xương bè và xương vỏ và rất có giá trị trong thử nghiệm lâm sàng Phương pháp này đuợc coi là phương pháp chẩn đoán vàng để chẩn đoán loãng xuơng Tuy nhiên, sử dụng phuơng pháp này rất tốn kém và khó có khả thi khi áp dụng cho các nghiên cứu tại cộng đồng [25]

Siêu âm định lượng (QUS)

Đây là phương pháp mới được áp dụng để đánh giá chất lượng xương Nguyên lý của phương pháp là phỏt chựm tia siêu âm qua vị trí xương gót, bánh chè hoặc xương cẳng tay để đánh giá chất lượng xương Khi xương bị xốp do loãng xương khả năng dẫn truyền tia siêu âm qua xương sẽ kém đi và khả năng hấp thụ tia siêu âm cũng giảm đi QUS sử dụng 2 đầu dò, một đầu do truyền xung siêu âm và một đầu dò nhận xung siêu âm ở bên đối diện của xương Trong quá trình truyền xung siêu âm, đầu dò sẽ di chuyển dọc theo xương của bệnh nhân và truyền xung siêu âm có tần số từ 160 – 600 KHz xuyên qua mô Bằng cách tính toán tốc độ truyền của những xung siêu âm và những biến đổi của xung sau khi đã qua mô người ta đánh giá được thực trạng của xương QUS có thể được đánh giá qua nhiều

vị trí khác nhau của xương nhưng do tính dễ khả thi và do cấu tạo, xương gót vẫn thường được dùng để đánh giá tình trạng của những xương ở ngoại biên QUS có 2

kỹ thuật chính là đo tốc độ truyền âm và hấp thụ siêu âm dải rộng Ưu điểm của phương pháp là không liên quan tới tia xạ, chi phí thấp, thể tích máy gọn nhẹ do đó

có giá trị trong các nghiên cứu điều tra sàng lọc loãng xương tại cộng đồng.Nhược điểm là độ chính xác bị ảnh hưởng bởi phần mềm bao quanh xương

Còn rất nhiều phương pháp thăm dò khối lượng xương khác như: đồng vị phóng xạ, cộng hưởng từ Tuy nhiờn, trên thực tế chúng cũng ít được sử dụng hoặc

do liều tia xạ quá cao hoặc còn đang nghiên cứu Sự lựa chọn một phương pháp đòi hỏi cân nhắc nhiều yếu tố như: độ chính xác, chi phí, khả năng sẵn có và những tính năng khác

Phương pháp siêu âm định lượng đã được sử dụng khá nhiều đặc biệt là nghiên cứu điều tra cộng đồng Với ưu điểm là giá thành rẻ, tính khả thi cao khi mang máy di chuyển tại cộng đồng, và độ tin cậy có thể chấp nhận đuợc Máy Achilles của hãng GE Medical system được sản xuất tại Mỹ có thể tích gọn nhẹ, giá thành thấp, độ chính xác cao, đã được hiệu chỉnh với phương pháp DEXA (đây là tiêu chuẩn vàng

để chẩn đoán loãng xương hiện nay) Vì vậy, trong nghiên cứu này tôi chọn sử dụng phương pháp siêu âm định lượng với máy siêu âm với máy Sonost 3000 Sonost

3000, của hãng Osteosys - Korea sản xuất để siêu âm xương gót chân Kỹ thuật đo

là SOS, kết quả được tính bằng m/s

1.7 Một vài nét về vấn đề phòng ngừa và điều trị loãng xương hiện nay

Chẩn đoán loãng xương không thể dựa vào triệu chứng lâm sàng vì bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng cho đến khi xương trở nên giòn và dễ gẫy Kanis J.A,1991 nêu rằng khi bệnh nhân có biểu hiện gẫy xương thì bị mất khoảng 30-50% tổ chức bè xương và 25-30% tổ chức vỏ xương Vì vậy việc tăng cường khối lượng xương đỉnh lúc trẻ và phòng ngừa nhằm giảm thiểu nguy cơ loãng xương lúc về già là vấn đề rất quan trọng

- Chế độ ăn:

