Thông tin tài liệu
Phần II Mẫu giấy, phiếu chuyên môn bệnh viện: 66 Loại Nội dung A Mẫu giấy, phiếu Y Giấy viện Giẫy chuyển viện Giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật gây mê hồi sức Giấy chứng nhận phẫu thuật Giấy khám/ chữa bệnh theo yêu cầu Giấy thử phản ứng thuốc Phiếu theo dõi dị ứng thuốc Giấy chứng nhận thơng tích Phiếu chăm sóc 10 Phiếu theo dõi chức sống 11 Phiếu theo dõi chuyển đẻ (biểu đồ chuyển dạ) 12 Phiếu khám chuyên khoa 13 Phiếu gây mê hồi sức 14 Phiếu phẫu thuật/ thủ thuật 15 Phiếu lĩnh phát máu 16 Phiếu truyền máu 17 Phiếu theo dõi truyền dịch 18 Phiếu sơ kết 15 ngày điều trị 19 Phiếu chiếu/ chụp X-quang 20 Phiếu chụp cắt lớp vi tính 21 Phiếu chụp cộng hởng từ 22 Phiếu siêu âm 23 Phiếu điện tim 24 Phiếu điện não 25 Phiếu nội soi 26 Phiếu đo chức hô hấp 27 Phiếu xét nghiệm (chung) 28 Phiếu xét nghiệm Huyết học 29 Phiếu xét nghiệm huyết - tuỷ đồ 30 Phiếu xét nghiệm chẩn đoán rối loạn đông cầm máu 31 Phiếu xét nghiệm sinh thiết tuỷ xơng 32 Phiếu xét nghiệm nớc dịch 33 Phiếu xét nghiệm hoá sinh máu 34 Phiếu xét nghiệm hoá sinh nớc tiểu, phân, dịch chọc dò 35 Phiếu xét nghiệm vi sinh 36 Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh sinh thiết 37 Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh khám nghiệm tử thi 38 Phiếu toán viện 39 Tờ điều trị 40 Trích biên hội chẩn 41 Trích biên kiểm điểm tử vong 42 Phiếu khám bệnh vào viện (chung) 43 Phiếu khám bệnh vào viện (chuyên khoa Mắt) 44 Phiếu khám bệnh vào viện (chuyên khoa Tai - Mũi Họng) 45 Phiếu khám bệnh vào viện chuyên khoa Răng - Hàm - Mặt Khổ giấy loại Khổ A5 ngang Khổ A4 dọc Khổ A5 ngang Khổ A5 ngang Khổ A4 dọc Khổ A4 ngang Khổ A5 ngang Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 đứng Khổ A5 ngang Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 ngang Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A5 dọc Khổ A5 dọc Khổ A5 dọc Khổ A5 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A5 ngang Khổ A5 ngang Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A5 ngang Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Trang 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 122 123 128 129 132 134 135 136 137 138 139 140 141 142 145 146 147 147 148 149 151 152 153 154 155 156 157 159 161 163 165 166 167 168 169 170 108 Nội dung Khổ giấy Trang B Mẫu giấy, phiếu dợc 17 Loại 171 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 dọc Khổ A4 ngang Khổ A4 ngang Khổ A4 ngang Khổ A4 dọc Khổ A4 ngang Khổ A4 ngang Khổ A4 ngang Khổ A4 dọc Khổ A4 ngang Khổ A3 ngang Khổ A5 dọc 172 173 174 175 177 178 179 181 183 185 186 188 190 192 193 195 197 