Khoa HSCC TC CĐ Trẻ em Sinh viên thực LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page BỆNH ÁN I/ HÀNH CHÁNH: Họ tên bệnh nhân: Trần Thành Nhân Giới: nam Tuổi: 15 tháng Địa chỉ: Q7, Tp HCM Họ tên mẹ : Nguyễn Thị Hồng SĐT mẹ : 090890564x Ngày nhập viện: 19h’ 25/10/2014 Ngày làm bệnh án: 7h 27/10/2014 II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: Phát ban III/ BỆNH SỬ (2 ngày) : -Mẹ trực tiếp chăm sóc bé nhà người khai bệnh sử -N1: 8h sáng bé bắt đầu sốt nhẹ, sốt liên tục, không rõ nhiệt độ, không kèm lạnh run, vã mồ hôi, có tự mua thuốc hạ sốt uống có đáp ứng sau khoảng 30’ sốt lại Bé ăn uống kém, vẻ lừ đừ, không nôn, không ho, không sổ mũi, không co giật, tiêu phân vàng, thành khuôn, tiểu vàng Bé quấy khóc nhiều bình thường có giật chới với không rõ số lần > lần/30 phút, giật kéo dài khoảng 1-2 giây, chới với tay chân, trước giật yếu tố kích thích tiếng động hay tác động người lớn - N2 : Bé sốt với tính chất tương tự, ngủ giật Phát thấy phát ban dạng nước lòng bàn tay, lòng bàn chân đầu gối, lượng Còn ăn uống Bé mẹ đưa đến khám nhập BV Bệnh Nhiệt đới - Tình trạng lúc nhập viện : + Bé tỉnh, tổng trạng trung bình + HA 91/56mmHg, Mạch 150 lần/phút, Nhiệt độ 37.50C, Nhịp thở 30 lần/phút + Không giật + Chi ấm, mạch quay rõ, loét niêm mạc môi dưới, đáy vết loét + Sẩn hồng ban lòng bàn tay, bàn chân, gối, mông + Bóng nước hồng ban, rải rác lòng bàn tay, bàn chân, đầu gối + Tim đều, phổi trong, bụng mềm -Tình trạng từ lúc nhập viện đến lúc khám : + Ghi nhận có thời điểm mạch 150 lần/phút lúc bé nằm yên, không sốt IV/ TIỀN CĂN : Bản thân: + Con 2/2, sanh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sanh 3.1kg + Chích ngừa theo lịch + Ăn cơm + bú bình + Không có tiền động kinh, dị ứng thuốc + Không sử dụng thuốc 10 ngày gần + Chưa ghi nhận mắc sốt xuất huyết trước + Chưa ghi nhận phát ban hay loét miệng trước LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page Gia đình: + Mẹ không ghi nhận bệnh lý lúc mang thai, dinh dưỡng đầy đủ + Gia đình bị động kinh V/ DỊCH TỄ HỌC : Dịch lưu hành địa phương: Sốt xuất huyết Dengue Chưa nhà trẻ Có chơi với trẻ em gần nhà, trẻ gần nhà có trường hợp mắc tay – chân – miệng cách NV ngày, không tiếp xúc bị thủy đậu tháng gần không dâu xa đặc biệt vùng rừng núi Độ tuổi phù hợp với tay chân miệng