Đảm bảo chế độ ăn đầy đủ calci và vitamin D theo nhu cầu của cơ thể trong mỗi giai đoạn phát triển khác nhau Ngoài calci và vitamin D, chế độ ăn cũng cần đảm bảo có đầy đủ các yếu tố khác như: protein; hoa quả và rau các loại; các vitamin và các khoáng chất (vitamin A,B, K; Magie; kẽm)[59]

- Chế độ tập luyện thể dục:

Thể dục thể thao và các hoạt động thể lực rất quan trọng đối với sự vững chắc của bộ xương Cần duy trì các hoạt động thể lực ít nhất 3 ngày/ tuần và mỗi lần

ít nhất 30 phỳt Cỏc hoạt động thể lực tốt cho xương bao gồm: đi bộ, chạy, khiêu

vũ, cầu lông, xà đơn, xà kép, cử tạ )[23]

- Thay đổi lối sống:

Từ bỏ các thói quen không tốt cho xương như hút thuốc lá, lạm dụng rượu, thói quen tĩnh tại ít vận động, duy trì cân nặng bình thường [83]

- Sử dụng thuốc:

Sử dụng các nội tiết tố: tuy nhiên hiện nay các nội tiết tố được cho là chỉ có lợi ích về sinh dục mà ít hiệu quả trong dự phòng mất xương sau mãn kinh Estrogen kèm theo progesteron chỉ định với LX sau mãn kinh Nội tiết tố sinh dục nam chỉ định dự phòng LX ở nam giới

Ở các nước phát triển, vấn đề nghiên cứu loãng xương và nguy cơ gãy xương

do loãng xương đã và đang được nghiên cứu sâu Nhưng ở Việt Nam cũng như ở một số nước đang phát triển khác, số liệu nghiên cứu về vấn đề này cũn ớt

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12/2011 đến tháng 8/2012 tại xã Tam Hưng, huyện Thanh Oai, Hà Nội

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Phụ nữ 50-70 tuổi đã mãn kinh trên 5 năm của xã Tam Hưng - huyện Thanh Oai – Hà Nội Dựa trên nghiên cứu của tác giả Lưu Ngọc Giang và Nguyễn Thị Trúc về mối liên quan giữa loãng xương và thời gian mãn kinh của phụ nữ ở thành phố Mỹ Tho [15] chúng tôi lựa chọn phụ nữ có độ tuổi từ 50 – 70 vì đây là độ tuổi

mà đa số phụ nữ nông thôn đã mãn kinh từ 5 năm trở lên, lượng estrogen giảm dần, đồng thời mật độ xương cũng giảm [22]

Tiêu chuẩn chọn đối tượng

 Phụ nữ 50-70 tuổi đã mãn kinh trên 5 năm tính đến thời điểm 27/12/2012

 Sinh sống trên địa bàn xã ít nhất 6 tháng tính đến thời điểm ngày 27/12/2012

 Tự nguyện tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

 Không có khả năng trả lời các câu hỏi (mắc bệnh tâm thần, không còn minh mẫn, không có khả năng giao tiếp)

 Những người đang bị thương cả hai bàn chân không thể đo được

 Có dị tật ở chân không thể duỗi ra hoặc mất cả 2 chân không thể đo được

 Mắc các bệnh: đái tháo đường, suy thận, viêm khớp dạng thấp; không sử dụng corticoid toàn thân kéo dài trên 3 tháng Sự loại trừ đối tượng nghiên cứu mắc các bệnh ở trên qua giai đoạn sàng lọc đối tượng nghiên cứu

 Từ chối tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: nghiờn cứu mô tả cắt ngang có phân tích

d2

Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu cần điều tra

α: mức ý nghĩa thống kê, α = 0,05

Z(1-α/2) : hệ số tin cậy, với khoảng tin cậy 95% thì Z(1-α/2) = 1,96

p: Tỷ lệ phụ nữ mãn kinh bị loãng xương ở nghiên cứu trước đây p = 0,369 [15]q: Tỷ lệ phụ nữ mãn kinh không bị loãng xương, q = 1– 0,369 = 0,631

d: sai số cho phép, lấy d là 5% , d = 0,05

Thay các con số vào công thức trên, ta tính được n = 358

Dự tính 10% từ chối tham gia Do đó số đối tượng tối thiểu cần tiến hành nghiên cứu là 394 người Trên thực tế khi triển khai thu thập số liệu chỉ có 379 đối tượng thỏa mãn yêu cầu chọn mẫu được chọn vào nghiên cứu