198 C Mẫu giấy, phiếu vật t/ thiết bị y tế loại 199 Dự trù máy, thiết bị y tế Báo cáo trạng máy/ thiết bị y tế Biên kiểm kê máy/ thiết bị y tế Khổ A4 ngang Khổ A4 ngang Khổ A4 ngang 200 201 203 Phiếu lĩnh thuốc Phiếu lĩnh hoá chất Phiếu lĩnh vật dụng y tế tiêu hao Thẻ kho Phiếu trả lại thuốc/ hoá chất/ vật dụng y tế tiêu hao Dự trù thuốc cần nhập nội Báo cáo sử dụng thuốc tháng Báo cáo sử dụng hoá chất tháng Báo cáo sử dụng vật dụng y tế tiêu hao Báo cáo công tác dợc bệnh viện Biên kiểm kê thuốc Biên kiểm kê hoá chất Biên kiểm kê vật dụng y tế tiêu hao Biên xác nhận thuốc/ hoá chất/ y vật dụng y tế tiêu hao mất/ hỏng/ vỡ Biên lí thuốc/ hoá chất/ vật dụng y tế tiêu hao Thống kê 15 ngày sử dụng thuốc/ hoá chất/ vật dụng y tế tiêu hao Đơn thuốc Phiếu công khai thuốc 109 A Mẫu giấy, phiếu Y 110 Sở Y tế: BV: Khoa: Cộng hoà Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự - Hạnh phúc MS: 01/BV-01 Số lu trữ: Mã Y tế / ./ / Giấy viện - Họ tên ngời bệnh: Tuổi: Nam/Nữ - Dân tộc: Nghề nghiệp: - BHYT: giá trị từ: ./ ./ đến ./ ./ Số: - Địa chỉ: - Vào viện lúc: phút, ngày tháng năm - Ra viện lúc: phút, ngày tháng năm - Chẩn đoán: - Phơng pháp điều trị: - Lời dặn thầy thuốc: Ngày tháng năm Ngày tháng năm Trởng khoa điều trị Họ tên Giám đốc bệnh viện Họ tên Hớng dẫn: In khổ A5 ngang, mặt 111 Sở Y tế: BV: Cộng hoà Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự - Hạnh phúc MS: 02/BV-01 Số lu trữ: Giấy chuyển viện Kính gửi: Bệnh viện trân trọng giới thiệu: - Họ tên ngời bệnh: Tuổi: Nam/Nữ - Dân tộc: Ngoại kiều: - Nghề nghiệp: Nơi làm việc - BHYT: giá trị từ: ./ ./ đến ./ ./ Số: - Địa chỉ: - Đã đợc điều trị/ khám bệnh tại: - Từ ngày / ./ đến ngày / / Tóm tắt bệnh án - Dấu hiệu lâm sàng: - Các xét nghiệm: - Chẩn đoán: - Thuốc dùng: - Tình trạng ngời bệnh lúc chuyển viện: - Lí chuyển viện: - Chuyển viện hồi: phút, ngày tháng năm - Phơng tiện vận chuyển: - Họ tên, chức danh ngời đa đi: Ngày tháng năm Bác sỹ điều trị Giám đốc bệnh viện Họ tên Họ tên: Hớng dẫn: In khổ A4 dọc, mặt Sở Y tế: Cộng hoà Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam MS: 03/BV-01 112 BV: Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số vào viện: Giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật gây mê hồi sức - Tên là: Tuổi: Nam/ Nữ - Dân tộc: Ngoại kiều: - Nghề nghiệp: Nơi làm việc: - Địa chỉ: - Là ngời bệnh/ đại diện gia đình ngời bệnh/ họ tên là: đợc điều trị Khoa: Bệnh viện: Sau nghe bác sĩ cho biết tình trạng bệnh tôi/ ngời gia đình tôi/ nguy hiểm bệnh không thực phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức rủi ro xẩy bệnh tật, tiến hành phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức; tự nguyện viết giấy cam đoan này: Đồng ý xin phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức để giấy làm Không đồng ý phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức để giấy làm (Câu câu ngời bệnh, đại diện gia đình tự viết) Ngày tháng năm Ngời bệnh/ đại diện gia đình Hớng dẫn: - In khổ A5 ngang, mặt Họ tên: 113 Những lần vào viện sau Vào ngày Ra ngày Bệnh viện Ghi Cộng hoà Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam MS: 04/ BV -01 Số lu trữ: Giấy chứng nhận phẫu thuật Hớng dẫn: Bệnh viện: Chứng nhận Ông/Bà: - Địa chỉ: - Vào viện ngày: / / - Ra viện ngày: / / - Đã phẫu thuật (vị trí, phơng thức ) - In khổ A5 ngang, mặt, gấp đôi, giấy cứng - Nhóm máu: đóng dấu Cách thức phẫu thuật Ngày Khám lại Nơi khám Kết BS khám Cộng hoà Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam MS: 05/BV-01 114 Sở Y tế:. BV:. Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: Giấy khám chữa bệnh theo yêu cầu Kính gửi: - Tên là: Tuổi: Nam/ Nữ - CMND/ Hộ chiếu/ Hộ số: Cơ quan cấp: - Dân tộc: Ngoại kiều: - Nghề nghiệp: Nơi làm việc: - Địa chỉ: - Khi cần báo tin: - Là ngời bệnh/ đại diện gia đình ngời bệnh họ tên là: Hiện khám/ chữa bệnh Khoa: Bệnh viện: Sau nghe bác sĩ phổ biến quy định khám/ chữa bệnh theo yêu càu bệnh viện, viết giấy thoả thuận xin khám/ chữa bệnh theo yêu cầu chọn dịch vụ chăm sóc nh sau: a Bác sĩ khám/ chữa bệnh/ phẫu thuật/ đỡ đẻ/ chăm sóc: b Y tá (điều dỡng) chăm sóc theo chế độ bệnh lí giờng c Đợc dùng thuốc theo định bác sĩ điều trị d Đợc nằm chữa bệnh buồng loại: , có tiện nghi: điều hoà nhiệt độ, tủ lạnh, nớc nóng lạnh, buồng vệ sinh riêng Tôi xin ứng trớc khoản tiền theo quy định bệnh viện là: .đồng, (bằng chữ): để khám/ chữa bệnh theo yêu cầu; viện xin toán đầy đủ Trong thực khám/ chữa bệnh theo yêu cầu, có vấn đề phát sinh đề nghị bác sĩ thông báo cho tôi/ gia đình tôi/ biết để tiện toán kịp thời Tôi xin chấp hành đầy đủ nội quy khám/ chữa bệnh bệnh viện, yên tâm chữa bệnh chịu trách nhiệm yêu cầu khám/ chữa bệnh Duyệt Ngày tháng năm Giám đốc bệnh viện Ngời bệnh/ đại diện gia đình Họ tên: Họ tên: Hớng dẫn: - In khổ A4 dọc, mặt - Giấy đợc lập thành bản, 1bản bệnh viện ngời bệnh giữ để thực 115 Sở Y tế: BV: Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự - Hạnh phúc MS: 06/BV-01 Số vào viện Giấy thử phản ứng thuốc - Họ tên ngời bệnh: Tuổi: Nam/ Nữ - Địa chỉ: - Khoa: : Số buồng: Giờng: - Chẩn đoán: Bắt đầu thử Giờ/ phút Ngày/ tháng Tên thuốc, nớc sản xuất, lô, số sản xuất, hàm lợng, đơn vị Phơng pháp thử Bác sĩ định (Kí, ghi họ tên) Ngời thử (Kí, ghi họ tên) Bác