Mau giay phieu duoc

B Mẫu giấy, phiếu Dợc Sở Y tế Phiếu lĩnh thuốc MS: 01D/BV-01 171 BV: Khoa: Số TT Ngày tháng năm Tên thuốc hàm lợng Mã Số: Số lợng Đơn vị yêu cầu phát Ghi Cộng khoản: Trởng khoa Dợc Ngời phát Ngày tháng năm Ngời lĩnh Trởng khoa Họ tên Họ tên Họ tên Họ tên Hớng dẫn: - In khổ A4 dọc - Kê giấy than, viết liên, nộp khoa Dợc, giấy than lu - Mã: mã số mã vạch tuỳ theo mức độ sử dụng máy vi tính quản lý Sở Y tế BV: Khoa: Số TT Phiếu lĩnh hoá chất Ngày tháng năm Đơn vị Mã Tên hoá chất MS: 02D/BV-01 Số: Số lợng yêu cầu phát Ghi 172 Cộng khoản: Trởng khoa Dợc Ngời phát Ngày tháng năm Ngời lĩnh Trởng khoa Họ tên Họ tên Họ tên Họ tên Hớng dẫn: - In khổ A4 dọc - Kê giấy than, viết liên, nộp khoa Dợc, giấy than lu - Mã: mã số mã vạch tuỳ theo mức độ sử dụng máy vi tính quản lý Sở Y tế BV: Khoa: Số TT Mã Phiếu lĩnh vật dụng y tế tiêu hao Ngày tháng năm Tên vật dụng y tế tiêu hao Đơn vị Số lợng yêu cầu phát MS: 03D/BV-01 Số: Ghi 173 Cộng khoản: Trởng khoa Dợc Họ tên Hớng dẫn: - In khổ A4 dọc Ngời phát Ngày tháng năm Ngời lĩnh Trởng khoa Họ tên Họ tên Họ tên - Kê giấy than, viết liên, nộp khoa Dợc, giấy than lu - Mã: mã số mã vạch tuỳ theo mức độ sử dụng máy vi tính quản lý Sở Y tế BV: Khoa: Thẻ kho Ngày tháng năm MS: 04D/BV-01 Số: . Tên thuốc/ Hoá chất/ Vật dụng y tế tiêu hao: Mã số: Hàm lợng/ Nồng độ/ Quy cách: Mã vạch: Đơn vị: Ngày tháng Số chứng từ nhập xuất Diễn giải Số lợng nhập xuất Ghi 174 Tiếp trang sau: Mang sang: 175 Hớng dẫn: - In khổ A4 dọc, mặt - Mỗi mặt hàng ghi phiếu Mỗi hàng hỏng vỡ sau đợc lý ghi vào cột xuất diễn giải ghi vào cột ghi Sở Y tế BV: Khoa: Phiếu trả lại thuốc/hoá chất/ vật dụng y tế tiêu hao MS: 05D/BV-01 Số: Ngày tháng năm Số TT Tên thuốc/ Hoá chất/ Vật dụng y tế tiêu hao Đơn vị Số kiểm soát Số lợng Đơn giá Thành tiền Ghi Trởng khoa Dợc Ngời phát Ngày tháng năm Ngời lĩnh Trởng khoa 176 Họ tên Họ tên Họ tên Họ tên Hớng dẫn: - In khổ A4 dọc, mầu trắng Sở Y tế Dự trù thuốc cần nhập nội MS: 06D/BV-01 BV: Số: Ngày tháng năm Khoa: Số TT Tên thuốc Hàm lợng Đơn vị Hãng/ Nớc sản xuất Số lợng Mục đích sử dụng Ghi Ngày tháng năm Ngời dự trù DS Hớng dẫn: Giám đốc Họ tên - In khổ A4 dọc, mầu trắng - Dự trù thuốc cha đợc cấp Visa Việt Nam, nhng nớc cho phép lu hành - Dự trù lập bản, đợc Cục Quản lý Dợc Việt Nam duyệt (1 gửi đơn vị cung cấp, lu duyệt lu đơn vị) 177 Sở Y tế BV: Khoa: Số TT Mã Tên thuốc hàm lợng MS: 07D/BV-01 Số: Báo cáo sử dụng thuốc tháng / Đơn vị: 1.000đ Đơn vị Đơn giá Nội trú Ngoại trú Khác Huỷ Tổng cộng Lợng Tiền Lợng Tiền Lợng Tiền Lợng Tiền Lợng Tiền 10 11 12 13 14 15 Tiếp trang sau: Hớng dẫn: Khoa Dợc phòng Tài Kế toán phối hợp làm báo cáo theo Quy chế bệnh viện Số TT Mã Tên thuốc hàm lợng Đơn vị Đơn giá Nội trú Ngoại trú Khác Huỷ Tổng cộng Lợng Tiền Lợng Tiền Lợng Tiền Lợng Tiền Lợng Tiền 10 11 12 13 14 15 Mang sang: 178 Cộng khoản: Ngày tháng năm Trởng khoa Ngời báo cáo Họ tên Sở Y tế BV: Khoa: Số TT Mã Tên hoá chất