Chọn mẫu

Giai đoạn 1: Chọn xã

Chọn xã Tam Hưng thuộc huyện Thanh Oai – Hà Nội

Sau khi chọn xã, chúng tôi đã sử dụng danh sách phụ nữ 50-70 tuổi do Trạm

Y tế xã Tam Hưng cung cấp, tổng số phụ nữ có độ tuổi từ 50-70 của xã là 990 người tính đến thời điểm tháng 12/2011

Giai đoạn 2: Chọn đối tượng nghiên cứu

Sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống, và được tiến hành theo các bước như sau:

Bước 1: Sàng lọc ĐTNC

Lập danh sách gồm toàn bộ 990 phụ nữ 50-70 tuổi của xã Tam Hưng Phiếu sàng lọc ban đầu (Phụ lục 1) được nghiên cứu viên và cộng tác viên gồm 8 người của xó đó trực tiếp phỏng vấn phụ nữ theo danh sách đã lập

Bước 2: Thiết lập khung mẫu

Từ danh sách đã sàng lọc, chúng tôi lập danh sách các phụ nữ 50-70 (phụ lục 2) tuổi đủ điều kiện mãn kinh trên 5 năm, đây là khung mẫu để chọn trong bước 2 Khung mẫu còn lại danh sách 810 phụ nữ đáp ứng tiêu chí chọn vào nghiên cứu

Bước 3: Chọn đối tượng nghiên cứu

Sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống

Tính khoảng cách mẫu: khoảng cách mẫu k được tính bằng công thức:

k = N/n= 810/394 ≈ 2

Trong đó: N: Số đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, N = 810

N: Số người tối thiểu cần nghiên cứu, n = 394

Thay vào công thức, ta tính được khoảng cách mẫu k xấp xỉ bằng 2

Người đầu tiên được chọn là người được lấy mẫu ngẫu nhiên có số thứ tự nằm trong khoảng cách mẫu từ 1-2 Người thứ hai là người có số thứ tự của người thứ nhất cộng 2 Người thứ ba là người có số thứ tự của người thứ hai cộng 2 Cứ lấy như vậy cho đến khi đủ cỡ mẫu là 394 người

2.4 Tổ chức thu thập số liệu

2.4.1 Thời gian, địa điểm và nhân lực

- Thời gian: 05 ngày từ ngày 10/03/2012 đến ngày 14/03/2012, mỗi ngày

02 buổi: sáng từ 8h đến 11h30 và chiều từ 14h đến 17h

- Địa điểm: Trạm y tế xã Tam Hưng

- Nhân lực: 01 nghiên cứu viờn chớnh, 05 bác sỹ bệnh viện Bạch Mai, 01 cộng tác viên đo mật độ xương (là kỹ thuật viên của bệnh viện Bạch Mai), 01 nghiên cứu viên cân đo (là học viên cao học YTCC 14), 02 điều tra viên phỏng vấn, hỏi khẩu phần (là nghiên cứu viên của Viện Dinh Dưỡng), 08 cộng tác viên dân số của xã Tam Hưng.

- Vật lực: máy đo mật độ xương, cân, thước đo, phiếu đo chỉ số nhân trắc

và mật độ xương, bút, ghế ngồi cho ĐTNC, nước uống, quà tặng cho đối tượng

2.4.2 Chuẩn bị trước buổi thu thập số liệu

Việc tiến hành thu thập số liệu có sự kết hợp với các cán bộ Ủy ban nhân dân phường, các cán bộ Trạm y tế xã Tam Hưng, các cán bộ Viện Dinh Dưỡng Quốc gia và các bác sĩ khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai Tất cả các hoạt động được lập kế hoạch chi tiết và thống nhất để số liệu thu được đạt kết quả tốt nhất