sĩ đọc kiểm tra (Kí, ghi họ tên) Giờ, phút đọc kết (Viết chữ) Hớng dẫn: In khổ giấy A4 ngang 116 Sở Y tế: BV: . Khoa: MS: 07B/BV-01 Số: Phiếu theo dõi dị ứng thuốc Họ tên: Tuổi: Nam/Nữ Địa chỉ: Chẩn đoán chính: . - Nhóm máu: Cấp ngày tháng năm . Bác sĩ Họ tên: Dị ứng với thuốc dị nguyên khác: - Kiểu dị ứng: - Bệnh kèm theo (hen, đái đờng, tâm thần ): Nhớ mang theo phiếu khám chữa bệnh -In giấy trắng dày (kích thớc dài 9cm, rộng 5,5cm) 117 Nuôi cấy Vi khuẩn khí: Vi khuẩn kỵ khí: Phản ứng HT Giờ ngày tháng năm BáC Sĩ Điều trị Họ tên Chủng vi khuẩn làm kháng sinh đồ: S: nhậy cảm; I: trung gian; R: kháng Kháng sinh S I R Kháng sinh S I R Penicilline Erythromycine Ampicilline Tetracycline Amo+A.clavulanic Doxycycline Aztreonam Nalidixic acid Mezlocilline Nofloxacine Oxacilline/ phế Ciprofloxacine Oxacilline/ tụ Ofloxacine Cephalotine Gentamycine Cefuroxime Tobramycine Ceftazidime Amikacine Cefotaxime Netromycine Ceftriaxone Co-trimoxazol Cefoperazone Nitroxoline Cefepime Kháng sinh khác: Vancomycin Clindamycin Chloramphenicol .Giờ ngày tháng năm Bác sĩ trởng khoa xét nghiệm Hớng dẫn: In khổ A5 ngang, mặt Sở Y tế: BV: Phiếu xét Họ tên MS: 36/BV-01 nghiệm Số giải phẫu bệnh sinh thiết Thờng: Cấp cứu: - Họ tên ngời bệnh: Tuổi: Nam/Nữ - Địa chỉ: - Khoa: Buồng: .Giờng: - Yêu cầu xét nghiệm: - Sinh thiết đợc lấy từ: - Cố định dung dịch: lúc: ., ngày ./ ./ - Tóm tắt dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm khác: 156 - Quá trình điều trị: - Nhận xét đại thể lấy sinh thiết: - Kết sinh thiết lần trớc (nếu có): - Chẩn đoán lâm sàng: Gửi ngày tháng năm Bác sĩ điều trị Họ tên Kết sinh thiết: - Ngời pha bệnh phẩm: Pha ngày / / - Số mảnh: - Phơng pháp nhuộm: - Tiêu làm xong ngày / ./ Ngời làm tiêu bản: Nhận xét đại thể: Nhận xét vi thể: 157 Chẩn đoán giải phẫu bệnh: Sự phù hợp với chẩn đoán lâm sàng: Trả ngày tháng năm Bác sĩ đọc kết Họ tên: Hớng dẫn: In khổ A4 dọc, mặt Sở Y tế: BV: Bác sĩ điều trị Họ tên Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh khám nghiệm tử thi MS: 37/BV-01 Số vào viện Thờng: Cấp cứu: - Họ tên ngời bệnh: Tuổi: Nam/Nữ - Địa chỉ: - Tử vong lúc: ., ngày / ./ Tại khoa: - Ngời chứng kiến: Tóm tắt trình diễn biến bệnh: Chẩn đoán lâm sàng: + Khoa khám bệnh: + Khoa điều trị: 158 + Trớc phẫu thuật (nếu có): + Nguyên nhân tử vong: Chẩn đoán GPB: + Bệnh chính: + Bệnh kèm theo: + Biến chứng: + Nguyên nhân tử vong: Khám nghiệm: a Khám nghiệm tổng quát tử thi: b Khám nghiệm quan, phủ tạng: Không bình thờng Bình thờng Nghi ngờ TT Cơ quan Mã TT Cơ quan Mã 01 Nội tiết 07 Hô hấp 02 Thần kinh 08 Tiêu hoá 03 Mắt 09 Da mô dới da 04 Tai- Mũi- Họng 