nớc sản xuất Họ tên MS: 08D/BV-01 Số: Báo cáo sử dụng Hoá chất tháng / Đơn vị: 1.000đ Đơn vị Đơn giá Lâm sàng Cận lâm sàng Khác Huỷ Tổng cộng Lợng Tiền Lợng Tiền Lợng Tiền Lợng Tiền Lợng Tiền 10 11 12 13 14 15 179 Tiếp trang sau: Hớng dẫn: Khoa Dợc phòng Tài Kế toán phối hợp làm báo cáo theo Quy chế bệnh viện Số TT Mã Tên hoá chất nớc sản xuất Đơn vị Đơn giá Lâm sàng Cận lâm sàng Khác Huỷ Tổng cộng Lợng Tiền Lợng Tiền Lợng Tiền Lợng Tiền Lợng Tiền 10 11 12 13 14 15 Mang sang: 180 Sở Y tế Báo cáo công tác dợc bệnh BV: Tháng năm Khoa: STT Nội dung Đơn vị Số lợng 1.000đ Tổng tiền thuốc sử dụng Trong đó: - Nguồn ngân sách nhà nớc 1.000đ - Nguồn viện phí 1.000đ - Nguồn bảo hiểm y tế 1.000đ - Kháng sinh 1.000đ - Vitamin 1.000đ - Corticoid 1.000đ - Mua thuốc sản xuất nớc 1.000đ - Mua thuốc nhập ngoại 1.000đ 1.000đ Dịch truyền sử dụng Trong đó: - Tự sản xuất 1.000đ - Mua 1.000đ 1.000đ Bình quân tiền thuốc ngày/giờng bệnh loại Thuốc pha chế bệnh viện Trong đó: - Pha chế theo đơn loại - Thuốc uống, bột, dùng loại - Thuốc tiêm (không kể dịch truyền) loại ngời Tai biến sử dụng thuốc - Do nhầm lẫn, sai sót kỹ thuật ngời - Do phản ứng phụ có hại thuốc (ADR) ngời lần Bổ túc kiến thức sử dụng thuốc viện MS: 10D/BV-01 Số: Ghi % tổng tiền thuốc: % tổng tiền thuốc: % tổng tiền thuốc: % tổng tiền thuốc: % tổng tiền thuốc: % tổng tiền thuốc: % tổng tiền thuốc: % tổng tiền thuốc: số lợng: lít số lợng: lít số lợng: lít - Tự nhận xét việc thực quy chế dợc: - Tự đánh giá sử dụng thuốc hợp lý điều trị: - Kiến nghị với Sở, Bộ Y tế: Ngày tháng năm Trởng khoa dợc Giám đốc Họ tên: Họ tên Hớng dẫn: - Khoa Dợc Phòng Tài Kế toán phối hợp làm báo cáo theo Quy chế bệnh viện 184 Sở Y tế MS: 11D/BV-01 Biên kiểm kê thuốc BV: Số: tháng / Khoa: - Tổ kiểm kê gồm có chức danh: chức danh: chức danh: chức danh: chức danh: - Đã kiểm kê tại: từ: , ngày ./ đến ., ngày ./ / - Kết nh sau: Đơn vị: 1.000đ Số Đơn Số Nớc sản Đơn Thành Số lợng Tên thuốc, hàm lợng Số lợng Hỏng vỡ Ghi TT vị kiểm soát xuất giá tiền thừa thiếu 10 11 12 Tiếp trang sau: Hớng dẫn: In giấy khổ A3 dọc mặt, mầu trắng Số Đơn Số TT Tên thuốc, hàm lợng vị kiểm soát Nớc sản xuất Đơn giá Số lợng Thành tiền Số lợng thừa thiếu 10 Hỏng vỡ 11 Ghi 12 185 Mang sang Cộng khoản: ý kiến đề xuất: Ngày tháng năm Thành viên Th ký Chủ tịch hội đồng kiểm kê Họ tên: Họ tên: Sở Y tế MS: 12D/BV-01 Biên kiểm kê hoá chất BV: Số: tháng / Khoa: - Tổ kiểm kê gồm có chức danh: chức danh: 186 chức danh: chức danh: - Đã kiểm kê tại: từ: , ngày ./ đến ., ngày ./ / - Kết nh sau: Đơn vị: 1.000đ Số Đơn Số Nớc Thành Số lợng Hỏng Tên hoá chất Đơn giá Số lợng Ghi TT vị kiểm soát sản xuất tiền vỡ thừa thiếu 10 11 12 Tiếp trang sau: Hớng dẫn: In giấy khổ A4 ngang mặt, mầu trắng Số Đơn Số Tên hoá chất TT vị kiểm soát Mang sang Nớc sản xuất Đơn giá Số lợng Thành tiền Số lợng thừa thiếu 10 Hỏng vỡ 11 Ghi 12 187 Cộng khoản: ý kiến đề xuất; Ngày tháng năm Thành viên - Th ký Chủ tịch hội đồng Họ tên: Sở Y tế BV: Khoa: Biên kiểm kê vật dụng y tế tiêu tháng / Họ tên: 13D/BV-01 hao MS: Số: - Tổ kiểm kê gồm có chức danh: chức danh: chức danh: chức danh: chức danh: - Đã kiểm kê tại: từ: , ngày ./ đến ., ngày ./ / - Kết nh sau: Đơn vị: 1.000đ 188 Số TT Tên vật dụng y tế tiêu hao Đơn vị Quy cách Số kiểm soát Nớc sản xuất Đơn giá Số lợng Thành tiền Tiếp trang sau: Hớng dẫn: In giấy khổ A4 ngang, mặt, mầu trắng Số Tên vật dụng y tế Đơn Quy Số TT tiêu hao vị cách kiểm soát Nớc sản xuất Đơn giá Số lợng Thành tiền Số lợng thừa thiếu 10 11 Hỏng vỡ 12 Ghi Số lợng thừa thiếu 10 11 Hỏng vỡ 12 Ghi 13 13 189 Cộng khoản: ý kiến đề xuất: Ngày tháng năm Thành viên - Th ký Chủ tịch hội đồng Họ tên: Họ tên: - 190 Sở Y tế BV: Khoa: Biên xác nhận thuốc/ hoá chất/ vật dụng y tế tiêu hao mất/hỏng/vỡ MS: 14D/BV-01 Số: - Hồi: , ngày tháng năm - Chúng gồm: chức vụ: chức vụ: chức vụ: chức vụ: chức vụ: - Đã tiến hành chỗ xác định tình trạng bị dới dây: Số TT Tên thuốc/ hoá chất/ vật dụng y tế tiêu hao Đơn vị Số kiểm soát Nớc sản xuất Đơn giá Số lợng Thành tiền Kết luận/ Ghi Cộng khoản: Ngày tháng năm Thành viên - - - - Th ký Chủ tịch Hội đồng Họ tên: Họ tên: Hớng dẫn: In giấy khổ A4, mặt 191 Sở Y tế BV: Khoa: MS: 15D/BV-01 Số: Biên lý thuốc/ hoá chất/ vật dụng y tế tiêu hao tháng / - Hội đồng lí gồm có: Chủ tịch: Th kí: Trởng khoa Dợc; Trởng phòng Tài kế toán: Kế toán dợc: - Đã tiến hành họp xét lí tại: từ: , ngày / đến , ngày / ./ - Kết nh sau: Số TT Tên thuốc/ hoá chất/ vật dụng y tế tiêu hao Tiếp trang sau Hớng dẫn: In khổ giấy A4 ngang, mặt Mang sang Nớc sản xuất Đơn giá Số kiểm soát 4 Đơn vị Xin lí Số lợng Thành tiền 8 Kết luận/ Ghi 9 192 Cộng khoản: ý kiến đề xuất: Ngày tháng năm Thành viên Th kí - - - - Sở Y tế BV: Khoa: - Họ tên: Thống kê 15 ngày sử dụng thuốc/ hoá Chủ tịch Hội đồng Họ tên: MS: 16D/BV-01 chất/ Số: vật dụng y tế tiêu hao từ ngày / đến / / Số Tên thuốc, hàm lợng/ hoá TT chất/ vật dụng y tế tiêu hao A B Đơn vị C Quy cách D Ngày Tổng cộng E G 193 Tiếp trang sau: Hớng dẫn: In giấy khổ A3 ngang, mầu trắng, mặt Dùng tổng hợp thuốc kho Số Tên thuốc, hàm lợng/ hoá Đơn Quy TT chất/ vật dụng y tế tiêu hao vị cách A B C D Mang sang: Ngày Tổng cộng E G 194 Cộng khoản: Ngày tháng năm Ngời thống kê Kế toán dợc Trởng khoa Họ tên Họ tên Họ tên 195 Sở Y tế BV: ĐT: MS: 17D/BV-01 Số: Đơn thuốc Họ tên ngời bệnh: Tuổi: nam/nữ Địa chỉ: .ĐT: Căn bệnh: Cộng khoản: Khám lại xin mang theo đơn Ngày tháng năm Bác sỹ khám bệnh Họ tên 196 Sở Y tế BV: Phiếu công khai thuốc Khoa: Họ tên ngời bệnh: Tuổi: Giới: Số giờng: Buồng: Ngày vào viện: // Chẩn đoán: Ngày viện: // Số TT Tên thuốc, hàm lợng Đơn vị Ngày, tháng Tổng số MS: 18D /BV-01 Số: Đơn giá Thành tiền Ghi Tổng số khoản thuốc dùng Ngời bệnh/ Ngời nhà kí tên Hớng dẫn sử dụng: - Ngời bệnh ký tên ngày - Y tá (điều dỡng) cộng số khoản thuốc dùng ngày trớc ngời bệnh ký tên - Bảng để công khai, kẹp đầu giờng ngời bệnh 197 198