2.4.2.1 Công cụ thu thập số liệu

- Cân: sử dụng cân sức khỏe của Viện Dinh Dưỡng, có chia vạch theo kg

- Thước đo chiều cao: sử dụng thước đo chiều cao của Viện Dinh Dưỡng có chia vạch tới centimet

- Máy siêu âm đo tỷ trọng xương gót chân: máy Sonost 3000, của hãng Osteosys - Korea sản xuất

- Phiếu phỏng vấn, ghi nhận thông tin được thiết kế sẵn gồm có: phiếu sàng lọc ban đầu (phụ lục 2), phiếu cân, đo nhân trắc, đo mật độ xương (phụ lục3), phiếu phỏng vấn thu thập thông tin chung, phỏng vấn tiền sử kinh nguyệt, sinh đẻ, hoạt động thể lực, tiền sử gãy xương,… (phụ lục 4), phiếu phỏng vấn khẩu phần calci (phụ lục 5), giấy cam kết (phụ lục 8)

- Danh sách phụ nữ đã được thiết lập theo khung mẫu

2.4.2.2 Tổ chức thu thập số liệu

- Dựa trên danh sách thiết lập theo khung mẫu gửi giấy mời (phụ lục 7) đến các đối tượng thông qua đội ngũ cộng tác viên y tế 1-3 ngày trước buổi thu thập số

liệu Họp với cán bộ UBND, cán bộ xã và đội ngũ cộng tác viên để thống nhất kế hoạch triển khai, giám sát số lượng đối tượng

- Tập huấn điều tra viên: NCV (là NCV của khoa Dinh dưỡng Cộng Đồng - Viện Dinh Dưỡng) được tập huấn, phổ biến kế hoạch và phát tài liệu thiết kế sẵn

Kĩ thuật viên đo loãng xương và nghiên cứu viên (là học viên cao học y tế công cộng khóa 14) cân đo được phổ biến kế hoạch, hướng dẫn và thống nhất cách làm việc

2.5 Thu thập số liệu

- Đo chỉ số nhân trắc

Người thực hiện đo: nghiên cứu viên là học viên cao học y tế công cộng khóa 14

Kỹ thuật đo cân nặng: Cân được kiểm tra và điều chỉnh chính xác trước khi

cõn Cõn được đặt ở vị trí bằng phẳng và ổn định Khi cân đối tượng không đi giày dép, đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lượng được phân bố đều ở 2 chân Kết quả được ghi theo kilogam với một số lẻ

Kỹ thuật đo chiều cao: đối tượng đo cởi bỏ áo len, áo khoác, giày dép Đối

tượng đo đứng ở tư thế đứng thẳng, hai gót chân chạm vào nhau, hai tay buông thẳng, bàn tay úp vào mặt ngoài đùi Đối tượng bị gù, vẹo hay dị tật cột sống thì đo

ở mức ĐTNC đứng cao nhất có thể Kết quả ghi theo centimột

Chiều cao và cân nặng sau khi cân, đo được ghi vào phiếu cân đo nhân trắc (phụ lục 3)

Chẩn đoán loãng xương :

Người thực hiện đo: nhân viên kỹ thuật của bệnh viện Bạch Mai

Vị trí của người đo

- Chỉnh tư thế sao cho bàn chân, bắp chân và hông đều nằm trên một đường thẳng

- Không để chân đè nặng lên giá đỡ bắp chân vì có thể làm gãy giá đỡ

Chọn chân để đo

- Không chọn chân trước đõy đó bị gãy hoặc chấn thương

- Không chọn chân đang bị tổn thương ngoài da bàn chân chưa lành

Các bước thực hiện 01 ca đo mật độ xương:

Bước 1:

- Mời ĐTNC ngồi lên ghế

- Yêu cầu ĐTNC cởi giày (dép), tất (nếu có)

- Với những ĐTNC có da sần sùi hoặc quá dày

thì xịt cồn lên da trước khi đặt chân vào máy

- Hướng dẫn ĐTNC đặt chân vào trong máy và

cài chốt lại

Hình 2.2 Hình ảnh đo mật độ xương gót chân

Bước 2: Bấm chọn mục MEASURE PATIENT trên màn hình LCD

Bước 3: Hỏi và nhập lại thông tin cần thiết của đối tượng vào máy.