10 Cơ- Xơng- Khớp 05 Răng- Hàm- Mặt 11 Tiết niệu- Sinh dục 06 Tuần hoàn 12 Khác Mô tả chi tiết quan bệnh lí: Xét nghiệm tổ chức, tế bào: - Ngời pha: - Ngày pha: / / - Số mảnh: - Ngời làm tiêu bản: - Số tiêu bản: - Nhuộm đặc biệt: - Kết quả: + Mô tả đại thể: + Kết luận: 159 Xét nghiệm vi khuẩn (nếu có): Xét nghiệm độc chất (nếu có): Kết luận chung: - Chẩn đoán lâm sàng chẩn đoán giải phẫu bệnh: Phù hợp Không phù hợp Trả ngày tháng năm Bác sĩ đọc kết Bác sĩ điều trị Họ tên: Họ tên Hớng dẫn: In khổ A4 dọc, mặt Sở Y tế: Phiếu toán viện MS: 38/BV-01 BV: Số vào viện - Họ tên ngời bệnh: Tuổi: Nam/Nữ - Địa chỉ: - BHYT: giá trị từ ./ ./ đến / ./ Số: - Nơi giới thiệu: Nơi cấp BHYT: - Khoa: Buồng: .Giờng: - Vào viện lúc: ; ngày / ./ Ra viện lúc: ; ngày ./ ./ - Chẩn đoán: Nội dung Đơn vị Số lợng Đơn giá Thành tiền Xét nghiệm: Cộng (1): Chẩn đoán hình ảnh: 160 Cộng (2): Nội soi-Thăm dò: Cộng (3): Dịch truyền, máu, đạm Cộng (4): Thủ thuật, phẫu thuật: Cộng (5) Thuốc: Nội dung Đơn vị Cộng (6): Loại giờng chuyên khoa: Cộng (7): Tổng chi phí (Cộng: 1+2+3+4+5+6+7): (bằng chữ): Thanh toán: - Kinh phí nghiệp: đ - BHYT: đ - Ngời bệnh trả: Số lợng Đơn giá Thành tiền đ Bằng chữ: Biên lai số: 161 Ngày tháng năm Giám đốc/ trởng khoa Y tá (ĐD) trởng khoa Kế toán viện phí Họ tên Họ tên Họ tên Duyệt BHYT Họ tên Xác nhận ngời bệnh (hoặc gia đình) Họ tên Họ tên Hớng dẫn: In khổ A4 dọc, mặt Sở Y tế: BV: Tờ điều trị số: MS: 39/BV-01 Số vào viện - Họ tên ngời bệnh: Tuổi: Nam/Nữ - Khoa: Buồng: Giờng: Chẩn đoán: Ngày Giờ Diễn biến bệnh Y lệnh 162 Ngày Giờ Diễn biến bệnh Y lệnh Hớng dẫn: In khổ A4 dọc, mặt 163 Sở Y tế BV: Khoa: Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự - Hạnh phúc - MS: 40/BV-01 Số vào viện: Trích Biên hội chẩn - Họ tên ngời bệnh: Tuổi: Nam/nữ - Đã điều trị từ ngày / ./ đến ngày / ./ - Tại số giờng Buồng Khoa: - Chẩn đoán: Hội chẩn lúc .giờ .phút, ngày / / - Chủ toạ: Th kí: - Thành viên tham gia: Tóm tắt trình diễn biến bệnh, trình điều trị chăm sóc ngời bệnh: Kết luận (sau khám lại thảo luận): Hớng điều trị tiếp: Ngày tháng năm Th kí Họ tên Hớng dẫn: - In khổ A4 dọc, mặt Trích biên để đính vào bệnh án Chủ toạ Họ tên - Các dấu chấm sau hội chẩn để ghi hình thức hội chẩn Thành viên tham gia: ghi tên chức danh 164 Sở Y tế BV: Khoa: MS: 41/BV-01 Số vào viện: Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự - Hạnh phúc Trích Biên kiểm điểm tử vong - Họ tên ngời bệnh: Tuổi: Nam/nữ - Số vào viện: - Vào viện lúc: phút, ngày tháng năm - Tử vong lúc: phút, ngày tháng năm - Tại Khoa: - Kiểm điểm tử vong lúc phút, ngày tháng năm - Chủ toạ: Th kí: - Thành viên tham gia: Tóm tắt trình diễn biến bệnh, trình điều trị chăm sóc ngời bệnh: Kết luận: Ngày tháng năm Th kí Họ tên Hớng dẫn: - In khổ A4 dọc, mặt Trích biên để đính vào bệnh án Chủ toạ Họ tên - Thành viên tham gia: ghi tên chức danh 165 Sở Y tế: BV: Phiếu khám bệnh vào viện Buồng khám bệnh MS: 42/BV-01 Số vào viện I Hành chính: Tuổi Họ tên (In hoa): Sinh ngày: Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: Dân tộc: Ngoại kiều: Địa chỉ: Số nhà Thôn, phố Xã, phờng Huyện (Q, Tx) Tỉnh, thành phố Nơi làm việc: Đối tợng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác 10 BHYT giá trị đến ngày .tháng năm Số thẻ BHYT 11 Họ tên, địa ngời nhà cần báo tin: Điện thoại số 12 Đến khám bệnh lúc phút ngày tháng năm 13 Chẩn đoán nơi giới thiệu: II Lí vào viện: III Hỏi bệnh: Quá trình bệnh lí: Tiền sử bệnh: - Bản thân: - Gia đình: IV Khám xét: Mạch: lần/ phút Toàn thân: Nhiệt độ: C0 Huyết áp: / mmHg Nhịp thở: lần/phút Cân nặng: .Kg Các phận: Tóm tắt kết lâm sàng: Chẩn đoán vào viện: Đã xử lí (thuốc, chăm sóc ): Cho vào điều trị khoa: Chú ý: Ngày tháng năm Bác sĩ khám bệnh Hớng dẫn: - In khổ A4 dọc, mặt Họ tên 166 Sở Y tế: BV: Phiếu khám bệnh vào viện (Chuyên khoa Mắt) Khoa khám bệnh MS: 43/BV-01 Số vào viện Buồng cấp cứu I Hành chính: Tuổi Họ tên (In hoa): Sinh ngày: Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: Dân tộc: Ngoại kiều: Địa chỉ: Số nhà Thôn, phố Xã, phờng Huyện (Q, Tx) Tỉnh, thành phố Nơi làm việc: Đối tợng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác 10 BHYT giá trị đến ngày .tháng năm Số thẻ BHYT 11 Họ tên, địa ngời nhà cần báo tin: Điện thoại số 12 Đến khám bệnh lúc phút ngày tháng năm 13 Chẩn đoán nơi giới thiệu: II Lí vào viện: III Hỏi bệnh: Quá trình bệnh lí: IV Khám xét: Toàn thân: Bệnh chuyên khoa: Khám mắt: - Thị lực không kính: MP: Nhãn áp: MP: MT: MT: - Thị lực có kính: MP: MT Tóm tắt kết lâm sàng: Chẩn đoán vào viện: Cho vào điều trị khoa: Đã xử lí (thuốc, chăm sóc ): Ngày tháng năm Bác sĩ khám bệnh Hớng dẫn: - In khổ A4 dọc, mặt Sở Y tế: Phiếu BV: khám bệnh Họ tên 44/BV-01 vào viện MS: Số vào viện 167 (Chuyên khoa Tai-Mũi-Họng) Khoa khám bệnh Buồng cấp cứu I Hành chính: Tuổi Họ tên (In hoa): Sinh ngày: Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: Dân tộc: Ngoại kiều: Địa chỉ: Số nhà Thôn, phố Xã, phờng Huyện (Q, Tx) Tỉnh, thành phố Nơi làm việc: Đối tợng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác 10 BHYT giá trị đến ngày .tháng năm Số thẻ BHYT 11 Họ tên, địa ngời nhà cần báo tin: Điện thoại số 12 Đến khám bệnh lúc phút ngày tháng năm 13 Chẩn đoán nơi giới thiệu: II Lí vào viện: III Hỏi bệnh: Quá trình