Bước 4: Bấm chọn phím chức năng

- SEX: giới tính

- FOOT: chân sẽ đo

- AGE: tuổi của người đo

Khi đã hoàn tất việc bấm chọn các thông số, bấm phím START

Trong vài giõy, mỏy sẽ đưa ra kết quả cuối cùng và điều tra viên ghi lại kết quả chính xác lên phiếu đo tỷ trọng xương (Phụ lục 3)

- Phỏng vấn thu thập số liệu:

Thông tin chung và một số yếu tố liên quan đến tình trạng loãng xương của đối tượng được phỏng vấn bằng bộ câu hỏi được thiết kế sẵn (phụ lục 4), điều tra khẩu phần calci (phụ lục 5)

2.6 Phương pháp phân tích số liệu

Làm sạch số liệu: Sau mỗi buổi thu thập số liệu được NCV kiểm tra lại các thông tin và chỉnh lý ngay trong ngày đầu tiên Những dữ liệu không phù hợp được NCV gọi điện thoại hỏi lại ĐTNC hoặc loại bỏ phiếu

Nhập số liệu: Tất cả số liệu sau khi thu thập sẽ được mã hóa và nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1 Số liệu nhập xong được kết xuất sang phần mềm SPSS 18.0 để quản lý và phân tích

Phân tích số liệu: Số liệu nhập xong sẽ được đăng xuất sang phần mềm SPSS 18.0 để xử lý Kết quả phân tích được chia làm 2 phần:

- Phần mô tả: Thể hiện tần suất của các biến trong nghiên cứu (thông tin chung, tiền sử sử dụng thuốc, tiền sử thai sản, tiền sử gãy xương, khẩu phần calci…

- Phần phân tích: Đưa ra mối liên quan giữa một số biến độc lập của ĐTNC với tình trạng loãng xương bằng kiểm định χ2 Dựa trên kết quả phân tích đơn biến, đưa ra các biến có mối liên quan với loãng xương vào mô hình hồi qui logistic để kiểm soát các yếu tố nhiễu Tỷ số chênh OR được tính để biết độ mạnh của sự kết hợp giữa yếu tố nguy cơ và tình trạng loãng xương Các mối liên quan có ý nghĩa với mức p < 0,05 và độ tin cậy CI là 95%

2.7 Biến số và khái niệm biến

Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu

loại

Phương pháp thu thập

I Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

1 Tuổi Năm sinh ra tính đến năm 2012

Đo bằng thước đo chiều cao

3 Cân nặng Là trọng lượng của đối tượng

nghiên cứu tính bằng kilogram

Liên tục

Cân bằng cân trọng lượng

4 BMI Là chỉ số khối cơ thể của đối tượng

nghiên cứu

Liên tục

Cân nặng (kg)/ bình phương chiều cao (m)

I Tình trạng loãng xương của đối tượng nghiên cứu

8 Tỷ trọng

xương Chỉ số SOS được đo bằng m/s

Liên tục

Siêu âm xương gót chân

Dựa vào chỉ số score đã đo được của mỗi đối tượng

T-II Một số yếu tố liên quan đến bệnh loãng xương của phụ nữ mãn kinh trên 5 năm trong độ tuổi 50-70 tại xã Tam Hưng – huyện Thanh Oai – Hà Nội

10 Tuổi mãn Là tuổi được tính từ khi sinh ra đến Định Phỏng vấn

kinh khi xuất hiện kỳ kinh nguyệt cuối

cùng, tính theo dương lịch lượng

11 Thời gian

mãn kinh

Là số năm mãn kinh kể từ chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng đến năm 2012

Định lượng Phỏng vấn

13 Số con Là tổng số con sinh ra còn sống và

có bú mẹ > 6 tháng

Định lượng Phỏng vấn

14 Khẩu phần

calci

Được tính toán qua phương pháp hỏi ghi tần suất bán định lượng đã được hiệu chỉnh với phương pháp hỏi ghi 24giờ