bệnh lí: IV Khám xét:1 Toàn thân: Bệnh chuyên khoa: Tai: Mũi: Họng: Tóm tắt kết lâm sàng: Chẩn đoán vào viện: Cho vào điều trị khoa: Đã xử lí (thuốc, chăm sóc ): Ngày tháng năm 168 Bác sĩ khám bệnh Hớng dẫn: - In khổ A4 dọc, mặt Họ tên Sở Y tế: Phiếu khám bệnh vào viện MS: 45/BV-01 BV: Số vào viện (Chuyên khoa Răng-Hàm-Mặt) Khoa khám bệnh Buồng cấp cứu I Hành chính: Tuổi Họ tên (In hoa): Sinh ngày: Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: Dân tộc: Ngoại kiều: Địa chỉ: Số nhà Thôn, phố Xã, phờng Huyện (Q, Tx) Tỉnh, thành phố Nơi làm việc: Đối tợng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác 10 BHYT giá trị đến ngày .tháng năm Số thẻ BHYT 11 Họ tên, địa ngời nhà cần báo tin: Điện thoại số 12 Đến khám bệnh lúc phút ngày tháng năm 13 Chẩn đoán nơi giới thiệu: II Lí vào viện: III Hỏi bệnh: Quá trình bệnh lí: IV Khám xét: Toàn thân: Bệnh chuyên khoa: Hình vẽ tổn thơng vào viện: Tóm tắt kết lâm sàng: Chẩn đoán vào viện: Cho vào điều trị khoa: Đã xử lí (thuốc, chăm sóc ): Ngày tháng năm Bác sĩ khám bệnh 169 Hớng dẫn: - In khổ A4 dọc, mặt Họ tên 170 [...]... ngay sau xử trí chăm sóc nếu có nh: sau khi hút làm thông đờng mũi miệng ngời bệnh th y dễ thở hơn - Về thực hiện y lệnh: Ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt, bổ xung đột xuất theo hồ sơ bệnh án Các y lệnh thờng quy đợc ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y lệnh nên chỉ cần ghi đã thực hiện theo y lệnh Riêng y lệnh truyền dịch phải ghi rõ: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở trớc, trong và kết thúc truyền,... phiếu n y đợc cài ở bảng đầu giờng Sở Y tế BV: Khoa: Biểu đồ chuyển dạ Bắt đầu theo dõi từ khi cổ tử cung mở 3cm MS: 11/BV-01 Số vào viện: 122 123 Bản hớng dẫn sử dụng biểu đồ chuyển dạ Biểu đồ chuyển dạ (BĐCD): dùng cho mỗi thai phụ đợc theo dõi chuyển dạ và đẻ tại tất cả các tuyến y tế từ cơ sở đến tỉnh, thành phố hoặc trung ơng, đợc ghi chép ngay khi cổ tử cung mở 3cm (dấu hiệu chuyển... ng y tháng năm Giờ, phút Sắc mặt Nhịp thở Nhiệt độ (oC) Kết thúc truyền hồi giờ phút Bác sĩ thực hiện truyền máu Họ tên Hớng dẫn: In khổ A4, dọc 1 mặt Huyết áp mmHg Mạch lần/phút Những diễn biến khác trong khi truyền Số lợng máu truyền thực tế ml Y tá (điều dỡng) thực hiện và theo dõi truyền máu Họ tên 135 Sở Y tế: MS: 17/BV-01 Phiếu theo dõi BV: Số vào viện: Truyền... - Dịch truyền: các dịch, máu dùng trong khi phẫu thuật - Quan sát: Nhận xét của ngời g y mê về các sự kiện x y ra trong từng thời điểm của quá trình phẫu thuật Ví dụ: - Ch y máu lúc 9.20 - Tím tái lúc 9.20 - HA mx: tối đa mn: tối thiểu - Mạch: 4 Ghi chú: ở tuyến huyện: chỉ cần