Định lượng Phỏng vấn

17 Tính chất

công việc Công việc tĩnh tại hay vận động

Định danh Phỏng vấn

19 Tần suất tập

thể dục

Là số lần tập thể dục hàng tuần của đối tượng nghiên cứu

Định lượng Phỏng vấn

20 Thời gian

tập thể dục

Là số phút mà đối tượng tập thể dục 1 lần/ngày

Định lượng Phỏng vấn

Định lượng

26 Hoàn cảnh

gãy xương

Là tình trạng gãy xương do tự nhiên đang hoạt động bình thường hay do độ mạnh của lực từ bên ngoài tác động vào khiến xương bị gãy

Định danh Phỏng vấn

Nhị phân Phỏng vấn

Mối quan hệ giữa các biến số trong cấu phần phân tích

- Biến phụ thuộc:

+ Tình trạng loãng xương: có hay không

- Biến độc lập:

+ Tuổi, giới, học vấn, nghề nghiệp, kinh tế gia đình, quy mô gia đình

+ Tiền sử gãy xương, số lần gãy

+ Số lần sinh, thời điểm mãn kinh

+ Uống calci, sữa, chè, tập thể dục thể thao, khẩu phần calci

2.8 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu

Tuổi: tính theo năm dương lịch tại thời điểm nghiên cứu

Trình độ học vấn: là cấp học đã học và tính theo cấp học cao nhất

Tính chất công việc

- Tĩnh tại: ít phải vận động tay chân, ngồi nhiều Ví dụ: công việc trong tư thế chủ yếu là ngồi trong nhà hoặc đứng, đi lại trong nhà, , đi lại xen kẽ và ngồi,…

- Vận động: phải vận động tay chân, đi lại ngoài trời

Chẩn đoán loãng xương: theo tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO

1994 nếu:

T - score > -1: bình thường ↔ SOS > 1500 m/s đo được trờn mỏy SA

T - score từ -1 đến - 2,5: giảm mật độ xương ↔ SOS = 1481 - 1500 m/s

T - score < - 2,5: loãng xương ↔ SOS ≤ 1480 m/s

Loãng xương:

Loãng xương là một bệnh được đặc trưng bởi một khối lượng xương thấp (so với tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương) tới mức làm cho xương trở nên giòn và dẫn tới gãy xương

Chỉ số BMI:

Là chỉ tiêu sử dụng để đánh giá tình trạng thiếu năng lượng trường diễn và thừa cân hoặc béo phì ở người lớn BMI được tính bằng cân nặng (kg) chia cho bình phương chiều cao (mét)

Theo khuyến nghị về chỉ tiêu phân loại thừa cân béo phì cho cộng đồng các nước châu Á (IDI & WPRO, 2000) nếu:

BMI < 18,5: Nhẹ cân (CED)

BMI từ 18,5 - 23: Bình thường

BMI ≥ 23: thừa cân và béo phì

Giảm mật độ xương: Khái niệm giảm mật độ xương được dùng để chỉ một

khối lượng xương thấp đơn thuần so với tuổi và giới

Tuổi mãn kinh: Là tuổi được tính từ khi sinh ra đến khi xuất hiện kỳ kinh

nguyệt cuối cùng, tính theo dương lịch

Khẩu phần calci [3]:

< 500 mg/ ngày: khẩu phần đủ calci

≥ 500mg/ngày: khẩu phần thiếu calci

Uống trà

Hàng ngày: Mỗi ngày uống ít nhất 1 lần

Hàng tuần: mỗi tuần uống 2 - 6 lần

Hàng tháng: mỗi tháng uống 1 - 4 lần

Khác: (rất hiếm)

Tập thể dục:

Tập thường xuyên: là tập từ 3 ngày/ tuần (mỗi lần 30 phút trở lên)

Thỉnh thoảng: tập dưới 4 lần/ tháng

Rất hiếm: Tập dưới 1 lần/ tháng

Mắc bệnh thận: Gồm những người được chẩn đoán suy thận tại các cơ sở y

tế chuyên khoa, không tính các bệnh sỏi thận

Mắc bệnh đái tháo đường: Gồm những người được chẩn đoán đái đường

tại các cơ sở y tế chuyên khoa

Bộ câu hỏi tần suất bán định lượng (SQFFQ) đánh giá khẩu phần calci ở phụ nữ sau mãn kinh [18].

Trong những phương pháp đánh giá khẩu phần calci, phương pháp hỏi ghi tần suất bán định lượng (SQFFQ) ra đời với ưu thế là có thể ước tính khẩu phần trong một thời gian dài, giá thành thấp hơn so với phương pháp cân đong và phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua Bộ câu hỏi tần suất bán định lượng (SQFFQ) đã được các tác giả TS.Vũ Thị Thu Hiền, PGS.TS Lê Bạch Mai, PGS.TS Nguyễn Công Khẩn xây dựng và chuẩn hóa năm 2004 [18] (phụ lục 6)

2.9 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành khi Hội đồng Đạo đức Trường Đại học Y tế công cộng thông qua, Ủy ban nhân dân phường, Trạm y tế phường và các đối tượng nghiên cứu đồng ý tham gia Mọi thông tin của đối tượng đều được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu

Tất cả các đối tượng nghiên cứu được giải thích cụ thể về mục đích nghiên cứu, nội dung nghiên cứu để họ tự nguyện tham gia và hợp tác tốt trong quá trình nghiên cứu

Các đối tượng nghiên cứu được đo mật độ xương miễn phí ở vị trí xương gót chân bằng phương pháp siêu âm định lượng

Kết thúc nghiên cứu, những người bị LX hoặc có nguy cơ LX được thông báo kết quả và được tư vấn hướng dẫn phòng và điều trị

2.10 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số

Hạn chế và sai số

- Sai số nhớ lại khi phỏng vấn khẩu phần và khi hỏi về hành vi lối sống

- Đối tượng nghiên cứu chỉ là phụ nữ mãn kinh trên 5 năm trong độ tuổi

50-70 trong một xó nờn kết quả nghiên cứu chỉ có giá trị thực tiễn tại địa bàn nghiên cứu, không đại diện được cho phụ nữ của toàn huyện Thanh Oai

- Sai số đo lường khi tiến hành đo cân nặng, chiều cao

- Thông tin thu thập qua kết quả đo mật đo xương trờn mỏy và phỏng vấn theo bộ câu hỏi được thiết kế sẵn vì vậy không tránh khỏi sai số nhớ lại

Biện pháp khắc phục

Để hỗ trợ phỏng vấn khẩu phần calci chúng tôi có sử dụng bộ ảnh các loại thực phẩm, các loại dụng cụ chứa đựng thực phẩm như bỏt, thỡa, cốc, Ngoài ra, chúng tôi thống nhất sử dụng một loại dụng cụ chứa đựng thực phẩm được đặt ở trên bàn phỏng vấn là bỏt, thỡa cafe, thìa dài, thìa phở, cốc để ĐTNC có thể ước lượng một cách chính xác hơn

Hạn chế sai số trong khâu phỏng vấn: tiến hành tập huấn kỹ cho cán bộ tham gia phỏng vấn Bảng câu hỏi phỏng vấn được soạn một cách logic, người phỏng vấn dùng ngôn ngữ dễ hiểu và phù hợp với ngôn ngữ địa phương để đối tượng điều tra

dễ hiểu và dễ trả lời Pretest bộ câu hỏi phỏng vấn để đưa ra những câu hỏi dễ hiểu cho đối tượng nghiên cứu có thể trả lời

Tiến hành phỏng vấn thử để kiểm tra tính phù hợp của bộ câu hỏi và chất lượng thông tin

Các công cụ như cân, thước đo sẽ phải được kiểm tra chính xác trước khi triển khai thu thập số liệu

Giám sát chặt chẽ trong quá trình điều tra

2.11 Những đóng góp của nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi cho: TTYT huyện Thanh Oai, TYT xã Tam Hưng, sau khi kết thúc nghiên cứu và được Hội đồng nghiên cứu của trường Đại học Y tế công cộng thông qua

Kết quả nghiên cứu đóng góp một phần nguồn thông tin trong việc phát hiện

và tìm phương hướng dự phòng điều trị sớm loãng xương, nhằm nâng cao sức khỏe

và chất lượng sống cho phụ nữ mãn kinh ở địa phương