ghi huyết áp, mạch, nhịp thở và một số điều khác có thể có đ ợc: ví dụ mất mát thuốc, dịch truyền, quan sát 131 Sở Y tế: ... sát Dịch truyền Thuốc % Hal/ISO/N2O Tổng thời gian mê Kèm theo: Hớng dẫn sử dụng bảng g y mê hồi sức Ng y tháng năm Bác sĩ g y mê hồi sức Họ tên 130 Hớng dẫn sử dụng bảng g y mê hồi sức 1 Danh từ G y mê hồi sức bao gồm g y mê, g y tê, châm tê để phẫu thuật và hồi sức 2 Bảng n y áp dụng cho tất cả mọi tuyến: thông tin nào mà ở cơ sở không có thì để trống: ví dụ FeCO2 3 Giải thích nội dung các... truyền, khối lợng dịch đã truyền và những bất thờng x y ra trong suốt quá trình truyền dịch 4 Cột kí tên: Y tá (điều dỡng) ghi rõ tên của mình đủ để mọi ngời nhận dạng đợc chữ kí 5 Đối với ngời bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thờng xuyên về những diễn biến bệnh của ngời bệnh Đối với ngời bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lần trong ng y và khi cần Ng y nghỉ cuối tuần, ng y lễ cần ghi những diễn... tác dụng của tiền mê: tốt, trung bình, xấu - Loại phẫu thuật: ví dụ: cắt dạ d y bán phần - Ngời g y mê, ví dụ bác sĩ A - Phơng pháp vô cảm: ví dụ g y mê nội khí quản - Đánh giá trớc phẫu thuật: + ASA (phân loại tình trạng ngời bệnh theo hiệp hội GMHS thế giới) ví dụ mức độ (20 + Dạ d y đ y, cấp cứu (tức ngời bệnh có dạ d y đ y, mổ cấp cứu) + Mallampati: mức độ khó khi đặt nội khí quản đợc dự kiến trớc... - Khoa: Buồng: Giờng: - Chẩn đoán: Y u cầu khám chuyên khoa Ng y tháng năm Bác sĩ khám bệnh Họ tên: Hớng dẫn: In khổ A5 ngang, 2 mặt (kết quả khám in mặt sau) Kết quả khám chuyên khoa Ng y tháng năm Bác sĩ khám bệnh Họ tên: 128 Sở Y tế BV: Khoa: Phiếu g y mê hồi sức MS: 13/BV-01 Số vào viện: - Họ tên ngời bệnh: Tuổi:... nhiệm vụ của y tá (điều dỡng) Nguyên tắc chung: 1 Ghi kịp thời: ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí cho ngời bệnh 2 Thông tin ngắn gọn, chính xác: chỉ ghi những thông tin trong phạm vi trách nhiệm của y tá (điều dỡng) 3 Không ghi trùng lặp thông tin: các thông tin đã ghi trên các phiếu (phiếu theo dõi chức năng sống ) sẽ không ghi lại trên phiếu n y 4 Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi ngay với bác... chăm sóc Ký tên 119 Ng y Giờ, p h ú t Theo dõi diễn biến Thực hiện y lệnh/ chăm sóc Ký tên Hớng dẫn: In khổ A4 dọc, 2 mặt 120 Hớng dẫn ghi chép Phiếu chăm sóc Mục đích sử dụng Phiếu chăm sóc: 1 Là phiếu dùng để ghi diễn biến của ngời bệnh về chăm sóc, xử trí và thực hiện các y lệnh về điều trị của y tá (điều dỡng) 2 Là phiếu để thực hiện thông tin giữa các y tá (điều dỡng) và giữa y tá (điều dỡng) với
Ngày đăng: 23/05/2016, 09:54
Xem thêm: Mau giay phieu y
